Lokaliseeritud eesnäärmevähk (eesnäärmevähk): operatsioon

Aktiivne seire patsientide lokaliseerunud eesnäärmevähk tähendab regulaarset põhjalikku analüüsi ja PSA mõõtmine (nt üks kord päevas 3 kuud) ilma igasuguse ravita niikaua oli haiguse või sümptomite PSA väärtus ei ületa teatud tasemeni.

Konservatiivne ravi (eesnäärmevähk) eesnäärmevähi üldiselt piisavad ainult patsientide vanemad kui 70 aastat, Limited (T1 a) haiguse staadiumist ja eluiga lühem kui 10 aastat. Sellise haigusvormi tuvastatakse sageli pärast TUR-i eesnäärme adenoomi korral. Sel juhul väheneb eesnäärmevähk 10 aasta jooksul ainult 10-25% -l patsientidest, harva piisab viis aastat tavalisest vormist. Kõrgelt diferentseerunud eesnäärmevähiga patsientidel kasvaja kasvab tavaliselt ja levib aeglaselt, enamikel vanematel meestel ei ole ravi aktiivse jälgimise tõttu vaja.

Mõned retrospektiivsed uuringud, mille järelperiood on 5-10 aastat, seavad kahtluse alla T1 staadiumi patsientide radikaalse ravi vajaduse.

Kuid paljud argumendid osutavad eelkäija juhtimisele eesnäärmevähi varases staadiumis. Aus et al. Leiti, et metastaatilise eesnäärmevähiga patsientide rühm, kes elas üle 10 aasta, suri lõpuks haigusest 63%. Pole kahtlust. Et eesnäärmevähi T2 kliinilises staadiumis patsientidel, kellel on konservatiivne ravi, on suur oht selle haiguse metastaseerumiseks ja surmade tekkeks.

Nimetatud andmed kinnitavad paljude spetsialistide arvamusi patsientide aktiivse jälgimise taktikate soovitavuse kohta patsientide rühmas, kelle oodatav eluiga on alla kümne aasta. Praegu ei ole kahtlust, et patsientidel, kellel on eesnäärmevähi T2 kliiniline staadium. Mida jälgitakse või saab konservatiivset ravi, on kõrge risk metastaaside tekkeks ja selle haiguse surm

Seega on aktiivse vaatluse poliitika vastuoluline, sageli arstid lükkavad selle tagasi.

Hetkel on eesnäärmevähi lokaliseeritud vormide aktiivse jälgimise taktikal kõige realistlikum alternatiiv radikaalseks prostatektoomiaks ja kiiritusraviks.

[1], [2], [3]

Radikaalne prostatektoomia

Radikaalne prostatektoomia (RPE) on peamine meetod patsientide lokaliseeritud eesnäärmevähi raviks. Näited selle rakendamiseks:

• lokaliseeritud vähivormid (koos T1-2-ga);
• eeldatav eluiga üle 10 aasta;
• Anesteesia vastunäidustuste puudumine.

Radikaalse prostatektoomia rakendamiseks kasutatakse kahte tüüpi operatiivseid lähenemisviise: selja ja keskele. Mõlemad operatsioonimeetodid on sarnased radikaalsuse, järgneva elulemuse ja positiivsete kirurgiliste marginaalide sageduse osas. Mõned autorid viitavad mõnevõrra sagedamini positiivseid tipmine kirurgilise marginaal kui retropuubiline juurdepääsu, mitte osa ees PSM on jalgevahe juurdepääsu, kuid ei ole selge, milline on selle leiu kliiniline tähtsus asjaolu.

Kõigi kirjeldatud lähenemisviiside eeliseid ja puudusi on korduvalt arutatud. Üks ligipääsetavuse peamine eelis on kõhuõõnega kokkupuute puudumine, mis vähendab postoperatiivse soole obstruktsiooni riski, vähendab operatsioonijärgset valu ja hospitaliseerimise kestust; peamised puudused on võimalikud kahjustused pärasoolele, neurovaskulaarsete kimpude visualiseerimise keerukus, mõnikord raskused seemnerakkide vesiselvade lõhkumisel. Retropoolse juurdepääsu eelised - kahepoolse vaagnapiirkonna lümfadenektoomia võimalus, samuti kõigi neurovaskulaarsete kimpude ja tõhususe säilimine. Peamine puudus on vajadus kõhu sisselõike järele, mis suurendab haiglaravi pikkust. Lõplik valik on individuaalne, sõltub see ka uroloogi eelistustest (lähtudes tema kogemusest).

30-100% juhtudest esineb radikaalse prostatektoomia kõige sagedasemateks komplikatsioonideks erektsioonihäired, mis sõltuvad patsiendi vanusest ja operatsioonitehnikast (närvi säästvad või mitte). Teine sagedane komplikatsioon on kusepidamatus, mis tekib pärast operatsiooni 2 ... 18% -l patsientidest (27,5% kergekujulises vormis). Osa impotentsuse ja kusepidamatuse probleemist on lahendatud mõnede operatiivsete meetoditega: kusejuhi pikema distaalse otsa, põie kaela ja vaskulaarse närvipakettide säilimine. Prostaglandiinide intrauretraalse ja intraporporaalse manustamise kasutamine. Samuti fosfodiesteraas-5 inhibiitorid on üsna tõhusad viisid impotentsuse raviks pärast radikaalset prostatektoomiat.

Nagu varem mainitud, on sageli pärast radikaalse eesnäärme teadvuse lõppemist suurem patoloogiline staadium kui kliiniline staadium, mis esineb 30-40% patsientidest. Selliste patsientide korral reageerib kasvaja reeglina palju kiiremini. Lisaks uuringus 7500 patsienti näitas, et chastota.pozitivnogo kirurgilise marginaal on 14-41% .. