Laparoskoopia

Laparoskoopia on kõhuõõne organite otsese optilise uurimise meetod.

Sõltuvalt täitmise ajast võib laparoskoopiat kavandada ja viia läbi hädaolukorras, enne operatsiooni ja varajases või hilises operatsiooniperioodis.

Operatiivne günekoloogia võib praegu tuvastada kolme laparoskoopilise uurimistöö põhivaldkonda - diagnostika, ravi ja kontroll.

Meditsiiniline laparoskoopia võib olla konservatiivne ja operatiivne. Konservatiivne terapeutiline laparoskoopia on mitte-invasiivsete ravimeetodite rakendamine laparoskoopi (ravimite, koe lõhestamise jne) kontrolli all. Operatiivne terapeutiline laparoskoopia on kirurgiline sekkumine koos elundite ja kudede terviklikkuse rikkumisega (kudede eristamine, õõnsuste kuivendamine, veritsuskohtade koagulatsioon jne). Praeguseks on ilmnenud uus trend laparoskoopias - selle kasutamine tervenemisprotsesside kulgemise jälgimiseks, genitaalidega kirurgilise sekkumise teostamise tõhusus, ravi pikaajalised tulemused (kontrollrühma laparoskoopia).

Diagnostiline laparoskoopia on lõplik, mitte algne diagnoosimisetapp. Praktika arst ei tohiks unustada kliinilise diagnoosi meetodite juhtivat tähtsust, kui enam kui pooled on diagnoosinud ajalugu. Siiski on lubamatu ülemäära pikaajalisel uurimisel, multiple põhistipendiumi ja pikaajalise ravi ebaõnnestumise patsiendid ilma kontrollita diagnoosi, mille tulemuseks on arenenud vormid haiguse vähendab organismi immuunsüsteemi, halvendab prognoosi ravi.

Moodsa endoskoopia suurepärased võimalused suurendasid märkimisväärselt laparoskoopiat ja vähendasid vastunäidustusi järsult. Üldiselt on laparoskoopia näide tavapäraste kliiniliste uuringute diagnoosimise võimatus või vajadus diferentsiaaldiagnostikas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoskoopia: näidustused

Diagnostilise laparoskoopia näidustused on: emakavälise raseduse kahtlus; munajuhtude seisundi kindlaksmääramine enne tuubal viljatuslikku operatsiooni; sise-suguelundite arengu defekti olemuse kindlakstegemine; suguelundite endometrioosi kahtlus (munasarjad, vaagnapüs, kõhupiirkonna emakalised sidemed); kahtlustatav kasvaja-sarnane munasarjade moodustumine; emakasisese rasestumisvastase vahendi asukoha selgitamine (kõhuõõne kahtluse korral); teadmata päritolu püsiv valusündroom; munasarjade apopleksia kahtlus; munasarja tsüsti purunemise kahtlus; munasarja kasvaja jalgade või alam-seroosse müamotoomse sõlme jalgu kahtlus; tubo-munasarjade moodustumise kahtlus; emaka perifeerulisest kahjustusest tingitud raskuse ja ulatuse hindamine; ägeda kirurgilise patoloogia välistamine võimatu.

Patsientide ettevalmistamine laparoskoopiaks

Laparoskoopia patsientide ettevalmistamine on sama kui laparotoomia puhul.

Anesteesia jaoks on valitud meetod endotrahheaalne anesteesia, mis võimaldab nii diagnostilisi manipulatsioone kui ka kirurgilisi sekkumismeetodeid.

Laparoskoopia operatsioon algab pneumoperitoneumi manustamisega. Pneumoperitoonuumi tekitamiseks kasutage süsinikdioksiidi või dilämmastikoksiidi. Need keemilised ühendid on kergesti ja kiiresti resorbeerub, vastandina hapniku ja õhu ei põhjusta patsientide valu tajumine või ebamugavustunne (vastupidine, lämmastikoksiid valuvaigistav toime) ja ei moodusta embooliaid (seega, süsinikdioksiidi, vereringesse, aktiivselt ühendatud hemoglobiini ) Punktis on optimaalne koht gaasitõmbamiseks kõhuõõnde. Asub ristumiskohas tsooni keskjoonel kõhu alumise serva nabanööri ring (kui punkt gaasi sissepuhumise arvesse asukohast epigastrumi laevad, aordi õõnesveeni ja sellega seoses peetakse kõige turvalisem ümbritsev ala nabanööri rühmas 2 cm). Gaasi pumpatakse Veressi nõelaga kõhuõõnde. Veress nõela kujunduslik on juuresolekul nüri kevadel torni ulatuva nõela ilma välise vastupanu. See disain kaitseb kõhuõõnde kahjustuse eest nõela otsaga. Sissepritse kõhuõõnde teostatakse kasutades laparoflatora pakkudes rõhukontroll ja voolukiirus.

