Laryngoskoopia

Larüngoskoopia on kõri peamine uuringuliik. Selle meetodi raskus seisneb selles, et kõri pikitelje asub suuõõne teljega täisnurga all, mistõttu kõri ei saa tavapärasel viisil uurida.

Kõri uurimist saab teha kas kõripeegli abil (kaudne larüngoskoopia), mille kasutamisel larüngoskoopiline pilt peegeldatakse, või spetsiaalsete otseseks larüngoskoopiaks mõeldud direktoskoopide abil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaudne larüngoskoopia

1854. aastal leiutas hispaania laulja Garcia (poeg) Manuel Patricio Rodriguez (1805–1906) kaudse larüngoskoopia jaoks larüngoskoobi. Selle leiutise eest omistati talle 1855. aastal meditsiinidoktori kraad. Siiski tuleb märkida, et kaudse larüngoskoopia meetod oli teada varasematest publikatsioonidest, alates 1743. aastast (sünnitusarst Leverti glososkoop). Seejärel teatasid Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genf, 1827) ja Babynston (London, 1829) sarnastest seadmetest, mis toimisid periskoobi põhimõttel ja võimaldasid kõri sisemuse peegelpildis uurida. 1836. ja 1838. aastal demonstreeris Lyoni kirurg Baums kõripeeglit, mis vastas täpselt tänapäevasele. Seejärel kasutas Liston 1840. aastal hambaarsti peegliga sarnast peeglit, mida ta kasutas kõri uurimiseks haiguse korral, mis põhjustas selle turset. Garcia larüngoskoobi laialdane kasutuselevõtt meditsiinipraktikas on tingitud Viini haigla neuroloogist L. Turckist (1856). 1858. aastal kasutas Pesti (Ungari) füsioloogiaprofessor Schrotter esmakordselt kaudse larüngoskoopia jaoks tehisvalgustust ja ümmargust nõguspeeglit, mille keskel oli auk (Schroetteri reflektor), millele oli kohandatud jäik vertikaalne Krameri pea. Varem kasutati peegli peegelduvat päikesevalgust kõri ja neelu valgustamiseks.

Kaudse larüngoskoopia tänapäevased tehnikad ei erine 150 aastat tagasi kasutatud meetoditest.

Kasutatakse erineva läbimõõduga lamedaid kõripeegleid, mis kinnitatakse kitsa varda külge, mis on kruvilukuga spetsiaalsesse käepidemesse sisestatud. Peegli uduseks muutumise vältimiseks kuumutatakse seda tavaliselt alkoholilambi peal, peeglipind leegi vastas, või kuumas vees. Enne peegli suuõõnde sisestamist kontrollitakse selle temperatuuri, puudutades käeselja tagumist metallpinda. Kaudne larüngoskoopia tehakse tavaliselt istuvas asendis, kus patsiendi keha on kergelt ettepoole kallutatud ja pea kergelt tahapoole kallutatud. Eemaldatavate proteeside olemasolul need eemaldatakse. Kaudse larüngoskoopia tehnika nõuab teatud oskusi ja vastavat väljaõpet. Tehnika olemus on järgmine. Arst võtab parema käega käepideme, millesse peegel on kinnitatud, nagu kirjutuspliiatsi, nii et peeglipind on suunatud allapoole nurga all. Patsient avab suu pärani ja sirutab keele nii palju kui võimalik välja. Arst haarab vasaku käe esimese ja kolmanda sõrmega marli salvrätikusse mähitud keelest ja hoiab seda väljaulatuvas asendis, samal ajal kui sama käe teise sõrmega tõstab ta ülahuult, et neelu piirkonda paremini näha, suunab suuõõnde valguskiire ja sisestab sinna kuumutatud peegli. Peegli tagumine pind surutakse vastu pehmet suulage, liigutades seda taha ja üles. Pehme suulae keele peegeldumise vältimiseks peeglis, mis segab kõri vaatamist, tuleb see peegliga täielikult katta. Peegli suuõõnde sisestamisel ärge puudutage keelejuurt ega neelu tagaseina, et mitte tekitada neelu refleksi. Peegli vars ja käepide toetuvad suu vasakule nurgale ning selle pind tuleb orienteerida nii, et see moodustaks suuõõne teljega 45° nurga. Peeglile suunatud ja sellelt kõrisse peegelduv valgusvoog valgustab seda ja vastavaid anatoomilisi struktuure. Kõri kõigi struktuuride uurimiseks muudetakse peegli nurka käepidet manipuleerides nii, et oleks võimalik järjepidevalt uurida interarütenoidaalset ruumi, arütenoide, vestibulaarpainutusi, häälepaelu, püriformseid siinuseid jne. Mõnikord on võimalik uurida ka subglottilist ruumi ja kahe või kolme hingetoru rõnga tagumist pinda. Kõri uuritakse uuritava rahuliku ja sundunud hingamise ajal, seejärel häälikute "i" ja "e" hääldamise ajal. Nende häälduste ajal tõmbuvad pehme suulae lihased kokku ja keele etteulatamine aitab tõsta kõripealist ja avada supraglottilist ruumi uurimiseks. Samal ajal toimub häälepaelte fonatoorne sulgumine. Kõri uurimine ei tohiks kesta kauem kui 5-10 sekundit, korduv uuring tehakse pärast lühikest pausi.

