Lokaalselt kaugelearenenud eesnäärmevähk - ravi

Lokaalselt levinud eesnäärmevähk on vähk (T3), mis on levinud eesnäärme kapslist väljapoole, tungides pareesi, põiekaela ja seemnepõiekeste piirkonda, kuid ilma lümfisõlmede haaratuse või kaugete metastaasideta.

Arvukad uuringud näitavad, et lokaalselt levinud eesnäärmevähiga patsientide ravi tulemused on halvemad kui lokaliseeritud riskiga patsientide rühmas. Siiski viib eesnäärmevähi staadiumi määramise meetodite ebatäiuslikkus selles diagnoosimise etapis harva haiguse kliinilise staadiumi ülehindamiseni ja sagedamini alahindamiseni.

T3-staadiumis eesnäärmevähiga patsientidest rääkides on oluline meeles pidada, et nad esindavad üsna mitmekesist rühma, kellel on erinevad patohistoloogilised kriteeriumid, mis mõjutavad tõsiselt ravimeetodi valikut ja oodatavat eluiga. Praeguseks pole selle patsientide kategooria jaoks optimaalset meetodit veel kindlaks määratud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lokaalselt levinud eesnäärmevähk: operatsioonid

Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni suuniste kohaselt peetakse eesnäärme resektsiooni võimalikuks lokaalselt levinud eesnäärmevähiga patsientidel (PSA alla 20 ng/ml; staadium T3a: G võrdne 8-ga või vähem). Samal ajal on mitmete spetsialistide töö näidanud, et kirurgiline sekkumine (müoteraapiana) on kõige efektiivsem T3a staadiumiga patsientide rühmas, kelle PSA tase on alla 10 ng/ml. Seega ei kogenud 60% patsientidest haiguse retsidiive 5 aasta jooksul ja üldine elulemus 6-8 kuu jooksul pärast jälgimist oli 97,6%.

Eesnäärme resektsiooni tegemine patsientidel, kelle PSA on alla 20 ng/ml ja G on 8 või vähem, võib olla kasulik, kuid adjuvantravi (hormonaalne, kiiritus) kasutamise tõenäosus on äärmiselt suur.

T3a staadiumiga patsientide kirurgiline ravi hõlmab eesnäärme eemaldamist koos lümfisõlmede laiendatud dissektsiooniga, põhjalikku apikaalset dissektsiooni, seemnepõiekeste täielikku eemaldamist, veresoonte-närvi kimpude ja põiekaela resektsiooni.

T3 eesnäärmevähiga patsientidel on eesnäärme resektsioonil postoperatiivsete tüsistuste, näiteks impotentsuse ja uriinipidamatuse esinemissagedus suurem kui lokaliseeritud vormide kirurgilisel ravimisel.

Hästi, mõõdukalt ja halvasti diferentseerunud kasvajatega (pT3) patsientidel on vähispetsiifiline elulemus 10 aasta jooksul vastavalt 73, 67 ja 29%. Suhtumine neoadjuvantravi kasutamisse on ebamäärane. Hoolimata asjaolust, et selle kasutamine vähendab positiivsete kirurgiliste servade esinemissagedust 50% võrra, ei erine selle rühma patsientide elulemus oluliselt nendest, kes said ainult kirurgilist ravi. Käimas on uuringud keemiaravi ravimite kombinatsiooni efektiivsuse kohta neoadjuvantravina, samuti selle kestuse pikendamise kohta 9-12 kuuni.

Adjuvantravi (hormoon-, keemia- või kiiritusravi) kasutamine, eriti kõrge riskiga patsientide rühmas (G võrdub 8 või vähem), T3a staadiumis, võib ravitulemusi oluliselt parandada. Hiljutiste uuringute kohaselt vajab 56–78% T3a staadiumi eesnäärmevähiga patsientidest pärast eesnäärme resektsiooni adjuvantravi; 5- ja 10-aastane vähispetsiifiline elulemus on vastavalt 95–98% ja 90–91%.

