Kuidas ravitakse reaktiivset artriiti?

Reaktiivse artriidi ravi põhimõtted:

• diferentseeritud ravi väljatöötamine, võttes arvesse tuvastatud infektsioone, ravikuuri kestust ja reaktiivse artriidi aktiivsuse astet;
• antibiootikumide (makroliidid, tetratsükliinid üle 10-aastastel lastel) monoteraapia läbiviimine klamüüdiainfektsiooniga seotud ägeda reaktiivse artriidi korral;
• kroonilise reaktiivse artriidi korral püsiva klamüüdiainfektsiooni taustal kombineeritud ravi määramine immunomodulaatorite ja antibiootikumidega (makroliidid, tetratsükliinid üle 10-aastastel lastel);
• antibiootikumide (aminoglükosiidide) määramine ägeda ja kroonilise postenterokolitilise reaktiivse artriidiga patsientidele ning sooleinfektsioonide seroloogiliste markeritega;
• antibakteriaalse ravi läbiviimine enne immunosupressiivsete ravimite määramist. Kui laps juba saab immunosupressiivset ravi, peatatakse baasravi ajutiselt antibakteriaalse ravi ajaks;
• Reaktiivse artriidiga patsientidel kasutatakse vajadusel sümptomaatilise ravina MSPVA-ravi ja GC intraartikulaarset manustamist.

Reaktiivse artriidi raviks on kolm ravimeetodit.

• Etiotroopne.
• Patogeneetiline.
• Sümptomaatiline.

Reaktiivse artriidi etiotroopne ravi

Kuna klamüüdia on rakusisene parasiit, piirab antibakteriaalsete ravimite valikut nende võime rakusiseselt akumuleeruda. Valikravimid: makroliidid, tetratsükliinid ja fluorokinoloonid.

Tetratsükliinid ja fluorokinoloonid on aga toksilised ja neil on kõrvaltoimed, mis piiravad nende kasutamist laste praktikas. Sellega seoses kasutatakse lastel klamüüdia raviks kõige sagedamini makroliide (asitromütsiin, roksitromütsiin, spiramütsiin, josamütsiin). Doksütsükliini võib kasutada noorukitel (üle 12-aastastel lastel).

Antibiootikumravi on Reiteri sündroomi ägedas staadiumis efektiivsem (klamüüdia paljuneb aktiivselt ja metaboliseeriv retikulaarne keha on antibakteriaalsete ravimite suhtes tundlik).

Klamüüdia korral penitsilliinantibiootikume ei määrata, kuna on võimalik klamüüdia üleminek L-tüüpi vormideks ja kroonilise püsiva klamüüdiainfektsiooni teke.

Sooleinfektsiooniga seotud reaktiivse artriidi etiotroopne ravi

Sooleinfektsiooniga seotud reaktiivse artriidi antibakteriaalse ravi kohta selged soovitused puuduvad. Eeldatakse, et artriidi avaldumise ajaks on infektsioon juba peatunud ja antibakteriaalset ravi pole vaja. Mõnede reumatoloogide sõnul on reaktiivse artriidi, juveniilse spondüloartriidi ja psoriaatilise artriidi prognoos ja selle krooniliseks vormiks muutumise võimalus seotud patsiendi päriliku eelsoodumuse ja haiguse etioloogiaga, kuid ei sõltu antibakteriaalsest ravist. Antibakteriaalne ravi on soovitatav kõigile reaktiivse artriidiga lastele, kui diagnostilistes tiitrites avastatakse soolebakterite vastaseid antikehi või kui väljaheidete bakterioloogilisel uuringul avastatakse soolebaktereid. Valitud ravimiteks on aminoglükosiidid (amikatsiin).

Antibakteriaalne ravi võimaldab enamikul patsientidest serokonversiooni ja kliinilist remissiooni ning vajadusel annab võimaluse määrata immunosupressiivseid ravimeid.

Patogeneetiline ravi

Pikaajalise ja kroonilise reaktiivse artriidi korral, millega kaasneb püsiv klamüüdiainfektsioon, ei ole antibiootikumide monoteraapia piisav.

