Lokaliseeritud eesnäärmevähk (eesnäärmevähk) - Operatsioonid

Lokaliseeritud eesnäärmevähiga patsientide aktiivne jälgimine hõlmab regulaarset ja põhjalikku PSA taseme määramist (näiteks iga 3 kuu tagant) ilma igasuguse ravita, kuni ilmnevad haiguse sümptomid või PSA väärtus ületab teatud taseme.

Eesnäärmevähi konservatiivne ravi on üldiselt piisav ainult üle 70-aastastel patsientidel, kellel on haiguse piiratud (T1a) staadium ja eeldatav eluiga alla 10 aasta. Seda haigusvormi avastatakse sageli pärast eesnäärme adenoomi transuretraalset resektsiooni. Sellisel juhul progresseerub eesnäärmevähk 10 aasta jooksul vaid 10–25%-l patsientidest, 5 aasta jooksul areneb see harva laialt levinud vormiks. Kõrge diferentseerumisastmega eesnäärmevähiga patsientidel kasvab ja levib kasvaja reeglina üsna aeglaselt, enamiku eakate meeste puhul pole aktiivse jälgimise all ravi vaja.

Mõned retrospektiivsed uuringud 5-10-aastase jälgimisperioodiga seavad kahtluse alla T1 staadiumiga patsientide radikaalse ravi vajaduse.

Siiski on palju argumente, mis räägivad valvsa ootamise kasutamise vastu varajases staadiumis eesnäärmevähi korral. Aus jt leidsid, et metastaasideta eesnäärmevähiga patsientide rühmast, kes elasid üle 10 aasta, suri 63% lõpuks haigusesse. Pole kahtlustki, et kliinilise staadiumi T2 eesnäärmevähiga patsientidel, keda ravitakse konservatiivselt, on suur metastaaside tekke ja haigusest tingitud surma risk.

Esitatud andmed kinnitavad paljude spetsialistide arvamusi patsientide aktiivse jälgimise taktika otstarbekuse kohta alla 10-aastase elueaga patsientide rühmas. Praegu pole kahtlustki, et kliinilise staadiumi T2 eesnäärmevähiga patsientidel, keda jälgitakse või kes saavad konservatiivset ravi, on suur risk metastaaside tekkeks ja selle haiguse tagajärjel surmajuhtumiteks.

Seega on aktiivse jälgimise poliitika vastuoluline ja arstid lükkavad selle sageli tagasi.

Praegu on eesnäärmevähi lokaliseeritud vormide aktiivse jälgimise taktika kõige realistlikumad alternatiivid radikaalne prostatektoomia ja kiiritusravi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radikaalne prostatektoomia

Radikaalne prostatektoomia (RP) on peamine meetod eesnäärmevähi lokaliseeritud vormidega patsientide raviks. Selle rakendamise näidustused:

• lokaliseeritud vähivormid (T1-2);
• eeldatav eluiga üle 10 aasta;
• anesteesial pole vastunäidustusi.

Radikaalse prostatektoomia tegemiseks kasutatakse kahte tüüpi kirurgilist lähenemist: retropubiline ja perineaalne. Mõlemad kirurgilised tehnikad on radikaalsuse, järgneva ellujäämise ja positiivsete kirurgiliste servade sageduse poolest sarnased. Mõned autorid teatavad retropubilise lähenemise puhul veidi suuremast positiivsete apikaalsete kirurgiliste servade sagedusest, võrreldes perineaalse lähenemise puhul sagedasema eesmise positiivse kirurgilise servaga; aga pole selge, milline on selle fakti kliiniline tähtsus.

Iga kirjeldatud lähenemisviisi eeliseid ja puudusi on korduvalt käsitletud. Perineaalse lähenemisviisi üks peamisi eeliseid on kontakti puudumine kõhuõõnega, mis vähendab postoperatiivse soolesulguse riski, vähendab operatsioonijärgset valu ja lühendab haiglaravi kestust; peamisteks puudusteks on pärasoole kahjustamise võimalus, raskused veresoonte-närvi kimpude visualiseerimisel ja mõnikord raskused seemnepõiekeste dissekteerimisel. Retropubilise lähenemisviisi eelisteks on kahepoolse vaagna lümfadenektoomia võimalus, samuti kõigi veresoonte-närvi kimpude ja potentsi säilitamine. Peamine puudus on vajadus kõhu sisselõike järele, mis pikendab haiglaravi kestust. Lõplik valik on individuaalne ja sõltub ka uroloogi eelistustest (tema kogemuste põhjal).