Esimese ("pime") trokaari kasutuselevõtt on laparoskoopia tehnika kõige olulisem staadium. Laparoskoopiliste meetodite praegune tase hõlmab kahte tüüpi troskareid, mis tagavad pimeda manustamise ohutuse:

• trokaar koos kaitsemehhanismiga - sarnane Vereshi nõelaga - väliskestest kõrvalekaldumise puudumisel blokeerub trokaari punkt nüri kaitsega;
• "Visuaalne" troskarlased - teleskoop kontrollib trokaarite läbimist läbi kõigi kõhuseina kihtide.

Täiendavate troskarjude kasutuselevõtmist kontrollib rangelt nägemus.

Kõikidel juhtudel kasutamist laparoskoopia endotrahheaalsed anesteesia või Ühendatud anesteesia (pidev epiduraalnõela kombineerida endotrahheaalsed anesteesia), valikmeetodid tuleks kombineerida anesteesia pakkudes mitte ainult piisavat anesteetikumi kaitset, vaid ka ravitoimet (kerge halvatus sooled, parandades südame funktsiooni -sosudistoy neerud, aju verevoolu optimisatsiooniparameetreid), mis on oluline patsientidel mädane mürgistuse.

Laparoskoopia teostamise tehnika

Tehnika laparoskoopia on erinevad isikud, kellel on esinenud operatsioone vaagnaelundite ja varem tegutsenud patsientidel. Tüüpilises juhtudel seda kasutatakse, et luua pneumoperitoneum nõela Veress kasutusele läbi alumise poolkera naba. Juhul täitmisel laparoskoopia pärast kannatab varem ühe või mitme laparotomy (eriti keskmisest madalama või keeruline operatsioonijärgsel perioodil) ja väljendas ka liited, mis on saadaval praktiliselt alati mädane põletik emakas, siis on eelistatav sisestada nõel Veress vasakule subcostal või mesogaster. See on tingitud asjaolust, et ribi arc moodustab Looduslik kaar, mis loob ruumi vahel parietal kõhukelme ja kõhusiseste organitesse. Koht manustamist optilise trocar sisselõige sõltub varasemast tüüpi kõhu eesseina: ajal põiki laparotomy võib olla nabaväädi piirkond, mediaan sektsioonis - punktini kaugel ülanurgas armi 2-5 cm.

Enne optilise trokaari kasutuselevõttu tuleb läbi viia gaasiproov, mille eesmärk on veenduda, et kleepumist ei esineks. Selle tagajärjel süstal, mis on poolest täidetud lahusega, tekitab trokaari väidetava sissetoomise kohas esiotsa kõhu seina punktsiooni. Kõhuõõnsusel gaasi saades võib testi pidada negatiivseks (ilma nakkumisteta). Proovi korratakse mitu korda, muutub nõela küünte suund, seejärel viiakse optiline trokaar.

Järgmiseks horisontaalasendis operatsioonilaual toimetamine toota kõhuorganite koos kohustusliku kontrolli parietal ja vistseraalne kõhukelme liite, maksa, sapipõie, kõhunäärme, soolelingu välistada ägeda kirurgilise patoloogia nende elundite (mädane pimesoolepõletik, pankrease jne ), aga ka soole- ja subdiafragmaatiliste abstsesside avastamisel. Avastamise korral vedeliku imetakse viimane kohustusliku tara materjali bakterioloogiliste uuringute.

Siis hakkavad nad kontrollima sisemisi suguelundeid. Selleks, et paremini visualiseerida, on vaja emulatsiooni "kaanuleerida" (välja arvatud sünnitusabiga patsientidel), mis võimaldab teil seda liigutada ja parandada kõige mugavamal positsioonil.

Peaaegu kõikidel juhtudel kaasneb sisemise genitaalide põletikuliste muutustega adhesiivne pelveoperitoniit liimiprotsessiga. Seetõttu on operatsiooni esimene samm adhesiooniga.

