Kuidas on allergiline nohu ravitud?

Allergilise riniidi ravi eesmärgid

Peamine eesmärk on leevendada haiguse sümptomeid. Terapeutiliste meetmete kompleks hõlmab allergeenide kõrvaldamist, ravimite ravi, spetsiifilist immunoteraapiat ja patsiendi harimist.

Näidustused haiglaraviks

Allergilise riniidi ravi toimub ambulatoorselt.

Allergeenide kõrvaldamine

Allergilise riniidi ravi algab võimalike põhjustavate allergeenide väljaselgitamisest, mille kõrvaldamise järel enamikul juhtudel riniidi sümptomid vähenevad.

Allergilise riniidi peamised põhjused on allergeenide rühmad:

• Õietolmuallergeenid (puude, teraviljade ja umbrohtude õietolm). Õitsemise ajal on allergeenide kõrvaldamiseks soovitatav hoida siseruumides ja autos aknad ja uksed suletuna, kasutada siseruumides kliimaseadmeid ning piirata õues veedetud aega. Pärast jalutuskäiku on soovitatav võtta dušš või vann, et eemaldada kehast õietolm ja vältida pesu saastumist.
• Hallitusseente eosed. Hallitusseente eoste allergia korral on soovitatav sageli puhastada ruume, kus hallituse kasv on võimalik, puhastada põhjalikult õhuniisutajaid ja õhupuhasteid auru eemaldamiseks, kasutada fungitsiide ja hoida ruumis suhtelist õhuniiskust alla 40%.
• Kodutolmulest, putukad (prussakad, koid ja kirbud). Kodutolmulestallergeene leidub suurimas kontsentratsioonis vaipades, madratsites, patjades, pehmes mööblis, riietes (peamiselt lasteriietes) ja pehmetes mänguasjades. Lestade väljaheited on kodutolmu peamine allergeen. Eemaldamise meetmed:
  • vaibad asendatakse kergesti puhastatavatega, eelistatakse puit- ja nahkmööblit;
  • voodipesu pestakse kuumas vees (vähemalt 60 °C) vähemalt kord nädalas;
  • kasutage spetsiaalseid tolmulestadevastaseid voodipesu- ja madratsikatteid, mis ei lase allergeenil läbi pääseda (see aitab vähendada kodutolmulestude kontsentratsiooni, kuid ei too kaasa allergilise riniidi sümptomite olulist vähenemist);
  • korteri suhteline õhuniiskus hoitakse tasemel, mis ei ületa 40%;
  • kasutage sisseehitatud HEPA-filtriga ja paksuseinaliste tolmukogujatega tolmuimejat (õhupuhastite kasutamine on lestaallergeenide eemaldamisel ebaefektiivne);
  • Puukide hävitamiseks kasutatakse spetsiaalseid keemilisi preparaate - akaritsiide (näiteks vaipade jaoks - bensüülbensoaati sisaldav lahus, pehme mööbli jaoks - 3% tanniinhappe lahus; akaritsiidid on regulaarsel kasutamisel tõhusad);
  • Prussakate eemaldamiseks on soovitatav spetsiaalselt koolitatud personali poolt teostatud insektitsiiditöötlus.
• Loomsed allergeenid. Kõrvaldamismeetmed:
  • lemmikloomadest vabanemine;
  • looma lapse magamistoas viibimise takistamine (kui seda on võimatu eemaldada);
  • looma iganädalane suplemine (aitab vähendada allergeenide hulka, kuid selle protseduuri eelised on küsitavad);
  • HEPA-filtrite kasutamine (vähendab ruumis allergeenide hulka, kuid on vähem efektiivne kui looma eemaldamine).