Üks radikaalse prostatektoomia sagedasemaid tüsistusi, mis esineb 30–100% juhtudest, on erektsioonihäired, mis sõltuvad patsiendi vanusest ja kirurgilisest tehnikast (närvi säästev või mitte). Teine levinud tüsistus on uriinipidamatus, mis tekib pärast operatsiooni 2–18%-l patsientidest (kerge vormi korral 27,5%-l). Impotentsuse ja uriinipidamatuse probleemi lahendavad osaliselt mõned kirurgilised tehnikad: kusiti pikema distaalse otsa, põiekaela ja veresoonte-närvi kimpude säilitamine. Prostaglandiinide, samuti fosfodiesteraas-5 inhibiitorite intrauretraalne ja intrakorporaalne manustamine on üsna tõhusad meetodid impotentsuse raviks pärast radikaalset prostatektoomiat.

Nagu varem mainitud, on pärast radikaalset prostatektoomiat üsna tavaline, et patoloogiline staadium on kliinilisest staadiumist kõrgem, esinedes 30–40%-l patsientidest. Sellistel patsientidel progresseerub kasvaja tavaliselt palju kiiremini. Lisaks leiti 7500 patsiendi uuringus, et positiivsete kirurgiliste servade esinemissagedus oli 14–41%. Patsientidel, kellel on positiivsed kirurgilised servad ja PSA tase on määramatu, on tõenäoliselt vajalik järgnev adjuvantravi.

Kokkuvõtteks võib öelda, et radikaalne prostatektoomia on kahtlemata efektiivne ravi lokaliseeritud eesnäärmevähiga patsientidele, hoolimata asjaolust, et sellega kaasneb teatav elukvaliteedi langus.

Endoskoopiline radikaalne prostatektoomia

Laparoskoopilist radikaalset prostatektoomiat teostas esmakordselt WW Schuessler 1990. aastal. Prantsuse uroloogid esitlesid täiustatud kirurgilist tehnikat. A. Raboe töötas 1997. aastal välja ekstraperitoneaalse endoskoopilise radikaalse prostatektoomia ning Bollens R. (2001) ja Stolzenburg JU (2002) modifitseerisid ja täiustasid seda. Endoskoopilise prostatektoomia eelisteks on madal invasiivsus, täpsus, väiksem verekaotus, lühike haiglaravi ja taastusravi periood. Selle tehnika puudusteks on vajadus spetsiaalsete seadmete ja instrumentide järele ning uroloogide pikk väljaõppeperiood.

Endoskoopilise radikaalse prostatektoomia näidustused on samad, mis retropubilise prostatektoomia puhul, nimelt lokaalselt levinud eesnäärmevähk patsientidel, kelle eeldatav eluiga on vähemalt 10 aastat. Selle vastunäidustused, nagu ka teiste laparoskoopiliste operatsioonide puhul, on vere hüübimissüsteemi häired ja väljendunud muutused välise hingamise ja südametegevuse funktsioonis, üldised nakkushaigused, mädased-põletikulised protsessid kõhu eesseinal. Suhteliste vastunäidustuste hulka kuuluvad liigne kehakaal, väike ja suur eesnäärme maht (alla 20 cm2 ^ja üle 80 cm5 ⁾, neoadjuvantravi, varasemad eesnäärme operatsioonid (TUR, transvesikaalne või retropubiline adenomektoomia). Need tegurid raskendavad eesnäärme isoleerimist ja aitavad kaasa intraoperatiivsete tüsistuste tekkele.

Praegu puuduvad laparoskoopilise ja endoskoopilise prostatektoomia pikaajalised onkoloogilised tulemused. Esialgsed tulemused näitavad aga avatud ja laparoskoopilise prostatektoomia võrdset onkoloogilist efektiivsust. Positiivsed kirurgilised servad tuvastatakse haiguse staadiumist olenevalt 11–50% juhtudest. Üldine ja korrigeeritud 5-aastane elulemus on vastavalt 98,6% ja 99,1%, 3-aastane retsidiivivaba elulemus 90,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Eesnäärmevähi alternatiivne ravi

Eesnäärmevähi tõhusate ja ohutute ravimeetodite otsing on viimase kümnendi jooksul jäänud uroloogia üheks pakilisemaks probleemiks. Kõige levinumad kaasaegsed minimaalselt invasiivsed meetodid lokaliseeritud eesnäärmevähi raviks on brahhüteraapia, krüoablatsioon ja kõrgsageduslik fokuseeritud ultraheli.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Krüoablatsioon