Haavade lõikamine võib toimuda ägeda marsruudi abil koos verejooksu anumate järgneva koagulatsiooniga või monopolaarse koagulatsiooni kasutamisega lõikamisrežiimis, mis põhjustab ennetavat hemostaasi. Viimane kord nõuab instrumendi pidevat jälgimist, sest mis tahes, isegi lühiajaline kokkupuude selle ümbritsevate organitega (suured anumad, soolestiku silmad) võib põhjustada tüsistusi (põletustunne, verejooks).

Lahtiühendamine adhesioonid võivad avades õõnsused tubo- munasarjade formatsioonid siiski peab adhesiolüüs järgnes korduv pesemine vaagnaõõs soojas soolalahuses, millele antiseptikud (dioxidine, kloorheksidiini).

Kui mädane salpingiiti piisava koguse interferentsi on adhesiolüüs, harjamise ja transvaginal (kolpotomnoe läbiv auk) äravool vaagen.

Juhul mädane salpingoophoritis ja pelvioperitonita moodustada encysted abstsess esikülg emaka kott peetakse piisavaks vahendiks mobiliseerida emakas, kust mädanik, kanalisatsiooni ja aktiivse imemise kanalisatsioon läbi kolpotomnoe auk.

Vajadusel eemaldada moodustunud piosalpinks munajuha või toru, kui võimet taastada selle (nende) funktsiooni järgmistes ebatõenäoline ja progresseerumise riski taastumise või mädaste protsessi, samuti emakaväline rasedus suur. See on parem eemaldada keskmes mädane põletik ja suunata patsient ravi meetod in vitro viljastamise kui järgneva pikaajalise kulutuste katsed rehabiliteerida keha on kaotanud oma funktsiooni.

Kui piovare väiksus (kuni 6-8 cm läbimõõduga) ja olemasolu puutumata ovariaalkoes on otstarbekas toota koorimine mädane moodustumine ja moodustamise munasarjade kännu Suolijänteet või (parem) vikrüüliga õmblusniitide. Kohalolekul munasarjade mädanik tehtud eemaldamist.

Näidustuste emaka eemaldamine on pöördumatud kärbumiste nende muutumist. Kohalolekul mädaste moodustatud tubo- munasarjade moodustumisel (tubo- munasarjade mädanik) eemaldatakse viiakse bipolaarne koagulatsiooni ja juhtkimbus, millele järgneb nende ristumiskohas (punkri vaagna ligament enda munasarjade ligament, ema-kaardi torud ja laevu ning mezovariuma mezosalpinksa). Bipolaarne koagulatsioon hemostaas annab usaldusväärne ja ohutu kasutamise, see ei moodusta kärntõbi ja ainult vaporiziruet koe, mis viib valgu denaturatsioon ja hävingut veresooned.

Eemaldatud elundite ja kudede (tuub, munarakk, appendiad) ekstraktsiooni optimaalne meetod on tagumine kolpotoomia, mida seejärel kasutatakse väikese vaagna õõnsuse piisavaks tühjendamiseks. Transvaginaalse äravoolu anatoomilised eeltingimused:

• rektaalne-emaka depressioon - kõige madalama anatoomilise kõhu moodustumine, kus gravitatsiooni tõttu koguneb eksudaat;
• haavaga külgnevad suured rakupinnad ja elundid puuduvad.

Sisestamine on ohutum teostada kõhuõõnde, kasutades kinnitusklambrit, mis sisestatakse tagumises kõhupiirkonda transvaginaalselt. Laparoskoobi juhtimisseadmesse asetatav kinnitusklamber sisestatakse Douglasi ruumi, eemaldatakse kudede vahele lõualuu, mis ekstraheeritakse tupe kaudu. Suuremahulise hariduse korral on vaja tupe seina sisselõike laiendada vajalikule suurusele.

Mittekrootiliste kudede väljavõtmisel võivad tekkida raskused, kuna klammerdamine põhjustab nende killustatuse. Sellisel juhul on näidatud kolbi, mis sisestatakse läbi kolpotoomia, mis on haavatud vaagnapõõsasse. Eemaldatav kude asetatakse kotisse, klamber kinni haarab "kael" ja kott tõmmatakse koos sisuga kokku. Pakendi puudumisel võib see asendada meditsiinilise kummikinnaga.

