Krooniline bronhiit - ravi

Krooniline bronhiit on krooniline põletikuline protsess bronhides, millega kaasneb köha koos rögaeritusega vähemalt 3 kuud aastas 2 või enama aasta jooksul, samas kui bronhopulmonaalsüsteemi ja ENT-organite haigusi, mis võiksid neid sümptomeid põhjustada, ei ole.

Kroonilise bronhiidi ravi määrab suuresti haiguse kliiniline vorm ja selle kulgu iseloomustavad omadused.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kroonilise bronhiidi raviprogramm

1. Kroonilise bronhiidi etioloogiliste tegurite kõrvaldamine.
2. Statsionaarne ravi ja voodirežiim teatud näidustuste korral.
3. Terapeutiline toitumine.
4. Antibakteriaalne ravi mädase kroonilise bronhiidi ägenemise perioodil, sealhulgas ravimite endobronhiaalse manustamise meetodid.
5. Bronhide drenaažifunktsiooni parandamine: rögalahtistid, bronhodilataatorid, positsiooniline drenaaž, rindkere massaaž, taimne ravim, hepariinravi, ravi kaltsitriinraviga.
6. Detoksifitseeriv ravi mädase bronhiidi ägenemise ajal.
7. Hingamispuudulikkuse korrigeerimine: pikaajaline madala vooluhulgaga hapnikravi, hüperbaarne hapnikuga varustamine, vere kehaväline membraanhapnik, niisutatud hapniku sissehingamine.
8. Pulmonaalse hüpertensiooni ravi kroonilise obstruktiivse bronhiidiga patsientidel.
9. Immunomoduleeriv ravi ja kohaliku bronhopulmonaalse kaitsesüsteemi funktsiooni parandamine.
10. Keha mittespetsiifilise resistentsuse suurenemine.
11. Füsioteraapia, hingamisharjutused, võimlemisteraapia, massaaž.
12. Sanatooriumi- ja kuurordiravi.

Etioloogiliste tegurite kõrvaldamine

Kroonilise bronhiidi etioloogiliste tegurite kõrvaldamine aeglustab suuresti haiguse progresseerumist, hoiab ära haiguse ägenemise ja tüsistuste tekke.

Esiteks on vaja kategooriliselt suitsetamisest loobuda. Suurt tähtsust omistatakse tööalaste ohtude (mitmesugused tolmud, happeaurud, leelised jne) kõrvaldamisele, kroonilise infektsiooni fookuste (kõrva-nina-kurguorganites jne) põhjalikule puhastamisele. Väga oluline on luua optimaalne mikrokliima nii töökohal kui ka kodus.

Haiguse alguse ja selle järgnevate ägenemiste selge sõltuvuse korral ebasoodsatest ilmastikutingimustest on soovitatav kolida piirkonda, kus on soodne kuiv ja soe kliima.

Kohaliku bronhektaasia tekkega patsientidel näidatakse sageli kirurgilist ravi. Mädase infektsiooni allika kõrvaldamine vähendab kroonilise bronhiidi ägenemiste sagedust.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kroonilise bronhiidi statsionaarne ravi ja voodirežiim

Statsionaarne ravi ja voodirežiim on näidustatud ainult teatud patsientide rühmadele järgmiste seisundite esinemisel:

• kroonilise bronhiidi raske ägenemine koos hingamispuudulikkuse süvenemisega, hoolimata aktiivsest ambulatoorsest ravist;
• ägeda hingamispuudulikkuse teke;
• äge kopsupõletik või spontaanne pneumotooraks;
• parema vatsakese puudulikkuse avaldumine või süvenemine;
• vajadus läbi viia teatud diagnostilisi ja terapeutilisi protseduure (eriti bronhoskoopia);
• vajadus kirurgilise sekkumise järele;
• märkimisväärne joove ja mädase bronhiidiga patsientide üldise seisundi märgatav halvenemine.

Ülejäänud kroonilise bronhiidiga patsiendid läbivad ambulatoorse ravi.

Terapeutiline toitumine kroonilise bronhiidi korral

Kroonilise bronhiidiga patsientidel on soovitatav tasakaalustatud ja piisava vitamiinisisaldusega toitumine. Soovitav on lisada toidusedelisse toores köögivili ja puuvili, mahlad, pärmijoogid.

Kroonilise bronhiidi korral, millega kaasneb suures koguses röga eraldumine, tekib valgukaotus ja dekompenseeritud kopsuhaiguse korral on täheldatud suurenenud albumiini kadu veresoontest soolevalendikusse. Nendele patsientidele on näidatud valgurikas dieet, samuti albumiini ja aminohapete preparaatide (polüamiin, neframiin, alvesiin) intravenoosne tilgutiülekanne.

Dekompenseeritud kopsuhaiguse korral on ette nähtud dieet nr 10, mille energiasisaldus, soola ja vedeliku tarbimine on piiratud ning kaaliumisisalduse suurenemine.

Raske hüperkapnia korral võib süsivesikute koormus põhjustada ägedat respiratoorset atsidoosi, mis on tingitud süsinikdioksiidi suurenenud moodustumisest ja hingamiskeskuse tundlikkuse vähenemisest. Sellisel juhul on soovitatav kasutada 600 kcal hüpokalorilist dieeti koos süsivesikute piiramisega (30 g süsivesikuid, 35 g valke, 35 g rasvu) 2-8 nädala jooksul. Positiivseid tulemusi täheldati nii ülekaalulistel kui ka normaalse kehakaaluga patsientidel. Seejärel määratakse 800 kcal dieet päevas. Kroonilise hüperkapnia dieetravi on üsna efektiivne.

