Kuidas ravitakse reaktiivset artriiti?

Reaktiivse artriidi ravi põhimõtted:

• diferentseeritud ravi väljatöötamine, võttes arvesse avastatud infektsioone, ravi kestust ja reaktiivse artriidi aktiivsust;
• monoteraapia antibiootikumidega (makroliidid, tetratsükliinid üle 10-aastastel lastel) koos klamüüdiaga nakatunud ägeda reaktiivse artriidiga;
• kombineeritud ravi määramine immunomodulaatorite ja antibiootikumidega (makroliidid, tetratsükliinid üle 10-aastastel lastel), kellel esineb püsivat klamüüdiainfektsiooni vastase kroonilise reaktiivse artriidi tekkejada;
• antibiootikumide (aminoglükosiidide) manustamine patsientidele, kellel on reaktsioonivõimelise artriidi post-enterokolüütiline variant ägedaks ja krooniliseks ning sooleinfektsioonide seroloogilised markerid;
• enne immunosupressiivsete ravimite määramist antibiootikumravi. Kui laps saab juba immunosupressiivset ravi, tehakse antibiootikumravi ajal ajutist tühistamist;
• NSAIDide ja intraartikulaarse HA süstide raviks kasutatakse reaktiivse artriidiga patsientidel vajadusel sümptomaatilist ravi.

Reaktiivse artriidi kolme raviliiki.

• Etiotroopne.
• Patogeneetiline.
• Sümptomaatiline.

Reaktiivse artriidi etiotroopne ravi

Kuna Chlamydia on rakusisene parasiit, on antibakteriaalsete ravimite valik piiratud nende võimega rakusiseselt akumuleeruda. Valikuline ravim: makroliidid, tetratsükliinid ja fluorokinoloonid.

Siiski on tetratsükliinid ja fluorokinoloonid toksilised, neil on kõrvaltoimed, mis piiravad nende kasutamist lastel. Selles suhtes kasutavad makroliidid (asitromütsiin, roksitromütsiin, spiramütsiin, josamütsiin) sagedamini klamüüdia raviks lastel. Teised võivad kasutada doksütsükliini (üle 12-aastased lapsed).

Antibiootikumravi on Reiteri sündroomi ägedas faasis efektiivsem (klamüüdia aktiivsus paljuneb ja metaboolne aktiivne retikulaarne keha on tundlik antibakteriaalsete ravimite suhtes).

Klamüüdia korral ei määrata penitsilliinide seerumi antibiootikume, kuna on võimalik, et klamüüdia üleminek L-kujulistele vormidele ja kroonilise püsiva klamüüdia nakkuse tekkimine.

Intestinaalse nakkusega seotud reaktiivse artriidi etiotroopne ravi

Intestinaalse nakkusega seotud reaktiivse artriidi korral ei ole antibiootikumravi kohta üheselt mõistetavaid soovitusi. Eeldatakse, et artriidi ilmnemise alguses on infektsioon juba peatunud ja antibakteriaalsete ainetega ravi ei ole vaja. Vastavalt mõned Reumatoloogia, prognoosi reaktiivne artriit ja selle võimalikud muundumise krooniline vorm, juveniilne spondüliit, psoriaatiline artriit, mis on seotud geneetilise eelsoodumusega patsiendi ja haiguse etioloogia, kuid ei sõltu teostatud antibiootikumiravi. Kõik lapsed reaktiivne artriit antikehade tuvastamiseks kuni sooltebaktereide või diagnostilisel tiitrid kolibaktereid temperatuuril bakterioloogilist kontrolli fekaalid on otstarbekas antibiootikumravi. Valitud ravimid on aminoglükosiidid (amikatsiin).

Antibakteriaalne teraapia võimaldab saavutada serokonversiooni, kliinilist remissiooni enamikes patsientidel ja võimaldab vajadusel immunosupressiivseid ravimeid välja kirjutada.

Patogeneetiline ravi

Püsiva klamüüdiaga nakatamisega seotud reaktiivse artriidi pikaajalisel ja kroonilisel ravil ei ole monoteraapia antibiootikumidega piisav.

