Laparoskoopia

Laparoskoopia on kõhuõõne organite otsese optilise uurimise meetod.

Sõltuvalt teostamise ajast saab laparoskoopiat planeerida või teostada erakorralise abinõuna, enne operatsiooni ning varajases või hilises operatsioonijärgses perioodis.

Praegu on operatiivses günekoloogias laparoskoopilise uurimistöö kolm peamist valdkonda: diagnostiline, terapeutiline ja kontroll.

Terapeutiline laparoskoopia võib olla konservatiivne ja operatiivne. Konservatiivne terapeutiline laparoskoopia on mitte-invasiivsete ravimeetodite rakendamine laparoskoobi kontrolli all (ravimite manustamine, kudede süstimine jne). Operatiivne terapeutiline laparoskoopia on kirurgiline sekkumine, millega kaasneb elundite ja kudede terviklikkuse rikkumine (koedisektsioon, õõnsuste drenaaž, veritsevate kohtade koagulatsioon jne). Praegu on laparoskoopias tekkinud uus trend - selle kasutamine paranemisprotsesside kulgu, kirurgilise sekkumise efektiivsust suguelunditel ja kaugravi tulemusi jälgimiseks (kontroll-laparoskoopia).

Diagnostiline laparoskoopia on diagnostika viimane, mitte algstaadium. Praktiseeriv arst ei tohiks unustada kliiniliste diagnostiliste meetodite juhtivat tähtsust, kui diagnoos pannakse enam kui pooltel juhtudel anamneesiandmete põhjal. Siiski on vastuvõetamatud liiga pikad uuringud, patsientide põhjendamatu mitmekordne ja pikaajaline ebaõnnestunud ravi ilma diagnoosi kinnitamata, mis viib haiguse kaugelearenenud vormideni, vähendab organismi immuunjõude ja halvendab ravi prognoosi.

Kaasaegse endoskoopia suured võimalused on laparoskoopia näidustusi oluliselt laiendanud ja vastunäidustusi järsult kitsendanud. Üldiselt on laparoskoopia näidustuseks diagnoosi panemise võimatus tavapäraste kliiniliste uuringute abil või diferentsiaaldiagnostika vajadus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoskoopia: näidustused

Diagnostilise laparoskoopia näidustused on: kahtlustatav emakaväline rasedus; munajuhade seisundi kindlakstegemine enne munajuhade viljatuse operatsiooni; sisemiste suguelundite väärarengute olemuse kindlakstegemine; kahtlustatav väliste suguelundite endometrioos (munasarjad, vaagna kõhukelme, uterosakraalsed sidemed); kahtlustatav munasarjade kasvajalaadne moodustumine; emakasisese rasestumisvastase vahendi asukoha selgitamine (kui kahtlustatakse, et see asub kõhuõõnes); püsiv valusündroom teadmata tekkega; kahtlustatav munasarjaapopleksia; kahtlustatav munasarjatsüsti rebend; kahtlustatav munasarjakasvaja pedikli või subseroosse müomatoosse sõlme pedikli torsioon; kahtlustatav tubo-munasarja moodustumine; emaka perforatsiooni ajal tekkinud kahjustuse raskusastme ja ulatuse hindamine; ägeda kirurgilise patoloogia välistamise võimatus.

Patsientide ettevalmistamine laparoskoopiaks

Patsientide ettevalmistamine laparoskoopiaks on sama, mis laparotoomiaks.

Valu leevendamiseks on valitud meetodiks endotrahheaalne anesteesia, mis võimaldab nii diagnostilisi manipulatsioone kui ka kirurgilisi sekkumisi.

Laparoskoopiline operatsioon algab pneumoperitoneumi paigaldamisega. Pneumoperitoneumi loomiseks kasutatakse süsinikdioksiidi ehk dilämmastikoksiidi. Need keemilised ühendid imenduvad kergesti ja kiiresti, erinevalt hapnikust ja õhust, ei põhjusta patsientidel valu ega ebamugavustunnet (vastupidi, dilämmastikoksiidil on valuvaigistav toime) ega moodusta embooliaid (seega ühineb vereringesse tunginud süsinikdioksiid aktiivselt hemoglobiiniga). Optimaalne koht gaasi sissepritsimiseks kõhuõõnde on punkt, mis asub kõhu keskjoone ja nabanööri alumise serva ristumiskohas (gaasi sissepritsimise punkti valimisel võetakse arvesse epigastriliste veresoonte, aordi ja alumise õõnesveeni asukohta; sellega seoses peetakse kõige ohutumaks nabanööri ümbritsevat ala 2 cm raadiuses). Gaas pumbatakse kõhuõõnde Veressi nõela abil. Veressi nõela konstruktsioonil on nüri vedru, mis ulatub välise takistuse puudumisel nõelast välja. See konstruktsioon kaitseb kõhuõõne organeid nõelaotsa kahjustuste eest. Gaasi süstitakse kõhuõõnde laparoflaatori abil, mis kontrollib rõhku ja gaasi voolukiirust.