Antibiootikumid kroonilise bronhiidi korral

Antibakteriaalset ravi viiakse läbi mädase kroonilise bronhiidi ägenemise perioodil 7-10 päeva jooksul( mõnikord raske ja pikaajalise ägenemisega 14 päeva).Lisaks on antibakteriaalne ravi ette nähtud ägeda kopsupõletiku tekkeks kroonilise bronhiidi taustal.

Antibakteriaalse aine valimisel võetakse arvesse ka varasema ravi efektiivsust. Antibakteriaalse ravi efektiivsuse kriteeriumid ägenemise ajal:

• positiivne kliiniline dünaamika;
• röga limane iseloom;

Aktiivse nakkus- ja põletikulise protsessi näitajate vähenemine ja kadumine (ESR-i normaliseerumine, leukotsüütide arv, põletiku biokeemilised näitajad).

Kroonilise bronhiidi korral võib kasutada järgmisi antibakteriaalsete ainete rühmi: antibiootikumid, sulfonamiidid, nitrofuraanid, trikopol (metronidasool), antiseptikumid (dioksidiin), fütontsiidid.

Antibakteriaalseid ravimeid saab manustada aerosoolide kujul, suu kaudu, parenteraalselt, endotrahheaalselt ja endobronhiaalselt. Kaks viimast antibakteriaalsete ravimite kasutamise meetodit on kõige tõhusamad, kuna need võimaldavad antibakteriaalsel ainel tungida otse põletikukoldesse.

Antibiootikumid määratakse, võttes arvesse rögafloora tundlikkust nende suhtes (röga tuleb uurida Mulderi meetodil või bronhoskoopia käigus saadud röga tuleb uurida floora ja antibiootikumide tundlikkuse suhtes). Antibakteriaalse ravi määramiseks enne bakterioloogilise uuringu tulemuste saamist on kasulik röga mikroskoopia Grami värvimisega. Tavaliselt ei ole bronhide nakkus-põletikulise protsessi ägenemine põhjustatud ühest nakkustekitajast, vaid mikroobide ühendusest, mis on sageli resistentsed enamiku ravimite suhtes. Sageli on patogeenide hulgas gramnegatiivne floora ja mükoplasmainfektsioon.

Kroonilise bronhiidi antibiootikumi õige valik sõltub järgmistest teguritest:

• nakkuse mikroobne spekter;
• nakkusetekitaja tundlikkus infektsiooni suhtes;
• antibiootikumi jaotumine ja tungimine röga, bronhide limaskesta, bronhide näärmete ja kopsu parenhüümi;
• tsütokineetika ehk ravimi võime akumuleeruda rakus (see on oluline "rakusiseste nakkustekitajate" - klamüüdia, legionella - põhjustatud infektsioonide ravis).

Yu. B. Belousov jt (1996) esitavad järgmised andmed kroonilise bronhiidi ägeda ja ägenemise etioloogia kohta:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria või Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Muu 3%

Yu. Novikovi (1995) sõnul on kroonilise bronhiidi ägenemiste peamised patogeenid:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemolüütiline 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Mükoplasma 4,9%
• Tundmatu patogeen 14%

Kroonilise bronhiidi korral avastatakse üsna sageli segainfektsioon: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Z. V. Bulatova (1980) andmetel on kroonilise bronhiidi ägenemise korral segainfektsiooni osakaal järgmine:

• mikroobid ja mükoplasma - 31% juhtudest;
• mikroobid ja viirused - 21% juhtudest;
• mikroobid, mükoplasmaviirused - 11% juhtudest.

Nakkustekitajad vabastavad toksiine (näiteks H. influenzae - peptiidglükaanid, lipooligosahhariidid; Str. pneumoniae - pneumolüsiin; P. aeruginosae - püotsüaniin, ramnolipiidid), mis kahjustavad ripsepiteeli, aeglustavad ripskoe võnkumisi ja põhjustavad isegi bronhide epiteeli surma.

Antibakteriaalse ravi määramisel pärast patogeeni tüübi kindlakstegemist võetakse arvesse järgmisi asjaolusid.

H. influenzae on resistentne beetalaktaamantibiootikumide (penitsilliin ja ampitsilliin) suhtes, mis on tingitud ensüümi TEM-1 tootmisest, mis neid antibiootikume hävitab. Erütromütsiin on samuti H. influenzae suhtes inaktiivse.

Hiljuti on teatatud penitsilliini ja paljude teiste beetalaktaamantibiootikumide, makroliidide ja tetratsükliini suhtes resistentsete Str. pneumoniae tüvede olulisest levikust.

M. catarrhal on normaalne saprofüütne floora, kuid võib sageli põhjustada kroonilise bronhiidi ägenemist. Moraxella eripäraks on selle kõrge võime kleepuda orofarüngeaalsetele rakkudele ja see on eriti tüüpiline üle 65-aastastele inimestele, kellel on krooniline obstruktiivne bronhiit. Moraxella on kõige sagedamini kroonilise bronhiidi ägenemise põhjuseks kõrge õhusaastega piirkondades (metallurgia- ja söetööstuse keskused). Umbes 80% Moraxella tüvedest toodavad beetalaktamaase. Ampitsilliini ja amoksitsilliini kombineeritud preparaadid klavulaanhappe ja sulbaktaamiga ei ole alati beetalaktamaasi tootvate Moraxella tüvede vastu aktiivsed. See patogeen on tundlik septrimi, baktrimi, biseptooli suhtes ning on samuti väga tundlik 4-fluorokinoloonide ja erütromütsiini suhtes (siiski 15% Moraxella tüvedest ei ole selle suhtes tundlikud).

