Kuidas ravitakse noorukite anküloseerivat spondüliiti?

Juhusliku anküloseeriva spondüliidi mittefarmakoloogilised meetodid

Rõhk ravi alaealiste anküloseeriva spondüliidi patsiendi tuleb õppimisele juhtimisviisi õige põlvkonna funktsionaalne stereotüüp hoolikalt kavandatud kompleksi ravivõimlemine (LFK), mille eesmärk on piirata staatiliste koormuste, säilitades õige kehahoiak, säilitades piisava hulga liigeste liikuvust ja selg. Oluline on suunata patsient igapäevaste füüsiliste harjutuste tegemiseks progressiivse kyphosis'i vältimiseks. Ettevaatusabinõud tuleb käsitleda kasutamiseks JIA patsientidel, kellel on aktiivne (või alaägeda) avalduvad perifeerse artriidi ja / või entesiit intensiivne LFT ja eriti spaaprotseduurideks sageli provotseerida ägenemine. Laialdaselt magnetic-saab kasutada, eriti raviks coxitis, elektroforeesanalüüsi 5% liitiumkloriidiga hyaluronidase (ligaasi) ja muud antifibrootilist aineid.

Ravim juveniilse anküloseeriva spondüliidi jaoks

Noorte anküloseeriva spondüliidi ravi eesmärgid:

• protsessi põletikulise ja immunoloogilise aktiivsuse pärssimine;
• süsteemsete ilmingute ja liigesündroomi leevendamine;
• liigeste funktsionaalse võimsuse säilitamine;
• liigeste hävitamise ennetamine või aeglustamine, patsientide puue;
• remissiooni saavutamine;
• patsientide elukvaliteedi parandamine;
• ravi kõrvaltoimete minimeerimine.

Noorte anküloseeriva spondüliidi terapeutiline taktika on täiskasvanutel põhimõtteliselt väga erinev anküloseeriva spondüliidi omast. See sõltub peamiselt haiguse kliinilistest ilmingutest ühes või teises etapis.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid

NSAID-id on asendamatu antikülatsiooni spondüliidi raviks kui sümptomaatilised ained, mis võivad vähendada ja isegi täielikult peatada valu ja põletikunähtude esinemist liigeses.

Pediaatrilises praktikas kasutamiseks lubatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite nimekiri on eriti piiratud, eriti eelkooliealistele lastele, kelle jaoks enamik mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid kasutatakse ravimitena.

Arvestades mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud kõrvaltoimete laialdast valikut, tuleks eelistada mittesteroidsete ühendite uut klassi, nn selektiivseid COX-2 inhibiitoreid. Sellesse klassi kuuluvatest ravimitest võib kasutada ainult nimesuliidi koos väikeste või vanusepiirangutega, lastele määratakse annus 5 mg / kg päevas. Meloksikaami on lubatud kasutada ainult üle 12-aastastel lastel annuses 0,15-0,25 mg / kg päevas.

Need ravimeetodid on vähem kahjulikud seedetraktile ja neerudele, millel on hea põletikuvastane toime.

Nimesuliid lisaks omavad antihistaminiini ja antibradikininovym toimemehhanism on valikravimiks kaasuva allergiahaigused ja bronhiaalastma ja seda peetakse kõige mõistlikum patogeneetiliselt ravimi kuna see on derivaat sulfoonaniliidid, Seotud sulfasalasüni. Uuringu alguses suure haiguse aktiivsust võib järk-järgult 2-3 nädalat akumuleerumispotentsiaaliga põletikuvastase selektiivsed COX-2 inhibiitorid, st väljendunud põletikuvastast toimet narkootikume ei saa nii kiiresti kui kasutamisel suuri annuseid indometatsiin või diklofenak. Kuid pärast ravitoimet põletikuvastast ainet on peaaegu identne tõhusust diklofenak. Tuleb rõhutada, et mõningatel patsientidel kõrge aktiivsusega juveniilse anküloseeriva spondüliidi, samuti täiskasvanutel anküloseeriva spondüliidi, seal on selektiivne toime indometatsiin ebapiisava vastuseks teisi mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. See paar patsiendid peavad võtma indometatsiin, vaatamata väga kõrge alates kõik mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite esinemissagedust põhjustatud kõrvaltoimete neid.

