Kuidas ravitakse mitte-Hodgkini lümfoomi?

Põhilise tähtsusega on kasvaja lokaliseerimisest ja massist tingitud esmaste sündroomide (kompressioonisündroomid) ja selle lagunemisest tingitud ainevahetushäirete (tuumori lüüsi sündroom) piisav ravi. Mitte-Hodgkini lümfoomi korral alustatakse ravi kohe pärast patsiendi haiglasse vastuvõtmist, tagades venoosse juurdepääsu, otsustades infusiooni ja antibakteriaalse ravi vajaduse ja olemuse. Mitte-Hodgkini lümfoomi esmane ravi viiakse läbi perifeerse kateetri kaudu, tsentraalse veeni kateeterdamine toimub üldnarkoosis samaaegselt diagnostiliste protseduuridega. Ainevahetushäirete õigeaegseks avastamiseks on kohustuslik biokeemiliste parameetrite jälgimine.

Lapsepõlves esinevate mitte-Hodgkini lümfoomide efektiivse ravi aluseks on polükemoteraapia. Selle režiimid ja intensiivsus määratakse haiguse variandi ja staadiumi järgi. Kõikide lapsepõlves esinevate mitte-Hodgkini lümfoomide puhul on neuroleukeemia ennetamine kohustuslik. Lokaalset (kahjustuse kohas) kiiritusravi ei kasutata, välja arvatud harvadel juhtudel (kasvaja massi vähendamiseks kompressioonisündroomi korral).

Erinevad riigid pakuvad lastel esinevate mitte-Hodgkini lümfoomide ravimiseks ligikaudu samu tõhusaid raviprogramme. Euroopas on need BFM-rühma (Saksamaa, Austria) ja SFOP-i (Prantsusmaa) protokollid. BFM-rühma 1990. ja 1995. aasta protokollidel põhinevad programmid on laialdaselt kasutusel, kuid kahjuks mitte alati ühtsel ja korrektsel viisil.

Erinevat tüüpi mitte-Hodgkini lümfoomide raviprogrammid on erinevad. Need sõltuvad kasvaja histoloogilisest struktuurist ja immunofenotüübist. Eellasrakkudest (peamiselt T-, harvemini B-liinist) pärinevaid lümfoblastseid lümfoome tuleks ravida ühtemoodi, olenemata immunoloogilisest kuuluvusest. Enamiku lapsepõlves esinevate mitte-Hodgkini lümfoomide puhul, millel on küpsem B-rakuline immunofenotüüp - Burkitti lümfoomi ja suurte B-rakuliste lümfoomide puhul kasutatakse teist taktikat. BFM-i raames pakutakse välja eraldi protokoll anaplastilise suurerakulise ja perifeerse T-rakulise lümfoomi jaoks. Seega saavad enamik mitte-Hodgkini lümfoomiga lapsi (umbes 80%) ravi vastavalt ühele kahest põhiprotokollist:

• B-rakuliste mitte-Hodgkini lümfoomide ja B-rakulise ägeda lümfoblastse leukeemia korral;
• mitte-B-rakuliste lümfoblastsete mitte-Hodgkini lümfoomide korral.

Viimase kasvajate rühma ravi ei ole lihtne ülesanne, see ei ole veel piisavalt edukas. Vaja on välja töötada uusi programme, mis kasutavad teisi ravimirühmi, immunoteraapiat.

[ 1 ], [ 2 ]

Programmilise polükemoteraapia põhielemendid

Eellasrakkudest, valdavalt T-rakkudest, harvemini B-rakkude liinist pärinevad lümfoblastsed lümfoomid:

• pikaajaline pidev polükemoteraapia kuur, mis sarnaneb ägeda lümfoblastse leukeemia raviprogrammidega, kasutades glükokortikosteroide, vinkristiini, tsüklofosfamiidi, metotreksaati jne (kogukestus 24–30 kuud);
• põhilised ravimid - antratsükliini derivaadid:
• pidev säilitusravi merkaptopuriini ja metotreksaadiga 1,5-2 aastat;
• ravi algfaasi intensiivsus määratakse haiguse staadiumi järgi;
• Kesknärvisüsteemi kahjustuste ennetamine ja ravi hõlmab tsütostaatikumide (tsütarabiin ja metotreksaat) ja glükokortikosteroidide kohustuslikku endolumbaalset manustamist vanusele vastavates annustes, samuti koljupiirkonna kiiritamist annuses 12–24 Gy III–IV staadiumi lümfoomiga patsientidele.