Segatüüpi infektsiooni (Moraxella + Haemophilus influenzae) korral, mis produtseerib β-laktamaase, ei pruugi ampitsilliin, amoksitsilliin, tsefalosporiinid (tseftriaksoon, tsefuroksiim, tsefakloor) olla efektiivsed.

Kroonilise bronhiidi ägenemisega patsientidele antibiootikumi valimisel võib lähtuda P. Wilsoni (1992) soovitustest. Ta soovitab eristada järgmisi patsientide rühmi ja vastavalt ka antibiootikumide rühmi.

• 1. rühm - Eelnevalt terved isikud, kellel on viirusjärgne bronhiit. Neil patsientidel on tavaliselt viskoosne mädane röga, antibiootikumid ei tungi hästi bronhide limaskestale. Sellele patsientide rühmale tuleks soovitada juua palju vedelikku, võtta rögalahtistiid ja bakteritsiidsete omadustega taimeteed. Kui aga mõju ei ole, kasutatakse antibiootikume nagu amoksitsilliin, ampitsilliin, erütromütsiin ja teised makroliidid ning tetratsükliine (doksütsükliin).
• 2. rühm – kroonilise bronhiidiga patsiendid, suitsetajad. Neile kehtivad samad soovitused mis 1. rühma kuuluvatele inimestele.
• 3. rühm - Kroonilise bronhiidiga patsiendid, kellel esinevad samaaegselt rasked somaatilised haigused ja suur tõenäosus resistentsete patogeenide vormide( moraxella, hemofiilne batsill) esinemiseks. Sellele rühmale on soovitatavad beetalaktamaas-stabiilsed tsefalosporiinid( tsefakloor, tsefiksiim), fluorokinoloonid( tsiprofloksatsiin, ofloksatsiin jne), amoksitsilliin koos klavulaanhappega.
• 4. rühm – kroonilise bronhiidiga patsiendid koos bronhoektaasia või kroonilise kopsupõletikuga, kellel eritub mädane röga. Kasutatakse samu ravimeid, mida soovitati 3. rühma patsientidele, samuti ampitsilliini kombinatsioonis sulbaktaamiga. Lisaks on soovitatav aktiivne drenaažravi ja füsioteraapia. Bronhoektaasia korral on bronhides kõige sagedamini leitav patogeen Haemophylus influenzae.

Paljudel kroonilise bronhiidiga patsientidel on haiguse ägenemise põhjuseks klamüüdia, legionella ja mükoplasma.

Nendel juhtudel on makroliidid ja vähemal määral doksütsükliin väga aktiivsed. Eriti tähelepanuväärsed on väga tõhusad makroliidid osütromütsiin (sumamed) ja roksitromütsiin (rulid), rovamütsiin (spiramütsiin). Pärast suukaudset manustamist tungivad need ravimid hästi bronhide süsteemi, püsivad kudedes pikka aega piisavas kontsentratsioonis ning akumuleeruvad polümorfonukleaarsetes neutrofiilides ja alveolaarsetes makrofaagides. Fagotsüüdid toimetavad need ravimid nakkus- ja põletikulise protsessi koldesse. Roksitromütsiini (rulid) määratakse annuses 150 mg 2 korda päevas, asitromütsiini (sumamed) - 250 mg 1 kord päevas, rovamütsiini (spiramütsiin) - 3 miljonit RÜ 3 korda päevas suu kaudu. Ravikuuri kestus on 5-7 päeva.

Antibiootikumide väljakirjutamisel tuleb arvestada ravimite individuaalse taluvusega, see kehtib eriti penitsilliini kohta (seda ei tohiks määrata raske bronhospasmoodilise sündroomi korral).

Aerosoolides olevaid antibiootikume kasutatakse praegu harva (antibiootikum-aerosool võib esile kutsuda bronhospasmi, lisaks pole selle meetodi mõju suur). Kõige sagedamini kasutatakse antibiootikume sisemiselt ja parenteraalselt.

Grampositiivse kokfloora avastamisel on kõige efektiivsem ravi poolsünteetiliste penitsilliinidega, peamiselt kombineeritud (ampioks 0,5 g 4 korda päevas intramuskulaarselt või suukaudselt) või tsefalosporiinidega (kefsool, tsefaleksiin, klaforaan 1 g 2 korda päevas intramuskulaarselt), gramnegatiivse kokfloora puhul - aminoglükosiididega (gentamütsiin 0,08 g 2 korda päevas intramuskulaarselt või amikatsiin 0,2 g 2 korda päevas intramuskulaarselt), karbenitsilliin (1 g intramuskulaarselt 4 korda päevas) või uusima põlvkonna tsefalosporiinidega (fortum 1 g 3 korda päevas intramuskulaarselt).

