Kuidas ravitakse kroonilist gastriiti ja gastroduodeeniiti?

Näidustused haiglaraviks

Ägeda staadiumi kroonilist gastriiti saab ravida ambulatoorselt või päevahaiglas. Haiglaravi näidustusteks on tugev valusündroom, erosioonilise gastroduodeniidi korral mao verejooksu kliiniline pilt, traumaatiline olukord või sotsiaalselt ebasoodsad tingimused kodus.

Kroonilise gastriidi ja gastroduodeniidi ravi eesmärgid lastel

Ravi peamine eesmärk on normaliseerida mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta rakkude funktsionaalset ja morfoloogilist seisundit, et saavutada haiguse pikaajaline ja stabiilne remissioon.

Esimene etapp: ravimeetmed on suunatud agressiivsete tegurite mõju vähendamisele (happe-peptidofageaalse faktori pärssimine, H. pylori likvideerimine, hüpermotiilsuse ja kesk- ja autonoomse närvisüsteemi düsfunktsiooni leevendamine).

Teine etapp: ravi on suunatud mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta resistentsuse taastamisele.

Kolmas etapp: taastav ravi (eelistatavalt mittemeditsiiniline) mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta rakkude funktsionaalse ja morfoloogilise seisundi normaliseerimiseks.

Kroonilise gastriidi ja gastroduodeniidi ravi üldpõhimõtted

Kroonilise gastriidi ja kroonilise gastroduodeniidi all kannatavate laste ravi kohustuslik komponent on terapeutilise ja kaitsva raviskeemi ning dieedi järgimine, mille valik sõltub kaasuvast patoloogiast, haiguse staadiumist ja väljakirjutatud ravimite olemusest. Seega peaks haiguse ägenemise ajal olema toitumine leebe (tabel nr 1 Pevzneri järgi) ja kui laps saab kolloidset vismuttrikaaliumditsitraati (de-nol), on näidustatud piimavaba dieet (tabel nr 4), nagu ka soolepatoloogia korral.

Kroonilise gastriidi ja gastroduodeniidi ravimravi lastel

Ravimite valik sõltub haiguse kliiniliste sümptomite raskusastmest, teiste organite ja süsteemide, eriti seedetrakti kaasamisest patoloogilisse protsessi, H. pylori infektsiooni esinemisest, varasema ravi tulemuste analüüsist, mao funktsionaalsest seisundist ja vegetatiivsest seisundist.

Kroonilise gastriidi ja kroonilise gastroduodeniidi raviks praegu kasutatavatest ravimitest on tuntuimad antatsiidid, mis vähendavad mao sisu happesust, reageerides keemiliselt maoõõnes oleva soolhappega. Antatsiidide efektiivsust hinnatakse nende happe neutraliseeriva võime järgi, mis tänapäevaste ravimite puhul jääb vahemikku 20–105 mEq/15 ml suspensiooni. Antatsiidide päevane happe neutraliseeriv võime sõltub ravimi tüübist, ravimvormist ja manustamissagedusest.

Avaldatud on andmeid, mis näitavad, et antatsiidid mitte ainult ei vähenda maosisu happesust, vaid aitavad ka suurendada limaskesta kaitsvaid omadusi, stimuleerides prostaglandiinide ja epidermaalse kasvufaktori sünteesi. Eelistatakse mitteimenduvaid antatsiide, mis toimivad puhverdusvõime mehhanismi kaudu. Need ravimid neutraliseerivad ja adsorbeerivad vesinikkloriidhapet aeglasemalt, kuid neil ei ole süsteemseid kõrvaltoimeid.

Antatsiidid on ohutud ja neid peetakse käsimüügiravimiteks, kuid neil on kõrvaltoimed ja ravimite koostoimed.