Muidugi on spetsiifiline desensibiliseerimine suurepärane, kuid vaja on vähemalt 30 süsti ja mida teha polüallergia korral? Kurs kestab 4 kuud. Erinevalt bronhiaalastmast pole laste allergilise riniidi korral isegi kiirendatud spetsiifiline immunoteraapia Ziselsoni järgi (36 päeva) vaevalt õigustatud. Hiljuti on populaarseks saanud lokaalne immunoteraapia, mida viiakse läbi standardiseeritud allergeenidega nagu kodutolm, teraviljad, rohud ja alustatakse enne hooaja tippaega sagedusega 3 korda nädalas kolme kuu jooksul intranasaalsete insufflatsioonide abil.

Kliinilist paranemist peaks oodata pika aja (nädalate) möödudes allergeenide kõrvaldamisest.

Toiduallergeenid võivad väikelastel põhjustada rinorröad.

Allergilise riniidi ravimite ravi

Kui allergeenide kõrvaldamine ei vähenda sümptomite raskust, alustatakse ravimiravi.

Põletikuvastased ravimid

Allergilise riniidi ravis on eelistatud ravimid lokaalsed (intranasaalsed) glükokortikosteroidid; need vähendavad tõhusalt selliste sümptomite nagu sügelus, aevastamine, rinorröa ja ninakinnisus raskust. Põletikuvastase toime tõttu on need ravimid efektiivsemad kui intranasaalsed kromoonid ja süsteemsed antihistamiinikumid. Intranasaalsete glükokortikosteroidide kliiniline toime algab ravi 2.-3. päeval, maksimaalne toime ilmneb 2.-3. nädalal ja kestab kogu ravikuuri vältel. Haiguse kontrolli all hoidmiseks on soovitatav nende regulaarne ja pikaajaline kasutamine. Lastepraktikas on eelistatud kaasaegsed intranasaalsed glükokortikosteroidid, nagu mometasoon ja flutikasoon. Need kontrollivad allergilise riniidi sümptomeid piisavalt ja on hästi talutavad. Nende ravimite eeliste hulka kuulub võimalus neid kasutada üks kord päevas ja minimaalne süsteemne imendumine (vastavalt <0,1 ja 2%). Kõrvaltoimed esinevad 5-10% juhtudest, lokaalsete toimete hulgas on kõige levinumad aevastamine, põletustunne ja nina limaskesta ärritus, mis on tavaliselt minimaalsed ega vaja ravimi ärajätmist. Harvadel juhtudel on intranasaalsete glükokortikosteroidide ebaõige kasutamise korral (nina vaheseinale pihustamine) võimalik nina vaheseina perforatsioon. Arvukad lastega läbi viidud uuringud on näidanud, et tänapäevaste intranasaalsete glükokortikosteroidide (mometasooni, flutikasooni) kasutamine terapeutilistes annustes ei mõjuta kasvu ega hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi. On tõestatud, et mometasoonil ei ole süsteemseid kõrvaltoimeid isegi pikaajalisel (1 aasta) kasutamisel. Arvestades üksikute kliiniliste uuringute tulemusi, mis näitavad kasvupeetust 3-9-aastastel lastel beklometasooni kasutamisel ja alajäsemete kasvupeetust lastel budesoniidi kasutamisel, on need glükokortikosteroidid lastel kasutamiseks ebasoovitavad.

Mometasooni ennetav toime hooajalise allergilise riniidi kulule on tõestatud. Ravimi kasutamisel terapeutilises annuses 1 kuu enne eeldatavat õitsemist suureneb allergiliste ilminguteta päevade arv märkimisväärselt.

Intranasaalsete glükokortikosteroidide efektiivsuse suurendamiseks on enne ravimite manustamist soovitatav puhastada ninaõõne lima, samuti kasutada niisutajaid.

• Mometasooni kasutatakse lastel alates 2. eluaastast, manustades 1 süsti (50 mikrogrammi) nina mõlemasse poolde 1 kord päevas.
• Flutikasooni on lubatud kasutada lastel vanuses 4 aastat ja vanemad ning sellele on ette nähtud 1 annus (50 mikrogrammi) nina mõlemasse poolde.
• Beklometasooni kasutatakse alates 6. eluaastast, ette nähtud 1-2 inhalatsiooni (50-100 mcg) 2-4 korda päevas, olenevalt vanusest.
• Budesoniidi kasutatakse lastel alates 6. eluaastast, manustades 1 annust (50 mikrogrammi) nina mõlemasse poolde 1 kord päevas, maksimaalne ööpäevane annus on 200 mikrogrammi.

