Kuidas ravitakse juveniilset anküloseerivat spondüliiti?

Juveniilse anküloseeriva spondüliidi mittefarmakoloogilised meetodid

Juveniilse anküloseeriva spondüliidi ravis tuleks erilist rõhku panna patsiendi ratsionaalse raviskeemi õpetamisele, õige funktsionaalse stereotüübi väljatöötamisele ja hoolikalt väljatöötatud terapeutiliste harjutuste (LFK) komplektile, mille eesmärk on piirata staatilisi koormusi, säilitada õige rüht ning säilitada liigeste ja selgroo piisav liikumisulatus. Progressiivse küfoosi vältimiseks on oluline patsienti julgustada iga päev füüsiliste harjutuste tegemisele. Intensiivset ERT-d ja eriti balneoloogilisi protseduure, mis sageli provotseerivad ägenemisi, tuleks JIA-ga patsientidel, kellel esinevad perifeerse artriidi ja/või entesiidi aktiivsed (või subakuutsed) ilmingud, tuleks kasutada ettevaatusega. Magnetlaserteraapiat saab üsna laialdaselt kasutada, eriti koksiidi ravis, samuti elektroforeesi 5% liitiumkloriidi, hüaluronidaasiga (lidaasi) ja teiste antifibrootiliste ainetega.

Juveniilse anküloseeriva spondüliidi ravimravi

Juveniilse anküloseeriva spondüliidi ravi eesmärgid:

• protsessi põletikulise ja immunoloogilise aktiivsuse pärssimine;
• süsteemsete ilmingute ja liigesesündroomi leevendamine;
• liigeste funktsionaalse võimekuse säilitamine;
• liigeste hävimise ja patsiendi puude ennetamine või aeglustamine;
• remissiooni saavutamine;
• patsientide elukvaliteedi parandamine;
• ravi kõrvaltoimete minimeerimine.

Juveniilse anküloseeriva spondüliidi ravitaktika ei erine põhimõtteliselt täiskasvanute anküloseeriva spondüliidi ravitaktikast. See sõltub peamiselt haiguse kliiniliste ilmingute spektrist ühes või teises staadiumis.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

MSPVA-d on juveniilse anküloseeriva spondüliidi ravis hädavajalikud sümptomaatiliste ainetena, mis võivad vähendada ja isegi täielikult leevendada valu ja põletiku ilminguid liigestes.

Lastepraktikas kasutamiseks heaks kiidetud MSPVA-de loetelu on väga piiratud, eriti eelkooliealiste laste puhul, kelle jaoks valdav enamus MSPVA-sid on "mitte-märgistatud" ravimid.

Arvestades MSPVA-de põhjustatud kõrvaltoimete laia valikut, tuleks eelistada uut mittesteroidsete ühendite klassi, nn selektiivseid COX-2 inhibiitoreid. Selle klassi ravimite hulgas saab praktiliselt ilma vanusepiiranguteta kasutada ainult nimesuliidi; lastele määratakse seda annuses 5 mg/kg päevas. Meloksikaam on heaks kiidetud kasutamiseks ainult üle 12-aastastel lastel annuses 0,15–0,25 mg/kg päevas.

Need ained on seedetraktile ja neerudele vähem toksilised, omades head põletikuvastast toimet.

Lisaks omab nimesuliid antihistamiini ja bradükiniinivastast toimet ning on valikravim kaasuvate allergiliste haiguste ja bronhiaalastmaga patsientidele ning seda peetakse ka patogeneetiliselt kõige põhjendatumaks ravimiks, kuna see on sulfasalasiiniga seotud sulfonaniliidi derivaat. Kõrge haiguse aktiivsusega patsientidel on võimalik selektiivsete COX-2 inhibiitorite põletikuvastase potentsiaali järkjärguline akumuleerumine 2-3 nädala jooksul, st ravimite väljendunud põletikuvastane toime ei pruugi ilmneda nii kiiresti kui indometatsiini või diklofenaki suurte annuste kasutamisel. Pärast terapeutilise efekti saavutamist on selle ravimi põletikuvastane toime aga peaaegu identne diklofenaki efektiivsusega. Tuleb rõhutada, et mõnedel väga aktiivse juveniilse anküloseeriva spondüliidiga patsientidel, samuti anküloseeriva spondüliidiga täiskasvanutel, ilmneb indometatsiini selektiivne efektiivsus ebapiisava ravivastusega teistele MSPVA-dele. Need vähesed patsiendid on sunnitud võtma indometatsiini, hoolimata selle põhjustatud kõrvaltoimete suurimast esinemissagedusestkõigi MSPVA-de seas.