Kõik operatsioonid tuleb korrata põhjalikuks pesemiseks vaagnaõõs ja audiitorühingute neerupealised ruumi vältimiseks imbumisnähtuse to mäda ja vere ja eritumise kaudu kolpotomnuyu keritud üks või kaks toru kuivendamiseks.

Aspiratsiooni ja pesemise drenaaž on näidatud peaaegu kõigil juhtudel, seetõttu on otstarbekas kasutada kahekordse valgustihedusega silikooni äravoolutorusid, millele järgneb ühendamine aspiratsiooni- ja pesemisseadmega.

Aktiivne aspiratsiooni on kõige parem läbi viia, kasutades OP-1 seadme, mille eesmärk on luua soodsad tingimused aktiivse remondi- ja evakueerimine vedelikku. Selleks ühe või kahe Double toruna silikoonkummist mm läbimõõduga ja perforeeritud lõppu viiakse vaagnaõõs ja ärajuhtimine toimub väljaspool avausest kolpotomnoe (või selle puudumisel tingimused colpotomy läbi täiendavad counteropening in alakõhu osakondades). Kirurgiline imemine on ühendatud (OP-01). Aspiratsiooniseadmed väljauhtuvat äravool (AGSCH) viiakse läbi, lisades furatsilina lahusega (1: 5000) kitsal valendikku toru kiirusega 20 tilka minutis, aspiratsiooni teel rõhul 30 cm vett 2-3 päeva (sõltuvalt raskusest protsessiga) perioodilise jet pesemisrattad koos sprealeeruvate "pistikute" olemasoluga.

Seda ravimeetodit peetakse patogeneetilise ravi meetodiks, mis mõjutab esmast tähelepanu. Sel juhul:

1. aktiivne erosioon ja kõhuõõne nakatatud ja toksilise sisu mehhaaniline eemaldamine;
2. hüpotermiliste efekti jahutatud furatsilina peatab edasise kasvu mikroobse invasioon, vaid aitab leevendada turse elund ja ümbritsevatesse kudedesse, takistab kohaletoimetamise toksiinid ja mikroorganismide vere ja lümfisüsteemi;
3. pesemisvedeliku usaldusväärne väljavool negatiivse rõhu korral välistab lahuse kogunemise võimaluse kõhuõõnde, võimaldab puhastada fibriini, nekrootilise detrituse kõhukelme ja turse ja kudede infiltratsiooni.

Kui väljendatakse kärbumiste muutusi sisemise genitaalidel ja väljendati adherens protsessi pärast eraldamist liidete moodustunud suured haavapinda, mis viib ühelt poolt nende tootmiseks märkimisväärsel hulgal Haavaeritis ja teiselt - aitab moodustada jämeda armkoe muutusi. Varasematel operatsioonijärgsel perioodil (eriti ilma aspiratsiooni Pesemisega kanalisatsioon), mädaste või seroosne õõnsused ning seejärel käivitada protsessi, mis viib pikema haiguse kulgu, kordumise ja täielik taastamine reproduktiivse funktsiooni lootusetuse.

Sellistel juhtudel on näidatud mahuga korrata (dünaamiline) laparoskoopia mis otstarvet lahtiühendamine vastloodud adhesioonid, vaagna põhjalikku ümberseadistamisega ja loomise gidroperitoneuma meetodina moodustumise vältimiseks adhesioonid.

Korduv laparoskoopia viiakse läbi 3., 5., 7. Päeval pärast esimest operatsiooni. Intravenoosse anesteesia all samade punktsioonide kaudu on optilised ja manipuleeritavad troskarid "tontalt" sisse viidud, kõik toimingu etapid viiakse läbi järjepidevalt. Viimane operatsioon lõpeb vesinikupiitori (400 g polüglütsiini, 125 mg hüdrokortisooni) loomisega.

Laparoskoopia: vastunäidustused

Laparoskoopia vastunäidustused on järgmised:

1. kardiovaskulaarsed haigused dekompensatsiooni staadiumis;
2. kopsu puudulikkus;
3. äge maksa- ja neerupuudulikkus;
4. suhkrutõbi dekompensatsiooni staadiumis;
5. hemorraagiline diatsiis;
6. ägedad nakkushaigused;
7. ulatuslik adhesiooniprotsess kõhuõõnes.

Laparoskoopia tüsistused

Laparoskoopia läbiviimisel tekivad tüsistused pimedate manipulatsioonide tagajärjel nii esmajärjekorras kui ka pneumooperitoonuse manustamise etapis ja esimese trokaari sisseviimise etapis.