Antatsiidide seas on suurima terapeutilise toimega alumiiniumi sisaldavad ravimid (alumiiniumhüdroksiid, magneesiumhüdroksiid, simetikoon ja alumiiniumfosfaat), millel on kiire sümptomaatiline toime, mugav vabanemisvorm (geelid, närimistabletid) ja head organoleptilised omadused, kuid mis aitavad kaasa kõhukinnisuse tekkele, mõnel juhul häirivad ensüümide imendumist ja provotseerivad hüpofosfateemiat. Alumiiniumi ja magneesiumhüdroksiidi sisaldavad antatsiidid on väga nõutud, kuulsaim on alumiiniumfosfaat (Maalox). See antatsiid avaldab alumiiniumi ja magneesiumi optimaalse suhte tõttu soodsat mõju soolestiku motoorsele funktsioonile.

Alumiiniumhüdroksiidi ja magneesiumhüdroksiidi manustatakse üks lusikatäis 3 korda päevas 2-3 nädala jooksul, simetikoon - üks lusikatäis 3 korda päevas 2-3 nädala jooksul, alumiiniumfosfaat - suu kaudu 1 pakike 3 korda päevas (alla 5-aastastele lastele - 0,5 pakikest 3 korda päevas) 2-3 nädala jooksul.

Antatsiide määratakse 1 tund pärast sööki, ajastades selle nii, et see langeks kokku toidu puhverdava toime lakkamisega maksimaalse mao sekretsiooni perioodil, 3 tundi pärast sööki antatsiidi ekvivalendi täiendamiseks, mis on vähenenud mao sisu evakueerimise tõttu, öösel ja vahetult pärast und enne hommikusööki.

Erinevates kliinilistes olukordades on vaja individuaalselt valida sobiv antatsiidravim, võttes arvesse pH-meetria andmetel põhinevat vesinikkloriidhappe tootmise rütmi iseärasusi.

Antisekretoorsed ravimid mängivad olulist rolli gastroduodenaalse patoloogia ravis. Nende hulka kuuluvad perifeersed M-antikolinergilised ained, H2-retseptorite blokaatorid _ja prootonpumba inhibiitorid.

Lastepraktikas kasutatakse sagedamini selektiivseid M-antikolinergikuid, mille sekretsioonivastane toime on väike, lühiajaline ja sageli kaasnevad kõrvaltoimed (suukuivus, tahhükardia, kõhukinnisus jne). Võimsama sekretsioonivastase toime annavad histamiini H2 retseptori blokaatorid _, eelistatud on teise ja kolmanda põlvkonna ravimid (ranitidiin, famotidiin).

Ranitidiini manustatakse lastele suu kaudu annuses 300 mg päevas kahes annuses 1,5-2 kuu jooksul. Famotidiini manustatakse üle 12-aastastele lastele suu kaudu annuses 20 mg kaks korda päevas.

Ravi histamiini H2-retseptori blokaatoritega _peaks olema pikaajaline (>3-4 nädalat) koos ravimi annuse järkjärgulise vähendamisega (samal perioodil), et välistada võõrutussündroom, mida iseloomustab happe sekretsiooni järsk suurenemine ja haiguse varajane taastekkimine. Uued uuringud on näidanud, et histamiini H2-retseptori blokaatorid _hoiavad pH taset üle 4,0 mitte rohkem kui 65% vaatlusajast, sõltuvus neist tekib kiiresti, mis piirab nende efektiivsust.

Prootonpumba inhibiitoritel nagu omeprasool, lansoprasool, pantoprasool, rabeprasool ja esomeprasool on mao happemoodustava funktsiooni suhtes väga selektiivne pärssiv toime. Prootonpumba inhibiitorid ei toimi parietaalrakkude retseptoraparaadile, vaid rakusisesele ensüümile H+ K+-ATPaasile, blokeerides prootonpumba tööd ja vesinikkloriidhappe tootmist.