Indometatsiini määratakse lastele annuses 2,5 mg/kg kehakaalu kohta päevas. Diklofenaki kasutatakse samuti sarnases annuses (2,5–3 mg/kg). Edukalt võib kasutada naprokseeni annuses 10–15 mg/kg (lühiajaliselt aktiivsuse pärssimiseks – 20 mg/kg) või piroksikaami (0,3–0,6 mg/kg üle 12-aastastel lastel), unustamata siiski viimase suurt seedetrakti toksilisust. Teised juveniilse idiopaatilise artriidi korral kasutatavad MSPVA-d on reeglina ebaefektiivsed.

JIA korral MSPVA-de kasutamise kestuse üldised soovitused keskenduvad haiguse aktiivsuse tunnuste, eelkõige liigesesündroomi säilitamisele. Pärast aktiivsuse tunnuste leevenemist tuleks MSPVA-ravi jätkata 1,5–2 kuud.

Juveniilse anküloseeriva spondüliidi põhiline põletikuvastane ravi

Haigust modifitseerivate (baas)ravimite kasutamise näidustused on püsiv haiguse aktiivsus perifeerse artriidi, entesiidi ja uveiidi korral. Sulfasalasiini on soovitatav ja patogeneetiliselt põhjendatud kasutada baasravimina annuses 30–50 mg/kg päevas (kokku mitte rohkem kui 2 g päevas).

Väikesel osal individuaalsete metaboolsete iseärasustega (aeglase atsetüülimise tüüp) patsientidest esinevate tõsiste kõrvaltoimete vältimiseks saavutatakse täielik päevane terapeutiline annus järk-järgult, 1,5–3 nädala jooksul, alustades annusest 0,25 g/päevas üldise heaolu ja perifeerse vere analüüsi kontrolli all. Sulfasalasiini kasutamist tuleks vältida IgA nefropaatiaga patsientidel, kuna see võib süvendada kuseteede sündroomi raskust.

^{Viimastel aastatel on juveniilse anküloseeriva spondüliidi ravis baasravimina kasutatud metotreksaati annuses 10 mg/m2} nädalas ning mõnedel patsientidel on õigustatud sulfasalasiini ja metotreksaadi kombinatsiooni kasutamine. Metotreksaati määratakse suu kaudu või intramuskulaarselt (subkutaanselt) kindlal nädalapäeval, kusjuures parenteraalset manustamisviisi iseloomustab parem talutavus ja suurem efektiivsus tänu paremale biosaadavusele võrreldes suukaudse manustamisega. Metotreksaati määratakse püsiva kliinilise ja laboratoorse aktiivsuse korral, mis on ravile resistentne, eriti kombinatsioonis jalgade väikeste liigeste erosioonilise artriidiga, korduva uveiidiga ja IgA nefropaatiaga patsientidel. Foolhapet kasutatakse ka metotreksaadi taluvuse parandamiseks. Manustamise päeval on soovitatav MSPVA-d (eriti diklofenak) ära jätta või annust vähendada.

Märkimisväärsel osal juveniilse anküloseeriva spondüliidiga patsientidest ei kasutata baasravi kas sulfasalasiini halva taluvuse ja metotreksaadi võtmise võimatuse tõttu (näiteks samaaegsete infektsioonikollete, sagedaste viirushaiguste, erosioonilise gastroduodeniidi korral) või baasravimite määramise kliiniliste näidustuste puudumise tõttu. Meie kogemus, mis on kooskõlas enamiku teiste teadlaste arvamusega, näitab, et baasravimid on isoleeritud seljaaju kahjustuste (nn juveniilse anküloseeriva spondüliidi tsentraalne vorm) korral ebaefektiivsed.