Esimese ("pime") troakaari sissejuhatus on laparoskoopia tehnika kõige olulisem etapp. Laparoskoopilise tehnoloogia praegune arengutase näeb ette kahte tüüpi troakaaride kasutamist, tagades "pime" sissejuhatuse ohutuse:

• kaitsemehhanismiga trokaarid - meenutavad Vereshi nõela konstruktsiooni - välise takistuse puudumisel blokeerib trokaari otsa nüri turvaseade;
• "Visuaalsed" trokaarid - trokaari liikumist läbi kõigi eesmise kõhuseina kihtide kontrollib teleskoop.

Täiendavate trokaaride sissetoomine toimub rangelt visuaalse kontrolli all.

Kõikidel laparoskoopia juhtudel tuleb läbi viia endotrahheaalne anesteesia või kombineeritud anesteesia (pikaajaline epiduraalanesteesia kombinatsioonis endotrahheaalse anesteesiaga) ning valitud meetodiks peaks olema kombineeritud anesteesia, kuna see tagab lisaks piisavale anesteetilisele kaitsele ka terapeutilise efekti (soole pareesi leevendamine, südame-veresoonkonna ja neerude funktsiooni paranemine, aju verevoolu optimeerimine), mis on oluline mädase mürgistusega patsientidel.

Laparoskoopia teostamise tehnika

Laparoskoopia teostamise tehnika on erinev nii vaagnaoperatsioonide anamneesiga patsientidel kui ka patsientidel, kellel pole varem operatsioone olnud. Tüüpiliste juhtumite korral sisestatakse Veressi nõel läbi naba alumise poolkera, et tekitada pneumoperitoneum. Laparoskoopia teostamisel pärast ühte või mitut eelnevat laparotoomiat (eriti alumises-keskjoones või keerulises operatsioonijärgses perioodis), samuti väljendunud adhesiooniprotsessi korral, mis esineb peaaegu alati emaka manuste mädase põletiku korral, on eelistatav sisestada Veressi nõel vasakusse hüpohondriumisse või mesogastriasse. See on tingitud asjaolust, et roidekaar moodustab loomuliku kaare, luues vaba ruumi parietaalse kõhukelme ja kõhuõõne siseorganite vahele. Optilise troakaari sisestamise koht sõltub kõhu eesmise seina eelmise sisselõike tüübist: põiki laparotoomia korral võib see olla nabapiirkond; keskjoone sisselõike korral võib see olla punkt 2-5 cm kaugusel armi ülanurgast.

Enne optilise troakaari sisestamist on vaja läbi viia gaasitest, mille eesmärk on veenduda adhesioonide puudumises. Selleks punkteeritakse pooleldi lahusega täidetud süstlaga kõhu eesmine sein kavandatud troakaari sisestamise kohas. Kui kõhuõõnest saadakse gaasi, võib testi pidada negatiivseks (adhesioonide puudumine). Testi tehakse korduvalt, muutes nõelatorke suunda, mille järel sisestatakse optiline trokaar.

Seejärel, horisontaalasendis operatsioonilaual, uuritakse kõhuorganeid, kohustusliku uuringuga parietaalsest ja vistseraalsest kõhukelmest, pimesoolest, maksa, sapipõiest, kõhunäärme piirkonnast ja soolesilmustest, et välistada nende organite äge kirurgiline patoloogia (mädane pimesoolepõletik, pankrease nekroos jne), samuti tuvastada soolevaheseina ja subdiafragmaatilised abstsessid. Kui avastatakse eksudaat, aspireeritakse viimane koos kohustusliku materjali kogumisega bakterioloogiliseks uuringuks.

Seejärel hakkavad nad uurima sisemisi suguelundeid. Parema visualiseerimise tagamiseks on vaja emakat (välja arvatud sünnitusabi patsiendid) "kanüülida", mis võimaldab seda liigutada ja fikseerida kõige mugavamas asendis.