Kõik prootonpumba inhibiitorid on selektiivse toimega inaktiivsed eelravimid. Pärast suukaudset manustamist imenduvad nad peensoolde, sisenevad vereringesse ja transporditakse toimekohta - mao limaskesta parietaalrakku. Difusiooni teel akumuleeruvad prootonpumba inhibiitorid sekretoorsete kanalite valendikus. Siin muundatakse nad aktiivseks vormiks - sulfenamiidiks, mis seondub H+, K+-ATPaasi SH-rühmadega, moodustades kovalentse sideme. Ensüümi molekulid inhibeeritakse pöördumatult, mille tulemusena on vesinikioonide sekretsioon võimalik ainult tänu uute H+, K+-ATPaasi molekulide sünteesile.

Kroonilise gastriidi A ja kroonilise gastroduodeniidi raviks määratakse lastele prootonpumba inhibiitoreid annuses 1 mg/kg kehakaalu kohta. Kuni 5-aastaselt kasutatakse omeprasooli või esomeprasooli lahustuvaid vorme (MAPS-tabletid). Vanematel lastel kasutatakse kõiki ravimvorme.

Ukrainas on enimkasutatavad ravimid omeprasool, mida määratakse annuses 20 mg 2 korda päevas või 40 mg õhtul. Kliinilises praktikas määratakse üle 12-aastastele lastele uusi prootonpumba inhibiitoreid, näiteks rabeprasool (Pariet) ja esomeprasool.

Rabeprasool kontsentreerub aktiivseks (sulfoonamiid) vormiks kiiremini kui teised prootonpumba inhibiitorid, avaldades inhibeerivat toimet 5 minuti jooksul pärast manustamist. Esomeprasool (Nexium) on omeprasooli S-isomeer.

_{H2-histamiini retseptori blokaatorite ja} prootonpumba inhibiitorite kasutamise peamine näidustus on mao kõrge happe moodustav funktsioon.

Kohalikud kaitsvad ravimid - tsütoprotektorid, sealhulgas sukralfaat ja kolloidsed vismutipreparaadid.

Sukralfaat (sulfaaditud disahhariid koos alumiiniumhüdroksiidiga) interakteerub limaskesta defektiga, moodustades kile, mis kaitseb happe-peptidofakti toime eest 6 tunni jooksul. Ravim seob isoletsitiini, pepsiini ja sapphappeid, suurendab prostaglandiinide sisaldust mao seinas ja suurendab maolima tootmist. Sukralfaati määratakse annuses 0,5-1 g 4 korda päevas 30 minutit enne sööki ja öösel.

Kolloidsed vismutipreparaadid (de-nol) on toimemehhanismilt sarnased sukralfaadiga. Lisaks eelnevale pärsivad kolloidsed vismutipreparaadid H. pylori aktiivsust, mistõttu neid aineid kasutatakse laialdaselt Helicobacteri-vastases ravis.

Prokineetika on motoorse evakuatsiooni funktsiooni regulaatorid. Gastroduodenaalse patoloogia korral esinevad sageli spasmid, gastro- ja duodenostaas, duodenogastriline ja gastroösofageaalne refluks, ärritunud soole sündroom; need sümptomid vajavad sobivat ravimite korrigeerimist.

Pediaatrias praegu kasutatavatest refluksivastastest ravimitest on kõige tõhusamad dopamiini retseptori blokaatorid, mille hulka kuuluvad metoklopramiid (Cerucal) ja domperidoon (Motilium). Nende ravimite farmakoloogiline toime seisneb antropüloorilise motoorika suurendamises, mis viib mao sisu kiirenenud evakueerimiseni ja alumise söögitoru sulgurlihase toonuse suurenemiseni. Metoklopramiidi määramisel annuses 0,1 mg lapse 1 kg kehakaalu kohta 3-4 korda päevas tekivad sageli ekstrapüramidaalsed reaktsioonid, mis piiravad ravimi kasutamist.

Domperidoonil on väljendunud refluksivastane toime ja see praktiliselt ei põhjusta ekstrapüramidaalseid häireid. Motiliumit määratakse annuses 0,25 mg/kg suspensiooni või tablettidena 15-20 minutit enne sööki ja enne magamaminekut (3-4 korda päevas). Ravimit ei saa kombineerida antatsiididega, kuna selle imendumiseks on vajalik happeline keskkond.