B-rakulised mitte-Hodgkini lümfoomid (Burkitti ja Burkitti-laadne lümfoom, difuussed suurerakulised B-rakulised lümfoomid):

• 5-6-päevased suure annusega polükemoteraapia kursused rangelt määratletud raviskeemis;
• peamised ravimid on suures annuses metotreksaat ja tsüklofosfamiid (fraktsioneerimine);
• tsütostaatiline koormus (ravikuuride arv) määratakse haiguse staadiumi, kasvaja massi (arvutatakse LDH aktiivsuse põhjal) ja selle täieliku resektsiooni võimaluse järgi;
• toetavat ravi ei kasutata;
• ravi kogukestus - 2-6 kursust 1 kuni 6 kuud;
• KNS-i kahjustuste ennetamine tsütostaatikumide endolumbaalse manustamise teel.

Kesknärvisüsteemi kahjustuste ravis on näidustatud Omayo reservuaari kasutamine. Kõrge riskiga patsientidel (IV staadiumi ja B-rakulise ägeda lümfoblastse leukeemia korral), kui protokollis määratud ajaraamides täielikku remissiooni ei saavutata, on vaja otsustada allogeense või autogeense vereloome tüvirakkude siirdamise, sihipärase immunoteraapia ja muude eksperimentaalsete lähenemisviiside võimalikkuse üle.

Viimastel aastatel ilmunud ravim rituksimab (mabthera), mis sisaldab humaniseeritud CD20-vastaseid antikehi, on näidanud häid tulemusi agressiivsete B-rakuliste lümfoomide ravis täiskasvanutel. Ravim võimaldas ületada kasvaja refraktsiooni ilma patsiendile väljendunud toksilise toimeta. Uuringuid rituksimabi kaasamisega polükemoteraapia programmidesse lastele, kellel on B-rakuline äge lümfoblastne leukeemia, refraktaarne kulg ja B-rakuliste mitte-Hodgkini lümfoomide ägenemised.

Anaplastilise suurerakulise lümfoomi raviprotokoll kordab praktiliselt ülalmainitud polükemoteraapia kuuri elemente ilma järgneva toeta. Polükemoteraapia intensiivsus on madalam kui B-rakulise mitte-Hodgkini lümfoomi protokollis, peamiselt metotreksaadi väiksema annuse tõttu (välja arvatud haiguse IV staadium, mida seda tüüpi lümfoomi korral harva täheldatakse).

Mitte-Hodgkini lümfoomi peamiste tüüpidega laste tervenemismäär (5-aastane tüsistusteta elulemus) on haiguse staadiumist olenevalt umbes 80%: I ja II staadiumi lokaliseeritud kasvajate korral on elulemus peaaegu 100%, "edasijõudnud" staadiumites (III ja IV), eriti kesknärvisüsteemi kahjustuse korral, on see näitaja madalam - 60–70%. Seetõttu on äärmiselt oluline haigus õigeaegselt avastada ja ravi alustada haiguse algstaadiumis, kasutada kõige radikaalsemat ravi ja otsida ka uusi viise kasvaja mõjutamiseks.

Retsidiveerunud mitte-Hodgkini lümfoomi ravi

Mitte-Hodgkini lümfoomi retsidiivide ravi on keeruline ülesanne ja Burkitti lümfoomi puhul on see praktiliselt lootusetu. Teiste lümfoomitüüpide puhul on ravi efektiivsus retsidiivi korral samuti väga madal. Lisaks intensiivsele polükemoteraapiale saab retsidiivide ravis kasutada eksperimentaalseid meetodeid - immunoteraapiat kasvaja B-rakkude vastaste antikehadega (rituksimab) ja vereloome tüvirakkude siirdamist.

Lapsepõlve lümfoomide raviprotokollid hõlmavad diagnostiliste ja terapeutiliste meetmete üksikasjalikku väljatöötamist, võttes arvesse haiguse kulgu, võimalikke kiireloomulisi olukordi, samuti soovitusi ravi efektiivsuse hindamiseks ja patsientide dünaamiliseks jälgimiseks pärast selle lõpetamist. Programmiteraapia rakendamine on võimalik mitte ainult polükemoteraapia režiimide, vaid ka kogu ülaltoodud meetmete kompleksi range järgimisega spetsialiseeritud osakondades multidistsiplinaarsete kõrgelt kvalifitseeritud lastehaiglate osana. Ainult selline lähenemisviis võimaldab meil saada häid ravitulemusi mitte-Hodgkini lümfoomi puhul - see on väga pahaloomuline ja üks levinumaid lapsepõlve onkoloogilisi haigusi.