Selle perioodi jooksul kordub reeglina ainult liigesesündroom, mitte kogu sümptomite triaad. Arvestades mikro- ja makroorganismide koostoime iseärasusi, on kroonilise klamüüdiaartriidi raviks soovitatav kasutada erinevaid immunomoduleerivaid aineid.

Kroonilise püsiva klamüüdiainfektsiooniga patsientidel toimib immuunsüsteem ebapiisavalt ning täielikku immuunvastust ei teki või tekib liiga aeglaselt. Immunopatoloogilised reaktsioonid domineerivad kaitsvate reaktsioonide üle. Neid omadusi arvestades on näidustatud mitmesuguste immunomoduleerivate ainete kasutamine, mis mõjutavad makroorganismi immuunvastust. Immunomodulaatorid aktiveerivad immuunvastuse ja indutseerivad kaudselt mikroorganismi aktiivsust, mis muudab selle antibiootikumide toimele ligipääsetavaks.

Tuleb märkida, et absoluutse spetsiifilisusega ravimeid ei eksisteeri. Isegi kui sellised eksisteeriksid, põhjustaks iga väga spetsiifiline ravim immuunsüsteemi mitmekomponendilise olemuse ja erinevate elementide omavahelise seose tõttu paratamatult selles süsteemis keeruliste järjestikuste muutuste kompleksi.

Ravimite rühmad sõltuvalt nende mõjust immunobioloogilisele seiresüsteemile:

• ravimid, mis stimuleerivad peamiselt mittespetsiifilisi kaitsetegureid: (adaptogeenid ja taimsed preparaadid, vitamiinid);
• ravimid, mis stimuleerivad peamiselt monotsüüte/makrofaage: (mikroobse päritoluga ravimid ja nende sünteetilised analoogid);
• ravimid, mis stimuleerivad peamiselt T-lümfotsüüte: (sünteetilised immunostimulandid, tüümusepreparaadid ja nende sünteetilised analoogid, IL-2, IL-1b);
• Ravimid, mis stimuleerivad peamiselt B-lümfotsüüte.

Klamüüdiaalse etioloogiaga reaktiivse artriidi raviks lastel on välja töötatud ja testitud tüümuse ekstrakti ja asoksüümeri kasutavaid raviskeeme.

Harknääre ekstrakti (taktiviini) ja antibiootikumi kombineeritud ravi skeem kroonilise reaktiivse artriidiga patsientidel, kellel on seotud klamüüdiainfektsioon

Harknääre ekstrakti subkutaanselt 1,0 ml ülepäeviti, süstide koguarv - 10.

Antibiootikum määratakse ravi 5. päeval, st pärast tüümuse ekstrakti teist süsti. Võimalik on kasutada mis tahes klamüüdiavastase toimega antibiootikumi: makroliidide (asitromütsiin, roksitromütsiin, josamütsiin) vanusele vastavates annustes. Üle 12-aastastel lastel võib kasutada doksütsükliini. Antibiootikumravi kuur on 7-10 päeva, et blokeerida klamüüdia 2-3 elutsüklit.

Tüümuse ekstrakt (kuni 10 süsti) pärast antibakteriaalse ravikuuri lõppu.

Kombineeritud antiklamüüdiaalravi kogukestus on 20 päeva.

Soovitatav on jälgida üldist vereanalüüsi iga 7 päeva tagant ning jälgida biokeemilisi parameetreid enne ja pärast ravi algust.

Kroonilise reaktiivse artriidiga klamüüdiainfektsiooniga patsientidel kombineeritud ravi glükosaminüülmuramüüldipeptiidi ja antibiootikumidega

Glükoosaminüülmuramüüldipeptiid keelealuste tablettide kujul. Alla 5-aastastele lastele on soovitatav määrata 1 mg 3 korda päevas, üle 5-aastastele lastele - 2 mg 3 korda päevas. Ravikuur on 24 päeva.