H. pylori infektsiooni raviks lastel kasutatavad ravimid

• Vismuti-trikaaliumditsitraat (de-nol) - 4 mg/kg.
• Amoksitsilliin (flemoksiin solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/päevas).
• Klaritromütsiin (klatsid, fromilid) - 7,5 mg/kg (<500 mg/päevas).
• Roksitromütsiin (rulid) - 5-8 mg/kg (S300 mg/päevas).
• Asitromütsiin (sumamed) - 10 mg/kg (S1 g/päevas).
• Nifuratel (makmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidoon - 20 mg/kg.
• Metronidasool - 40 mg/kg.
• Omeprasool (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitidiin (Zantac) - 300 mg/päevas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

H. pylori infektsiooni kaasaegsed raviskeemid lastel

Ühenädalane kolmekordne ravikuur vismuttrikaaliumditsitraadiga

Skeem nr 1:

• vismuti-trikaaliumditsitraat;
• amoksitsilliin (flemoksiin solutab) / roksitromütsiin / klaritromütsiin / asitromütsiin;
• nifuratel (macmiror) / furazolidoon / metronidasool.

Skeem nr 2:

• vismuti-trikaaliumditsitraat;
• roksitromütsiin / klaritromütsiin / asitromütsiin;
• amoksitsilliin (flemoksiin solutab).

Ühenädalane kolmekordne raviskeem H+/K+-ATPaasi inhibiitoritega

Skeem nr 1:

• omeprasool (helool);
• roksitromütsiin / klaritromütsiin / asitromütsiin;
• nifuratel (macmiror) / furazolidoon / metronidasool.

Skeem nr 2:

• omeprasool (helool);
• roksitromütsiin / klaritromütsiin / asitromütsiin;
• amoksitsilliin (flemoksiin solutab).

Ühenädalane neljakordne teraapia

• vismuti-trikaaliumditsitraat.
• amoksitsilliin (flemoksiin solutab) / roksitromütsiin / klaritromütsiin / asitromütsiin.
• nifuratel (macmiror) / furazolidoon.
• omeprasool.

Neljakomponentset ravi soovitatakse antibiootikumiresistentsete tüvede põhjustatud haiguste raviks, samuti juhtudel, kui varasem ravi on ebaõnnestunud ja juhtudel, kus tüve tundlikkuse määramine on keeruline.

Kiiritusravi ebaefektiivsuse põhjused

Mittemuudetavad tegurid:

• H. pylori primaarne resistentsus;
• talumatus kasutatud ravimite suhtes.

Muudetavad tegurid:

• ebapiisav ravi:
  • antibiootikumide väljajätmine;
  • antibiootikumravi kestuse mittetäitmine;
  • antibiootikumide väikesed annused;
  • vale antibiootikumide valik.
• ebaefektiivsete raviskeemide kasutamine;
• antibiootikumide irratsionaalne kasutamine teiste haiguste raviks;
• H. pylori perekondlik ringlus.

Retseptiravi ebaefektiivsuse kõige levinumad põhjused on H. pylori tüvede raske resistentsus kasutatavate ravimite suhtes ning patsientide suutmatus järgida ettenähtud raviskeemi ravimitalumatuse ja ravi madala järgimise tõttu.

H. pylori infektsiooniga seotud kroonilise gastriidi ja kroonilise gastroduodeniidi eradikatsioonravi efektiivsus sõltub suuresti pädevast eradikatsioonirežiimi valikust, võttes arvesse nii ravimite farmakokineetilist toimet kui ka ravi sotsiaalmajanduslikke aspekte.