Mõnikord põhjustab kõri uurimine kaudse larüngoskoopia abil olulisi raskusi. Takistavate tegurite hulka kuuluvad infantiilne, kergelt liikuv kõripealine, mis blokeerib kõri sissepääsu; väljendunud (kontrollimatu) okserefleks, mida kõige sagedamini täheldatakse suitsetajatel, alkohoolikutel, neuropaatidel; paks, "sõnakuulmatu" keel ja lühike frenulum; uuritava isiku kooma või unine seisund ja mitmed muud põhjused. Kõri uurimist takistab temporomandibulaarliigese kontraktuur, mis esineb peritonsillaarabstsessi või selle artriidi, samuti mumpsi, suuõõne flegmoni, alalõualuu murru või kesknärvisüsteemi haiguste põhjustatud trismuse korral. Kaudse larüngoskoopia kõige levinum takistus on väljendunud neelu refleks. Selle mahasurumiseks on olemas mõned tehnikad. Näiteks palutakse uuritaval tähelepanu kõrvalejuhtimiseks mõttes kahekohalisi numbreid tagurpidi lugeda või painutatud sõrmedega käed kokku panna ja neid kogu jõust tõmmata või palutakse uuritaval keelt hoida. See tehnika on vajalik ka siis, kui arstil peavad olema mõlemad käed vabad, et teha teatud manipulatsioone kõri sees, näiteks eemaldada fibroma häälepaelalt.

Kontrollimatu okserefleksi korral kasutatakse keelejuure, pehme suulae ja neelu tagaseina aplikatsioonianesteesiat. Eelistada tuleks pigem libestit kui anesteetikumi aerosoolpihustamist, kuna viimane põhjustab anesteesia, mis levib suuõõne ja kõri limaskestale, mis võib põhjustada viimase spasmi. Kaudne larüngoskoopia on väikelastel peaaegu võimatu, seega kui on vaja kõri kohustuslikku uurimist (näiteks papillomatoosi korral), kasutatakse otsest larüngoskoopiat anesteesia all.

Kõri pilt kaudse larüngoskoopia ajal

Kaudse larüngoskoopia ajal tekkiv kõri pilt on väga iseloomulik ja kuna see on tegeliku pildi peegelpildi tulemus ning peegel paikneb horisontaaltasapinna suhtes 45° nurga all (periskoopi printsiip), asub pilt vertikaaltasapinnal. Selle kuvatava endoskoopilise pildi paigutuse korral on kõri eesmised osad nähtavad peegli ülemises osas, sageli kaetud kommissuura juures kõripealisega; tagumised osad, sealhulgas arütenoidid ja arütenoididevaheline ruum, on nähtavad peegli alumises osas.