Selle aja jooksul reageerib reeglina ainult ühine sündroom, mitte kogu sümptomite triada. Võttes arvesse mikro- ja makroorganismi vastasmõju eripära, on otstarbekas kasutada mitmesuguseid immunomoduleerivaid aineid kroonilise kimäärse artriidi raviks.

Kroonilise püsiva klamüüdiaga nakatunud patsientidel ei toimi immuunsüsteem korralikult ja täiemahuline immuunvastus ei moodustu ega moodustunud liiga aeglaselt. Kaitsevates reaktsioonides domineerivad immunopatoloogilised omadused. Nende tunnuste järgi on näidatud mitmesuguste immunomoduleerivate ainete kasutamist, mis mõjutavad makroorganismi immuunvastust. Immuunmodulaatorid aktiveerivad immuunvastust ja indutseerivad kaudselt mikroorganismi aktiivsust, mis muudab selle antibiootikumide kättesaadavaks.

Tuleb märkida, et preparaadid, millel puudub absoluutne spetsiifilisus, ei ole olemas. Kuid kui need eksisteerivad, siis immuunsüsteemi erinevate elementide mitmekomponendi ja vastastikuse seotuse tõttu põhjustaks ükskõik milline väga spetsiifiline ravim selles süsteemis keeruliste järjestikuste muutuste keeruliseks.

Ravimite rühmad, sõltuvalt immunobiolektrilise seire süsteemi mõjust:

• mittespetsiifilised kaitsfaktorid stimuleerivad preparaadid: (adaptogeenid ja taimset päritolu valmistised, vitamiinid);
• preparaadid, mis stimuleerivad peamiselt monotsüüte / makrofaage: (mikroobse päritoluga preparaadid ja nende sünteetilised analoogid);
• preparaadid, mis stimuleerivad peamiselt T-lümfotsüüte: (sünteetilised immunostimulaatorid, tümuse preparaadid ja nende sünteetilised analoogid, IL-2, IL-1b);
• ravimid, mis stimuleerivad peamiselt B-lümfotsüüte.

Lastel klamüüdia etioloogia reaktiivse artriidi raviks on välja töötatud teraapia skeeme ja testiti tüsiasi ekstrakti, asoksiimi kasutades.

Kliinilistest infektsioonidest tingitud reaktiivse artriidi kroonilise muutusega patsientidel koos tiumuse ekstrakti (taktiviini) ja antibiootikumiga kombineeritud ravi skeem

Thümiini ekstrakt subkutaanselt 1,0 ml-ni igal teisel päeval, süstete koguarv - 10.

Antibiootikum on ette nähtud ravipäeval, st pärast vöötohatise ekstrakti teist süstimist. Vanusegmentides on võimalik kasutada mistahes anti-chlamidiaalse aktiivsusega antibiootikume: makroliide (asitromütsiin, roksitromütsiin, josamütsiin). Alla 12-aastased lapsed võivad kasutada doksütsükliini. Antibiootikumide ravi on 7 ... 10 päeva klamüüdia 2-3 elutsükli blokaadiks.

Tümiseekstrakt (kuni 10 süstimist) pärast antibakteriaalse ravi kulgu.

Kombineeritud antiklamíidia teraapia kestus on 20 päeva.

Üldise vereanalüüsi kontrollimine on otstarbekas läbi viia üks kord 7 päeva jooksul, biokeemilised indikaatorid enne ja pärast ravi alustamist.

Glükoosaminüülmoramüüldipeptiidi ja antibiootikumide kombineeritud ravi skeem krambidiaalse infektsiooniga seotud reaktiivse artriidi kroonilise ravis

Glükosaminüülmuramüüldipeptiid keelealuste tablettide kujul. Alla 5-aastastele lastele tuleb määrata 1 mg 3 korda päevas, vanematele kui 5-aastastele lastele - 2 mg 3 korda päevas. Ravi kestus on 24 päeva.