Juveniilse anküloseeriva spondüliidi glükokortikoidravi

Mõnikord on vaja määrata kortikosteroide annuses 0,2–0,5 mg/kg päevas, mis on samaväärne MSPVA-de suurte annustega. Kortikosteroidide kasutamine on õigustatud patsientidel, kellel on pikaajaline püsiv kõrge haiguse aktiivsus koos humoraalse immuunsuse parameetrite väljendunud stabiilsete nihketega, samuti selliste süsteemsete ilmingute nagu IgA-ga seotud nefropaatia või uveiit tekke korral, eeldusel, et MSPVA-de kasutamine piisavates annustes on ebaefektiivne. Patsientidel, kellel domineerivad aksiaalse skeleti kahjustuse sümptomid, eriti tugeva põletikulise valu ja jäikuse korral selgroos, hingamisekskursiooni vähenemise korral, on efektiivne kolmepäevane pulssravi metüülprednisolooniga annuses 15 mg/kg (nii ühekordse kuurina kui ka programmiliselt, näiteks kord kvartalis).

Suur tähtsus on liigesesiseste süstide tegemisel, samuti kortikosteroidide manustamisel kõige väljendunud entesiidi ja tenosünoviidi piirkondadesse. Liigesesiseste süstide puhul kasutatakse pikatoimelisi kortikosteroide: betametasooni preparaate, triamtsinolooni ja harvemini metüülprednisolooni. Euroopa riikides ja Põhja-Ameerikas kasutatakse lastepraktikas liigesesiseste süstide puhul peaaegu eranditult triamtsinoloonheksatsetoniidi, mis on kontrollitud uuringute käigus korduvalt tõestanud oma eelist teiste ravimite ees.

Juveniilse anküloseeriva spondüliidi ravi tsütokiinivastaste ravimitega

Reumaatiliste haiguste patogeneetilise ravi tõhusate vahendite otsing on viimastel aastatel viinud tsütokiinivastaste ravimite, peamiselt tuumorinekroosifaktori (TNF-α) blokaatorite, kliinilisse praktikasse kasutuselevõtuni. Infliksimab, mis on TNF-α monoklonaalne antikeha, ja etanertsept (lahustuv TNF-α retseptor). Neid on edukalt kasutatud täiskasvanute seronegatiivse spondüloartriidi kõige raskemate juhtude korral; ravimid on väga tõhusad laste väga aktiivse spondüloartriidi korral. Nende ravimite aktiivse kasutamise võimalust piiravad vanusepiirangud, kuna need ei ole lastel kasutamiseks registreeritud ja neid saab määrata ainult spetsiaalsetes kliinilistes olukordades ravimiresistentsuse ületamiseks vastunäidustuste puudumisel (kroonilise infektsiooni kolded, tuberkuloosiinfektsioon, kasvajate oht jne). Infliksimabi pikaajalise kasutamise kogemus spondüloartriidi korral täiskasvanutel on näidanud haiguse aktiivsuse stabiilse vähenemise ja prognoosi paranemise võimalust. Infliksimabi manustatakse keskmiselt 5 mg/kg intravenoosselt tilgutiga 2-nädalaste, 4-nädalaste (teise ja kolmanda infusiooni vahel) ja seejärel iga 8 nädala järel. Infliksimabi kasutamise vastunäidustused on ravimata nakkuskolded, eriti tuberkuloosiinfektsioon.

Ratsionaalsete raviskeemide kasutamine juveniilse anküloseeriva spondüliidiga patsientidel, selle õigeaegne korrigeerimine ebaefektiivsuse või uute sümptomite ilmnemise korral võimaldab saavutada kontrolli patoloogilise protsessi aktiivsuse üle valdaval enamusel patsientidest ja oluliselt parandada prognoosi.