Indometatsiin manustatakse lastele kiirusega 2,5 mg / kg kehamassi kohta päevas. Sarnases annuses (2,5-3 mg / kg) kasutatakse ka diklofenaki. Mis edu naprokseen saab kasutada doosis 10-15 mg / kg (lühikest aega pärsivad - 20 mg / kg) ja piroksikaam (0,3-0,6 mg / kg lastel on vanemad kui 12 aastat), ei tohi unustada, aga , umbes viimase gastroenteroloogilise toksilisuse kohta. Teised NPVPI koos JIAga reeglina on ebaefektiivsed.

Üldised soovitused NSAID-i kasutamise kestuse kohta JIA puhul - orientatsioon haiguste aktiivsuse nähtude säilimisele, esiteks liigesündroom. Pärast tegevusnähtude peatumist tuleb NSAID-ravi jätkata 1,5-2 kuud.

Noorte anküloseeriva spondüliidi põhiline põletikuvastane ravi

Näidud haiguste modifitseerivate (põhiliste) ravimite määramiseks - perifeerse artriidi, enthesiidi, uveiidi haiguse püsiv säilimine. Sobiv ja pathogeneetiliselt põhjendatud on sulfasalasiini baasravimi kasutamine 30-50 mg / kg päevas (kokku mitte rohkem kui 2 g päevas).

Vältimaks tõsiseid kõrvalreaktsioone võimalikult vähestel patsientidel üksikuid omadusi metabolismi (aeglane atsetülatsiooniks tüüp), kokku raviannuse järkjärgult üle 1,5-3 nädalat, alates 0,25 g / päevas üldine tervislik seisund kontrolli perifeerse vere analüüsimine. Eesmärgil sulfasalasiinitabletid tuleks vältida patsientidel IgA-nefropaatia, sest see võib raskendada raskusest urineerimissümptomid.

Viimastel aastatel, juveniilne anküloseeriva spondüliidi kui viiteravimit hakanud kasutama metotreksaat annuses 10 mg / m ² nädalas, ning mõnedel patsientidel õigustatud kombinatsiooni kasutamine metotreksaadi ja sulfasalasüni. Metotreksaat manustatakse suukaudselt või intramuskulaarselt (subkutaanselt) fikseeritud nädalapäeval, parenteraalse manustamise viisist iseloomustab parem talutavuse ja kasutegur tänu paremale biosaadavus võrreldes suukaudse manustamise. Nimetamine metotreksaat näidatud juhul püsiv kliinilised ja laboratoorsed aktiivsus ja resistentne ravile, eriti kui koos erosive artriidi väikeste liigeste jalad, korduv uveiit, samuti patsientide IgA-nefropaatia. Metotreksaadi taluvuse parandamiseks kasutatakse ka foolhapet. Tema vastuvõtmise päeval on soovitav tühistada mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (eriti diklofenak) või vähendada annust.

Märkimisväärne osa patsientidest oli juveniilne anküloseeriva spondüliit baasravikuur ei kasutata ega kehva talutavuse sulfasalasüni ja metotreksaadi võimatus vastuvõtt (nt samaaegne nakkus puhanguid, viirushaigused sageli erosiive gastroduodenitis) või puudumise tõttu kliiniliste näidustuste baasseadmeid. Meie kogemus on kooskõlas enamiku teiste uurijate, viitab sellele, et üldine tegevus ained ei ole efektiivsed isoleeritud kahjustuste lülisamba (nn tsentraalne kujul juveniilse anküloseeriva spondüliidi).

