Bronhiaalastma sümptomid lastel

Enamasti on lastel bronhiaalastma atoopiline vorm. Bronhiaalastma tüüpilisteks sümptomiteks on astmahood ja bronhoobstruktiivne sündroom. Bronhiaalse obstruktsiooni peamised põhjused on turse ja hüpersekretsioon ning bronhide lihaste spasmid.

Bronhospasmi iseloomustab kliinilisemalt kuiv paroksüsmaalne köha, lärmakas hingamine koos väljahingamisraskustega ja kuiv vilistav hingamine.

Bronhide levimuse ja hüpersekretsiooni korral on kuulda erineva suurusega niiskeid räginaid.

Iseloomulik on see, et bronhiaalastma hoo ajal esineb õhupuudus, õhupuudustunne, vilistav hingamine, paroksüsmaalne köha raskesti eraldatava viskoosse rögaga. Väljahingamine on raskendatud. Raske bronhiaalastma korral esineb rindkere turset ja lämbumist. Lastel, eriti varases eas, esineb bronhiaalastma sageli atoopilise dermatiidiga või vanemas eas (noorukitel) allergilise riniidiga (hooajaline või aastaringne).

Bronhiaalastma sümptomid ilmnevad või süvenevad sageli öösel ja eriti hommikul. Bronhiaalastma raske hoog tekib koos väljendunud õhupuudusega, millega kaasnevad abilihased. Iseloomulik on vastumeelsus pikali heita. Laps istub, toetades käed põlvedele. Täheldatakse kägiveenide turset. Nahk on kahvatu, võib esineda nasolabiaalkolmnurga tsüanoos ja akrotsüanoos. Löökpillidega ilmneb tümpaniit, vile, sumin ja vilistav hingamine erineva kaliibriga kogu kopsuväljas.

Ohtlikuks seisundiks on vaikne, kerge ja järsk ekspiratoorse tippvoolukiiruse langus alla 35%.

Täheldatakse emfüsematoosseid kopse. Röga eritumine on keeruline. Röga on viskoosne, kerge, klaasjas. Südamehelid on summutatud. Tahhükardia. Maks võib olla suurenenud.

Bronhiaalastma välise hingamise funktsiooni hindamiseks määratakse kaasaskantavate voolumõõturite abil kopsude sunnitud elutähtsus, sunnitud väljahingamise maht esimesel sekundil ja väljahingamise maksimaalne mahuline kiirus. Bronhiaalse retseptori aparaadi reaktsioonivõime kahjustuse astme hindamiseks viiakse läbi inhalatsioonitestid histamiini ja atsetüülkoliiniga.

Remissiooniperioodil, kui puuduvad kliinilised obstruktsiooni tunnused, on vaja läbi viia kopsufunktsiooni uuring spiromeetria abil või uurida sunnitud elutähtsa mahutavuse voolumahu kõverat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bronhiaalastma diagnoosimise kliinilised ja funktsionaalsed kriteeriumid

Iga aste on iseloomulik teatud muutustele kliinilistes ja funktsionaalsetes parameetrites. On oluline, et vähemalt ühe tunnuse olemasolu, mis vastab kõrgemale raskusastmele kui teised tunnused, võimaldaks meil lapse sellesse kategooriasse liigitada. Tasub märkida, et astma raskusastme kontrollimise kriteeriume tuleks kasutada ainult juhtudel, kui patsient pole kunagi saanud põletikuvastast ravi või on astmavastaseid ravimeid kasutanud rohkem kui 1 kuu tagasi. Seda haiguse raskusastme hindamise lähenemisviisi kasutatakse esmase ravi määramiseks ja häirete/elutegevuse piirangute raskusastme hindamiseks meditsiinilise ja sotsiaalse läbivaatuse käigus.

Bronhiaalastma klassifikatsioon raskusastme järgi (GINA, 2006)

Omadused	Raskusaste
	Katkendlik	Püsiv
	Valgus	Valgus	Keskmise astme	Raske
Päevased sümptomid	<1 kord nädalas	>1 kord nädalas, aga <1 kord päevas	Igapäevane	Igapäevane
Öised sümptomid	<2 korda kuus	>2 korda kuus	>1 kord nädalas	Levinud sümptomid
Ägenemised	Lühiajaline	Häirib aktiivsust ja und	Häirib aktiivsust ja und	Sagedased ägenemised
FEV1 või PSV (ennustatud väärtusest)	>80%	>80%	60–80%	<60%
PSV või FEV1 varieeruvus	<20%	<20–30%	>30%	>30%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bronhiaalastma klassifikatsioon

Bronhiaalastma klassifikatsioonid:

• etioloogia järgi;
• raskusastme ja kontrolli taseme järgi;
• vastavalt haigusperioodile.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Bronhiaalastma klassifikatsioon etioloogia järgi