Krüoablatsioon on eesnäärmekoe hävitamine külmutamise teel. See saavutatakse rakumembraanide hävitamise teel jääkristallidega, kudede dehüdreerimise ja hüpotermia tõttu mikrotsirkulatsiooni häirimise teel. Olemasolevates süsteemides tagatakse see argooni ringlusega näärmekoesse sisestatud nõeltes. Samal ajal on vaja spetsiaalse kateetri abil soojendada kusiti, et vältida selle nekroosi. Protsessi kontrollivad mitmed andurid. Näärmekoe temperatuur langeb -40 °C-ni. Krüoablatsioon on rakendatav patsientidele, kellel on eesnäärmevähi lokaliseeritud vormid, eesnäärme mahu piir on 40 cm3 ^, suurema näärme mahu korral saab selle katta vaagna luudega, nagu perineaalse brahhüteraapia puhul. Eesnäärme mahu vähendamiseks on võimalik eelnev hormoonravi. Eesnäärmevähi krüoteraapia süsteemide esimese põlvkonna alguses äratas entusiasmi meetodi lihtsus, kudede kiiritamise vajaduse puudumine, vähene trauma ja hea talutavus. Kogemuste kogunedes avastati aga meetodi negatiivseid külgi – suur oht pärasoole seina kahjustamiseks koos fistulite tekkega, impotentsus, raskused sondi ümber oleva "jääpalli" tsooni piiri kontrollimisel, uriinipidamatus. Suuri lootusi seostatakse nn kolmanda põlvkonna krüokirurgiaaparaatidega, mis kasutavad kudede jahutamiseks argooni ja soojendamiseks heeliumi. Neil on keeruline kudede temperatuuri reguleerimise süsteem mitme temperatuurianduriga põiekaela ja välise sulgurlihase piirkonnas ning visualiseerimine reaalajas pärasoole ultraheli abil.

Krüoablatsiooni näidustus on lokaliseerunud eesnäärmevähk, eriti patsientidel, kes ei ole huvitatud potentsi säilitamisest või kellel seda ravi alustamise ajal ei ole. Krüoablatsiooni saab teha patsientidel, kellel on väikesed kapslisse tungivad kasvajad, kui on võimalus, et kasvaja ekstraprostataalne osa satub külmutustsooni. Näärme maht üle 50 cm3 ^võib protseduuri keerulisemaks muuta suure koemahtu üheetapilise piisava külmutamise probleemi ja häbemeluu sümphüüsi häirete tõttu. Sellistel juhtudel on võimalik esialgne hormoonravi eesnäärme mahu vähendamiseks.
Efektiivsuse hindamine sõltub kasutatud edukriteeriumidest ja patsiendi riskigrupist. PSA lävendi 0,5 ng/ml ja 1 ng/ml korral ulatub 5-aastane retsidiivivaba periood madala riskiga grupis (PSA alla 10, Gleasoni summa alla 6, staadium alla T2a) vastavalt 60 ja 76%-ni.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Väga fokuseeritud ultraheli

Väga fokuseeritud ultrahelil on oma koht ka lokaliseeritud eesnäärmevähi ravis.

Lisaks primaarsele vähiravile kasutatakse kõrgfokuseeritud ultraheli päästeravina lokaalsete ägenemiste korral pärast välist kiiritusravi. Meetod hõlmab ultrahelilainete mõju kudedele, mille temperatuuri tõus viib nende surmava kahjustuseni ja nekrootilise kolde tekkimiseni. Lõplik efekt saavutatakse lipiidmembraanide härimise ja valkude denatureerimise, samuti normaalse koestruktuuri mehaanilise härimise tõttu gaasimullide moodustumise ja kavitatsiooni ajal. Kaks viimast punkti tekitavad tehnilise probleemi väga täpse energia doseerimise osas, kuna need raskendavad nekrootilise kolde piiride selget ennustamist. Selle maht on väike, seega on suurte koepiirkondade ravimiseks vaja protseduuri mitu korda korrata. Olemasolevates seadmetes kasutatakse ultraheli nii kudede hävitamiseks kui ka visualiseerimiseks; pärasoolepea ühendab kaks erineva sagedusega kristalli või ühe muutuva sagedusega kristalli. Protseduuri ajal on oluline pidevalt jälgida pärasoole seina asendit, et vältida kahjustusi. Enne protseduuri on võimalik vähendada eesnäärme mahtu neoadjuvantse hormoonravi või TUR-i abil. Suurus on piiratud 60 cm2-ni ^. Samuti on võimalik läbi viia kaks järjestikust seanssi, kuna pärast esimest eesnäärme suurus väheneb. Kõrgelt fokuseeritud ultraheli on minimaalselt invasiivne ja ohutu protseduur, mis ei vaja pikaajalist haiglaravi. Reeglina jäetakse kusitikatetterit protseduuri järel mitmeks päevaks.