Glükokortikoidid ravi juveniilne ankilosiringse spondioartriit

Vahel on vaja olevate seadmete ja koritkosteroidov doosis 0,2-0,5 mg / kg päevas, nagu kõrge annusega mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite samaväärne. Application koritkosteroidov põhjendatud patsientidel pikka püsivalt kõrge haiguse aktiivsuse väljendunud nihked püsivad humoraalse immuunsuse parameetrid, samuti arengus süsteemne ilmingud nagu IgA-ga seotud nefropaatia või uveiit, tingimusel, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel adekvaatse annustes ebaefektiivne. Patsiendid, kellel on ülekaalu sümptomeid vigastuse Aksiaalsuunalise skelett, eriti kui väljendatakse põletikuline valu ja jäikuse selgroos, vähendatud hingamisteede ekskursioonil efektiivselt kolmepäevase taotluse pulsiravi koos metüülprednisoloon 15 mg / kg (manustada ühekordse loomulikult ja tarkvara, näiteks kvartalis).

Väga tähtis on intraartikulaarsete süstide rakendamine, samuti kodortteroidide kasutuselevõtt kõige väljendunud enthesiitide kohtades ja tenosünovitis. Intraartikulaarsete süstide tarbeks kasutatakse pikaajalise toimega kortikosteroide: beetametasooni, triamtsinolooni preparaate, harvem metiprednisolooni preparaate. Euroopa riikides ja Põhja-Ameerikas kasutatakse pediaatrilises praktikas heksaketoniidi peaaegu eranditult triamtsinolooni intraosteeliseks süstimiseks, mis on kontrollitud uuringutes korduvalt tõestanud oma paremust teiste ravimitega.

Ravi noorukite anküloseeriva spondüliidi antikütokiinide ravimitega

Pidevalt otsing tõhus vahend patogeensete reumaatiliste haiguste raviks on viinud sissejuhatuses viimastel aastatel kliinilises praktikas preparaadid anticytokine meetmed eelkõige blokaatorid tuumornekroosi faktori (TNF-a). Infliksimab, mis on TNF-a monokloonne antikeha ja etanertsept (lahustuv TNF-a retseptor). Neid õnnestus täiskasvanutel edukalt kasutada seronegatiivse spondüliidi kõige raskekujulisemates variantides, need ravimid on väga efektiivsed lastel spondüloartriidi väga aktiivsel juhtimisel. Võime aktiivse nende ravimite kasutamist on piiratud vanusevahemik, kuna nad ei ole registreeritud kasutamiseks lastele ja neid saab manustada ainult konkreetse kliinilistes situatsioonides ületamiseks ravimi refractivity puudumisel vastunäidustusi (krooniline infektsioon, tubinfitsirovannost risk kasvajate ja al.). Pikaajaline infliksimabi kasutamise kogemus spondüloartriidi täiskasvanutel on näidanud haiguse aktiivsuse püsiva languse ja prognoosi paranemise võimalust. Infliksimaab manustatakse keskmises annuses 5 mg / kg intravenoosselt intervalliga 2 nädalat, 4 nädalat (vahel teist ja kolmandat infusiooni) ja seejärel iga 8 nädala järel. Infliksimabi kasutamise vastunäidustused on ebasanitaarsed nakkushaigused, eriti tuberkuloosiline infektsioon.

Kasutades ratsionaalne raviskeeme patsientide alaealiste anküloseeriva spondüliidi, õigeaegne kõrvaldamine selle ebaefektiivsus või välimusega uued sümptomid võivad saavutada kontrolli tegevuse patoloogiline protsess enamiku patsientide ja oluliselt parandada prognoosi.

Noorte anküloseeriva spondüliidi ravi efektiivsuse hindamine

Kliinilises praktikas ravi efektiivsuse kriteeriumid - sageduse vähendamist ja raskusest ägenemiste perifeerse artriidi ja entesiit, vähendamise laboratoorsed aktiivsus, parandamine toimevõimsust saavutatakse narkootikumide tarvitamist. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, kortikosteroidide (suuõõne ja liigeselihaste) ja bioloogiliste mõjurite kasutamine mõjutab lühikest aega - tavaliselt esimestel päevadel. Vastupidi, põhiliste ravimite haigust modifitseeriv toime on eeldatavasti pikemas perspektiivis ravimi kumulatiivsest mõjustamise efektiivsuse järk-järgulise tõusmise eelduseks mitte varem kui 2-3-kuulise perioodi jooksul.

Teadusuuringutes ja kliinilistes uuringutes kasutatakse ravi tõhususe hindamiseks erimeetodeid. AS täiskasvanutel kasutatakse kombineeritud indeks BASDAI skoor (Bath anküloseeriva spondüliidi Disease tegevusavalduste Indeksi), hinnanguliselt põhjal küsitlemist patsiendi kasutades 100-mm visuaalse analoogskaala BASDAI skoor viie kliinilisi parameetreid: valu selgroos, liigesevalu, kestus ja raskusaste valu selg, väsimus, ebamugavustunne, mis tekib mis tahes ala palpeerimisel. BASDAI skoor indeks ei kasutata hindamise ravi efektiivsust lastel puudumise tõttu valideerimine, samuti spetsiaalseid versioone küsimustikud. Lastel JIA saab kasutada seda tehnikat, viimastel aastatel kujunenud jaoks JRA / JIA. Selle meetodi kohaselt hinnatakse kuut näitajat:

• aktiivsete liigeste arv (kaaluge 75 liiget);
• funktsiooni piiramisega seotud liigeste arv (arvestatakse 75 liiget);
• ESR ja / või C-reaktiivne valk;
• haiguse aktiivsuse üldine hindamine arsti poolt (VAS);
• üldise heaolu hindamine patsiendi või tema vanemate arvates (VAS);
• Funktsionaalse võimsuse hindamine lapse tervise kontrolli Quesionnare (CHAQ) küsimustiku abil.

Nende näitajate dünaamika töötlemisprotsessis annab aluse efektiivsuse taseme hindamiseks: indeksite 30% paranemine võimaldab seda mõista kui mõõdukalt positiivset, 50% kasulikku; 70% - väga hea.

Noorte anküloseeriva spondüliidi ravi komplikatsioonid ja kõrvaltoimed

Uimastiravi kõrvaltoimete liigid on erinevad ja sõltuvad farmakoloogilisest rühmast ja konkreetsest kasutatavast ravimist.

Kõrvaltoimete spektrisse kuuluvad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite hulka järgmised prioriteedid:

• gastropaatia düspepsia ja / või arengut NSAID-ist põhjustatud kahjustusi limaskestade seedetrakti ülaosast, kõige iseloomulikum indometatsiin, atsetüülsalitsüülhape, piroksikaam;
• hepatotoksilisus, mis on võimalik mis tahes NSAID-i kasutamisel, sagedamini diklofenak;
• nefrotoksilisus, mis esineb mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, sealhulgas selektiivsete COX-2 inhibiitorite kasutamisel;
• müelotoksilisus, mis on iseloomulik fenüülbutasoonile, indometatsiin;
• atsetüülsalitsüülhappe, indometatsiini ja mõnikord ibuprofeeni kasutamisel ilmnenud kõrvaltoimed;
• indometatsiini iseloomustav kondrodestruktuur.

Kõige olulisem kõrvaltoimeid sulfasalasiinitabletid ja metotreksaadi - potentsiaalne hepatotoksilisusega, samuti iseloomulik rühm antimetaboliitidest isikupärane kõrvaltoimeid, mis sõltuvad individuaalsetest omadustest individuaalse patsiendi. Metotreksaadi kasutamisel ilmnevad düspeptilised reaktsioonid, mille sagedus suureneb, kui ravimi manustamise kestus suureneb.