Mõnel juhul võivad efektiivsed olla laia toimespektriga antibiootikumid, makroliidid (erütromütsiin 0,5 g 4 korda päevas suu kaudu, oleandomütsiin 0,5 g 4 korda päevas suu kaudu või intramuskulaarselt, erütsükliin - erütromütsiini ja tetratsükliini kombinatsioon - 0,25 g kapslites, 2 kapslit 4 korda päevas suu kaudu), tetratsükliinid, eriti pikatoimelised (metatsükliin või rondomütsiin 0,3 g 2 korda päevas suu kaudu, doksütsükliin või vibramütsiin 0,1 g kapslites 2 korda päevas suu kaudu).

Seega on tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt kroonilise bronhiidi ägenemise ravis esmavaliku ravimiteks ampitsilliin (amoksitsilliin), sealhulgas kombinatsioonis beetalaktamaasi inhibiitoritega (klavulaanhape Augmentin, Amoxiclav või sulbaktaam Unasin, Sulacillin), teise või kolmanda põlvkonna suukaudsed tsefalosporiinid, fluorokinoloonravimid. Kui kahtlustatakse mükoplasmade, klamüüdia, legionella rolli kroonilise bronhiidi ägenemises, on soovitatav kasutada makroliidantibiootikume (eriti asitromütsiini - sumamed, roksitromütsiini - rulid) või tetratsükliine (doksütsükliin jne). Samuti on võimalik makroliidide ja tetratsükliinide kombineeritud kasutamine.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sulfanilamiidi ravimid kroonilise bronhiidi raviks

Sulfanilamiidi ravimeid kasutatakse laialdaselt ägeda kroonilise bronhiidi korral. Neil on kemoterapeutiline toime grampositiivse ja mittenegatiivse floora vastu. Tavaliselt määratakse pikatoimelisi ravimeid.

Biseptool tablettides 0,48 g. Suukaudselt manustatakse 2 tabletti 2 korda päevas.

Sulfaton 0,35 g tablettides. Esimesel päeval on ette nähtud 2 tabletti hommikul ja õhtul, järgmistel päevadel 1 tablett hommikul ja õhtul.

Sulfamonometoksiin 0,5 g tablettidena. Esimesel päeval on ette nähtud 1 g hommikul ja õhtul, järgmistel päevadel 0,5 g hommikul ja õhtul.

Sulfadimetoksiini määratakse samamoodi nagu sulfamonometoksiini.

Hiljuti on kindlaks tehtud sulfonamiidide negatiivne mõju ripsmelise epiteeli funktsioonile.

Nitrofuraani ravimid

Nitrofuraanravimitel on lai toimespekter. Furazolidooni määratakse peamiselt annuses 0,15 g 4 korda päevas pärast sööki. Metronidasooli (Trichopolum), mis on laia toimespektriga ravim, võib kasutada ka tablettidena 0,25 g 4 korda päevas.

Antiseptikumid

Laia toimespektriga antiseptikumide hulgas väärivad dioksidiin ja furatsiliin kõige rohkem tähelepanu.

Dioksidiin (0,5% lahus 10 ja 20 ml intravenoosseks manustamiseks, 1% lahus 10 ml ampullides õõnsuste ja endobronhiaalse manustamise jaoks) on laia antibakteriaalse toimega ravim. 10 ml 0,5% lahust 10-20 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses manustatakse aeglaselt intravenoosselt. Dioksidiini kasutatakse laialdaselt ka aerosoolinhalatsioonide kujul - 10 ml 1% lahust inhalatsiooni kohta.

[ 12 ], [ 13 ]

Fütontsiidsed preparaadid

Fütontsiidide hulka kuulub klorofüllipt, eukalüptilehtedest valmistatud preparaat, millel on väljendunud antistafülokokiline toime. 1% alkoholilahust võetakse suu kaudu, 25 tilka 3 korda päevas. Seda võib manustada intravenoosselt aeglaselt, 2 ml 0,25% lahust 38 ml steriilses isotoonilises naatriumkloriidi lahuses.

Fütontsiidide hulka kuulub ka küüslauk (sissehingamisel või suu kaudu).

Endobronhiaalne kanalisatsioon

Endobronhiaalset sanatsiooni teostatakse endotrahheaalsete infusioonide ja fibrobronhoskoopia abil. Endotrahheaalsed infusioonid kõrisüstla või kummikateetri abil on endobronhiaalse sanitaarprotseduuri lihtsaim meetod. Infusioonide arv määratakse protseduuri efektiivsuse, röga hulga ja selle suppuratsiooni raskuse järgi. Tavaliselt infundeeritakse hingetorusse esmalt 30–50 ml 37 °C-ni kuumutatud isotoonilise naatriumkloriidi lahust. Pärast röga väljaköhimist manustatakse antiseptikume:

• furatsiliini lahus 1:5000 - väikeste portsjonitena 3-5 ml sissehingamise ajal (kokku 50-150 ml);
• dioksidiini lahus - 0,5% lahus;
• Kalanchoe mahl lahjendatud 1:2;
• Bronhoekgaaside esinemise korral võib manustada 3–5 ml antibiootikumilahust.

Samuti on efektiivne kiudbronhoskoopia lokaalanesteesias. Bronhide desinfitseerimiseks kasutatakse järgmisi vahendeid: furatsiliini lahus 1:5000; 0,1% furagiini lahus; 1% rivanooli lahus; 1% klorofüllipti lahus 1:1 lahjenduses; dimeksiidi lahus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerosoolteraapia

Fütontsiidide ja antiseptikumidega aerosoolravi saab läbi viia ultraheli inhalaatorite abil. Need loovad ühtlased aerosoolid optimaalse osakeste suurusega, mis tungivad bronhide puu perifeersesse piirkonda. Aerosoolide kujul olevate ravimite kasutamine tagab nende kõrge lokaalse kontsentratsiooni ja ravimi ühtlase jaotumise bronhide puus. Aerosoolide abil saab sisse hingata antiseptikume furatsiliini, rivanooli, klorofüllipti, sibula- või küüslaugumahla (lahjendatud 0,25% novokaiini lahusega vahekorras 1:30), kuuse infusiooni, pohlalehtede kondensaati, dioksidiini. Pärast aerosoolravi tehakse posturaalne drenaaž ja vibratsioonmassaaž.