Mometasoonil (nasonex) on intranasaalsete glükokortikoidide klassis optimaalne efektiivsuse/ohutusprofiil. Tänu oma farmakoloogilistele omadustele, kõrgeimale lipofiilsusele ja lõppviskoossusele tungib mometasoonfuroaat kiiresti nina limaskestale, praktiliselt ei voola mööda neelu tagaseina alla ja avaldab maksimaalset toimet põletikukoldes. See määrab ravimi kõrge lokaalse põletikuvastase aktiivsuse ja süsteemse ohutuse.

Süsteemsed glükokortikosteroidid (suukaudselt või parenteraalselt) vähendavad allergilise riniidi sümptomite raskust, kuid arvestades süsteemsete kõrvaltoimete tekkimise võimalust, on nende kasutamine laste allergilise riniidi ravis väga piiratud.

Teise põlvkonna antihistamiinikumid on allergilise riniidi ravi aluseks olenemata selle raskusastmest. See on tingitud asjaolust, et allergiline riniit on süsteemne haigus, mis on sageli seotud teiste allergia ilmingutega (bronhiaalastma/bronhiaalne hüperaktiivsus, urtikaaria, atoopiline dermatiit). Lisaks on kliinilised uuringud näidanud, et haiguse mõõduka ja raske vormi korral ei ole monoteraapia intranasaalsete glükokortikosteroididega alati piisavalt efektiivne (üle 50% patsientidest vajavad lisaks antihistamiinikume).

Antihistamiinikumid

Süsteemsed antihistamiinikumid ennetavad ja vähendavad allergilise riniidi sümptomeid, nagu sügelus, aevastamine, rinorröa, kuid on ninakinnisuse korral vähem efektiivsed. Teise põlvkonna antihistamiinikumide võtmisel ei ole tahhüfülaksia ohtu.

Esimese põlvkonna antihistamiinikume (kloropüramiin, mebhüdroliin, klemastiin) kasutatakse allergilise riniidi ravis harva nende väljendunud rahustavate ja antikolinergiliste kõrvaltoimete tõttu. Need ravimid kahjustavad kognitiivseid funktsioone: keskendumisvõimet, mälu ja õppimisvõimet.

Teise põlvkonna antihistamiinikumid, näiteks desloratadiin, loratadiin ja feksofenadiin, ei tungi läbi hematoentsefaalbarjääri ning terapeutilistes annustes ei ole neil rahustavat toimet ega mõjuta keskendumisvõimet, mälu ega õppimisvõimet.

Tsetirisiin ja levotsetirisiin läbivad hematoentsefaalbarjääri vähemal määral kui esimese põlvkonna antihistamiinikumid; terapeutilistes annustes võivad nad põhjustada sedatsiooni (vastavalt 15% ja 5-6% juhtudest).

• Desloratadiini kasutatakse 1-5-aastastel lastel annuses 1,25 mg (2,5 ml), 6-11-aastastel lastel - 2,5 mg (5 ml) üks kord päevas siirupi kujul, üle 12-aastastel lastel - 5 mg (1 tablett või 10 ml siirupit) üks kord päevas.
• Loratadiini kasutatakse üle 2-aastastel lastel. Alla 30 kg kaaluvatele lastele on ette nähtud 5 mg üks kord päevas, üle 30 kg kaaluvatele lastele - 10 mg üks kord päevas.
• Tsetirisiini lastele vanuses 1 kuni 6 aastat määratakse annuses 2,5 mg kaks korda päevas või 5 mg üks kord päevas tilkade kujul, üle 6-aastastele lastele - 10 mg üks kord või 5 mg kaks korda päevas.
• Feksofenadiini kasutatakse 6-12-aastastel lastel annuses 30 mg üks kord päevas, üle 12-aastastel - 120-180 mg üks kord päevas.