Bioloogiliste mõjurite, eriti kaasaegsete TNF-a blokaatorite kasutamine on seotud oportunistlike infektsioonide tekke riskiga, samuti hüpoteetilise riskiga kasvajate esinemissageduse suurenemisel.

Komplikatsioonide tekke vältimine ja märkimisväärne osa kõrvaltoimetest aitab rangelt järgida ravimi näidustuste ja annuste soovitusi ning jälgida kõrvaltoimeid.

Vead ja ebamõistlikud kohtumised

Kõige tavalisem ravivigade alaealiste anküloseeriva spondüliidi muret põhjendamatu ametisse glükokortikosteroidide arengule eksogeense hüperkortisolismi (enamasti neis olukordades, kui diagnoos on tõlgendanud kui juveniilne reumatoidartriit). Mõnikord kasutatakse põhjendamatuid ravimeid spondüliidi ülediagnoosimise korral perifeerse artriidi ja mittereumaatilise iseloomuga selgroo patoloogias. Eraldatud kahjustuse aksiaalne skelett autentse juveniilse anküloseeriva spondüliidi ühtlasi piisav alus aluse ravi kuna Põhisisust kohaldamise patogeneetilised nende ravimite toime on perifeerse artriidi ja entesiit. Tõsised tagajärjed võivad põhjustada aktiivse füsioteraapia ja balneoterapia kasutamist aktiivse perifeerse liigesündroomi ja enthesiidi korral. Samaaegsete haiguste alahinnata enne metotreksaadi ja bioloogiliste mõjuritega immunosupressiivse ravi määramist on täis potentsiaalselt ohtlikke komplikatsioone.

Juhusliku anküloseeriva spondüliidi ravi kirurgilised meetodid

Tavapärase tarkuse kohaselt põhjustab spondüloartriidi alaealiste tekkimine ebasoovitavat prognoosi liigeste, eriti puusade liigeste destruktiivse kahjustuse kohta. Selles suhtes on täiskasvanueas 20-25% noorukite anküloseeriva spondüliidiga patsientidest suurte liigeste endoproteesimine vajalik.

Lastel fikseeritud Kontraktuurid Puusaliigendite, saab edukalt kasutada vähe traumaatiline kirurgiline ravi - mioadduktofastsiotomiya kasutamine häiritud, mis võib parandada funktsiooni ja määrata tähtaeg saavutusi artroplastika.

Prognoos

Elu ja pikaajalise funktsionaalse võime säilitamise prognoos on üldiselt soodne. Kui suur vana alaealiste anküloseeriva spondüliidi, reeglina juba täiskasvanueas töövõimetuse põhjuseks võib olla hävitamine puusaliigese, nõudes artroplastika või ankilozirovaniya emakakaela intervertebral liigesed. Silmakahjustus harva on ebasoodne; Aortiit halvendab prognoosi ja võib põhjustada surma, mis on äärmiselt haruldane. Suremusele alaealiste anküloseeriva spondüliidi mõjutab amüloidoosis sellega seoses erilist tähtsust on õigeaegne ja asjakohane käsitlemine aktiivse põletikulise protsessiga.

Noorte anküloseeriva spondüliidi arengutendentsid ja nende prognoos tuleb lugeda noorukite kutseregulatsiooni ja sotsiaalse rehabilitatsiooni pediaatrilisse reumatoloogiasse. Vanemate patsientide ja nende vanematega on soovitatav arutada haiguse geneetilise baasi probleemi tulevaste järglaste riskitegurina. Kirjanduse järgi on risk, et HLA-B27 heterosügootne isa edastab haigusele oma poja, ei ületa 5% ja tütar - veelgi vähem. Süstemaatiline pikaajaline meditsiiniline järelevalve labori näitajate kontrollimisega ja ravi õigeaegne korrigeerimine võimaldab märkimisväärselt vähendada noorukite anküloseeriva spondüliidi tüsistuste riski ja parandada prognoosi.

[1], [2], [3]