Viimastel aastatel on kroonilise bronhiidi raviks soovitatud aerosoolpreparaati bioparoksokobtaali. See sisaldab ühte toimeainet, fusafungiini, seenpäritoluga preparaati, millel on antibakteriaalne ja põletikuvastane toime. Fusanfungiin toimib peamiselt grampositiivsete kokkide (stafülokokid, streptokokid, pneumokokid), aga ka rakusiseste mikroorganismide (mükoplasma, legionella) vastu. Lisaks on sellel seenevastane toime. White'i (1983) sõnul on fusafungiini põletikuvastane toime seotud makrofaagide hapnikuradikaalide tootmise pärssimisega. Bioparoksi kasutatakse doseeritud inhalatsioonide vormis - 4 hingetõmmet iga 4 tunni järel 8-10 päeva jooksul.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Bronhide drenaažifunktsiooni parandamine

Bronhide drenaažifunktsiooni taastamine või parandamine on väga oluline, kuna see soodustab kliinilise remissiooni algust. Kroonilise bronhiidiga patsientidel suureneb bronhides lima moodustavate rakkude ja röga hulk, selle iseloom muutub, see muutub viskoossemaks ja paksemaks. Suur röga kogus ja selle viskoossuse suurenemine häirib bronhide drenaažifunktsiooni, ventilatsiooni-perfusiooni suhteid, vähendab lokaalse bronhopulmonaalse kaitsesüsteemi aktiivsust, sealhulgas lokaalseid immunoloogilisi protsesse.

Bronhide drenaažifunktsiooni parandamiseks kasutatakse rögalahtistiid, posturaalset drenaaži, bronhodilataatoreid (bronhospastilise sündroomi korral) ja massaaži.

Rögalahustid, taimsed ravimid

BE Votchali definitsiooni kohaselt on rögalahtistid ained, mis muudavad röga omadusi ja hõlbustavad selle eritumist.

Rögalahustitel puudub üldtunnustatud klassifikatsioon. Soovitatav on neid liigitada toimemehhanismi järgi (VG Kukes, 1991).

Rögalahustite klassifikatsioon

1. Rögaeritust soodustavad vahendid:
   • refleksiivselt toimivad ravimid;
   • resorptiivsed ravimid.
2. Mukolüütilised (või sekretolüütilised) ravimid:
   • proteolüütilised ravimid;
   • SH-rühmaga aminohappe derivaadid;
   • mukoregulaatorid.
3. Limaskestade eritiste rehüdraatorid.

Röga koosneb bronhide eritistest ja süljest. Tavaliselt on bronhide lima koostis järgmine:

• vesi lahustunud naatriumi-, kloori-, fosfori- ja kaltsiumiioonidega (89–95%); röga konsistents sõltub veesisaldusest, röga vedel osa on vajalik mukotsiliaarse transpordi normaalseks toimimiseks;
• lahustumatud makromolekulaarsed ühendid (kõrge ja madala molekulmassiga, neutraalsed ja happelised glükoproteiinid - mutsiinid), mis määravad sekretsiooni viskoosse olemuse - 2-3%;
• komplekssed plasmavalgud - albumiinid, plasma glükoproteiinid, klasside A, G, E immunoglobuliinid;
• antiproteolüütilised ensüümid - 1-antikhümotrilsiin, 1-α-antitrüpsiin;
• lipiidid (0,3–0,5%) – alveoolide ja bronhioolide pindaktiivsete ainete fosfolipiidid, glütseriidid, kolesterool, vabad rasvhapped.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronhodilataatorid kroonilise bronhiidi korral

Bronhodilataatoreid kasutatakse kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral.

Krooniline obstruktiivne bronhiit on bronhide krooniline difuusne mitteallergiline põletik, mis viib obstruktiivse kopsuventilatsiooni ja gaasivahetuse progresseeruva kahjustuseni ning avaldub köha, õhupuuduse ja rögaeritusena, mis ei ole seotud teiste organite ja süsteemide kahjustusega (Venemaa Pulmonoloogide Kongressi konsensus kroonilise obstruktiivse bronhiidi kohta, 1995). Kroonilise obstruktiivse bronhiidi progresseerumisel tekib kopsuemfüseem, mille põhjuste hulgas on kurnatus ja proteaasi inhibiitorite tootmise häire.

Bronhiaalse obstruktsiooni peamised mehhanismid:

• bronhospasm;
• põletikuline turse, bronhide seina infiltratsioon haiguse ägenemise ajal;
• bronhide lihaste hüpertroofia;
• hüperkriinia (suurenenud röga hulk) ja düskriinia (röga reoloogiliste omaduste muutus, see muutub viskoosseks, paksuks);
• väikeste bronhide kokkuvarisemine väljahingamisel kopsude elastsete omaduste vähenemise tõttu;
• bronhide seina fibroos, nende valendiku hävimine.

