Kuidas ravitakse juveniilset süsteemset sklerodermaatiat?

Süsteemse sklerodermia mittemedikamentoosne ravi

Patsientidele on ette nähtud füsioteraapia, massaaž ja treeningravi, mis aitavad säilitada lihasluukonna funktsionaalseid võimeid, tugevdada lihaseid, laiendada liigeste liikumisulatust ja ennetada paindekontraktuuride teket.

Süsteemse sklerodermia ravimite ravi

Põhiteraapiana kasutatakse glükokortikosteroide, tsütotoksilisi aineid ja antifibrootilisi ravimeid.

Glükokortikosteroidse toimega ained

Süsteemse sklerodermia algfaasis esinevate kliiniliste ja laboratoorsete põletikulise ja immunoloogilise aktiivsuse tunnuste esinemisel on näidustatud glükokortikosteroidid - prednisoloon või metüülprednisoloon keskmises annuses 15-30 mg päevas, millele järgneb nende vähendamine terapeutilise efekti saavutamisel ja täielik ärajätmine. Glükokortikosteroidid aitavad stabiliseerida nahaprotsessi, leevendada artriidi, aktiivse müosiidi, serosiidi ja alveoliidi ilminguid. Raske fibroosi korral haiguse hilisemas staadiumis on glükokortikosteroidid mitte ainult ebaefektiivsed, vaid süvendavad ka sklerootilisi protsesse.

Pulssravi efektiivsuse kohta glükokortikosteroididega süsteemse sklerodermia korral kopsuveresoonkonna haigusest põhjustatud pulmonaalse hüpertensiooni ravis tromboosi ja interstitsiaalse kahjustuse puudumisel on üksikuid teateid.

Tsütotoksilised ained

Tsüklofosfamiid on tsütotoksiline ravim alküülivate ainete rühmast, mis on valitud ravim interstitsiaalse kopsuhaiguse, kiiresti progresseeruva juveniilse süsteemse sklerodermia difuusse vormi raviks.

Tsüklofosfamiidi kasutamiseks täiskasvanutel on pakutud välja mitmesuguseid raviskeeme, mille efektiivsust on tõestatud retrospektiivsetes uuringutes.

• Pulssravi (ravimi intravenoosne manustamine megadoosides): üks kord kuus 6 kuu jooksul, seejärel kopsufunktsiooni testide positiivse dünaamika korral - üks kord iga 2 kuu tagant, kui positiivne dünaamika püsib - üks kord iga 3 kuu tagant.
• Tsüklofosfamiidi manustamine kombineeritakse glükokortikosteroidide igapäevase suukaudse manustamisega annuses 0,5–0,8 mg/kg 8 nädala jooksul, seejärel vähendatakse annust 0,3 mg/kg-ni 12–18 kuuks; tsüklofosfamiidi pulssravi kestus on vähemalt 2 aastat.
• Tsüklofosfamiid annuses 750 mg (intravenoosne tilguti) kombinatsioonis metüülprednisolooniga annuses 125 mg infusiooni kohta, mida manustatakse üks kord iga 3 nädala järel 6 kuu jooksul.
• Tsüklofosfamiid suukaudselt annuses 1-2 mg/kg päevas kombinatsioonis prednisolooniga suukaudselt annuses 40 mg/päevas ülepäeviti on tunnustatud paljulubava meetodina süsteemse sklerodermia interstitsiaalse kopsuhaiguse algstaadiumis raviks.

Mõlemad tsüklofosfamiidi pulssravi režiimid on seotud tõsiste kõrvaltoimetega: leukopeenia, aneemia, hepatotoksilisus, hemorraagiline tsüstiit, juuste väljalangemine, iiveldus, oksendamine.

Metotreksaat on efektiivne varajase (<3 aastat alates haiguse algusest) difuusse süsteemse sklerodermia ravis subkutaanse ja suukaudse manustamise korral. Metotreksaat on näidustatud raskete liigese- ja lihaskahjustuste, periartikulaarsete kontraktuuride ja laialdaste nahakahjustuste korral. See ei mõjuta vistseraalseid kahjustusi. Metotreksaati määratakse annuses 10 mg/m2 ^{üks kord} nädalas koos foolhappega standardannuses (päevas, välja arvatud metotreksaadi võtmise päeval).

