Dissemineerunud kopsutuberkuloos - mis toimub?

Komplitseeritud primaarse tuberkuloosi korral võib suurenenud põletikulise reaktsiooni ja protsessi varase generaliseerumise tagajärjel tekkida dissemineerunud kopsutuberkuloos. Kõige sagedamini tekib dissemineerunud tuberkuloos mitu aastat pärast primaarse tuberkuloosi kliinilist paranemist ja tuberkuloosijärgsete jääkmuutuste, näiteks Ghoni kolde ja/või kaltsifikatsiooni, teket. Nendel juhtudel on dissemineerunud tuberkuloosi areng seotud tuberkuloosse protsessi hilise generaliseerumisega.

Dissemineerunud tuberkuloosi ajal levivate mükobakterite peamiseks levikuallikaks peetakse rindkeresisesete lümfisõlmede jääkinfektsioonikolleid, mis tekivad tuberkuloosinakkuse primaarse perioodi pöördarengu käigus. Mõnikord võib mükobakterite levikuallikas kaltsifitseeritud primaarse kolde kujul paikneda kopsus või mõnes muus organis.

Patogeen võib kehas levida mitmel viisil, kuid kõige sagedamini toimub levik vereringega. Hematogeenne tee on umbes 90% kõigist tuberkuloosi dissemineerunud kahjustustest aluseks.

Levinud kopsutuberkuloosi tekkimise tõenäosus suureneb kokkupuutel inimese immuunsüsteemi nõrgestavate teguritega ning pikaajalise ja tiheda kontakti korral bakterikandjatega.

Sõltuvalt mükobakterite leviku teest ja tuberkuloosikollete asukohast mööda vere- ja/või lümfisoonteid võib dissemineerunud kopsutuberkuloos olla hematogeenne, lümfohematogeenne ja lümfogeenne.

Bakteremiat peetakse hematogeense dissemineerunud tuberkuloosi tekke eeltingimuseks. Kuid haiguse tekke seisukohalt on oluline ka rakkude ja kudede suurenenud tundlikkus mükobakterite suhtes ning närvi- ja veresoonkonna funktsionaalse seisundi muutused. Kortiko-vistseraalse regulatsiooni rikkumine viib vegetatiivse-vaskulaarse düstooniani ja mikrotsirkulatsiooni häireteni. Verevool väikestes veresoontes aeglustub ja patogeen tungib läbi veresoone seina külgnevasse koesse. Tuberkuloosiinfektsiooni esmasel perioodil moodustunud rakkude suurenenud tundlikkus mükobakterite suhtes tagab mükobakterite kiire imendumise makrofaagide poolt, mis seejärel kaotavad võime liikuda ja settida perivaskulaarsesse koesse. Patogeeni edasine liikumine on peatunud, kuid mükobakterite hävitamine on makrofaagide bakteritsiidse potentsiaali vähenemise tõttu keeruline ja isegi võimatu. Selle tulemusena tekivad kopsude interstitsiaalses koes piki veresoonkonna-bronhiaalseid kimpe mitu tuberkuloosikoldet. Mükobakterite hematogeense leviku korral leitakse koldeid mõlemas kopsus suhteliselt sümmeetriliselt.

Lümfogeenne diseminatsioon kopsudes tekib siis, kui mükobakterid levivad retrograadse lümfivooluga. Protsessi põhjustab põletiku taasaktiveerumine intratorakaalsetes lümfisõlmedes ja lümfostaasi teke. Mükobakterite lümfogeenne diseminatsioon viib sageli ühepoolse levikuni ja fookuste valdavalt juurte lokaliseerumiseni. Võimalik on ka kahepoolne lümfogeenne diseminatsioon. See erineb hematogeensest fookuste asümmeetrilise paiknemise poolest kopsudes.

Põletikulise reaktsiooni olemus ja fookuste levimus dissemineerunud tuberkuloosi korral määratakse organismi individuaalse reaktsioonivõime, baktereemia massilisuse ning immunoloogiliste ja funktsionaalsete häirete raskusastme järgi. Fookuste suurus sõltub suuresti patoloogilises protsessis osalevate veresoonte kaliibrist.

Patomorfoloogiliste uuringute kohaselt on dissemineerunud kopsutuberkuloosil kolm varianti. Need vastavad selle kulgu kliinilistele tunnustele: äge, subakuutne ja krooniline.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Äge dissemineerunud kopsutuberkuloos

Äge dissemineerunud kopsutuberkuloos tekib tuberkuloosivastase immuunsuse olulise vähenemise ja massiivse bakteremieemiaga. Kopsukapillaaride hüperergiline reaktsioon bakterite agressioonile koos nende seinte läbilaskvuse olulise suurenemisega loob soodsad tingimused mükobakterite tungimiseks alveolaarseintesse ja alveolaarseintesse. Kapillaaride ääres ilmuvad peaaegu samaaegselt mitu ühtlaselt hirssilaadset (ladina keelest "milium" - hirss) kollakashalli koldet. Need ulatuvad kopsuosa pinnast kõrgemale 1-2 mm läbimõõduga kühmukeste kujul ja paiknevad ühtlaselt mõlemas kopsus. Interalveolaarsete vaheseinte turse ja rakkude infiltratsioon vähendavad oluliselt kopsukoe elastsust. Eksudatiivne või kaseoos-nekrootiline reaktsioon asendub väga kiiresti produktiivsega, mistõttu kolded ei ühine. Seda ägeda dissemineerunud tuberkuloosi vormi nimetatakse miliaarseks.