Vereski nõela kasutuselevõtuga esinevad kõige sagedamini tüsistused nagu soolestiku, omentumi, suurte anumate, subkutaanse emfüseemi vigastused.

Esimeste "pime" troskarude kasutuselevõtu tüsistused võivad olla parenhümaarsete organite, soolte, suurte anumate ulatuslikud vigastused.

Kõhuõõnde sisenemisel on võimalik soolestikku vigastada, eriti esimese (optilise) troikaari sissetoomise korral. Sel juhul on reeglina haavatud soolatud peensool. Soolestiku distaalsete osade haavamine on võimalik siis, kui krooniline tuubi-munasarjade moodustamine kapslit eraldab soole külgnevas külgnevas osas patsientidel, kellel on keerdunud vormid.

Kohene tunnustamine (uurimine, sooleheidete välimus, kahtlastel juhtudel - metüleensinise lahuse sisseviimine pärasooles) aitab ära hoida tõsiseid tüsistusi. Piisavalt kogemusi arst defekte saab kõrvaldada, kui kõik reeglid laparoskoopia operatsiooni (sõltuvalt sellest, mil määral soole kahju ülestikku limaskestade-lihaste ja / või seerumi lihaste Vicryl® haavaplaastrid). Kui on mingeid kahtlusi sellise operatsiooni teostamise võimaluse suhtes laparoskoopilise meetodiga või kui operatsiooni alguses on soolestik vigastatud, tuleb laparotoomia viivitamatult läbi viia.

Trokari poolt põhjustatud põie vigastused on võimalikud, kui kirurgilise meetodi ei täheldata kliinilises põiega patsientidel või instrumendi libisemise korral. Reeglina vigastatakse elundi põhja- või tagasein. Põie haav tuleb kohe õmmeldud kaks rida limaskestade-lihaste ja lihasespetsiifilised lihaste Suolijänteet haavaplaastrid (1 rida või üksteise peal Suolijänteet õmblused ja muud - Vicryl®). Seejärel lisatakse Foley kateeter põie külge.

Keppide haav võib esineda lehe- ja vaagna sideme lõikumisel, eriti selle põletikulise infiltratsiooniga. Kuseteede kahjustus võib olla parameetrilise kiudainete infiltratsioon parameetriks, kui patsiendil esineb pankrease põletiku keerulisi vorme. Sellisel juhul võib kusejuhte nihutada ja fikseerida põletikulise infiltratsiooniga.

Kõigepealt tuleb silmas pidada kusepõie vigastuse võimalust, seega peaks range eeskiri olema visuaalne kontroll ja vajaduse korral kusepõie eraldamine põletikulistest infiltratsioonidest.

Juhul kahtlustatakse kusejuha vigastus läbi intravenoosse metüleensinise kinnitamisel diagnoosi - Kohe laparotoomiat õmblemisega kusejuha seina oma parietal haava ülekate või ureterotsistoanastomoza oma ristmik kusejuhakasvajat kateetri või stendi.

Pärast operatsiooniperioodi jätkatakse antibakteriaalse, infusiooni-, resorptsioonravi jätkumist, millele järgneb 6-kuuline taastusravi.

Ravi tulemusi hinnatakse, võttes arvesse patsiendi tervislikku seisundit, temperatuuri vastust, vereparameetreid, dünaamilisi laparoskoopia andmeid. Konservatiivse ja kirurgilise ravi tulemusena soodustatakse põletikulist protsessi, normaliseeritakse patsiendi seisund ja kliinilabori parameetrid (temperatuur, leukotsüütide arv) 7-10 päeva jooksul. Korrektselt läbi viidud taastusravi korral on pankrease salgeniidi tulemus kliiniline taastumine, mis aga ei välista reproduktiivsete probleemide tekkimist patsientidel.

Traumasid ägeda põletiku ranged: haiguse progresseerumise täheldatakse 20% naistest, selle kordumise - at 20-43%, steriilsust - at 18-40%, krooniline vaagnavalu sündroomi - 24%, märkis ka juhtumeid emakaväline rasedus.

Seetõttu peavad pärast ägeda põletiku peatamist pankrottiva salpeengiiga patsiendid pikaajalist taastusravi, mille eesmärk on haiguse kordumise ja viljakuse taastamise vältimine.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]