Peaaegu kõigil juhtudel kaasneb sisemiste suguelundite põletikuliste muutustega adhesiooniprotsess kuni adhesioonilise vaagna peritoniidini. Seetõttu on operatsiooni esimene samm adhesiolüüs.

Adhesioonidissektsiooni saab läbi viia terava meetodiga, millele järgneb veritsevate veresoonte koagulatsioon, või monopolaarse koagulatsiooni abil "lõikamisrežiimis", mis viib ennetava hemostaasini. Sellisel juhul nõuab viimane protseduur instrumendi pidevat jälgimist, kuna igasugune, isegi lühiajaline, kokkupuude ümbritsevate organitega (suured veresooned, soolesilmused) võib põhjustada tüsistusi (põletus, verejooks).

Adhesioonide eraldamisel võivad avaneda tubo-munasarja moodustiste õõnsused, seetõttu peaks adhesiolüüsiga kaasnema vaagnaõõne korduv loputamine sooja soolalahusega, lisades antiseptikume (dioksidiin, kloorheksidiin).

Mädase salpingiidi korral hõlmab piisav sekkumismaht adhesiolüüsi, kanalisatsiooni ja transvaginaalset (läbi kolpotoomi ava) väikese vaagna drenaaži.

Mädase salpingo-ooforiidi ja vaagna peritoniidi korral, mille korral tekib kapseldatud abstsess rektouteriinses kotis, peetakse piisavaks raviks emaka manuste mobiliseerimist, abstsessi tühjendamist, desinfitseerimist ja aktiivset aspiratsioonidrenaaži kolpotoomi ava kaudu.

Kui püosalpinx on moodustunud, on vaja eemaldada munajuha või -juhad, kuna selle (nende) funktsiooni taastamise võimalus tulevikus on ebatõenäoline ning mädase protsessi progresseerumise või ägenemise, samuti emakavälise raseduse oht on suur. Parem on eemaldada mädase põletiku fookus ja suunata patsient ravile in vitro viljastamise teel, kui hiljem teha pikaajalisi katseid oma funktsiooni kaotanud organi taastamiseks.

Väikese (kuni 6-8 cm läbimõõduga) ja terve munasarjakoe olemasolu korral on soovitatav mädane moodustis enukleeerida ja moodustada munasarjatüvi katguti või (parem) vikrüliõmblusega. Munasarjaabstsessi korral see eemaldatakse.

Emaka manuste eemaldamise näidustused on pöördumatud mädased-nekrootilised muutused neis. Moodustunud mädase tubo-munasarja moodustise (tubo-munasarja abstsessi) korral eemaldatakse sidemed ja veresooned bipolaarse koagulatsiooni teel koos nende järgneva ristumisega (infundibulaar-vaagna side, munasarja õige side, emaka toru osa ning mesovariumi ja mesosalpinxi veresooned). Bipolaarne koagulatsioon tagab usaldusväärse hemostaasi ja on ohutu kasutada, ei moodusta koorikut, vaid ainult aurustab kudesid, mis viib valkude denaturatsioonini ja veresoonte obliteratsioonini.

Eemaldatud organite ja kudede (toru, munasari, manused) ekstraheerimise optimaalne meetod on tagumine kolpotoomia, mida seejärel kasutatakse vaagnaõõne piisava drenaaži tagamiseks. Transvaginaalse drenaaži anatoomilised eeldused:

• Rektouteriinne kott on kõhukelme madalaim anatoomiline moodustis, millesse eritis gravitatsiooni tõttu koguneb;
• haava kõrval ei ole suuri rakulisi ruume ja elundeid.

Sisselõiget on ohutum teha kõhuõõnest, kasutades transvaginaalselt tagumisse forniksi sisestatud klambrit. Haaravklamber sisestatakse Douglase ruumi laparoskoobi kontrolli all, eemaldatav kude asetatakse harude vahele ja ekstraheeritakse tupe kaudu. Kui moodustis on suur, on vaja tupe seina sisselõiget laiendada vajalike mõõtmeteni.

Nekrootilise koe eemaldamisel võib tekkida raskusi, kuna selle klambriga haaramine viib selle killustumiseni. Sellisel juhul on näidustatud kilekoti kasutamine, mis sisestatakse kolpotoomi haava kaudu vaagnaõõnde. Eemaldatavad koed asetatakse kotti, selle "kael" haaratakse klambriga ja kott koos sisuga eemaldatakse. Kui kotti pole käepärast, saab selle asendada meditsiinilise kummikindaga.