Adjuvantravi näidustused:

• laiendatud kirurgiline varu;
• tuvastatud metastaasid lümfisõlmedes;
• kõrge riskiga rühm (G võrdub 8-ga ja vähem);
• seemnepõiekeste kasvaja invasioon.

Praegu on uuringuid, kus eesnäärme resektsiooni koos adjuvantraviga peetakse alternatiiviks mitteinvasiivsele multimodaalsele ravile (kiiritus- ja hormoonravi kombinatsioon) T3a staadiumis patsientidel.

Seega on eesnäärme resektsioon efektiivne meetod lokaalselt levinud eesnäärmevähiga patsientide ravimiseks. Parimad eesnäärme resektsiooni kandidaadid on patsiendid, kellel on lokaalne protsess kõrgenenud staadiumis, mittelaienenud ekstrakapsulaarne ulatus, kõrgelt või mõõdukalt diferentseerunud kasvajad. PSA alla 10 ng/ml.

Noortel patsientidel ei pruugi halvasti diferentseerunud kasvaja või seemnepõiekeste invasioon olla eesnäärme resektsiooni vastunäidustuseks.

Lokaalselt levinud eesnäärmevähk: muud ravimeetodid

Radioloogid eelistavad lokaalselt levinud eesnäärmevähiga patsientide ravimisel peamise meetodina kiiritusravi. Samal ajal pakuvad paljud spetsialistid multimodaalset lähenemist ehk kiiritus- ja hormonaalse ravi kombinatsiooni.

Seega on T3a staadiumi eesnäärmevähiga patsientide ravimisel vaja tasakaalustatud lähenemist. Arst peab võrdlema selliseid kriteeriume nagu patsiendi vanus, uuringuandmed, konkreetse ravimeetodi valimise näidustused, võimalikud tüsistused ning alles seejärel, võttes arvesse patsiendi soove ja teadlikku nõusolekut, alustama ravi.

Kiiritusravi eesnäärmevähi korral

Eesnäärmevähi väline kiiritusravi hõlmab γ-kiirte (tavaliselt footonite) kasutamist, mis suunatakse eesnäärmele ja ümbritsevatele kudedele mitme kiirgusvälja kaudu. Kolmemõõtmeline konformne kiiritusravi, mille puhul kiirgusväljad on suunatud eesnäärmele, on välja töötatud põie ja pärasoole kiirguskahjustuste minimeerimiseks. Kolmemõõtmelise konformse kiiritusravi kõige tõhusam vorm on intensiivsuse modulatsioon. Intensiivsusmoduleeritud kiiritusravi tagab kiirguse lokaliseerimise geomeetriliselt keerukates väljades. Kiirguse intensiivsuse modulatsioon on võimalik lineaarkiirendil, mis on varustatud kaasaegse mitmelehelise kollimaatori ja spetsiaalse programmiga: kollimaatori klappide liikumine jaotab doosi ühtlaselt kiirgusväljas, luues nõgusad isodooskõverad. Eesnäärmevähi raviks kasutatakse ka raskete osakeste kiiritusravi, mida viiakse läbi suure energiaga prootonite või neutronitega.

Kiiritusravi näidustused: lokaliseeritud ja lokaalselt levinud eesnäärmevähk. Palliatiivset ravi kasutatakse luumetastaaside, seljaaju kompressiooni ja ajumetastaaside korral. Radionukliidravi Str kasutatakse hormoonrefraktaarse eesnäärmevähi palliatiivseks raviks.

Kiiritusravi vastunäidustused: patsiendi üldine raske seisund, vähikahheksia, raske tsüstiit ja püelonefriit, krooniline uriinipeetus, krooniline neerupuudulikkus. Kiiritusravi suhtelised vastunäidustused: eesnäärme transuretraalne relaps, rasked obstruktiivsed sümptomid, põletikuline soolehaigus.

Kiiritusravi lähenemisviisides on autorite vahel olulisi erinevusi, mis puudutavad kiiritustehnikat ja -meetodeid, kiirgusdoosi mahtu ja fokaaldoose.

