Kuidas ravitakse ägedat neerupuudulikkust?

Oliguuria ravimeetmed peaksid algama kateetri sisseviimisega, et tuvastada alumiste kuseteede obstruktsiooni, diagnoosida refluks, koguda uriin analüüsiks ja jälgida uriini. Kui oliguuria põhjusena ei ole neerupealise obstruktsioon ja kaasasündinud südamehaigus, tuleks kahtlustada prerenaalset ägedat neerupuudulikkust ja alustada vedeliku manustamist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Veestressi test

Kui lastel kahtlustatakse prerenaalset ägedat neerupuudulikkust, tuleb ravi alustada nii kiiresti kui võimalik, ootamata laborikatsete tulemusi. Ringleva veremahu taastamiseks on soovitatav infusiooniks isotooniline naatriumkloriidi lahus või 5% glükoosilahus mahus 20 ml/kg 2 tunni jooksul. Vedeliku manustamine on nii diagnostiline kui ka terapeutiline protseduur. Kui täheldatud oliguuria ainus põhjus on hüpovoleemia, normaliseerub diurees tavaliselt mõne tunni jooksul. Kui diurees puudub ja hüpovoleemia püsib [tsentraalne venoosne rõhk (CVP) alla 10–20 cm H2O, arteriaalne hüpotensioon, tahhükardia], tuleb infusioonravi jätkata FFP või tärkliselahusega mahus 20 ml/kg 2 tunni jooksul. Diureesi suurenemine viitab prerenaalsele oliguuriale. Diureesi puudumine normovoleemia saavutamisel (18–24 tunni jooksul) viitab orgaanilisele ägedale neerupuudulikkusele. Infusioonravi ilma korraliku kontrollita ja ebapiisava mahuga orgaanilise ägeda neerupuudulikkuse taustal võib põhjustada organismi vedeliku ülekoormust (kopsuödeem, ajuödeem, arteriaalne hüpertensioon, südamepuudulikkus).

Neerudes toimuvate reparatiivsete protsesside lõpuleviimiseks on vajalik prerenalide häirete õigeaegne korrigeerimine ja postrenalide põhjuste korral piisav kirurgiline taktika, samuti normaalsete homöostaasi parameetrite säilitamine.

Patsiendi hiline haiglasse vastuvõtmine (oliguuria ja asoteemia püsimisega üle 24-48 tunni) viitab tõenäolisemalt ägeda neerupuudulikkuse tekkele lapsel, eriti vanemal lapsel.

Neeruasendusravi

Orgaanilise ägeda neerupuudulikkusega patsientide ravi aluseks on neeruasendusravi, mis hõlmab vahelduvat hemodialüüs, hemofiltratsioon, hemodiafiltratsioon, pidevad madala vooluhulgaga ekstrakorporaalsed meetodid ja peritoneaaldialüüs. Dialüüsi tüübi valikut mõjutavad kõige olulisemad tegurid on dialüüsi näidustused ja patsiendi üldseisund.

Dialüüsiravi alustamise absoluutne näidustus on orgaaniline (neerude) neerupuudulikkus, mille kliiniliseks tunnuseks on anuuria.

Näidustused erakorraliseks dialüüsiks

• Anuuria kestab kauem kui üks päev.
• Oliguuria, mida raskendab:
  • hüperhüdratsioon koos kopsuödeemi ja/või hingamispuudulikkusega, kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon;
  • kesknärvisüsteemi häired;
  • südamepuudulikkus;
  • hüperkaleemia üle 7,5 mmol/l;
  • dekompenseeritud metaboolne atsidoos (BE <12 mmol/l);
  • kreatiniini tõus üle 120 μmol/päevas.
• Pikaajalise oliguuria korral on oluline tagada piisav toitumine.

Dialüüs on vajalik juhul, kui konservatiivne ravi ei suuda näidustatud häireid korrigeerida.

Seetõttu ei sõltu dialüüsi alustamise otsus mitte niivõrd sellistest kriteeriumidest nagu uurea või plasma kreatiniini tase, vaid eelkõige patsientide üldisest seisundist, võttes arvesse ägeda neerupuudulikkuse kliinilist kulgu. Need sümptomid ei näita mitte ainult neeruasendusravi vajadust, vaid on suuremal määral signaaliks intensiivse infusioonravi ja diureesi stimuleerimise lõpetamiseks, kuna selle jätkumine võib olla eluohtlik.