Desloratadiin on allergilise riniidiga patsientidel enim uuritud antihistamiin. Arvukates kliinilistes uuringutes on desloratadiin näidanud suurt efektiivsust kõigi allergilise riniidi sümptomite, sh ninakinnisuse, samuti samaaegsete silma- ja bronhiaalsete sümptomite (patsientidel, kellel esineb samaaegne allergiline konjunktiviit ja astma) korral.

Allergilise riniidi sümptomite raskuse vähendamise seisukohast on antihistamiinikumid intranasaalsetest glükokortikosteroididest vähem efektiivsed ning on võrreldavad või isegi paremad kui kromoonid. Kerge allergilise riniidi korral saab teise põlvkonna antihistamiinikume kasutada monoteraapiana. Mõõduka kuni raske allergilise riniidi korral on teise põlvkonna antihistamiinikumide lisamine intranasaalsele glükokortikosteroidravile õigustatud.

Intranasaalsed antihistamiinikumid (aselastiin) on efektiivsed hooajalise ja aastaringse allergilise riniidi ravis. Nende kasutamisel on võimalik põletustunne ninas, kibe ja metalliline maitse suus. Azelastiini kasutatakse üle 5-aastastel lastel ninasprei kujul, 1 sissehingamine 2 korda päevas.

Cremona

Kromoglütsiinhape on allergilise riniidi ravis vähem efektiivne kui intranasaalsed glükokortikosteroidid, kuid efektiivsem kui platseebo. Ravimit kasutatakse kerge allergilise riniidiga lastel ninaspreidena, 1-2 pihustust igasse ninasõõrmesse 4 korda päevas. Kromoglütsiinhape on esimese valiku ravim alla 3-aastastel lastel ja teise valiku ravim üle 3-aastastel lastel. Kõige efektiivsem on ravimi profülaktiline kasutamine (enne kokkupuudet allergeenidega). Kõrvaltoimed on minimaalsed.

Allergilise riniidi kombineeritud ravi

Mõõduka kuni raske haiguse korral või kui esialgne ravi ei ole efektiivne, võib määrata kombineeritud ravi, mis hõlmab intranasaalseid glükokortikosteroide ja teise põlvkonna antihistamiine või kromoglükhapet. Kombineeritud ravi teise põlvkonna antihistamiinikumide ja intranasaalsete glükokortikoididega aitab saavutada efekti, kasutades viimaste väiksemaid annuseid.

Ravimid sümptomite leevendamiseks

Ninakinnisusevastased vahendid. Laste allergilise riniidi raviks mõeldud intranasaalseid vasokonstriktoreid (nafasoliin, oksümetasoliin, ksülometasoliin) ei soovitata kasutada kauem kui 3-7 päeva süsteemsete kõrvaltoimete ja tahhüfülaksia tekkeriski tõttu, mis avaldub nina limaskesta tagasilöögi tursena. Selle rühma ravimite pikaajalisel kasutamisel tekib ravimist põhjustatud riniit. Vasokonstriktoreid on lubatud kasutada raske ninakinnisusega patsientidel enne intranasaalsete glükokortikosteroidide määramist mitte kauem kui 1 nädal.

Niisutajad. See ravimite rühm aitab niisutada ja puhastada nina limaskesta.

Erinevate ravimirühmade mõju allergilise riniidi üksikutele sümptomitele

Ravimid	Aevastamine	Ninaeritis	Sügelev nina	Ninakinnisus
Antihistamiinikumid	+++	++	+++	?
Intranasaalne GCS	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Ninakinnisusevastased ained				+++