Bronhodilataatorid parandavad bronhide läbitavust, kõrvaldades bronhospasmi. Lisaks stimuleerivad metüülksantiinid ja beeta2-agonistid ripsepiteeli funktsiooni ja suurendavad röga eritumist.

Bronhodilataatorite määramisel võetakse arvesse bronhide läbitavuse päevarütmi. Bronhodilataatoritena kasutatakse sümpatomimeetikume (beeta-adrenergiliste retseptorite stimulante), antikolinergilisi ravimeid, puriini derivaate (fosfodiesteraasi inhibiitoreid) - metüülksantiine.

Sümpatomimeetilised ained stimuleerivad beeta-adrenergilisi retseptoreid, mis viib adenüültsüklaasi aktiivsuse suurenemiseni, cAMP akumuleerumiseni ja seejärel bronhe laiendava toimeni. Kasutada efedriini (stimuleerib beeta-adrenergilisi retseptoreid, mis tagab bronhide laienemise, samuti alfa-adrenergilisi retseptoreid, mis vähendab bronhide limaskesta turset) 0,025 g 2-3 korda päevas, kombineeritud ravimit teofedriini 1/2 tabletti 2-3 korda päevas, bronholitiini (kombineeritud ravim, millest 125 g sisaldab glautsiini 0,125 g, efedriini 0,1 g, salveiõli ja sidrunhapet 0,125 g igaüks) 1 supilusikatäis 4 korda päevas. Bronholitiin põhjustab bronhe laiendavat, köhavastast ja rögalahtistavat toimet.

Eriti oluline on efedriini, teofedriini ja bronholitiini väljakirjutamine varahommikul, kuna just sel ajal on bronhide obstruktsioon kõige tugevam.

Nende ravimitega ravimisel on võimalikud kõrvaltoimed, mis on seotud nii beeta1 (tahhükardia, ekstrasüstoolia) kui ka alfa-adrenergiliste retseptorite (arteriaalne hüpertensioon) stimuleerimisega.

Sellega seoses pööratakse suurimat tähelepanu selektiivsetele beeta2-adrenergilistele stimulantidele (stimuleerivad selektiivselt beeta2-adrenergilisi retseptoreid ja praktiliselt ei mõjuta beeta1-adrenergilisi retseptoreid). Tavaliselt kasutatakse solbutamooli, terbutaliini, ventoliini, beroteki ja ka osaliselt beeta2-selektiivset stimulanti astmopenti. Neid ravimeid kasutatakse doseeritud aerosoolide kujul, 1-2 inhalatsiooni 4 korda päevas.

Beeta-adrenergiliste retseptorite stimulantide pikaajalise kasutamise korral tekib tahhüfülaksia - bronhide tundlikkuse vähenemine neile ja toime vähenemine, mis on seletatav beeta2-adrenergiliste retseptorite arvu vähenemisega bronhide silelihaste membraanidel.

Viimastel aastatel on kasutusele tulnud pika toimeajaga beeta2-adrenergilised stimulandid (toime kestus umbes 12 tundi) - salmeterool, fortemool doseeritud aerosoolide kujul 1-2 inhalatsiooni 2 korda päevas, spiropent 0,02 mg 2 korda päevas suu kaudu. Need ravimid põhjustavad tahhüfülaksiat harvemini.

Puriini derivaadid (metüülksantiinid) pärsivad bronhide fosfodiesteraasi (see soodustab cAMP akumuleerumist) ja adenosiini retseptoreid, mis põhjustab bronhodilatatsiooni.

Raske bronhide obstruktsiooni korral manustatakse eufülliini 10 ml 2,4% lahust 10 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses intravenoosselt väga aeglaselt, intravenoosselt tilgutades, et pikendada selle toimet - 10 ml 2,4% eufülliini lahust 300 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses.

Kroonilise bronhide obstruktsiooni korral on võimalik kasutada eufülliini preparaate tablettidena 0,15 g 3-4 korda päevas suu kaudu pärast sööki või alkoholilahuste kujul, mis imenduvad paremini (eufülliin - 5 g, 70% etüülalkohol - 60 g, destilleeritud vesi - kuni 300 ml, võtta 1-2 supilusikatäit 3-4 korda päevas).

Eriti huvipakkuvad on pikaajalise toimega teofülliini preparaadid, mille toime kestab 12 tundi (kaks korda päevas) või 24 tundi (üks kord päevas). Theodur, theolong, theobilong, theotard on välja kirjutatud annuses 0,3 g kaks korda päevas. Unifülliin tagab teofülliini ühtlase taseme veres kogu päeva jooksul ja seda määratakse annuses 0,4 g üks kord päevas.

Lisaks bronhodilatatoorsele toimele põhjustavad pikatoimelised teofülliinid bronhide obstruktsiooni korral ka järgmisi toimeid:

• vähendada rõhku kopsuarteris;
• stimuleerida mukotsiliaarset kliirensit;
• parandada diafragma ja teiste hingamislihaste kontraktiilsust;
• stimuleerida neerupealiste poolt glükokortikoidide vabanemist;
• omavad diureetilist toimet.

Teofülliini keskmine päevane annus mittesuitsetajatele on 800 mg, suitsetajatele - 1100 mg. Kui patsient ei ole varem teofülliini preparaate võtnud, tuleb ravi alustada väiksemate annustega, suurendades neid järk-järgult (2-3 päeva pärast).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Antikolinergilised ained

Kasutatakse perifeerseid M-antikolinergikuid; need blokeerivad atsetüülkoliini retseptoreid ja soodustavad seega bronhodilatatsiooni. Eelistatakse antikolinergikute inhaleeritavaid vorme.