Kuna kaudne larüngoskoopia võimaldab kõri uurida ainult vasaku silmaga, st monokulaarselt (mida saab hõlpsasti kontrollida seda sulgedes), on kõik kõri elemendid nähtavad ühes tasapinnas, kuigi häälepaelad asuvad 3-4 cm allpool kõripealise serva. Kõri külgseinad on visualiseeritud järsult lühenenud ja justkui profiilis. Ülevalt, st tegelikult eestpoolt, on nähtav osa keelejuurest koos keelemandliga, seejärel kahvaturoosa kõripealine, mille vaba serv tõuseb hääliku "i" hääldamisel, vabastades kõriõõnsuse vaatlemiseks. Otse kõripealise all selle serva keskel võib mõnikord näha väikest kühmu - tuberculum cpiglotticum, mis moodustub kõripealise jalast. Kõrvalise all ja taga, kilpnäärme kõhre ja kommissuuruse nurgast arütenoidse kõhre suunas kaldudes, asuvad valkjas-pärlmutterjas häälepaelad, mida on lihtne ära tunda iseloomulike värisevate liigutuste järgi, reageerides tundlikult isegi kergele häälduskatsele. Vaikse hingamise ajal on kõri valendik võrdhaarse kolmnurga kujuline, mille külgmisi külgi esindavad häälepaelad, tipp näib toetuvat kõripealisele ja on sageli selle poolt kaetud. Kõrvaline takistab kõri esiseina uurimist. Selle takistuse ületamiseks kasutatakse Turki asendit, kus uuritav inimene viskab pea tahapoole ja arst teeb kaudset larüngoskoopiat seistes, justkui ülalt alla. Kõri tagumiste osade paremaks vaatlemiseks kasutatakse Killiani asendit, kus arst uurib kõri altpoolt (seisab patsiendi ees ühel põlvel) ja patsient kallutab pead alla.

Tavaliselt on häälepaelte servad ühtlased ja siledad; sissehingamisel lähevad nad veidi laiali; sügaval sissehingamisel lähevad häälepaelad maksimaalselt laiali ja nähtavaks muutuvad hingetoru ülemised rõngad ja mõnikord isegi hingetoru karina. Mõnel juhul on häälepaelad tuhmi punaka varjundiga ja peene veresoonte võrgustikuga. Kõhnadel, asteenilise kehaehitusega ja väljendunud Aadamaõunaga inimestel paistavad kõik kõri sisemised elemendid selgemini silma, kiulise ja kõhrelise koe piirid on hästi eristatud.

Kõriõõne ülemises külgmises osas on häälepaelte kohal nähtavad roosad ja massiivsemad vestibulaarvoldid. Neid eraldavad häälepaeltest tühimikud, mis on kõhnadel inimestel paremini nähtavad. Need tühimikud on kõri vatsakeste sissepääsud. Arütenoidsete kihtide vaheline ruum, mis on nagu kõri kolmnurkse pilu alus, on piiratud arütenoidsete kõhredega, mis on nähtavad kahe nuiakujulise paksenduna, mis on kaetud roosa limaskestaga. Fonatsiooni ajal on näha, kuidas need pöörlevad oma esiosadega teineteise poole ja lähendavad nende külge kinnitatud häälepaelu. Kõri tagaseina kattev limaskest muutub siledaks, kui arütenoidsed kõhred sissehingamisel lahknevad; fonatsiooni ajal, kui arütenoidsed kõhred lähenevad, koguneb see väikesteks voldideks. Mõnel inimesel on arütenoidsed kõhred nii lähestikku, et nad kattuvad. Arütenoidsetest kõhredest ulatuvad arüepiglottise voldid üles- ja ettepoole, ulatudes kõripealise külgservadeni ja moodustades koos sellega kõri sissepääsu ülemise piiri. Mõnikord, subatroofilise limaskesta korral, on arüepiglottise voltide paksuses näha väikeseid kõrgendeid arüütenoidsetest kõhredest kõrgemal; need on sarvkesta kõhred; nende kõrval asuvad kiilukujulised kõhred. Kõri tagaseina uurimiseks kasutatakse Killiani asendit, kus uuritav inimene kallutab pead rinna poole ja arst uurib kõri alt ülespoole, kas patsiendi ees põlvitades või seistes.

Kaudne larüngoskoopia paljastab ka mõningaid teisi anatoomilisi struktuure. Seega on kõripealise kohal, tegelikult selle ees, nähtavad kõripealise lohud, mis on moodustunud lateraalsest glosso-epiglottilisest voldist ja mida eraldab mediaalne glosso-epiglottiline voldik. Kõrvipealise külgmised osad on neelu seintega ühendatud neelu-epiglottiliste voltide abil, mis katavad neelu kõriosa piriformsete siinuste sissepääsu. Kõrvipealise laienemise ajal nende siinuste maht väheneb ja häälepilu ahenemise ajal suureneb. See nähtus tekib interarytenoidsete ja aryepiglottiliste lihaste kokkutõmbumise tõttu. Sellel on suur diagnostiline tähtsus, kuna selle puudumine, eriti ühel küljel, on nende lihaste kasvajalise infiltratsiooni või neurogeense kahjustuse alguse varaseim märk.