Antibiootikum glükoosaminüülmuramüüldipeptiidi võtmise 7. Päeval. Vanusegmentides on võimalik kasutada mistahes anti-chlamidiaalse aktiivsusega antibiootikume: makroliide (asitromütsiin, roksitromütsiin, josamütsiin). Üle 8-aastastel lastel on doksütsükliini kasutamine võimalik. Ravi antibiootikumidega 7-10 päeva, et katta 2-3 klamüüdia elutsüklit.

Glükosaminüülmuramüüldipeptiid kuni 24. Päev pärast antibakteriaalse ravi lõppu.

Üldise vereanalüüsi kontrollimine üks kord iga 7 päeva tagant, biokeemiliste parameetrite kontroll enne ja pärast ravi.

Kaksamüdi infektsiooniga seotud reaktiivse artriidi kroonilise muutusega patsientidel koos asoksime (polüoksidoonium) ja antibiootikumidega kombineeritud ravi skeem

Asoksümeer intramuskulaarselt 0,03 mg manustamisel. Ravimit manustatakse igal teisel päeval, süstete koguarv on 10.

Antibiootikum pärast asoksiimi teist süstimist, st ravi neljandal päeval. Annuste tasemetel (eespool toodud) on võimalik kasutada mistahes antibiootikumit anti-klamüüdia aktiivsusega: makroliidid (asitromütsiin, roksitromütsiin, josamütsiin jne). Üle 8-aastastel lastel on doksütsükliini kasutamine võimalik. Ravi antibiootikumidega vähemalt 7-10 päeva, et katta 2-3 klamüüdia elutsüklit.

Azoksimeer (kuni 10 injektsiooni) pärast antibiootikumravi lõpetamist.

Üldise vereanalüüsi kontrollimine üks kord iga 7 päeva tagant, biokeemiliste parameetrite kontroll enne ja pärast ravi.

5-7 päeva alates ravi algusest immuun-modulaator patsientidel, kellel on krooniline reaktiivne artriit võib suurendada liigese sündroomist, mis avaldub kasvu eritis liigeses suurenenud valu ja kahjustatud liigese funktsiooni. Paljudel patsientidel võib tekkida ka temperatuuri tõus.

Ühise sündroomi ägenemist võib vaadelda kui klamüüdia elutsüklit mitteaktiivset faasi üleminekut aktiivsele, mis on tingitud immuunvastuse stimuleerimisest immunomodulaatorravi taustal. Intratsellulaarselt paikneva klamüüdia aktiveerimine toob kaasa nende intensiivse jaotumise, makrofaagide hävitamise koos liigese sündroomi edasise süvenemisega. See nähtus on positiivne mõju ravile immunomodulaatoriga, kuna selle aja jooksul muutub mikroorganism tundlikuks antibakteriaalsete ravimite toimele.

Liigeste ägedate põletikuliste muutuste leevendamiseks on rjhnbrjcnthjbljd intraartikulaarne manustamine soovitatav kasutada mittesteroidsed põletikuvastased ravimid vanusega seotud annustes.

Patogeense ja etiotroopse ravi efektiivsuse kontrollimine toimub mitte varem kui 1 kuu hiljem, optimaalselt - 3 kuud pärast ravi lõppu.

Kui kombineeritud ravikuur ei ole efektiivne, soovitatakse korduvaid ravivõtteid immunomodulaatorite ja antibiootikumide asendamisega.

Mõnel juhul on pärast edukat ravi võimalik taasinfektsioon, mis nõuab antichlamidia-ravi uuesti määramist.

Klamüüdiaga seotud infektsiooniga seotud reaktiivse artriidi lapse edukaks raviks on patsiendi pereliikmete diagnoos ja ravi.

Sümptomaatiline ravi

Reaktiivse artriidi liigese sündroomi raviks kasutatakse MSPVA-d.

Ravi raames valitakse kõige efektiivsem ravim, millel on parim taluvus. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel reumatoloogias tuleb meeles pidada, et põletikuvastase toime areng langeb analgeetiliselt. Anesteesia esineb esimestel tundidel pärast manustamist, samal ajal kui põletikuvastane toime ilmneb ainult regulaarse ja regulaarse mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamisel 10-14 päeval.