Ägeda neerupuudulikkuse ravi ja ennetamise põhiprintsiibid

• Ägeda neerupuudulikkuse tekkeriski suurenenud laste tuvastamine ja neile piisava vedeliku tarbimise, südame-veresoonkonna ja hingamisteede toetamise tagamine, lapse ümber optimaalse mikrokliima loomine (temperatuurimugavus ja hapnikuga varustatus).
• Neerude perfusiooni vähenemise põhjuste kõrvaldamine - BCC normaliseerimine, hemodünaamika ja südame paispuudulikkuse korral - ultrafiltratsioon.
• Positiivse vedelikukoormuse testi korral (st diureesi suurenemise korral) tuleb jätkata olemasoleva vedelikupuuduse kompenseerimise meetmeid infusioonikiiruse vähendamisega tsentraalse venoosse rõhu kontrolli all.
• Enneaegsete imikute ravimisel on vaja arvestada, et neerude ja aju hemodünaamilised "huvid" on vastupidised. Neeruperfusiooni parandamisele suunatud terapeutilised meetmed (dopamiini manustamine, BCC kiire suurenemine, kolloidlahuste transfusioon) võivad põhjustada germinaalmaatriksi piirkonnas veresoonte rebenemist ja hemorraagiat ajuvatsakeste õõnsustesse.
• Kui normaalse südame väljundmahuga ja seega normaalse neeruperfusiooniga vastsündinul pärast vedeliku võtmist uriinierituse suurenemist ei toimu, viitab see neeruparenhüümi haigusele ja seetõttu on vajalik hemodialüüs.
• Vedeliku tasakaalu säilitamine on patsiendi ravi aluseks nii dialüüsieelsel perioodil kui ka siis, kui seda pole võimalik teha. Patsiendi kaal peaks vähenema 0,5–1% päevas (kalorite kaotuse, mitte ebapiisava infusioonravi tulemus).
• Lapse vedelikuvajaduse hindamisel on vaja arvestada füsioloogiliste kadudega, ainevahetusvajadustega ja eelneva vedeliku tasakaaluga. Infusioonravi on rangelt kontrollitud normovoleemia saavutamiseks, mille kriteeriumiteks on südame isheemiatõve (CVP), arteriaalse rõhu, südame löögisageduse normaliseerimine, kuiva naha ja limaskestade eemaldamine, kudede turgori normaliseerimine ja diureesi taastamine. Seejärel peaks vedeliku kogus olema võrdne arvestamata ja mõõdetud kadudega (uriini, väljaheitega, drenaaži kaudu jne). Arvestamata kaod moodustavad tavaliselt 1/3 arvutatud vedelikuvajadusest; neid saab määrata energiavajaduse põhjal, näiteks 30–35 ml 100 kcal kohta päevas. Patsientidel, kes saavad niisutatud õhku endotrahheaaltoru või auruinhalatsioonide kaudu, on aga arvestamata kadude vajadus väiksem. Kui patsiendil on kõrge temperatuur või ta asub küttekeha all või inkubaatoris, on arvestamata kaod oluliselt suuremad kui arvutatud.
• Raskete seisundite korral muutuvad need tegurid vastsündinutel kiiresti, mis nõuab infusioonravi dünaamilist lähenemist. Pärast vedeliku baasmahu manustamist 4-8 tunni jooksul, olenevalt patoloogia iseloomust, hinnatakse ravi efektiivsust diureesi näitajate, uriini kontsentratsiooni ning uriini ja vere biokeemiliste parameetrite põhjal, hinnatakse vedeliku tasakaalu ja ravivastust ning seejärel arvutatakse vedelikukoormus järgmiseks 4-8 tunniks. Manustatud vedeliku mahu õige määramise korral peaks plasma naatriumisisaldus jääma stabiilseks (130-145 mmol/l). Kiire kaalulangus ja plasma naatriumisisalduse suurenemine viitavad ebapiisavale infusioonravile. Kaalutõus koos plasma naatriumisisalduse langusega näitab hüperhüdratsiooni suurenemist.
• Anuuria korral tuleb mahudefitsiidi korrigeerimist läbi viia väga ettevaatlikult ja nende komponentidega, mille defitsiit on kõige väljendunum (erütrotsüütide mass raske aneemia korral - hemoglobiin <70 g/l, FFP DIC-sündroomi korral jne).
• Ägeda neerupuudulikkuse korral sageli täheldatava hüperkaleemia tõttu on vaja meeles pidada, et plasma kaaliumitase ei ole täpne kriteerium organismi kaaliumisisalduse hindamiseks; selle näitaja tõlgendamine on võimalik ainult patsiendi happe-aluse tasakaalu arvesse võttes. Seega on plasma kaaliumikontsentratsioon 7,5 mmol/l metaboolse atsidoosi korral (nt pH 7,15 ja vesinikkarbonaadi taseme 8 mmol/l korral) vähem ohtlik kui alkaloosi korral (nt pH 7,4 ja vesinikkarbonaadi taseme 25 mmol/l korral).
• Ägeda neerupuudulikkuse korral võivad tekkida hüponatreemia ja metaboolne atsidoos. Seerumi naatriumisisalduse langus alla 130 mmol/l on tavaliselt tingitud liigsest naatriumikaotusest või hüperhüdratsiooni suurenemisest, seega kontsentreeritud naatriumilahuste manustamine ei ole näidustatud intravaskulaarse mahu suurenemise, arteriaalse hüpertensiooni ja südame paispuudulikkuse tekke võimaluse tõttu. Metaboolne atsidoos on neerufunktsiooni häire vältimatu tagajärg vesinikioonide, sulfaatide ja fosfaatide retentsiooni tõttu. Tavaliselt suudavad hingamismehhanismid kompenseerida kerget atsidoosi. Kui hingamiskompensatsiooni võime on häiritud, on vajalik hingamispuudulikkuse spetsiaalne ravi.
• Ägeda neerupuudulikkuse korral tekkiv südamepuudulikkus tekib ülekoormuse või toksilise müokardiidi tõttu ja põhjustab südame väljundmahu olulist vähenemist, seega on dialüüsi ajal ja dialüüsidevahelisel perioodil inotroopne tugi kohustuslik (dopamiin, dobutamiin, adrenaliinvesinikkloriid). Traditsioonilist diureetikumide manustamist ei saa südamepuudulikkuse raviks kasutada isegi hüperhüdratsiooni ja anuuriast tingitud hüpervoleemia korral. Südameglükosiide võib määrata, võttes arvesse neerufunktsiooni häire raskust, kuid nende efektiivsus on tavaliselt madal.
• Arteriaalne hüpertensioon tekib sageli ägeda neerupuudulikkuse korral, eriti ägeda glomerulonefriidi ja hemolüütilis-ureemilise sündroomi taustal. Arteriaalse hüpertensiooni peamised ravimid on AKE inhibiitorid ja perifeersed vasodilataatorid (hüdralasiin). Vajadusel lisatakse neile kaltsiumikanali blokaatorid ja diastoolse vererõhu valdava tõusu korral (> 100 mm Hg) on ratsionaalne lisada beeta- või α-adrenergilisi blokaatoreid. Tavaliselt võib nende ravimite kombinatsioon alandada vererõhku tursete puudumisel. Efekti saavutamata jätmine on näidustus ultrafiltratsiooniks.