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi antikolinergiliste ainete laiema kasutamise poolt on järgmised argumendid:

• Antikolinergilised ained põhjustavad bronhodilatatsiooni samal määral kui beeta2-adrenergilised stimulandid ja mõnikord isegi tugevamalt;
• antikolinergiliste ravimite efektiivsus ei vähene isegi pikaajalisel kasutamisel;
• Patsiendi vanuse kasvades, samuti kopsuemfüseemi tekkega, väheneb bronhides beeta2-adrenergiliste retseptorite arv järk-järgult ja seetõttu väheneb beeta2-adrenergiliste retseptorite stimulantide efektiivsus, samas kui bronhide tundlikkus antikolinergiliste ravimite bronhe laiendava toime suhtes säilib.

Ipratroopiumbromiidi (Atrovent) kasutatakse - doseeritud aerosooli kujul 1-2 inhalatsiooni 3 korda päevas, oksütroopiumbromiidi (Oxyvent, Ventilate) - pika toimeajaga antikolinergilist ainet, mida määratakse annuses 1-2 inhalatsiooni 2 korda päevas (tavaliselt hommikul ja enne magamaminekut), kui efekti ei ole - 3 korda päevas. Ravimid on praktiliselt kõrvaltoimetevabad. Neil on bronhodilateeriv toime 30-90 minuti pärast ja need ei ole mõeldud lämbumishoo leevendamiseks.

Antikolinergilisi aineid võib (bronhodilateeriva toime puudumisel) määrata kombinatsioonis beeta2-adrenergiliste stimulantidega. Atroventi ja beeta2-adrenergilise stimulandi fenoterooli (berotek) kombinatsioon on saadaval doseeritud aerosooli beroduali kujul, mida kasutatakse 1-2 annust (1-2 inhalatsiooni) 3-4 korda päevas. Antikolinergiliste ainete ja beeta2-agonistide samaaegne kasutamine suurendab bronhodilateeriva ravi efektiivsust.

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral on vaja individuaalselt valida bronhodilataatoritega põhiravi vastavalt järgmistele põhimõtetele:

• Maksimaalse bronhodilatatsiooni saavutamiseks kogu päeva jooksul valitakse baasravi, võttes arvesse bronhide obstruktsiooni ööpäevaseid rütme;
• Baasravi valimisel juhinduvad nad nii subjektiivsetest kui ka objektiivsetest bronhodilataatorite efektiivsuse kriteeriumidest: forsseeritud ekspiratoorne maht 1 sekundis või tippvoolukiirus l/min (mõõdetuna individuaalse tippvoolumõõturi abil);

Mõõduka bronhide obstruktsiooni korral saab bronhide läbitavust parandada kombineeritud ravimiga teofedriin (mis koos teiste komponentidega sisaldab teofülliini, belladonnat, efedriini) 1/2, 1 tabletti 3 korda päevas või järgmise koostisega pulbrite võtmisega: efedriin 0,025 g, platyfimiin 0,003 g, eufülliin 0,15 g, papaveriin 0,04 g (1 pulber 3-4 korda päevas).

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi korral on soovitatav järgmine ravitaktika.

Esmavaliku ravimid on ipratrotumbromiid (atrovent) või oksitroopiumbromiid; kui inhaleeritavate antikolinergiliste ravimitega ravimisel ei ole mõju, lisatakse beeta2-adrenergiliste retseptorite stimulante (fenoterool, salbutamool jne) või kasutatakse kombineeritud ravimit berodual. Edaspidi, kui efekti ei ole, on soovitatav eelmistele etappidele järjestikku lisada pikatoimelisi teofülliine, seejärel glükokortikoidide inhaleeritavaid vorme (kõige efektiivsem ja ohutum on Ingacort (flunisoliidhemihüdraat); kui see pole saadaval, kasutatakse Becotide'i ja lõpuks, kui eelnevad ravietapid on ebaefektiivsed, kasutatakse suukaudsete glükokortikoidide lühikesi kuure. O. V. Aleksandrov ja Z. V. Vorobyova (1996) peavad efektiivseks järgmist skeemi: prednisolooni määratakse annuse järkjärgulise suurendamisega 10-15 mg-ni 3 päeva jooksul, seejärel kasutatakse saavutatud annust 5 päeva, seejärel vähendatakse seda järk-järgult 3-5 päeva jooksul. Enne glükokortikoidide määramise etappi on soovitatav bronhodilataatoritele lisada põletikuvastaseid ravimeid (Intal, Tayled), mis vähendavad bronhide seina turset ja bronhide obstruktsiooni.

Glükokortikoidide suukaudne manustamine on muidugi ebasoovitav, kuid raske bronhide obstruktsiooni korral, kui ülaltoodud bronhodilataatorravi ei mõju, võib osutuda vajalikuks nende kasutamine.

Nendel juhtudel on eelistatav kasutada lühitoimelisi ravimeid, st prednisolooni, urbasooni, proovida kasutada väikeseid päevaseid annuseid (3-4 tabletti päevas) lühikest aega (7-10 päeva), millele järgneb üleminek säilitusannustele, mida on soovitatav määrata hommikul vahelduva toimega (kahekordne säilitusannus ülepäeviti). Osa säilitusannusest võib asendada bekotiidi, ingakorti inhaleerimisega.