Võimalike, ehkki haruldaste tüsistuste hulka kuulub kusiti-pärasoole fistul (1%), postoperatiivne uriinipeetus on tavaline patsientidel, kellel pole eelnevalt eesnäärme transuretraalset resektsiooni tehtud, vajalikuks võib osutuda kateetri paigaldamine või epitsüstostoomia. Impotentsus esineb igal teisel patsiendil. Uriinipidamatus võib olla välise sulgurlihase termilise kahjustuse tagajärg ja esineb erineval raskusastmel 12%-l patsientidest.

Edu kriteeriumid on negatiivse kontrollbiopsia, PSA taseme langus läviväärtuseni 0,6 ng/ml (saavutatakse 3 kuud pärast protseduuri) ja selle kasvudünaamika puudumine järgneva vaatluse ajal. Praegu ei ole piisavalt andmeid kaugete tulemuste hindamiseks. Kuid madala riskiga patsientidel, kellel on kontrollbiopsia andmete kohaselt 6 kuud pärast ravi negatiivne tulemus 87% vaatlustest. Üldiselt on see tehnika juba laialdaselt kasutusel paljudes Euroopa riikides ja kogemuste kogunedes leiab see oma koha eesnäärmevähi ravis.

Eesnäärmevähi adjuvantravi (eesnäärmevähk)

Eesnäärmevähi adjuvantravil oli oluline mõju retsidiivide määrale ja suremusele lokaliseerunud rinnavähiga patsientidel. Selliste tulemuste ekstrapoleerimine eesnäärmevähiga patsientidele on oluline patsientidel, kellel on positiivsed kirurgilised servad või PSA tase alla nadiiri. Adjuvantravi on soovitatav ka patsientidel, kellel on piiratud haigus, positiivsed kirurgilised servad, preoperatiivne PSA tase üle 10 ng/ml ja Gleasoni skoor 7 või rohkem. Võimalike valikute hulka kuuluvad antiandrogeeni monoteraapia, luteiniseeriva hormooni vabastava hormooni (LHRH) analoogid ja võimalik, et ka finasteriid. Adjuvantravi orhidektoomia ja kiiritusraviga T3N0M0 staadiumi haigusega patsientidel, kellele tehti radikaalne prostatektoomia, viis protsessi lokaalse ja süsteemse progresseerumiseni, ilma et elulemus oluliselt muutuks. Praegu on lõpule jõudmas suur platseebokontrolliga uuring, milles osales 8000 patsienti, milles hinnatakse bikalutamiidi (150 mg/päevas) kasutamist monoteraapiana pärast radikaalset prostatektoomiat või kiiritusravi piiratud eesnäärmevähiga patsientidel. Uuringu peamised tulemusnäitajad on elulemus, aeg progresseerumiseni ja iga eluaasta maksumus.

Praegu on olemas tulemused uuringutest, mis käsitlevad adjuvantravi lokaalselt levinud haigusega patsientidel pärast kiiritusravi. Hiljutine Euroopa Põievähi Uurimis- ja Raviorganisatsiooni läbi viidud uuring, milles osales 415 lokaalselt levinud vähiga patsienti, näitas, et depo gosereliini kasutamine vahetult enne kiiritusravi ja 3 aasta jooksul pärast seda parandab oluliselt lokaalset kontrolli ja elulemust pärast 45-kuulist jälgimisperioodi. Kaplan Meieri hinnangul on viieaastane elulemus vastavalt 79% ja 62% uuringu adjuvantravi saanud patsientide rühmas ja patsientide rühmas, kes said ainult kiiritusravi (jälgimisperiood 5 aastat). Adjuvantravi on efektiivne ka suurte kasvajate korral pärast kiiritusravi (RTOG läbiviidud uuring, milles kasutati depo gosereliini).

Seega on adjuvantne hormoonravi paljulubav ravimeetod, mida praegu detailselt testitakse. Ellujäämismäär on pärast kiiritusravi objektiivselt parem, radikaalse prostatektoomia järgne kasutamine vajab täiendavaid uuringuid. Hormonaalse adjuvantravi kasutamise peamised kriteeriumid on efektiivsus, hea talutavus, elukvaliteedi säilitamine piisaval tasemel (eriti seksuaalfunktsioon), mugav manustamine ja annustamisskeem.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Järeldused

Lokaliseeritud eesnäärmevähi ravitaktika määramisel on väga olulised kasvajaprotsessi staadium, patsiendi vanus ja somaatiline seisund. Lokaliseeritud eesnäärmevähiga patsientidel ei erine ravijärgne eluiga populatsiooni omast. Sellised positiivsed tulemused on mitmete tegurite tulemus:

• soodne latentne vähi kulg (eriti diagnoositud
• haiguse agressiivsete vormide tuvastamine ja efektiivne ravi;
• Hormoonravi ratsionaalne kasutamine retsidiivi vältimiseks.