Algselt kombineeritakse metotreksaatravi glükokortikosteroididega annuses 0,5 mg/kg päevas 6-8 nädala jooksul, vähendades annust säilitusannuseni 0,1-0,25 mg/kg 12-18 kuu jooksul, millele järgneb täielik ärajätmine. Metotreksaati tuleb ettevaatusega määrata lastele, kellel on kroonilised infektsioonikolded, ja ravimi manustamine tuleb ajutiselt katkestada, kui tekivad kaasuvad haigused. Metotreksaatravi viiakse läbi vähemalt 2 aastat. Ravi ohutust on vaja jälgida, jälgides hemogrammi ja maksafunktsiooni biokeemilisi parameetreid kord kvartalis.

On tõendeid metotreksaadi suurema efektiivsuse kohta lastel suurte annuste - 20-25 mg/m2 ^nädalas intramuskulaarselt või subkutaanselt - kasutamisel.

Tsüklosporiini kasutatakse süsteemse sklerodermia ravis, kuid potentsiaalne nefrotoksilisus piirab ravimi laialdast kasutamist kliinilises praktikas, kuna see nõuab neerufunktsiooni ja vererõhu hoolikat jälgimist.

Tsüklosporiin annuses 2-3 mg/päevas avaldab positiivset mõju süsteemse sklerodermia nahamuutustele, mõjutamata siseorganite seisundit.

Üksikjuhtudel on teatatud tsüklosporiini efektiivsusest süsteemse skleroosiga kaasneva progresseeruva interstitsiaalse kopsuhaiguse ravis, kui tsüklofosfamiid on ebaefektiivne.

Asatiopriini koos väikeste glükokortikosteroidide annustega saab kasutada süsteemse skleroosi korral esineva interstitsiaalse kopsuhaiguse ravis, mis viib kopsufunktsiooni stabiliseerumiseni ja süsteemse skleroosiga patsientide seisundi paranemiseni. Seda on näidatud pilootuuringutes.

Süsteemse sklerodermia antifibrootiline ravi

Penitsillamiin on selle rühma ravim süsteemse sklerodermia ravis kõige enamkasutatav. See häirib kollageeni sünteesi, lagundab äsja moodustunud tropokollageeni molekulide vahelisi ristsidemeid, soodustab selle eritumist organismist ja pärsib fibroblastide funktsiooni. Ravimit määratakse algselt väikestes annustes, keskmiselt 3 mg/kg päevas, ja hea taluvuse korral suurendatakse annust järk-järgult 8–10 mg/kg-ni päevas (250–375 mg/päevas), mida patsient võtab 3–5 aastat. Penitsillamiini antifibrootiline toime avaldub aeglaselt, väljendunud kliiniline efekt ilmneb 6 kuud pärast ravi algust. Kiiresti progresseeruva sklerodermia, difuusse nahainduratsiooni ja siseorganite fibroosi korral kombineeritakse penitsillamiini glükokortikosteroididega annuses 0,5 g/kg 8 nädala jooksul. Seejärel vähendatakse glükokortikosteroidide annust järk-järgult kuni täieliku lõpetamiseni 12–18 kuu pärast.

Suure annusega penitsillamiinravi eeliseid ei ole kinnitatud. Keskmise suurusega annustes taluvad patsiendid ravimit tavaliselt hästi, kuid kõrvaltoimete (düspeptilised häired, aftoosne stomatiit, nahalööbed, nefropaatia, eosinofiilia, tsütopeenia jne) tekkimisel on vaja annust vähendada või ravimi võtmine lõpetada.

Muud ravimid

Kolhitsiini, aga ka varem antifibrootiliste ravimitena kasutatud a- ja g-interferoonide efektiivsust ei ole avatud uuringutes kinnitatud, mis ei võimalda neid kasutamiseks soovitada.

Mikrotsirkulatsiooni häirete korrigeerimine

Kasutatakse erinevate rühmade ravimeid - vasodilataatoreid, trombotsüütide agregatsiooni pärssivaid aineid, vajadusel antikoagulante. Kasutamisnäidustused - Raynaud' sündroom ja selle tüsistused (isheemia, nekroos), kopsu- ja renaalne hüpertensioon.