Ravi algab minimaalne annus, suurendades seda 2-3 päeva pärast, kui on hea taluvus. Viimastel aastatel on olnud suundumus ühekordsete ja päevaste annuste suurenemise suunas, mida iseloomustab hea talutavus, säilitades samal ajal atsetüülsalitsüülhappe, indometatsiini, piroksikaami maksimaalse annuse piirangud.

Pikaajalise ravikuuri korral võetakse mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid pärast sööki (reumatoloogias). Kiire analgeetilise ja palavikuvastase toime saavutamiseks on MSPVA-d määratud 30 minutit enne sööki või 2 tundi pärast sööki koos 0,5-1 klaasi veega. Pärast mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmist 15 minuti jooksul on soovitatav mitte sulgeda, et vältida söögitorupõletikku. Ravimi võtmise aeg määratakse kõige selgema sümptomaatika ajaga, võttes arvesse ravimite kronofarmakoloogiat, mis võimaldab saavutada väiksema ööpäevase annuse korral suurema efekti. Hommikune jäikus on võimalikult kiiresti absorbeerida mittesteroidsed põletikuvastased ravimid või öösel pikatoimeliste ravimite määramine.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mida kasutatakse lastel ja soovitatavad annused

Ravim	Annus, mg / kg päevas	Maksimaalne annus	Vastuvõttude arv
Diklofenaki naatrium	2-3	100	2-3
Indometatsiin	1-2	100	2-3
Naprokseen	15-20	750	2
Püroksüaam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofeen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloksikaam	0,3-0,5	15. Koht	1
Teadusuuringud	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glükokortikoidid

Kortikosteroidid on kõige võimsamad põletikuvastased ravimid, mida kasutatakse reaktiivse artriidi ravimisel ägedal perioodil ja liigese sündroomi ägenemise perioodil. Kuid nende kasutamine piirdub peamiselt intraartikulaarse manustamisviisiga.

Pikaajaliselt vabastavate kortikosteroidide intraosteelne manustamine on reaktiivse artriidi kompleksravi oluline komponent. Metüülprednisoloonil ja beetametasoonil on ilmne lokaalne põletikuvastane toime.

Praeguseks on intraartikulaarseks manustamiseks sünteesitud kortikosteroide; nende kasutamine on märkimisväärselt suurendanud kohaliku ravi efektiivsust ja ohutust. Pidevtoime preparaate: metüülprednisoloonatsetaadile - keskmine kestus ravimi toime, beetametasoonatsetaat + betametasoonnaatriumfosfaati ja beetametasoon propionaat + betametasoonnaatriumfosfaati - pikatoimelised aineid.

Ühise õõnesüstitavatel kortikosteroididel on kiire lokaalne ja süsteemne põletikuvastane toime. Seda näitab statistiliselt märkimisväärne põletikuliste muutuste kahanemine täppiste ja paardunud liigeses, kõrvalsituatsioonide ilmingute arv ja tõsidus kõigil patsientidel juba esimese 12-24 tunni jooksul pärast ravimi manustamist. Kohapealse ravi ja glükokortikosteroidide üldine põletikuvastane toime on liigeses kasutatavate hormoonide süsteemse imendumise tagajärg, mis on 30-90%. Pikaajaliste glükokortikosteroidide paikse manustamise kiire ravitoime võimaldab reageeriva artriidi korral kontrollida ägedaid põletikulisi muutusi.

Glükokortikosteroide süstitakse liigesõõnde või selle ümbrusse ainult väljaheite märketena. Eelistatakse metüülprednisolooni. Kui see on piisavalt efektiivne või lühike toimeaeg, et saavutada veelgi suuremaks ja kestvat mõju optimaalne kasutamine betametasoon sisaldas kiirust ja aeglaselt imendumisnäitajates betametasoon (kohene kasvuefekt ja selle pikenemist vastavalt).