PSA-testiga populatsiooni sõeluuringute tulekuga tuleb vastata küsimusele, kas me tegelikult diagnoosime kliiniliselt olulist eesnäärmevähki ja kas peaksime kõigile sellistele patsientidele tegema radikaalse prostatektoomia – olemasolev teave näitab, et enamik diagnoositud pahaloomulistest kasvajatest on kliiniliselt olulised. Sõeluuring on aga vastuoluline; Ameerika Vähiliidu juhised soovitavad PSA-sõeluuringut üle 50-aastastel meestel, teavitades samal ajal selle võimalikest riskidest ja eelistest. Ameerika Ühendriikides võib sõeluuringuga (PSA + digitaalne rektaalne uuring) seostada eesnäärmevähi esinemissageduse ja suremuse vähenemist. Seetõttu on selles küsimuses tungiv vajadus täiendavate randomiseeritud kontrollitud uuringute järele.

Praegu on läbi viidud arvukalt uuringuid eesnäärmevähiga patsientide alternatiivsete ravimeetodite (radikaalne prostatektoomia, väline kiiritusravi, aktiivne jälgimine hilinenud hormoonraviga) efektiivsuse kohta.

Mõne patsiendi puhul on ravi potentsiaalne kasu väike. Seetõttu sõltuvad ravi alternatiivid suuresti patsiendi valikust. Edasine analüüs näitab, et teatud patsientide rühma (nooremad patsiendid ja kõrgelt diferentseerunud eesnäärmevähiga patsiendid) puhul on eelistatud ravi radikaalne prostatektoomia või kiiritusravi. Aktiivne jälgimine on enamiku inimeste jaoks sobiv alternatiiv, eriti halva somaatilise seisundiga inimeste jaoks. Ravi valiku täpsus sõltub aga ka mõjust patsiendi elukvaliteedile ning selles valdkonnas on vaja täiendavaid uuringuid.

Samuti on oluline arvutada kulutõhusust ja seda tuleb teha „võidetud“ eluaastate osas. Radikaalne prostatektoomia, mis on paljudes riikides nii populaarne, on suhteliselt kallis ravivõimalus. USA-s on selle maksumus kaks korda kõrgem kui kiiritusravi (18 140 dollarit vs 9800 dollarit). Kindlustusseltside andmetel tehakse igal aastal umbes 60 000–70 000 radikaalset prostatektoomiat ja nende maksumus on kõrge. Arvesse võetakse ka tüsistuste ravi.

Üldiselt ei saa keegi ennustada kasvaja progresseerumise kalduvust, seega enamik arste kipub tegema aktiivset kirurgilist ravi, eriti alla 75-aastastel patsientidel, kelle eeldatav eluiga on üle 10 aasta. Aeg näitab, kas see on õigustatud või mitte.

Teisest küljest tuleks patsientidel, kelle eeldatav eluiga on alla 10 aasta, kaaluda alternatiivina hormoonravi ja ootamist. Antiandrogeenidel on haiguse algstaadiumis ravis üha olulisem roll ning käimasolevad uuringud kinnitavad või lükkavad selle seisukoha ümber. Antiandrogeenidega ravimisel peaks uroloog pöörama tähelepanu sellistele tingimustele nagu talutavus ja annustamisskeem, et saavutada ravijärgimine. Neoadjuvantravi enne kiiritusravi on samuti õigustatud, kuid enne operatsiooni piirab selle rutiinset kasutamist piisava teabe puudumine. Eelkatsetustes on ka sellised meetodid nagu kasvaja kõrgsageduslik interstitsiaalne radioablatsioon ja kõrge intensiivsusega fokuseeritud ultraheli. Huvi pakuvad krüoteraapia, fotodünaamiliselt võimendatud laserravi ja brahhüteraapia. Nende alternatiivide kohta on aga vaja täiendavaid uuringuid.

Edasised uuringud selles valdkonnas käsitlevad kasvufaktorite, onkogeenide, kasvaja supressorgeenide ja apoptoosi indutseerijate rolli.

[ 32 ], [ 33 ]