Eristatakse haiguse allergilisi ja mitteallergilisi vorme. Lastel esineb allergilist/atoopilist bronhiaalastmat 90–95% juhtudest. Mitteallergiline astma hõlmab astma mitteimmuunseid vorme. Spetsiifiliste keskkonnapõhjustavate tegurite otsimine on oluline elimineerimismeetmete ja teatud olukordades (selgete tõendite korral seosest allergeeniga kokkupuute, haigussümptomite ja IgE-sõltuva mehhanismi vahel) allergeenispetsiifilise immunoteraapia määramiseks.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Bronhiaalastma sümptomid sõltuvalt raskusastmest

GINA-s (2006) esitatud bronhiaalastma raskusastme klassifikatsioon keskendub peamiselt haiguse kliinilistele ja funktsionaalsetele parameetritele (arvesse tuleks võtta päevaste ja öiste sümptomite arv päevas/nädalas, lühitoimeliste beeta2-adrenergiliste agonistide kasutamise sagedus, maksimaalse ekspiratoorse voolukiiruse (PEF) või forsseeritud ekspiratoorse mahu väärtused esimesel sekundil (FEV1) ja PEF-i päevased kõikumised (varieeruvus)). Bronhiaalastma raskusaste võib aga muutuda. Lisaks sellele patoloogiale iseloomulikele kliinilistele ja funktsionaalsetele häiretele võtab astma klassifikatsioon arvesse ka praeguse ravi mahtu, haiguse kontrolli astet ja selle perioodi.

Kerge bronhiaalastma

Hoogude sagedus ei ole suurem kui üks kord kuus. Hood on episoodilised, kerged ja kaovad kiiresti. Öised hood puuduvad või on haruldased. Une- ja treeningtaluvus on muutumatud. Laps on aktiivne. Sunnitud ekspiratoorne maht ja tippvoolukiirus on 80% eeldatavast väärtusest või rohkem. Bronhode avatuse päevased kõikumised ei ole suuremad kui 20%.

Remissiooniperioodil sümptomeid ei esine, normaalne FVD. Remissiooniperioodide kestus on 3 kuud või rohkem. Laste füüsiline areng ei ole häiritud. Atakk kaob spontaanselt või bronhodilataatorite ühekordse annuse sissehingamise või suukaudse manustamise teel.

Mõõdukas bronhiaalastma

Hoogusid 3-4 korda kuus. Esinevad koos hingamisfunktsiooni selgete häiretega. Öised hood 2-3 korda nädalas. Vähenenud füüsilise aktiivsuse taluvus. Sunnitud ekspiratoorne maht ja tipp-ekspiratoorne voolukiirus on 60-80% eeldatavast väärtusest. Bronhide avatuse päevased kõikumised on 20-30%. Mittetäielik kliiniline ja funktsionaalne remissioon. Remissiooniperioodide kestus on alla 3 kuu. Laste füüsiline areng ei ole häiritud. Hooge leevendatakse bronhodilataatoritega (sissehingamise teel ja parenteraalselt), parenteraalsed glükokortikosteroidid määratakse vastavalt näidustustele.

Raske bronhiaalastma

Hoogusid mitu korda nädalas või iga päev. Hoogud on rasked, võimalikud on astmaatilised seisundid. Öised hood peaaegu iga päev. Füüsilise aktiivsuse taluvus on oluliselt vähenenud. Sunnitud ekspiratoorne maht ja tipp-ekspiratoorne voolukiirus on alla 60%. Bronhode avatuse päevased kõikumised on üle 30%. Mittetäielik kliiniline ja funktsionaalne remissioon (erineva raskusastmega hingamispuudulikkus). Remissiooni kestus on 1-2 kuud. Võimalik on füüsilise arengu hilinemine ja ebakõla.

Rünnakud peatatakse bronhodilataatorite parenteraalse manustamisega koos glükokortikosteroididega haiglakeskkonnas, sageli intensiivravi osakonnas.

Sensibiliseerimise spektri ja bronhide silelihaste retseptoriaparaadi defekti taseme hindamine toimub ainult remissiooniperioodil.

Remissiooniperioodil on soovitatav teha skarifikatsiooniteste tolmu, õietolmu ja epidermise antigeenide sensibiliseerimise spektri määramiseks või torketesti kahtlustatavate allergeenidega. Patsienti jälgib ja ravib ägenemise ja remissiooni perioodil kohalik lastearst ja pulmonoloog. Põhjustava antigeeni selgitamiseks teeb piirkonna allergoloog nahateste. Allergoloog otsustab spetsiifilise immunoteraapia vajaduse üle ja viib selle läbi. Pulmonoloog ja funktsionaaldiagnostika arst õpetab haigetele lastele ja nende vanematele tippvoolumeetria tegemist ja uuringu tulemuste registreerimist enesevaatluspäevikusse.

Haiguse perioodi järgi klassifitseeritakse kaks perioodi - ägenemine ja remissioon.