Juveniilse anküloseeriva spondüliidi ravi efektiivsuse hindamine

Kliinilises praktikas on ravi efektiivsuse kriteeriumiteks perifeerse artriidi ja entesiidi ägenemiste sageduse ja raskusastme vähenemine, laboratoorse aktiivsuse vähenemine ning funktsionaalse võimekuse paranemine, mis saavutatakse ravimite kasutamise tulemusena. MSPVA-de, kortikosteroidide (suukaudsete ja intraartikulaarsete) ja bioloogiliste ainete kasutamise mõju ilmneb lühikese aja jooksul - tavaliselt esimeste päevade jooksul. Seevastu baasravimite haigust modifitseerivat toimet võib oodata alles 2-3 kuu pärast, kusjuures efektiivsus suureneb järk-järgult ravimi akumuleerumisel pikaajalise kasutamise käigus.

Teaduslikes uuringutes ja kliinilistes uuringutes kasutatakse ravi efektiivsuse hindamiseks spetsiaalseid meetodeid. AS-iga täiskasvanutel kasutatakse kombineeritud BASDAI-d (Bathi anküloseeriva spondüliidi haiguse aktiivsuse indeks), mis hindab patsiendi küsimustiku põhjal viit kliinilist näitajat, kasutades 100 mm visuaalset analoogskaalat BASDAI: seljavalu, liigesvalu, seljavalu kestus ja tugevus, väsimus ning ebamugavustunde aste, mis tekib mis tahes piirkonna palpeerimisel. BASDAI indeksit ei kasutata laste ravi efektiivsuse hindamiseks valideerimise puudumise ja küsimustike spetsiaalsete versioonide tõttu. Lastepraktikas saab selleks otstarbeks kasutada viimastel aastatel JIA jaoks välja töötatud meetodit. Selle meetodi kohaselt hinnatakse kuut näitajat:

• „aktiivsete” liigeste arv (arvesse võetakse 75 liigest);
• piiratud funktsiooniga liigeste arv ( arvesse võetakse 75 liigest);
• ESR ja/või C-reaktiivne valk;
• haiguse aktiivsuse üldhinnang arsti hinnangul (VAS);
• üldise heaolu hindamine patsiendi või tema vanemate hinnangul (VAS);
• funktsionaalse võimekuse hindamine lapsepõlve tervise hindamise küsimustiku (CHAQ) abil.

Loetletud näitajate dünaamika raviprotsessi ajal annab aluse hinnata efektiivsuse astet: näitajate 30% paranemine võimaldab meil pidada efekti mõõdukalt positiivseks, 50% - heaks; 70% - väga heaks.

Juveniilse anküloseeriva spondüliidi ravi tüsistused ja kõrvaltoimed

Ravimite kõrvaltoimete ulatus on erinev ja sõltub farmakoloogilisest rühmast, samuti konkreetsest kasutatavast ravimist.

MSPVA-de kõrvaltoimete spekter hõlmab järgmist, loetletud prioriteetsuse järjekorras:

• gastropaatia düspepsia kujul ja/või MSPVA-de poolt põhjustatud ülemiste seedetrakti limaskesta kahjustuse teke, mis on kõige iseloomulikum indometatsiinile, atsetüülsalitsüülhappele, piroksikaamile, diklofenakile;
• hepatotoksilisus, mis on võimalik mis tahes MSPVA-de, enamasti diklofenaki, kasutamisel;
• nefrotoksilisus, mis tekib mis tahes MSPVA-de, sealhulgas selektiivsete COX-2 inhibiitorite kasutamisel;
• fenüülbutasoonile, indometatsiinile iseloomulik müelotoksilisus;
• atsetüülsalitsüülhappe, indometatsiini ja mõnikord ibuprofeeni kasutamisel täheldatud kesknärvisüsteemi kõrvaltoimed;
• indometatsiinile iseloomulik suurenenud kondrodestruktsioon.

Sulfasalasiini ja metotreksaadi kõige olulisemad kõrvaltoimed on potentsiaalne hepatotoksilisus, samuti kogu antimetaboliitide rühmale iseloomulikud idiosünkraatilised kõrvaltoimed, mis sõltuvad konkreetse patsiendi individuaalsetest omadustest. Metotreksaadi kasutamisel tekivad düspeptilised reaktsioonid, mille sagedus suureneb ravimi manustamise kestuse pikenedes.