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi diferentseeritud ravi on soovitatav läbi viia sõltuvalt välise hingamisfunktsiooni kahjustuse astmest.

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi raskusastet on kolm, olenevalt esimese sekundi forsseeritud ekspiratoorsest mahust (FEV1):

• kerge - FEV1 on 70% või vähem;
• keskmine - FEV1 50–69% piires;
• raske - FEV1 alla 50%.

Positiivne drenaaž

Positsiooniline (posturaalne) drenaaž on teatud kehaasendi kasutamine paremaks rögaerituseks. Positsioonilist drenaaži tehakse kroonilise bronhiidiga (eriti mädase vormi korral) patsientidel, kellel on nõrgenenud köharefleks või liiga viskoosne röga. Seda soovitatakse ka pärast endotrahheaalseid infusioone või rögalahtistavate ravimite sissetoomist aerosooli kujul.

Seda tehakse kaks korda päevas (hommikul ja õhtul, aga võib teha ka sagedamini) pärast bronhodilataatorite ja rögalahtistite (tavaliselt termopsise, pajuurte, metsrosmariini, teelehe infusiooni) ning kuuma pärnatee eelnevat manustamist. 20-30 minuti pärast võtab patsient vaheldumisi asendeid, mis soodustavad röga maksimaalset väljutamist teatud kopsusegmentidest raskusjõu mõjul ja "voolamist" köharefleksogeensetesse tsoonidesse. Igas asendis teeb patsient esmalt 4-5 sügavat aeglast hingamisliigutust, hingates õhku sisse nina kaudu ja välja pigistades läbi kokkusurutud huulte; seejärel, pärast aeglast sügavat hingetõmmet, köhib ta 3-4 korda, 4-5 korda. Hea tulemuse saavutatakse drenaažiasendite kombineerimisel erinevate meetoditega, nagu rindkere vibreerimine drenatud segmentide kohal või selle kokkusurumine kätega väljahingamisel, masseerimine, mida tehakse piisavalt jõuliselt.

Posturaalne drenaaž on vastunäidustatud hemoptüüsi, pneumotooraksi või protseduuri ajal tekkiva olulise düspnoe või bronhospasmi korral.

Massaaž kroonilise bronhiidi korral

Massaaž on osa kroonilise bronhiidi komplekssest ravist. See soodustab rögaeritust ja omab bronhe lõõgastavat toimet. Kasutatakse klassikalist, segmentaalset ja punktmassaaži. Viimane massaažiliik võib põhjustada märkimisväärset bronhe lõõgastavat toimet.

Hepariinravi

Hepariin takistab nuumrakkude degranulatsiooni, suurendab alveolaarsete makrofaagide aktiivsust, omab põletikuvastast, antitoksilist ja diureetilist toimet, vähendab kopsuhüpertensiooni ning soodustab rögaeritust.

Hepariini peamised näidustused kroonilise bronhiidi korral on:

• pöörduva bronhide obstruktsiooni olemasolu;
• kopsu hüpertensioon;
• hingamispuudulikkus;
• aktiivne põletikuline protsess bronhides;
• ICE-sivdrom;
• röga viskoossuse märkimisväärne suurenemine.

Hepariini määratakse annuses 5000–10 000 RÜ 3–4 korda päevas kõhu naha alla. Ravim on vastunäidustatud hemorraagilise sündroomi, hemoptüüsi ja peptilise haavandi korral.

Hepariinravi kestus on tavaliselt 3-4 nädalat, millele järgneb järkjärguline tühistamine ühekordse annuse vähendamise teel.

Kaltsitoniini kasutamine

1987. aastal tegi V. V. Namestnikova ettepaneku ravida kroonilist bronhiiti koltsitriiniga (kaltsitriin on kaltsitoniini süstitav ravimvorm). Sellel on põletikuvastane toime, see pärsib mediaatorite vabanemist nuumrakkudest ja parandab bronhide läbitavust. Seda kasutatakse obstruktiivse kroonilise bronhiidi korral aerosoolinhalatsioonide vormis (1-2 Ü 1-2 ml vees 1 inhalatsiooni kohta). Ravikuur on 8-10 inhalatsiooni.

Detoksifitseeriv ravi

Mädase bronhiidi ägenemise perioodil võõrutusraviks kasutatakse 400 ml hemodezi intravenoosset tilkinfusiooni (vastunäidustatud raske allergia, bronhospastilise sündroomi korral), isotoonilise naatriumkloriidi lahuse, Ringeri lahuse, 5% glükoosilahuse. Lisaks on soovitatav juua palju vedelikku (jõhvikamahl, kibuvitsa keetmine, pärnatee, puuviljamahlad).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hingamispuudulikkuse korrigeerimine

Kroonilise obstruktiivse bronhiidi ja kopsuemfüseemi progresseerumine viib kroonilise hingamispuudulikkuse tekkeni, mis on patsiendi elukvaliteedi halvenemise ja puude peamine põhjus.

Krooniline hingamispuudulikkus on keha seisund, mille korral välise hingamissüsteemi kahjustuse tõttu ei ole tagatud vere normaalse gaasikoostise säilimine või saavutatakse see peamiselt välise hingamissüsteemi enda, südame-veresoonkonna, veretranspordisüsteemi ja kudede ainevahetusprotsesside kompenseerivate mehhanismide aktiveerimise kaudu.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]