Kiiritusravi peamised tõsised kõrvaltoimed on seotud põie, pärasoole ja selle sulgurlihase ning kusiti mikrotsirkulatsiooni kahjustusega. Umbes kolmandikul patsientidest tekivad kiiritusravi ajal ägeda proktiidi ja tsüstiidi sümptomid. 5–10%-l on püsivad sümptomid (ärritunud soole sündroom, perioodiline pärasoole verejooks, põieärrituse sümptomid ja perioodiline makrohematuuria). Euroopa Vähiuuringute ja -ravi Organisatsiooni andmetel on kiiritusravi järgsete hiliste tüsistuste esinemissagedus järgmine: tsüstiit - 5,3%, hematuuria - 4,7%, kusiti striktuurid - 7,1%, uriinipidamatus - 5,3%, proktiit - 8,2%, krooniline kõhulahtisus - 3,7%, peensoole obstruktsioon - 0,5%, alajäsemete lümfostaas - 1,5%. Impotentsus tekib umbes pooltel patsientidest, mis tekib tavaliselt umbes aasta pärast ravi lõppu. See tekib peenise kavernoossete närvide ja kavernoossete kehade verevarustuse kahjustuse tõttu.

Lokaliseeritud eesnäärmevähk: kiiritusravi

Tl-2aN0M0 kasvajaga patsientidele, Gleasoni skooriga 6 või vähem ja PSA-ga alla 10 ng/ml (madala riskiga rühm), on soovitatav kiiritusravi annuses 72 Gy. On näidatud, et retsidiivideta elulemus on annuse 72 Gy või suurema korral suurem võrreldes annusega alla 72 Gy.

Mitmete uuringute kohaselt parandab annuse suurendamine 76–81 Gy-ni T2b kasvaja või PSA taseme 10–20 ng/ml või Gleasoni summa 7 (keskmise riskiga rühm) korral oluliselt 5-aastast retsidiivivaba elulemust ilma raskeid tüsistusi põhjustamata. Igapäevases praktikas kasutatakse annust 78 Gy.

T2c kasvajate või PSA >20 ng/ml või Gleasoni skoori >7 (kõrge riskiga rühm) korral suurendab kiiritusdoosi suurendamine retsidiivivaba elulemust, kuid ei takista retsidiive väljaspool vaagnat. Üks Prantsusmaal läbi viidud randomiseeritud uuring näitas 80 Gy eelist võrreldes 70 Gy-ga.

Konformse kiiritusravi puhul koos annuse suurendamisega on saadud muljetavaldavaid tulemusi, mis näitavad keskmise ja kõrge riskiga eesnäärmevähiga patsientidel 5-aastase retsidiivivaba elulemuse suurenemist 43%-lt 62%-le koos kiiritusdoosi suurendamisega 70 Gy-lt 78 Gy-le. T1 või T2 primaarse kasvaja invasiooni sügavusega, Gleasoni skoori 7 või vähema ja PSA tasemega 10 ng/ml või vähema on retsidiivivaba elulemus 75%.

Puuduvad lõpetatud randomiseeritud uuringud, mis näitaksid, et antiandrogeenravi lisamine kiiritusravile on kasulik lokaliseerunud eesnäärmevähiga kõrge riskiga patsientidel. Lokaalselt levinud eesnäärmevähi uuringute põhjal on aga hormoonravi kasutamine koos kiiritusraviga toetatud kõrge riskiga patsientidel, kellel on lokaliseerunud eesnäärmevähk.

6-kuuline antiandrogeenravi (2 kuud enne, 2 kuud kiiritusravi ajal ja 2 kuud pärast seda) parandab ravitulemusi keskmise riskiga eesnäärmevähiga patsientidel. Kiiritusravi lokaalselt levinud eesnäärmevähi korral 3-aastane antiandrogeenravi, mida manustatakse koos kiiritusraviga, parandab lokaalselt levinud eesnäärmevähiga patsientide elulemust. Antiandrogeenravi kombinatsioon enne, kiiritusravi ajal ja pärast 28-kuulist kiiritusravi annab parema onkoloogilise ravi efektiivsuse, välja arvatud üldine elulemus. Pikemaajalise hormoonravi ja kiiritusravi kombinatsiooni üldise elulemuse kasu on tõestatud lokaalselt levinud eesnäärmevähiga patsientidel, kelle Gleasoni skoor on 8–10.