Bioloogiliste ainete, eriti tänapäevaste TNF-α blokaatorite kasutamine on seotud oportunistlike infektsioonide tekke suure riskiga, samuti hüpoteetilise riskiga neoplasmide esinemissageduse suurenemiseks.

Ravimite näidustuste ja annuste soovituste range järgimine ning kõrvaltoimete jälgimine aitab vältida tüsistuste teket ja märkimisväärset osa kõrvaltoimetest.

Vead ja põhjendamatud ametisse nimetamised

Kõige levinumad vead juveniilse anküloseeriva spondüliidi ravis on seotud glükokortikosteroidide põhjendamatu väljakirjutamisega koos eksogeense hüperkortitsismi tekkega (kõige sagedamini olukordades, kus diagnoosi ekslikult tõlgendatakse juveniilse reumatoidartriidina). Mõnikord kasutatakse spondüloartriidi ülediagnoosimisel perifeerse artriidi ja mittereumaatilise seljaaju patoloogiaga patsientidel põhjendamatult baasravimeid. Aksiaalse skeleti isoleeritud kahjustus usaldusväärse juveniilse anküloseeriva spondüliidi korral ei ole samuti piisav alus baasraviks, kuna nende ravimite patogeneetilise toime peamine rakenduspunkt on perifeerne artriit ja entesiit. Aktiivse füsioteraapia ja balneoteraapia kasutamine "aktiivse" perifeerse liigese sündroomi ja entesiitiga patsientidel võib põhjustada tõsiseid tagajärgi. Kaasuvate infektsioonide alahindamine enne immunosupressiivse ravi alustamist metotreksaadi ja bioloogiliste ainetega võib põhjustada potentsiaalselt ohtlikke tüsistusi.

Juveniilse anküloseeriva spondüliidi kirurgilised ravimeetodid

Üldiselt aktsepteeritud arvamuse kohaselt määrab spondüloartriidi juveniilne algus ebasoodsa prognoosi destruktiivsete liigeskahjustuste, eriti puusaliigeste osas. Sellega seoses vajab 20–25% täiskasvanueas juveniilse anküloseeriva spondüliidiga patsientidest suurte liigeste endoproteese.

Puusaliigeste fikseeritud kontraktuuridega lastel saab edukalt rakendada madala traumaatikaga kirurgilisi ravimeetodeid - müoadduktofastsiotoomiat, distraktsioonisüsteemi kasutamist, mis parandab funktsiooni ja lükkab endoproteesimise aega edasi.

Prognoos

Eluea ja funktsionaalse võimekuse pikaajalise säilimise prognoos on üldiselt soodne. Pikaajalise juveniilse anküloseeriva spondüliidi korral võib reeglina juba täiskasvanueas puude põhjuseks olla puusaliigeste hävimine, mis nõuab endoproteesemist, või emakakaela lülidevaheliste liigeste anküloos. Silmakahjustusel on harva ebasoodne kulg; aortiit halvendab prognoosi ja võib olla surma põhjuseks, mis esineb äärmiselt harva. Juveniilse anküloseeriva spondüliidi suremust mõjutab amüloidoos, sellega seoses on eriti oluline aktiivse põletikulise protsessi õigeaegne ja piisav ravi.

Laste reumatoloog peaks noorukite kutsealase orientatsiooni ja sotsiaalse rehabilitatsiooni käigus arvestama juveniilse anküloseeriva spondüliidi võimalike arenguteede ja prognoosiga. Eakate patsientide ja nende vanematega on soovitatav arutada haiguse geneetilise aluse probleemi kui tulevaste järglaste riskitegurit. Kirjanduse andmetel ei ole HLA-B27-heterosügootse isa risk haiguse oma pojale edasi anda suurem kui 5% ja tütrele veelgi väiksem. Süstemaatiline pikaajaline meditsiiniline jälgimine koos laboratoorsete parameetrite kontrollimise ja ravi õigeaegse korrigeerimisega võib oluliselt vähendada juveniilse anküloseeriva spondüliidi tüsistuste riski ja parandada prognoosi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]