Arvestades H. pylori ökoloogilist nišši, peab antibakteriaalne ravi vastama järgmistele nõuetele:

• H. pylori vastu kasutatavate ravimite efektiivsus;
• happekindlate antibiootikumide kasutamine;
• ravimite võime tungida mao lima kihi alla;
• ravimite lokaalne toime (limaskesta piirkonnas);
• Ravimite kiire eritumine organismist, kumuleerumist ei toimu.

Amoksitsilliin 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) on antibiootikum, mis on oma ainulaadse ravimvormi (tablett, mis sobib tervelt sissevõtmiseks, närimiseks, vedelikus lahustamiseks suspensiooni moodustamiseks) tõttu lastel väga efektiivne Helicobacter pylori infektsiooni ravis. Lisaks kasutusmugavusele ja ohutusele moodustab see antibiootikum mao limaskestaga suurima kokkupuutepinna, tagades selle likvideerimise.

H. pylori ei tekita resistentsust vismutipreparaatide suhtes, praktiliselt ei tekita resistentsust amoksitsilliini suhtes, kuid metronidasoolile ja klaritromütsiinile resistentsete tüvede arv pidevalt suureneb. Praegu on metronidasool olemasolevatest helikobakterioosi raviskeemidest välja jäetud, asendades selle nifurateli (makmirori) ja furazolidooniga.

H. pylori'ga seotud ülemise seedetrakti kroonilised põletikulised haigused põhjustavad 85% juhtudest muutusi jämesoole mikrofloora kvalitatiivses ja kvantitatiivses koostises, mida ettenähtud ravimid süvendavad. Sellega seoses on H. pylori infektsiooniga seotud ülemise seedetrakti haigustega laste ravikompleksi soovitatav lisada probiootikumid alates esimesest ravipäevast: bifidumbacterin forte 10 annust 2 korda päevas, bifiform 1 kapsel 2 korda päevas või linex 1 kapsel 2 korda päevas 20-30 minutit enne sööki 7-10 päeva jooksul.

Kroonilise gastriidi ja kroonilise gastroduodeniidi ravi kestus sõltub paljudest teguritest (haiguse raskusaste, teatud kliiniliste sümptomite raskusaste maost ja kaksteistsõrmiksoolest, teistest seedetrakti organitest, seos H. pylori infektsiooniga) ja on keskmiselt 3-4 nädalat.

Pärast 7-päevast De-Noli kolmikkuuri on võimalik topelttaktika: De-Noli kuuri pikendamine 3-4 nädalani või ravimi asendamine antatsiididega vanusele vastavates annustes samal perioodil.

_{Prootonpumba inhibiitorite või histamiini H2} -retseptori blokaatorite kasutamine Helicobacteri-vastases ravis nõuab nende ravimitega ravikuuri pikendamist 3-4 nädalani. Prootonpumba inhibiitorite ärajätmine võib olla kohene; erinevalt histamiini H2-retseptori blokaatoritest _{tagasilöögisündroomi} ei teki. Histamiin H2-retseptori blokaatorid _vajavad järkjärgulist ärajätmist, mis pikendab ravikuuri.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ambulatoorne vaatlus

Patsiendid on gastroenteroloogi juures registreeritud vähemalt 3 aastat. Remissiooniperioodil on vajalik:

• õrna dieedi järgimine;
• taimne ravim - naistepuna, raudrohi, vereurmarohi, kummeli dekoktid - 2-3 nädalat (sügisel ja kevadel);
• füsioteraapia - kaltsiumi ja broomi elektroforees, diadünaamilised voolud, hüdroteraapia, mudaravi;
• mineraalveed (Essentuki nr 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) korduvate 2-3 nädala pikkuste kuuridega iga 3-4 kuu tagant;
• vitamiinid (A, B-rühm, C) korduvate kuuridena.

Sanatooriumi- ja spaahooldus on näidustatud remissiooniperioodil mitte varem kui 3 kuud pärast ägenemist.

Kord aastas teostatakse EGDS-i ja HP eradikatsioonikontrolli. Patsiendid eemaldatakse dispanseri registrist pärast 3-aastast täielikku kliinilist remissiooni.