Antibiootikum glükosaminüülmuramüüldipeptiidi võtmise 7. päeval. Võib kasutada mis tahes klamüüdiavastase toimega antibiootikumi: makroliidide (asitromütsiin, roksitromütsiin, josamütsiin) vanusele vastavates annustes. Üle 8-aastastel lastel võib kasutada doksütsükliini. Antibiootikumiravi kestus on 7-10 päeva, et katta klamüüdia 2-3 elutsüklit.

Glükoosaminüülmuramüüldipeptiid kuni 24 päeva pärast antibakteriaalse ravikuuri lõppu.

Täielik vereanalüüs iga 7 päeva tagant, biokeemilised parameetrid enne ja pärast ravi algust.

Asoksimeeri (polüoksidooniumi) ja antibiootikumidega kombineeritud ravi skeem kroonilise reaktiivse artriidiga patsientidel, kellel on seotud klamüüdiainfektsioon

Azoksimeer intramuskulaarselt annuses 0,03 mg süsti kohta. Ravimit manustatakse ülepäeviti, süstide koguarv on 10.

Antibiootikum pärast asoksimeeri teist süsti, st ravi 4. päeval. Võimalik on kasutada mis tahes klamüüdiavastase toimega antibiootikumi: makroliidide (asitromütsiin, roksitromütsiin, josamütsiin jne) vanusele vastavates annustes (vt eespool). Üle 8-aastastel lastel võib kasutada doksütsükliini. Antibiootikumravi kestus on vähemalt 7-10 päeva, et katta klamüüdia 2-3 elutsüklit.

Azoksimeer (kuni 10 süsti) pärast antibakteriaalse ravikuuri lõppu.

Täielik vereanalüüs iga 7 päeva tagant, biokeemilised parameetrid enne ja pärast ravi algust.

5.-7. päeval pärast immunomodulaatoriga ravi alustamist võib kroonilise reaktiivse artriidiga patsientidel esineda liigesesündroomi ägenemine, mis avaldub liigeses eksudatsiooni suurenemises, valu süvenemises ja liigesefunktsiooni häires. Mõnel patsiendil võib esineda ka palavik.

Liigese sündroomi ägenemist võib pidada üleminekuks klamüüdia elutsükli inaktiivsest faasist aktiivsesse faasi immuunvastuse stimuleerimise tõttu immunomodulaatoriga ravimise taustal. Rakusisene klamüüdia aktiveerumine viib nende intensiivse jagunemiseni, makrofaagide hävimiseni, millele järgneb liigessündroomi ägenemine. See nähtus on immunomodulaatoriga ravi positiivne mõju, kuna sel perioodil muutub mikroorganism tundlikuks antibakteriaalsete ravimite toime suhtes.

Liigeste ägedate põletikuliste muutuste leevendamiseks on soovitatav manustada rjhnbrjcnthjbljd intraartikulaarselt ja kasutada MSPVA-sid vanusele vastavates annustes.

Patogeneetilise ja etiotroopse ravi efektiivsuse jälgimine toimub mitte varem kui 1 kuu, optimaalselt 3 kuud pärast ravi.

Kui kombineeritud ravikuur on ebaefektiivne, on soovitatav korrata ravikuuri immunomodulaatorite ja antibiootikumide muutmisega.

Mõnel juhul on pärast edukat ravi võimalik uuesti nakatumine, mis nõuab antiklamüüdiaalravi korduvat manustamist.

Klamüüdiainfektsiooniga seotud reaktiivse artriidiga lapse eduka ravi oluline tegur on patsiendi pereliikmete diagnoosimine ja ravi.

Sümptomaatiline ravi

MSPVA-sid kasutatakse reaktiivse artriidi liigesesündroomi raviks.

Ravi osana valitakse kõige efektiivsem ja parima talutavusega ravim. MSPVA-de kasutamisel reumatoloogias tuleb meeles pidada, et põletikuvastase toime teke jääb valuvaigistavast toimest maha. Valu leevendus tekib esimestel tundidel pärast manustamist, samas kui põletikuvastane toime ilmneb alles MSPVA-de pideva ja regulaarse kasutamise 10.-14. päeval.