• Kaltsiumikanali blokaatorid põhjustavad vasospasmihoogude sageduse ja raskuse mõõdukat, kuid usaldusväärset vähenemist. Kaltsiumikanali blokaatorite annus lastel valitakse, võttes arvesse lapse individuaalset taluvust, vanust ja kaalu. Lühitoimelised ravimid - nifedipiin, pikatoimelised ravimid - nifedipiin (corinfar retard), amlodipiin (norvasc), mille määramine on eelistatav.
• Angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid - kaptopriil, enalapriil - on ette nähtud patsientidele, kellel on tõeline sklerodermia neerul, millega kaasneb raske vasokonstriktsioon ja arteriaalne hüpertensioon. Täiskasvanutel kasutatakse kaptopriili annuses 12,5-50 mg 3 korda päevas, enalapriili - 10-40 mg päevas.
• Selektiivne serotoniini tagasihaarde inhibiitor ketanseriin annuses 60–120 mg/päevas on platseebokontrolliga uuringutes täiskasvanutel näidanud efektiivsust Raynaud' sündroomi ravis.
• Angiotensiin II retseptori antagonistid - losartaan 25-100 mg päevas. Pilooteuuringus võrreldi losartaani (50 mg/päevas) ja nifedipiini (40 mg/päevas) efektiivsust 12 nädala jooksul sekundaarse Raynaud' sündroomi ravis süsteemse sklerodermia korral. Lisaks täheldati losartaanravi puhul vasospasmihoogude raskusastme vähenemist võrreldes nifedipiinraviga ning hoogude sageduse vähenemist täheldati ainult losartaanravi korral. Seda kasutatakse pikaajaliseks raviks.
• Sümpatolüütikumid, eriti prasosiin, annavad ajutise toime, mis kaob mõne nädala pärast.
• Kliinilises praktikas kasutatakse pentoksüfülliini (Trental) laialdaselt suurtes annustes (täiskasvanutel - kuni 400 mg 3 korda päevas), kuid selle kasutamise tulemusi hindavaid kontrollitud uuringuid ei ole.

Madala molekulmassiga hepariine kasutatakse raske Raynaud' sündroomi raviks. Toime ilmneb pärast 4-nädalast ravi.

Viimastel aastatel on süsteemse sklerodermiaga patsientidel raskete isheemiliste tüsistuste raviks kasutatud prostaglandiin E1 sünteetilist analoogi alprostadiili (IV 0,1–0,4 mcg/kg minutis) ja iloprosti (IV 0,5–2 ng/kg minutis), mis võimaldab patsientide seisundit kiiresti parandada. Ravikuur koosneb keskmiselt 7–10 infusioonist.

Süsteemse sklerodermia lokaalne ravi

Väliselt manustatakse kahjustatud nahapiirkondadele 20-30% dimetüülsulfoksiidi lahust koos vasodilataatorite ja põletikuvastaste ainetega. Ravimite manustamiseks kasutatakse fonoforeesi. Kandke kortikosteroide sisaldavaid salve - metüülprednisoloonatseponaati (advantan), mometasooni (elocom); vasotroopseid ravimeid - hepariini salvi, trokserutiini (troksevasiin); kudede trofismi parandavaid aineid - kondroitiinsulfaati (kondroksiid), aktovegini, solkoserüüli, kontraktubeksi jne.

Süsteemse sklerodermia kirurgiline ravi

Kirurgilist ravi lastel praktiliselt ei kasutata.

Näidustused spetsialisti konsultatsiooniks

Kui sklerodermia kahjustused paiknevad peas ja näol, peavad patsiendid konsulteerima silmaarstiga (pilulambi uuring) ja neuroloogiga.

Näidustused haiglaraviks

• Äsja diagnoositud juveniilne süsteemne sklerodermia täielikuks läbivaatuseks ja ravi valikuks.
• Vajadus jälgida lapse seisundit ja kontrollida ravi, hinnata selle efektiivsust ja talutavust.
• Haiguse progresseerumise tunnuste ilmnemine ja vajadus ravi kohandamiseks.

Prognoos

Süsteemse sklerodermiaga laste eluprognoos on oluliselt soodsam kui täiskasvanutel. Alla 14-aastaste süsteemse sklerodermiaga laste suremus on vaid 0,04 1 000 000 elaniku kohta aastas. Süsteemse sklerodermiaga laste viieaastane elulemus on 95%. Surma põhjusteks on progresseeruv kardiopulmonaalne puudulikkus, sklerodermiast tingitud neerukriis. Võimalik on väljendunud kosmeetiliste defektide teke, patsientide puue lihasluukonna talitlushäirete tõttu ja vistseraalsete kahjustuste teke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]