Dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom (DIC): põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIC, tarbimiskoagulopaatia, defibrinatsioonisündroom) on haigus, millega kaasneb trombiini ja fibriini väljendunud teke vereringes. Selle protsessi käigus suureneb trombotsüütide agregatsioon ja hüübimisfaktorite tarbimine. Aeglaselt (nädalate või kuude jooksul) tekkiv DIC põhjustab peamiselt venoosset tromboosi ja emboolseid ilminguid; äkki (tundide või päevade jooksul) tekkiv DIC avaldub peamiselt verejooksuna. Raske, äkilise algusega DIC diagnoositakse trombotsütopeenia, pikenenud PTT ja PT, fibriini lagunemissaaduste kõrgenenud taseme ja fibrinogeeni vähenemise korral. Ravi hõlmab DIC algpõhjuse korrigeerimist ning trombotsüütide, hüübimisfaktorite (värske külmutatud plasma) ja fibrinogeeni (krüoprecipitaat) asendamist raske verejooksu kontrollimiseks. Hepariini kasutatakse hüperkoagulatsiooni ravina (profülaktikaks) aeglaselt areneva DIC-ga patsientidel, kellel on tekkinud (või on risk selle tekkeks) venoosne trombemboolia.

Põhjused DIC

DIC tekib tavaliselt koefaktori verre vabanemise tagajärjel, mis käivitab hüübimiskaskaadi. DIC esineb järgmistes kliinilistes olukordades:

• sünnitusabi tüsistused, näiteks platsenta irdumine; soolalahusega põhjustatud meditsiiniline abort;
• loote emakasisene surm; lootevee emboolia. Koefaktori aktiivsusega platsenta koe sattumine ema vereringesse;
• infektsioonid, eriti gramnegatiivsete mikroorganismide põhjustatud infektsioonid. Gramnegatiivne endotoksiin tekitab koefaktori aktiivsust fagotsüütides, endoteeli- ja koerakkudes;
• kasvajad, eriti pankrease ja eesnäärme mutsiini tootvad adenokartsinoomid, promüelotsüütleukeemia, mis avaldavad ja vabastavad koefaktori aktiivsust;
• Mis tahes põhjusel põhjustatud šokk, mis põhjustab isheemilist koekahjustust ja koefaktori vabanemist.

Harvemini esinevate DIC-i põhjuste hulka kuuluvad peavigastusest, põletustest, külmakahjustustest või laskehaavadest tingitud rasked koekahjustused; eesnäärmeoperatsioonide tüsistused, mille korral vereringesse vabaneb koefaktori aktiivsusega eesnäärmematerjali (plasminogeeni aktivaatorid); maduhammustused, mille käigus ensüümid sisenevad vereringesse ja aktiveerivad ühe või mitu hüübimisfaktorit ning tekitavad trombiini või muudavad fibrinogeeni otse fibriiniks; raske intravaskulaarne hemolüüs; aordi aneurüsm või kavernoosne hemangioom (Kasabach-Merritti sündroom), mis on seotud veresoone seina kahjustuse ja vere staasi piirkonnaga.

Aeglaselt arenev DIC avaldub valdavalt venoosse trombemboolia kliinilise pildina (nt süvaveenitromboos, kopsuemboolia), mõnikord esineb mitraalklapi vegetatsiooni; raske verejooksu ilmingud on haruldased. Seevastu raske, äkki areneva DIC korral tekib verejooks trombotsütopeenia ja plasma hüübimisfaktorite ning fibrinogeeni taseme languse tõttu. Elunditesse verejooks koos mikrovaskulaarsete tromboosidega võib põhjustada hemorraagilise koenekroosi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sümptomid DIC

DIC-i aeglase arenguga võivad manifestatsioonid hõlmata venoosse tromboosi ja kopsuemboolia teket.

Raske, äkki tekkiva DIC korral esineb pidev verejooks naha punktsioonikohtadest (nt intravenoossed või arteriaalsed punktsioonid), hemorraagiad parenteraalsete süstekohtade juures ja võimalik on tugev seedetrakti verejooks. Fibriinikiudude aeglane lagunemine fibrinolüüsi süsteemi poolt võib viia punaste vereliblede mehaanilise hävimiseni ja kerge intravaskulaarse hemolüüsini. Mõnikord põhjustavad mikrovaskulaarne tromboos ja hemorraagiline nekroos elundi talitlushäireid ja mitme organi puudulikkust.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika DIC

DIC-i kahtlustatakse seletamatu verejooksu või venoosse trombembooliaga patsientidel. Sellistel juhtudel tehakse järgmised testid: trombotsüütide arv, protrombiiniaeg (PT), paratsetamooliaeg (PTT), fibrinogeeni tase ja plasma D-dimeer (mis näitab fibriini ladestumist ja lagunemist).

Aeglaselt arenev DIC põhjustab kerget trombotsütopeeniat, normaalset või minimaalselt suurenenud protrombiiniaega (tulemus esitatakse tavaliselt INR-ina) ja PTT-d, normaalset või mõõdukalt vähenenud fibrinogeeni sünteesi ja suurenenud D-dimeeride taset plasmas. Kuna mitmesugused haigused stimuleerivad ägeda faasi markerina suurenenud fibrinogeeni sünteesi, võib fibrinogeeni taseme languse tuvastamine kahel järjestikusel mõõtmisel aidata DIC-i diagnoosida.

Raske, järsult arenev DIC põhjustab sügavamat trombotsütopeeniat, PT ja PTT selgemat suurenemist, plasma fibrinogeeni kontsentratsiooni kiiret langust ja kõrget plasma D-dimeeri taset.

VIII faktori tase võib olla kasulik raske ägeda DIC-i eristamisel massiivsest maksanekroosist, mis võib põhjustada sarnaseid hüübimishäireid. VIII faktori tase võib maksanekroosi korral olla kõrgenenud, kuna VIII faktorit toodetakse hepatotsüütides ja see vabaneb nende hävimisel; DIC-i korral on VIII faktori tase langenud, kuna trombiini poolt indutseeritud aktiveeritud C valgu teke viib VIII faktori proteolüüsini.

[ 9 ], [ 10 ]

Ravi DIC

Prioriteediks on algpõhjuse kiire korrigeerimine (nt laia toimespektriga antibiootikumid gramnegatiivse sepsise kahtluse korral, hüsterektoomia platsenta irdumise korral). Efektiivse ravi korral taandub DIC kiiresti. Tõsise verejooksu korral on vajalik piisav asendusravi: trombotsüütide mass trombotsütopeenia korrigeerimiseks; krüoprecipitaat fibrinogeeni ja VIII faktori asendamiseks; värskelt külmutatud plasma teiste hüübimisfaktorite ja looduslike antikoagulantide (antitrombiin, valk C ja S) taseme tõstmiseks. Antitrombiini kontsentraadi või aktiveeritud valgu C infusiooni efektiivsust raske, kiiresti areneva DIC korral uuritakse praegu.

Hepariini ei ole DIC-i korral tavaliselt näidustatud, välja arvatud naistel esineva emakasisese loote surma ja väljakujunenud DIC-i korral, millega kaasneb trombotsüütide, fibrinogeeni ja hüübimisfaktorite taseme progresseeruv langus. Sellistel juhtudel manustatakse hepariini mitu päeva DIC-i kontrollimiseks, fibrinogeeni ja trombotsüütide taseme suurendamiseks ning hüübimisfaktorite kiire tarbimise vähendamiseks enne hüsterektoomiat.