Ravi alustatakse minimaalse annusega, suurendades seda hea taluvuse korral 2-3 päeva pärast. Viimastel aastatel on täheldatud kalduvust suurendada hea talutavusega ravimite ühekordseid ja igapäevaseid annuseid, säilitades samal ajal piirangud atsetüülsalitsüülhappe, indometatsiini ja piroksikaami maksimaalsetele annustele.

Pikaajalise ravi korral võetakse MSPVA-sid pärast sööki (reumatoloogias). Kiire valuvaigistava ja palavikualandaja toime saavutamiseks määratakse MSPVA-sid 30 minutit enne sööki või 2 tundi pärast sööki, koos 0,5-1 klaasi veega. Pärast MSPVA-de võtmist on soovitatav 15 minutit mitte pikali heita, et vältida ösofagiidi teket. Ravimi võtmise aeg määratakse kõige ilmekamate sümptomite tekkimise aja järgi, võttes arvesse ravimite kronofarmakoloogiat, mis võimaldab saavutada suuremat toimet väiksema päevase annusega. Hommikuse jäikuse korral on soovitatav võtta kiiresti imenduvaid MSPVA-sid võimalikult varakult või määrata pika toimeajaga ravimeid ööseks.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mida kasutatakse lastel ja soovitatavad annused

Ettevalmistus	Annus, mg/kg päevas	Maksimaalne annus	Vastuvõttude arv
Diklofenaknaatrium	2-3	100	2-3
Indometatsiin	1-2	100	2-3
Naprokseen	15-20	750	2
Piroksikaam	0,3–0,6	20	2
Ibuprofeen	35–40	800–1200	2-4
Nimesuliid	5	250	2-3
Meloksikaam	0,3–0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugaliin	4	200	2-4

Glükokortikoidid

Kortikosteroidid on kõige võimsamad põletikuvastased ravimid, mida kasutatakse reaktiivse artriidi ravis ägedas faasis ja liigesesündroomi ägenemise perioodil. Nende kasutamine piirdub aga peamiselt liigesesisese manustamisviisiga.

Pikatoimeliste kortikosteroidide intraartikulaarne manustamine on reaktiivse artriidi kompleksse ravi oluline komponent. Metüülprednisoloonil ja betametasoonil on väljendunud lokaalne põletikuvastane toime.

Praegu on sünteesitud kortikosteroidid intraartikulaarseks manustamiseks; nende kasutamine on oluliselt suurendanud lokaalse ravi efektiivsust ja ohutust. Pikaajalise toimega ravimid: metüülprednisoloonatsetaat on keskmise toimeajaga ravim, betametasoonatsetaat + betametasoonnaatriumfosfaat ja betametasoonpropionaat + betametasoonnaatriumfosfaat on pika toimeajaga ained.

Liigesõõnde süstitud kortikosteroididel on kiire lokaalne ja süsteemne põletikuvastane toime. Seda tõendab statistiliselt oluline põletikuliste muutuste vähenemine punkteeritud ja mittepunkteeritud liigestes, ekstraartikulaarsete ilmingute arvu ja raskusastme vähenemine kõigil patsientidel juba esimese 12-24 tunni jooksul pärast ravimi manustamist. Kohaliku glükokortikosteroidravi üldine põletikuvastane toime on liigesesse süstitud hormoonide süsteemse imendumise tagajärg, mis on 30-90%. Pikaajalise glükokortikosteroidide lokaalse manustamise kiiresti saavutatav terapeutiline efekt võimaldab peatada reaktiivse artriidi ägedaid põletikulisi muutusi.

Glükokortikosteroide süstitakse liigeseõõnde või selle ümber ainult siis, kui esineb eksudatsiooni tunnuseid. Eelistatakse metüülprednisolooni. Kui see ei ole piisavalt efektiivne või sellel on lühike toimeaeg, on selgema ja püsivama efekti saavutamiseks optimaalne kasutada betametasooni, mis sisaldab kiiresti ja aeglaselt imenduvat betametasooni fraktsiooni (vastavalt toime kohene teke ja selle pikenemine).