Kõri limaskesta värvust tuleks hinnata vastavalt haiguse anamneesile ja muudele kliinilistele tunnustele, kuna see ei ole tavaliselt püsiv ja sõltub sageli suitsetamisest, alkoholi tarbimisest ja kokkupuutest töökeskkonna ohtudega. Hüpotroofsetel (asteenilistel) asteenilise kehaehitusega inimestel on kõri limaskesta värvus tavaliselt kahvaturoosa; normosteenikutel - roosa; rasvunud, pletoorsetel (hüpersteenilistel) inimestel või suitsetajatel võib kõri limaskesta värvus olla punasest tsüanootiliseni ilma selle organi haigustunnusteta.

Otsene larüngoskoopia

Otsene larüngoskoopia võimaldab uurida sisemist struktuuri otsepildis ja teostada selle struktuuridega mitmesuguseid manipulatsioone üsna laias valikus (polüüpide, fibroomide, papilloomide eemaldamine tavapäraste, krüo- või laserkirurgiliste meetoditega), samuti teostada erakorralist või plaanilist intubatsiooni. Meetodi võttis praktikas kasutusele M. Kirshtein 1895. aastal ja seda on hiljem mitu korda täiustatud. See põhineb jäiga direktoskoobi kasutamisel, mille sisestamine larüngofarünksi suuõõne kaudu on võimalik tänu ümbritsevate kudede elastsusele ja painduvusele.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Näidustused otseseks larüngoskoopiaks

Otsese larüngoskoopia näidustused on arvukad ja nende arv kasvab pidevalt. Seda meetodit kasutatakse laialdaselt laste otolarüngoloogias, kuna kaudne larüngoskoopia on lastel peaaegu võimatu. Väikelaste puhul kasutatakse ühes tükis larüngoskoopi, millel on eemaldamatu käepide ja fikseeritud spaatliga. Noorukite ja täiskasvanute puhul kasutatakse eemaldatava käepideme ja sissetõmmatava spaatliplaadiga larüngoskoope. Otsest larüngoskoopiat kasutatakse siis, kui on vaja uurida kõri osi, mida on kaudse larüngoskoopiaga raske vaadelda - selle vatsakesi, komissuurt, kõri esiseina komissuura ja kõripealise vahel, subglottist ruumi. Otsene larüngoskoopia võimaldab mitmesuguseid endolarüngeaalseid diagnostilisi manipulatsioone, samuti intubatsioonitoru sisestamist kõrisse ja hingetorusse anesteesia või intubatsiooni ajal erakorralise mehaanilise ventilatsiooni korral.

Protseduuri vastunäidustused

Otsene larüngoskoopia on vastunäidustatud raske stenootilise hingamise, kardiovaskulaarsüsteemi raskete muutuste (dekompenseeritud südamerikked, raske hüpertensioon ja stenokardia), madala krambilävega epilepsia, kaelalülide kahjustuste, mis ei võimalda pead tahapoole visata, ja aordi aneurüsmi korral. Ajutised või suhtelised vastunäidustused hõlmavad suuõõne, neelu, kõri limaskesta ägedaid põletikulisi haigusi, neelu ja kõri verejooksu.

[ 8 ], [ 9 ]

Otsese larüngoskoopia tehnika

Otsese larüngoskoopia efektiivse teostamise seisukohalt on väga oluline sobiva larüngoskoobi mudeli (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont jne) individuaalne valik, mis määratakse paljude kriteeriumide alusel - sekkumiste eesmärk (diagnostiline või kirurgiline), patsiendi asend, kus larüngoskoopia on ette nähtud, tema vanus, näo-lõualuu ja kaelapiirkonna anatoomilised tunnused ning haiguse olemus. Uuring viiakse läbi tühja kõhuga, välja arvatud erakorralised juhtumid. Väikestel lastel tehakse otsene larüngoskoopia ilma anesteesiata, noorematel lastel - anesteesia all, vanematel lastel - kas anesteesia all või lokaalanesteesia all sobiva premedikatsiooniga, nagu täiskasvanutel. Kohaliku anesteesia korral võib kasutada erinevaid paikseid anesteetikume koos rahustite ja krambivastaste ainetega. Üldise tundlikkuse, lihaspingete ja süljeerituse vähendamiseks antakse patsiendile 1 tund enne protseduuri üks tablett fenobarbitaali (0,1 g) ja üks tablett sibazoni (0,005 g). 30–40 minutit enne protseduuri süstitakse subkutaanselt 0,5–1,0 ml 1% promedooli lahust ja 0,5–1 ml 0,1% atropiinsulfaadi lahust. 10–15 minutit enne protseduuri manustatakse rakendusanesteesiat (2 ml 2% dikaiini lahust või 1 ml 10% kokaiini lahust). 30 minutit enne määratud premedikatsiooni on anafülaktilise šoki vältimiseks soovitatav intramuskulaarselt manustada 1–5 ml 1% dimedroomi lahust või 1–2 ml 2,5% diprasiini (pipolfeeni) lahust.