Kiiritusravi tulemuste hindamine ei ole lihtne ülesanne, sest vähirakud ei sure kohe pärast kiiritamist. Nende DNA saab surmavalt kahjustada ja rakud ei sure enne, kui nad üritavad uuesti jaguneda. Seega langeb PSA tase järk-järgult 2-3 aasta jooksul pärast kiiritusravi lõppu. Sellest lähtuvalt kontrollitakse PSA taset iga 6 kuu tagant, kuni see saavutab madalaima väärtuse (nadiiri). Kiiritusravi saavatel patsientidel ei hävi eesnääre täielikult ja allesjäänud epiteel jätkab PSA tootmist. Lisaks võib eesnäärme põletik põhjustada PSA mööduvat tõusu, mida nimetatakse PSA "hüppeks".

Välise kiiritusravi järgse ravi edukuse määratlemiseks kasutatav biokeemiline piirväärtus on vastuoluline. Optimaalselt peetakse PSA taset alla 0,5 ng/ml kiiritusravi järgse soodsa tulemuse ennustajaks. Ameerika Terapeutilise Radioloogia ja Onkoloogia Selts defineerib biokeemilist retsidiivi pärast kiiritusravi kui PSA taset üle 2 ng/ml, eeldusel, et see PSA tase on suurem kui minimaalne (nadiiri) tase. PSA tase pärast kiiritusravi võib ennustada retsidiivi olemust. Lokaalse retsidiiviga patsientidel on PSA kahekordistumise aeg 13 kuud; süsteemse retsidiiviga patsientidel on see 3 kuud. Kiiritusravi pärast radikaalset prostatektoomiat. Adjuvantkiiritusravi või valvsa ootamise vajadus päästva kiiritusraviga retsidiivi korral pärast radikaalset prostatektoomiat on praegu arutlusel. Puuduvad randomiseeritud uuringud, mis võrdleksid adjuvantkiiritusravi varajase päästva kiiritusraviga pärast operatsiooni. On tõendeid ainult adjuvantkiiritusravi elulemuse eelise kohta võrreldes vaatlusega patsientidel, kellel on positiivsed kirurgilised servad, ekstrakalsulaarne ekstensioon ja seemnepõiekeste invasioon. Retsidiivi korral kasutatakse päästvat välist kiiritusravi, kuni PSA tase jõuab 1-1,5 ng/ml.

Kõrge riskiga patsientidel, kellel on lokaliseerunud eesnäärmevähk, võib brahhüteraapiat kombineerida välise kiiritusraviga. Sellisel juhul tehakse brahhüteraapia esmalt.

Hiljuti on raskete osakestega (kõrge energiaga footonid ja neutronid) teostatav väline kiiritusravi positsioneeritud kui efektiivsem konformne kiiritusmeetod, kuid veenvaid tõendeid selle eelise kohta standardse footonkiirguse ees pole. Lisaks on pärast raskete osakeste kasutamist täheldatud kusiti striktuuride suuremat esinemissagedust.

Kaasaegsed uuringud uurivad võimalust kasutada suuremaid kiirgusdoose metaboolselt aktiivsemates fookustes, mis on kindlaks määratud magnetresonantsspektroskoopia abil.

Tuleb märkida, et kiiritusravi peamine rakenduspunkt eesnäärmevähi puhul on lokaliseeritud kasvaja. Kolmemõõtmelise konformaalse kiiritusravi ja kiirgusintensiivsuse moduleerimise tulek kui üks selle täiuslikest vormidest on võimaldanud suurendada kiirgusdoosi, vähendada traditsioonilise kiiritusravi tüsistusi ja saada onkoloogilisi tulemusi, mis konkureerivad radikaalse kirurgilise raviga.