Vaatamata kõrgele terapeutilisele efektiivsusele ei ole lokaalsel kortikosteroidravil olulisi kõrvaltoimeid.

Glükokortikosteroididega lokaalse ravi ajal manustamisreeglite rikkumisest tulenevad kõrvaltoimed:

• naha, nahaaluse koe, lihaste atroofia ravimi subkutaansel manustamisel;
• Cushingi sündroom;
• hormoonsõltuvus, hormoonresistentsus;
• nakkuslikud tüsistused, mis on tingitud asepsise ja antisepsise reeglite rikkumisest artrotsenteesi ajal;
• proliferatiivsed reaktsioonid.

Kõrvaltoimed, mis on traditsioonilised kõikide glükokortikosteroidide puhul, tekivad ravimite sagedase ja kontrollimatu intraartikulaarse manustamise korral. Need on kõige ilmekamad betametasooni kasutamisel, mis on tugev pika toimeajaga glükokortikosteroid.

Glükokortikosteroidide manustamise sagedus määratakse liigesündroomi aktiivsuse järgi, kuid mitte rohkem kui üks kord kuus.

Immunosupressiivne ravi

Kroonilise artriidi, spondüloartriidi tunnuste ilmnemise korral, eriti HLA-B27-positiivsetel patsientidel, kellel on kõrged ESR-i laboratoorsed näitajad, C-reaktiivse valgu, IgG kontsentratsioon seerumis, kasutatakse immunosupressiivset ravi. Valitud ravim on sulfasalasiin, harvemini metotreksaat.

Sulfasalasiini kasutatakse ägeda ja kroonilise reaktiivse artriidiga patsientidel, spondüloartriidi riskiga patsientidel, HLA-B27-positiivsetel patsientidel, kellel esinevad ristluu-niudeluuliigese ja selgroo haaratuse kliinilised tunnused. Ravimi peamised farmakoloogilised toimed on põletikuvastane ja antibakteriaalne (bakteriostaatiline). Juveniilse spondüloartriidi tekkeriskiga lastel kasutatakse sulfasalasiini haigust modifitseeriva ravimina (põhiteraapia). Sulfasalasiin on valikravim kroonilise põletikulise protsessiga sooles seotud spondüloartropaatiate (haavandiline koliit ja Crohni tõbi) korral. Ravimit soovitatakse kasutada juveniilse reumatoidartriidi artikulaarse vormi oligoartikulaarsete ja polüartikulaarsete variantide korral.

Näidustuste korral ja kõrvaltoimete vältimiseks on vaja ravi alustada väikeste annustega - 250 mg päevas (125 mg 2 korda päevas). Ravimi annust suurendatakse järk-järgult kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite (leukotsüütide, erütrotsüütide, trombotsüütide arv; seerumi uurea, kreatiniini, transaminaaside taseme, seerumi bilirubiini kontsentratsioon) kontrolli all 125 mg kaupa iga 5-7 päeva järel kuni terapeutilise annuseni. Soovitatav annus on 30-40 mg/kg kehakaalu kohta üks kord päevas kuni 60 mg/kg kaks korda päevas söögi ajal või pärast sööki, piimaga alla neelata. Kliiniline toime ilmneb ravi 4.-8. nädalaks.

Kursus ja prognoos

Enamikul lastest lõpeb reaktiivne artriit täieliku paranemisega. See tulemus on tüüpiline Yersinia ja Campylobacter infektsiooniga seotud reaktiivse artriidi korral. Mõnedel patsientidel korduvad reaktiivse artriidi episoodid, ilmnevad spondüloartriidi tunnused, eriti HLA-B27-positiivsetel patsientidel. Kirjanduses on andmeid, et 3-l 5-st HLA-B27-positiivsest patsiendist pärast salmonelloosi põhjustatud reaktiivset artriiti tekib psoriaas. Meie andmetel toimub mõnedel reaktiivse artriidiga patsientidel vaatluse ajal transformatsioon tüüpiliseks juveniilseks reumatoidartriidiks koos kõigi vastavate kliiniliste ja radioloogiliste muutustega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]