Kõik operatsioonid tuleb lõpule viia vaagnaõõne korduva põhjaliku loputamise ja suprahepaatilise ruumi revisjoniga, et vältida mäda ja vere voolamist sinna, ning ühe või kahe drenaažitoru eemaldamisega kolpotoomi haava kaudu.

Aspiratsioon-pesudrenaaž on näidustatud peaaegu kõigil juhtudel, seetõttu on soovitatav kasutada kahekordse luumeniga silikoonist drenaažitorusid, mis ühendatakse hiljem aspiratsioon-pesusüsteemiga.

Soodsate tingimuste loomiseks eksudaadi reparatsiooniks ja aktiivseks evakueerimiseks tuleks läbi viia aktiivne aspiratsioon seadme OP-1 abil. Selleks sisestatakse vaagnaõõnde üks või kaks 11 mm läbimõõduga kahekordse valendikuga silikoonkummist toru perforeeritud otsaga ja viiakse välja kolpotoomia ava kaudu (või kui kolpotoomia tingimused puuduvad, siis läbi täiendavate vastuavade hüpogastrilistes osades). Ühendatud on kirurgiline imemisseade (OP-01). Aspiratsioon-pesudrenaaž (AWD) viiakse läbi furatsiliini lahuse (1:5000) sisseviimisega toru kitsasse valendikku kiirusega 20 tilka minutis ja aspireerimisega 30 cm veesamba rõhu all 2-3 päeva jooksul (sõltuvalt protsessi raskusastmest), torude perioodilise joapesuga mädaste "korkide" olemasolul.

Seda ravimeetodit peetakse patogeneetiliseks teraapiaks, mis mõjutab peamist fookust. Sellisel juhul:

1. kõhuõõne nakatunud ja mürgise sisu aktiivne pesemine ja mehaaniline eemaldamine;
2. Jahutatud furatsiliini hüpotermiline toime peatab mikroobide invasiooni edasise kasvu, aitab leevendada turset kahjustatud organis ja ümbritsevates kudedes, takistab toksiinide ja mikroorganismide sisenemist vereringe- ja lümfisüsteemi;
3. Pesuvedeliku usaldusväärne väljavool negatiivse rõhu all välistab lahuse kogunemise võimaluse kõhuõõnde, võimaldab puhastada kõhukelme fibriinist, nekrootilisest detriidist ning vähendada turset ja kudede infiltratsiooni.

Sisemiste suguelundite väljendunud mädaste-nekrootiliste muutuste ja väljendunud adhesiooniprotsessi korral pärast adhesioonide eraldumist tekivad suured haavapinnad, mis ühelt poolt viib märkimisväärse hulga haavaeritise tekkeni ja teiselt poolt soodustab jämedate armide muutuste teket kudedes. Varasel postoperatiivsel perioodil (eriti ilma aspiratsiooni-pesudrenaažita) on võimalik seroossete või mädaste õõnsuste teke koos järgneva protsessi aktiveerimisega, mis viib haiguse pikaajalise kulguni, ägenemisteni ja reproduktiivse funktsiooni taastamise täieliku lootusetuseni.

Nendel juhtudel on näidustatud korduv (dünaamiline) laparoskoopia, mille eesmärk on eraldada äsja moodustunud adhesioonid, desinfitseerida vaagen põhjalikult ja luua hüdroperitoneum kui üks meetod adhesioonide tekke vältimiseks.

Korduv laparoskoopia tehakse 3., 5. ja 7. päeval pärast esimest operatsiooni. Intravenoosse anesteesia all sisestatakse optilised ja manipulatsioonitrokaarid "nürilt" samade punktsioonide kaudu, kõik operatsiooni etapid viiakse läbi järjestikku. Viimane operatsioon lõpeb hüdroperitoneumi loomisega (polüglütsiin 400 ml, hüdrokortisoon 125 mg).

Laparoskoopia: vastunäidustused

Laparoskoopia vastunäidustused on järgmised:

1. südame-veresoonkonna haigused dekompensatsiooni staadiumis;
2. kopsupuudulikkus;
3. äge maksa- ja neerupuudulikkus;
4. dekompensatsiooni staadiumis olev suhkurtõbi;
5. hemorraagiline diatees;
6. ägedad nakkushaigused;
7. ulatuslikud adhesioonid kõhuõõnes.