Allergeenispetsiifiline immunoteraapia

See ravimeetod hõlmab allergeeni, mille suhtes patsiendil on tuvastatud ülitundlikkus, suurenevate annuste sissetoomist. Seda kasutatakse allergilise riniidi raviks, mis on seotud ülitundlikkusega taimede õietolmu ja kodutolmulestade suhtes, samuti (väiksema toimega) loomsete allergeenide ja hallitusseente suhtes sensibiliseerimise korral. Allergeenispetsiifilist immunoteraapiat viiakse läbi juhul, kui elimineerimismeetmed ja ravimravi on ebaefektiivsed või kui kasutatavatest ravimitest tulenevad soovimatud kõrvaltoimed. Seda kasutatakse üle 5-aastastel lastel. Ravi kestus on 3-5 aastat. Allergeenispetsiifilist immunoteraapiat viiakse läbi individuaalselt väljatöötatud raviskeemi järgi allergoloogi järelevalve all. Patsiendid, kes saavad allergeeni parenteraalselt, peaksid pärast süstimist olema arsti järelevalve all 30-60 minutit (kõrvaltoimete tekkimise võimalik aeg).

Muud allergilise riniidi ravimeetodid

Kirurgiline ravi

Näidustused:

• allergilise riniidi taustal tekkivad ninakännide hüpertroofia pöördumatud vormid;
• neelu mandlite tõeline hüperplaasia, mis oluliselt kahjustab ninahingamist ja/või millega kaasneb kuulmislangus;
• intranasaalse anatoomia anomaaliad;
• paranasaalsete siinuste patoloogia, mida ei saa muul viisil kõrvaldada.

Patsiendiharidus

• Kõrvaldamistegevuste kohta üksikasjaliku teabe pakkumine.
• Tutvumine kaasaegsete ravimeetodite ja võimalike kõrvaltoimetega.
• Tutvustus allergilise riniidi ägenemiste ennetamise erinevatesse meetmetesse (hooajaeelne ennetus enne eeldatavat kokkupuudet allergeeniga).
• Allergiakoolide läbiviimine, õppematerjalide ja käsiraamatute pakkumine.

Allergilise riniidi kirurgilised ravimeetodid

Krooniline tonsilliit: Tonsillektoomia ei ole allergilise riniidi kliinilist pilti parandanud.

Nina vaheseina hälve: ogade eemaldamine on kindlasti näidustatud. Resektsiooni ravitakse ettevaatusega, see on näidustatud ainult kombinatsioonis bronhopulmonaalse sündroomiga ja vanemas eas.

Hüpertroofiline riniit: kirurgiline ravi on näidustatud, kuid soovitatav on kasutada laseriga submukoosseid konkotoomia meetodeid.

Keskmise ninakäigu piirkonnas esinevad anomaaliad: on väga soovitav need endoskoopiliselt või laseriga kõrvaldada.

Vomeri piirkonna hüpertroofia: kohustuslik laser- või krüoteraapia.

Nina polüpoos: kuni 3 aastat - konservatiivne ravi, immunoteraapia on efektiivne. Pärast 3 aastat - polüüpide hoolikas eemaldamine ilma et avataks etmoidset labürinti koos järgneva konservatiivse retsidiivivastase raviga.

Krooniline sinusiit: endonasaalne avamine, aeratsiooni taastamine. Üksikute väikeste polüüpide ja tsüstide eemaldamine. Radikaalne kirurgia - ainult infektsioos-allergiliste vormide korral vanemas eas.

Adenoidid: allergilise riniidi korral muutub neelu mandlitest ka šokiorgan, kus inhaleeritavad allergeenid jäävad püsima. Seda fakti kinnitavad immunoloogilised ja histoloogilised meetodid. II ja III astme hüpertroofia on selge näidustus adenotoomiale, kuid allergilise riniidi korral tuleks sellesse operatsiooni suhtuda ettevaatlikult. Näidustatud on preoperatiivne ettevalmistus, operatsioon tuleks läbi viia väljaspool riniidi ägenemist, heinapalaviku korral - väljaspool õitsemisperioodi. Postoperatiivne ravi on kohustuslik, kuna just selles rühmas täheldatakse suurt protsenti retsidiividest.