Kõrge terapeutilise efektiivsuse korral ei avalda lokaalne kortikosteroidravi märkimisväärseid kõrvaltoimeid.

Glükokortikosteroidide kohaliku ravi reeglite rikkumise kõrvaltoimed:

• naha, nahaaluskoe, lihase atroofia, kui ravimit süstitakse subkutaanselt;
• Cushingi sündroom;
• hormoonide sõltuvus, hormooniresistentsus;
• artrotsenteesi käigus aseptika ja antiseptikumeeskirjade rikkumistega seotud nakkushaigused;
• proliferatiivsed reaktsioonid.

Kõigi glükokortikosteroidide traditsioonilised kõrvaltoimed arenevad ravimite sagedase ja kontrollimatu intraartikulaarse süstimisega. Beetametasooni kasutamisel on need kõige selgemad, mis viitab tugevale pikaajalise toimega glükokortikosteroidile.

Glükokortikosteroidide manustamise sagedus määrab liigese sündroomi aktiivsuse, kuid mitte sagedamini kui 1 kord kuus.

Immunosupressiivne teraapia

Immunosupressiivne ravi kasutatakse kroonilise artriidi sümptomid spondüliit, eriti HLA-B27-positiivsed patsiendid kõrgetel ESR laboratoorseid parameetreid, seerumkontsentratsiooni C-reaktiivse valgu, IgG. Valikuline ravim on sulfasalasiin, vähem metotreksaadi.

Sulfasalasiin kasutatakse ägeda ja kroonilise käigus reaktiivne artriit, ohustab arengut spondüloartriiti, HLA-B27-positiivsete patsientide kliiniliste sümptomitega huvi sacroiliac liigese- ja selg. Ravimi peamine farmakoloogiline toime on põletikuvastane ja antibakteriaalne (bakteriostaatiline). Lapsed, kellel esineb noorte spondüliidi tekkimise oht, kasutatakse sulfasalasiini kui haigust modifitseerivat ravimit (baasravi). Sulfasalasiin - valikravim jaoks spondüloartropaatiad kroonilise põletikuga kaasnevat soolestikus (haavandiline koliit ja Crohni tõbi). Ravimit on soovitatav kasutada noorusliku reumatoidartriidi liigeses vormis oligoartikulaarsete ja polüartikulaarsete variantide korral.

Kui esineb kõrvaltoimeid ja on kõrvaltoimete esinemine, tuleb alustada ravi väikeste annustega - 250 mg päevas (125 mg kaks korda päevas). Annus tõsteti järk-järgult kontrolli all kliiniliste laboratoorsete näitajate (leukotsüütide arv, erütrotsüüdid, trombotsüüdid, seerumi uurea, kreatiniini, maksaensüümide, bilirubiini) 125 mg 5-7 päeva kuni terapeutilise annuse. Soovitatavad annused 30-40 mg kehakaalu kg kohta 1 kord päevas kuni 60 mg / kg 2 korda päevas toiduga või pärast sööki, pestakse koos piimaga. Kliiniline toime leiab aset 4.-8. Ravinädalal.

Praegune ja prognoos

Enamikus lastel põhjustab reaktiivne artriit täielikku taastumist. See tulemus on tüüpiline reaktsioonilise artriidiga, mis on seotud iersinioosi ja kampülobakteri nakkusega. Mõnedel patsientidel esinevad reageeriva artriidi episoodid korduvalt, esineb spondüloartriidi nähud, eriti HLA-B27 positiivsetel patsientidel. Kirjanduses on andmeid, et 3 patsiendil 5-st patsiendist, kellel on salmonelloosi põhjustatud reaktiivse artriidi pärast HLA-B27 suhtes positiivne seisund, tekib psoriaas. Meie andmetel ilmneb mõnedes reaktsioonivõimelise artriidiga patsientides vaatluse käigus tavalise retsepti reumatoidartriidi muutumine koos kõigi asjakohaste kliiniliste ja radioloogiliste muutustega.

[1], [2], [3]