Bronhiaalastma klassifikatsioon haiguse kestuse järgi

Bronhiaalastma ägenemine - süveneva õhupuuduse, köha, vilistava hingamise, rindkere ummikute või loetletud kliiniliste ilmingute mis tahes kombinatsiooni episoodid. Tasub märkida, et kriteeriumidele vastavate sümptomite esinemine astmahaigetel on haiguse ilming, mitte ägenemine. Näiteks kui patsiendil on igapäevased sümptomid, kaks öist sümptomit nädalas ja FEV1 = 80%, väidab arst, et patsiendil on mõõdukas astma, kuna kõik ülaltoodud on selle haigusvormi (ja mitte ägenemise) kriteeriumid. Juhul, kui patsiendil on lisaks olemasolevatele sümptomitele täiendav (lisaks olemasolevale) vajadus lühiajaliste bronhodilataatorite järele, suureneb päevaste ja öiste sümptomite arv, tekib tugev õhupuudus, märgitakse astma ägenemine, mis tuleb liigitada ka raskusastme järgi.

Bronhiaalastma kontrolli all hoidmine – haigusnähtude kõrvaldamine astma praeguse baasravi põletikuvastase ravi taustal. Täielik kontroll (kontrollitud astma) on GINA ekspertide poolt tänapäeval astmaravi peamine eesmärk.

Bronhiaalastma remissioon on haiguse sümptomite täielik puudumine põletikuvastase baasravi ärajätmise taustal. Näiteks astma raskusastmele vastava farmakoterapeutilise ravi määramine mõneks ajaks viib haiguse kliiniliste ilmingute vähenemiseni (võimalik, et täieliku kadumiseni) ja kopsude funktsionaalsete parameetrite taastumiseni. Seda seisundit tuleks tajuda kui haiguse kontrolli saavutamist. Kui kopsufunktsioon jääb muutumatuks ja bronhiaalastma sümptomeid ei esine isegi pärast ravi ärajätmist, on tegemist remissiooniga. Tuleb märkida, et haiguse spontaanne remissioon esineb lastel puberteedieas mõnikord.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontrolli taseme määramine sõltuvalt bronhiaalastma ravivastusest

Vaatamata kliiniliste ja funktsionaalsete parameetrite ning ravi mahu esmasele tähtsusele (bronhiaalastma raskusastme määramisel), ei kajasta antud haiguse klassifikatsioon ravivastust. Seega võib patsient pöörduda arsti poole mõõduka raskusastmega astmasümptomitega, mille tagajärjel diagnoositakse tal mõõdukas püsiv bronhiaalastma. Ebapiisava ravimravi korral mõne aja jooksul vastavad haiguse kliinilised ilmingud aga raskele püsivale astmale. Seda arvesse võttes pakkusid GINA eksperdid praeguse ravi mahu muutmise otsustamisel välja eristada mitte ainult haiguse raskusastet, vaid ka haiguse kontrolli taset.

Astma kontrolli tasemed (GINA, 2006)

Omadused	Kontrollitud astma (kõik ülaltoodud)	Osaliselt kontrollitud astma (kõik ilmingud ühe nädala jooksul)	Kontrollimatu astma
Päevased sümptomid	Ei (<2 episoodi nädalas)	>2 nädalas
Tegevuspiirang	Ei	Jah – mis tahes raskusastmega	Kolme või enama osaliselt kontrollitud astma tunnuse esinemine mis tahes nädalal
Öised sümptomid/ärkamised	Ei	Jah – mis tahes raskusastmega
Vajadus erakorraliste ravimite järele	Ei (52 episoodi nädalas)	>2 nädalas
Kopsufunktsiooni testid (FEV1 või PEF)	Norm	>80% ennustatust (või patsiendi jaoks parimast)
Ägenemised	Ei	1 aastas või rohkem	Iga nädal ägenemisega

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Allergilise ja mitteallergilise astma diagnoosimine lastel

Bronhiaalastma puhul on tavaline eristada allergilisi ja mitteallergilisi vorme, mida iseloomustavad spetsiifilised kliinilised ja immunoloogilised tunnused. Mõistet "allergiline astma" kasutatakse immunoloogiliste mehhanismide vahendatud astma põhimõistena. Kui on märke IgE-vahendatud mehhanismidest (sensibiliseerumine keskkonnaallergeenide suhtes, kõrgenenud seerumi IgE tase), räägitakse IgE-vahendatud astmast. Enamikul patsientidest (tüüpilised atoopikud - lapsed, kellel on pärilik eelsoodumus kõrge IgE tootmise suhtes, kusjuures esimesed sümptomid avalduvad varases eas) võib allergilisi sümptomeid seostada atoopilise astmaga. IgE-vahendatud astmat ei saa aga alati nimetada "atoopiliseks". Mõnedel inimestel, keda ei saa kirjeldada atoopikuna, ei esine sensibiliseerumist (varases eas) tavaliste allergeenide suhtes ja IgE-vahendatud allergia areneb hiljem kokkupuutel suurte allergeenide annustega, sageli kombinatsioonis abiainetega, näiteks tubakasuitsuga. Sel põhjusel on mõiste "allergiline astma" laiem kui mõiste "atoopiline astma". Mitteallergilise variandi korral ei tuvastata uuringu käigus allergeenispetsiifilisi antikehi, seerumi IgE tase on madal ja puuduvad muud tõendid immunoloogiliste mehhanismide osalemise kohta haiguse patogeneesis.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]