• Hingamispuudulikkuse teke lastel, kellel on segatüüpi entsefalopaatia (mõõdukas ja raske) koos samaaegsete hüdrotsefaali-hüpertensiivsete ja konvulsiivsete sündroomidega, näitab mehaanilise ventilatsiooni vajadust.
• Ägeda neerupuudulikkusega lastel põhjustab ülehüdratsioon sageli interstitsiaalset kopsuödeemi – „jäika kopsu“ –, mis vajab mehaanilist ventilatsiooni.
• Hemolüütilis-ureemilise sündroomiga lastel võib kopsuarteri väikeste harude mikrotromboos põhjustada ventilatsiooni ja perfusiooni tasakaalustamatust, mis nõuab mehaanilist ventilatsiooni.
• Ägeda neerupuudulikkusega laste toitumine on äärmiselt oluline probleem kataboolsete protsesside levimuse tõttu. Energia metabolismi parandamiseks on vajalik piisav kalorite tarbimine. Samal ajal vähendab vedeliku tarbimise piiramine raske oliguuriaga patsientidel kalorite ja toitainete tarbimist. Asendamatute aminohapete (aminosteril, aminoven, neframiin) ja glükoosi intravenoosne manustamine viib positiivse lämmastiku tasakaaluni, parema taastumise, kehakaalu säilitamise, uurea taseme languseni ja ureemiliste sümptomite leevendamiseni ägeda neerupuudulikkusega patsientidel.
• Ägeda neerupuudulikkuse anuurilises staadiumis muutub kõigi uriiniga erituvate ravimite farmakokineetika oluliselt, mis tingib vajaduse muuta ravimi annust ja manustamise sagedust. Dialüüsiravi ajal on vaja kohandada ka nende ravimite annust, mis on võimelised tungima läbi dialüsaatori membraani.
• Ägeda neerupuudulikkuse antibakteriaalset ravi kasutatakse ettevaatusega, võttes arvesse enamiku antibiootikumide nefrotoksilisust. Ägeda neerupuudulikkuse korral septiliste seisundite või bakteriaalse infektsiooni taustal valitakse antibiootikumide annus, võttes arvesse endogeense kreatiniini kliirensit, olenevalt antibakteriaalse ravimi grupist. Need soovitused saavad olla vaid ligikaudsed ja annused tuleb valida individuaalselt, kuna kõigi ravimite eritumist hemodialüüsi või hemofiltratsiooni ajal ei ole piisavalt uuritud ning enamasti ei võeta arvesse dialüüsi tehnika erinevusi. Antibiootikumide ennetav manustamine on lubatud peritoneaaldialüüsi alguses sooleinfektsiooni taustal.