Patsiendi asend võib varieeruda ja sõltub peamiselt patsiendi seisundist. Seda saab teha istuvas asendis, selili lamades, harvemini küljel või kõhuli. Patsiendi ja arsti jaoks on kõige mugavam asend lamamisasend. See on patsiendile vähem väsitav, takistab sülje voolamist hingetorusse ja bronhidesse ning võõrkeha olemasolul takistab selle tungimist alumiste hingamisteede sügavamatesse osadesse. Otsene larüngoskoopia tehakse aseptika reegleid järgides.

Protseduur koosneb kolmest etapist:

1. spaatli liigutamine epiglotti suunas;
2. läbides selle epiglotti serva kõri sissepääsu suunas;
3. selle liikumine mööda epiglotti tagumist pinda häälepaelte poole.

Esimest etappi saab läbi viia kolmes variandis:

1. väljaulatuva keelega, mida hoiab marli salvrätikuga paigal kas arsti assistent või uurija ise;
2. keelega suuõõnes normaalses asendis;
3. spaatli suu nurgast sisestamisel.

Kõigis otsese larüngoskoopia variantides liigutatakse ülahuule ülespoole. Esimene etapp viiakse lõpule keele juure allapoole vajutamisega ja spaatli liigutamisega kõripealise servani.

Teises etapis tõstetakse spaatli otsa veidi üles, asetatakse see kõripealise serva taha ja lükatakse 1 cm võrra edasi; seejärel langetatakse spaatli ots allapoole, kattes kõripealise. Sel juhul surub spaatl ülemistele lõikehammastele (see surve ei tohiks olla liigne). Spaatli edasiliikumise õiget suunda kinnitavad valkjate häälepaelte ilmumine hõõrdeväljale arütenoidsete kõhrede taha, mis ulatuvad neist nurga all välja.

Kolmanda etapi lähenedes kallutatakse patsiendi pea veelgi tahapoole. Keel, kui seda hoiti väljapoole, vabastatakse. Uurija suurendab spaatli survet keelejuurele ja kõripealisele (vt. kolmandat asendit - noolte suund) ning keskjoonest kinni pidades asetab spaatli vertikaalselt (patsiendi istuvas asendis) vastavalt kõri pikiteljele (patsiendi lamavas asendis). Mõlemal juhul suunatakse spaatli ots mööda hingamispilu keskmist osa. Sel juhul tuleb esmalt vaatevälja kõri tagumine sein, seejärel vestibulaar- ja häälepaelad ning kõri vatsakesed. Kõri eesmise osa paremaks nägemiseks tuleks keelejuurt kergelt alla suruda.

Otsese larüngoskoopia eriliikide hulka kuulub Killiani pakutud nn suspensioonlarüngoskoopia, mille näiteks on Seiferti meetod. Praegu kasutatakse Seiferti printsiipi, kui keelejuurele avaldatav surve (spaatli kõrisse viimise peamine tingimus) tagatakse spetsiaalsele metallalusele või uuritava isiku rinnale toetuva kangi vasturõhuga.

Seiferti meetodi peamine eelis on see, et see vabastab arsti mõlemad käed, mis on eriti oluline pikkade ja keeruliste endolarüngeaalsete kirurgiliste sekkumiste ajal.

Kaasaegsed välismaised larüngoskoobid suspensioon- ja tugilarüngoskoopia jaoks on keerulised süsteemid, mis hõlmavad erineva suurusega spaatleid ja erinevate kirurgiliste instrumentide komplekte, mis on spetsiaalselt kohandatud endolarüngeaalseks sekkumiseks. Need süsteemid on varustatud tehniliste vahenditega nakkusliku kunstliku ventilatsiooni, süstitava anesteesia ja spetsiaalse videotehnika jaoks, mis võimaldab teostada kirurgilisi sekkumisi operatsioonimikroskoobi ja teleriekraani abil.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]