Ninaõõne ja paranasaalsete siinuste kirurgilise korrektsiooni lähenemisviisi erinevus

Usume, et viimasel juhul on sobiv eraldi klassifikatsioon. See on tingitud mitmest tegurist. Allergilisel riniidil on erinevates vanuserühmades olulisi tunnuseid, seega peaks peamiseks kriteeriumiks olema vanusepõhine lähenemine. Allergilise riniidi kulg ja selle etioloogia (allergeenid) erinevad täiskasvanute omast. Suur tähtsus on pärilikkusel, immunoloogilisel seisundil, anatoomilistel ja füsioloogilistel seisunditel (näiteks otsmiku siinuste puudumine), vanusega seotud struktuurimuutustel, mis loovad tingimused allergeenide liigseks kontsentratsiooniks ja allergilise põletiku fookusvööndite tekkeks. Esinevad ka teised kõrva-nina-kurguorganite kaasuvad haigused (näiteks adenoidid), erinev lähenemine kirurgiale (näiteks nina vaheseina submukoosne resektsioon), muud kombinatsioonid infektsioonidega (näiteks laste infektsioonidega), domineerivad funktsionaalsed häired, orgaanilised on vähem iseloomulikud (näiteks raske ninapolüüp). Kajastuvad ravimite kõrvaltoimetest tingitud ravivõimalused, süsteemsete haiguste oht ja lokaalse ravi metodoloogilised raskused. Kõik see näitab allergilise riniidi eraldi klassifikatsiooni otstarbekust lastel.

Allergilise riniidi vanuseline klassifikatsioon lastel

Vanus, aastad	0-3	3-7	7-14
Allergia etioloogia	Toiduravimid	Sissehingamine	Sissehingamine
Voolu	Konstantsed vormid	Hooajaline Püsiv	Hooajaline Püsiv
Seotud ENT-haigused	Nina arenguhäired Etmoidiit ja sinusiit	Adenoidid Eksudatiivne keskkõrvapõletik; Ülalõualuu etmoidiit	Nina polüpoos Polüpoosne sinusiit Ninakarbikute hüpertroofia Otsmikusinusiit Spentidiit Kõlvunud vaheseina
Seotud Allergiline Haigused	Eksudatiivne diatees, atoopiline dermatiit, konjunktiviit	Astmaatiline bronhiit	Bronhiaalastma Atoopiline dermatiit
Kirurgiline ravi	Nina arenguanomaaliate kõrvaldamine Ülalõualuu ninakõrvalkoobaste punktsioon	Adenotoomia Ethmoidektoomia Ülalõualuude ninakõrvalkoobaste punktsioon Kristotoomia Endonasaalne ülalõua antrotoomia	Ninavaheseina resektsioon. Laseroperatsioon ninakarkastel (submukoos). Eesmiste ninakõrvalkoobaste trepanopunktsioon. Radikaalne operatsioon ülalõualuu ninakõrvalkoobaste puhul.

Edasise haldamise taktika

Allergilise riniidiga patsiendi jälgimise sagedus:

• lastearst - ägenemise ajal vastavalt kliinilistele näidustustele, tavaliselt üks kord iga 5-7 päeva tagant; väljaspool ägenemist - üks kord iga 6 kuu tagant;
• allergoloog - väljaspool ägenemist, üks kord iga 3-6 kuu tagant.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Patsient tuleks suunata spetsialisti (allergoloogi, otolarüngoloogi) juurde järgmistel juhtudel:

• suukaudse/intranasaalse ravimravi ebaefektiivsus;
• mõõdukad kuni rasked püsivad sümptomid;
• vajadus teha nahatest/radioallergosorbenttest põhjuslike allergeenide tuvastamiseks, et rakendada elimineerimismeetmeid ja otsustada allergeenispetsiifilise immunoteraapia üle.
• kaasuvad haigused (atoopiline dermatiit, bronhiaalastma, krooniline/korduv rinosinutiit);
• kõik rasked allergilised reaktsioonid, mis tekitavad lapsele ja vanematele muret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]