[ 7 ], [ 8 ]

Ägeda neerupuudulikkuse ravi efektiivsuse hindamine lastel

Ägeda neerupuudulikkuse efektiivseks raviks on näidustatud diureesi taastamine, lämmastiku ainevahetusproduktide taseme normaliseerumine, vere elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu tase, tüsistuste puudumine või kõrvaldamine ning patsientide üldise seisundi paranemine.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kõige levinumad vead ja põhjendamatud ametisse nimetamised

• Furosemiidi väljakirjutamine täitmata ringleva veremahu taustal.
• Furosemiidi annuse püsiv suurendamine ilma efekti puudumisel.
• Mannitooli eesmärk.
• Intensiivne ja kontrollimatu infusioonravi oliguuria taustal.
• Konservatiivse ravi jätkamine, kui on näidustusi dialüüsiks.
• Ganglioniblokaatorite (asametooniumbromiid (pentamiin)) kasutamine hüpotensiivsetel eesmärkidel.

Ägeda neerupuudulikkuse prognoos lastel

Ägeda neerupuudulikkuse tulemus sõltub paljudest teguritest. Suur tähtsus on aluseks oleva haiguse olemusel. Ägeda neerupuudulikkuse suremus on suurem lastel, kellel on tehtud südameoperatsioon, kellel on sepsis, mitme organi puudulikkus ja kellel ravi algab hilja (ulatub 50%-ni).

Kõrge suremus kaasasündinud südamepuudulikkusega või kuseteede arenguanomaaliatega vastsündinutel, madal - lastel, kellel esinevad pöörduvad seisundid, näiteks hüpoksia või šokk. Ägeda neerupuudulikkusega ellujäänud vastsündinute seas on üle 40% vähenenud SCF ja tubulaarne düsfunktsioon. Uroloogiliste anomaaliate korral suureneb neerude jääkfunktsiooni sagedus 80%-ni.

Morfoloogid on näidanud, et pärast ägedat neerupuudulikkust neeru täielikku struktuurilist taastumist ei toimu ja sklerootiliste muutuste kolded on alati olemas. Mitteoliguurse ägeda neerupuudulikkuse prognoos on tavaliselt parem kui oliguuriaga ägeda neerupuudulikkuse korral: neerufunktsiooni täielik taastumine toimub enam kui pooltel patsientidest, ülejäänutel tekib interstitsiaalne nefriit. Mitteoliguurne äge neerupuudulikkus peegeldab ilmselt mõõdukat neerukahjustust. Õigeaegne dialüüsiravi parandab oluliselt prognoosi ja vähendab suremust.