Laparoskoopia tüsistused

Laparoskoopia tegemisel tekkivad tüsistused on manipulatsioonide "pimeda" sooritamise tagajärg ja esinevad nii pneumoperitoneumi pealekandmise kui ka esimese troakaari sisestamise etapis.

Veressi nõela sisestamisel on kõige sagedasemad tüsistused soolte, omentumi, peamiste veresoonte ja nahaaluse emfüseemi vigastused.

Esimese "pimeda" troakaari sissetoomise tüsistuste hulka võivad kuuluda parenhüümi organite, soolte ja suurte veresoonte ulatuslikud vigastused.

Kõhuõõnde sisenemisel võib sool vigastada saada, eriti esimese (optilise) troakaari sisestamisel. Sellisel juhul saab reeglina vigastada sulandunud peensool. Soole distaalsete osade vigastamine on võimalik mädase tubo-munasarja moodustise kapsli eraldamisel tihedalt külgnevast sooleosast patsientidel, kellel on mädase protsessi keerulised vormid.

Kohene avastamine (kontroll, sooleeritise ilmumine, kahtlastel juhtudel metüleensinise lahuse sisseviimine pärasoolde) on ennetav meede kõige raskemate tüsistuste vastu. Piisava arstikogemuse korral saab defekte laparoskoopia abil kõrvaldada vastavalt kõigile kirurgia reeglitele (sõltuvalt soolekahjustuse astmest kantakse vikrilist valmistatud mukomuskulaarsed ja/või seroos-lihaselised õmblused). Kui on kahtlusi sellise operatsiooni teostatavuse osas laparoskoopilisel meetodil, samuti soolekahjustuse korral operatsiooni alguses, on vaja viivitamatult teha laparotoomia.

Põievigastus trokaaridega on võimalik kirurgilise tehnika mittejärgimise tõttu patsientidel, kellel on tühjendamata põis või instrumendi libisemise tõttu. Reeglina saab vigastada elundi põhja- või tagaseina. Põiehaav tuleb kohe õmmelda kahe rea limaskesta ja lihase-lihaselise eraldi katgutiõmblusega (või ühe rea katgutiõmblusega ja ühe rea vikrüliõmblusega). Seejärel sisestatakse põide Foley kateeter.

Kusejuha vigastus võib tekkida infundibulopelvilise sideme ristumise korral, eriti kui see on põletikuliselt infiltreerunud. Teine kusejuha vigastuse koht võib olla parameetrium, kui parameetriumi kude on infiltreerunud patsientidel, kellel on mädase põletiku keerulised vormid. Sellisel juhul võib kusejuha nihkuda ja põletikuline infiltraat fikseerida.

Kusejuhade vigastamise võimalust tuleb alati meeles pidada, seetõttu peaks visuaalne kontroll ja vajadusel kusejuha isoleerimine põletikulisest infiltraadist olema range reegel.

Kusejuha vigastuse kahtluse korral manustatakse metüleensinist intravenoosselt; diagnoosi kinnituse korral tehakse kohe laparotoomia, kusejuha seina õmblemine parietaalse vigastuse korral või ureterotsüstoanastomoosi rakendamine selle ristumiskohas kusejuha kateetri või stendiga.

Operatsioonijärgsel perioodil jätkub antibakteriaalne, infusioon- ja resorptsioonravi, millele järgneb 6-kuuline taastusravi.

Ravi tulemusi hinnatakse, võttes arvesse patsiendi heaolu, temperatuurireaktsiooni, vereparameetreid ja dünaamilise laparoskoopia andmeid. Põletikulise protsessi soodsa kulgemise korral normaliseeruvad konservatiivse kirurgilise ravi tulemusena patsiendi seisund ning kliinilised ja laboratoorsed näitajad (temperatuur, leukotsüütide arv) 7-10 päeva jooksul. Nõuetekohaselt läbi viidud taastusravi korral on mädase salpingiidi tulemuseks kliiniline taastumine, mis aga ei välista patsientide reproduktiivprobleeme.

Ägeda põletiku tagajärjed on endiselt tõsised: haiguse progresseerumist täheldatakse 20% naistest, selle ägenemisi - 20-43%, viljatust - 18-40%, kroonilist vaagnavalu sündroomi - 24% ja on täheldatud ka emakavälise raseduse juhtumeid.

Seetõttu vajavad mädase salpingiidiga patsiendid pärast ägeda põletiku leevendamist pikaajalist taastusravi, mille eesmärk on haiguse ägenemise ennetamine ja viljakuse taastamine.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]