Mõnikord täheldatakse tuberkuloosiprotsessi üldistumist: teistes organites (tuberkuloosne sepsis) leitakse mitu kaseoosset fookust suure hulga mükobakteritega.

Õigeaegse diagnoosi ja täieliku ravi korral võivad miliaarsed fookused peaaegu täielikult taanduda. Samal ajal kaovad emfüseemi tunnused ja kopsukoe elastsus taastub.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Subakuutne dissemineerunud kopsutuberkuloos

Subakuutne dissemineerunud kopsutuberkuloos areneb kergemate immuunhäirete ja väiksema bakteremioosiga. Patoloogilises protsessis võivad osaleda nii kopsuarteri intralobulaarsed veenid kui ka interlobulaarsed harud. Veenulite ja arterioolide ümber tekkinud kolded on keskmise ja suure suurusega (5-10 mm), sageli ühinevad, moodustades konglomeraate, milles võib toimuda häving. Kolletes tekkiv põletikuline reaktsioon muutub järk-järgult produktiivseks. Alveoolide ja interalveolaarsete vaheseinte seintes tekivad produktiivne oblitereeriv vaskuliit ja lümfangiit ning koldeid ümbritsevas kopsukoes ilmnevad emfüseemi tunnused.

Subakuutse dissemineerunud tuberkuloosi korral ei täheldata kopsukahjustuste ranget sümmeetriat. Koldeid leidub kõige sagedamini ülemises ja keskmises osas, peamiselt subpleuraalselt. Disseminatsioon ei piirdu ainult kopsudega ja ulatub sageli vistseraalse pleurani. Protsessis osalevad sageli ka ülemised hingamisteed, eriti kõri välimine rõngas.

Spetsiifiline ravi soodustab fookuste resorptsiooni ja tihenemist. Fookuste täielikku resorptsiooni täheldatakse harva. Interalveolaarsetes vaheseintes tekivad kiulised ja atroofilised muutused. Haiguse algperioodil tekkinud emfüseem muutub pöördumatuks.

Krooniline dissemineerunud kopsutuberkuloos

Krooniline dissemineerunud kopsutuberkuloos areneb tavaliselt aeglaselt korduvate lümfohematogeensete levikulainete tagajärjel, mida ei diagnoosita õigeaegselt. Järgmise levikulaine ajal ilmuvad värsked kolded kopsu tervetesse piirkondadesse – kus haiguse alguses verevool ei olnud häiritud. Korduvad levikulained määravad kolded mõlemas kopsus „korrushaaval“ paikneva paigutuse. Alguses võivad kolded esineda apikaalses ja tagumises segmendis. Kõige rohkem koldeid leidub kopsude ülemises ja keskmises osas. Need paiknevad peamiselt subpleuraalselt. Kopsuosa pinnal on selgelt nähtav õhuke silmusjas valkjashallide kiudkiudude võrgustik, mis on seotud difuusse perivaskulaarse ja peribronhiaalse fibroosiga. Mõnikord võib leida massiivseid arme kopsukoes ja pleura fibroosi, mis viitavad tuberkuloosiprotsessi olulisele vanusele. Kiulised muutused on rohkem väljendunud kopsude ülemistes osades ja alumistes osades võib täheldada vikariaalse emfüseemi arengut.

Erinevatel aegadel tekkinud koldete vahel on olulisi morfoloogilisi erinevusi. Värsketes koldetes domineerib väljendunud produktiivne koereaktsioon. Väga vanad kolded on ümbritsetud kapsliga. Vanad kolded on osaliselt asendunud kiulise koega. Mõnikord leidub neis kaltsiumisoolade inklusioone. Sellist kolde levikut nimetatakse polümorfseks.

Kalduvus fookuste ühinemiseks ja lagunemiseks on nõrgalt väljendunud, seega tekivad lagunemisõõnsused aeglaselt. Neil on teatud omadused.

Õõnsused paiknevad tavaliselt mõlema kopsu ülemistes sagaras, sageli sümmeetriliselt, nende valendik on täiesti vaba kaseoos-nekrootilistest massidest; seinad on õhukesed, perifokaalne infiltratsioon ja ümbritsevate kudede turse puuduvad. Selliseid õõnsusi nimetatakse sageli tembeldatud või prillikujuliseks koopadeks.

Kopsukoe olulised morfoloogilised muutused koos selle biomehaaniliste omaduste häirimisega põhjustavad kopsuvereringe hüpertensiooni, parema vatsakese hüpertroofiat ja kopsude südamehaiguse järkjärgulist arengut.

Kroonilise dissemineerunud kopsutuberkuloosiga patsientidel tekivad Mycobacterium tuberculosis'e korduvate hematogeensete leviku lainete tagajärjel sageli ekstrapulmonaalsed kahjustused: kõris, luudes ja liigestes, neerudes, suguelundites ja teistes organites.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]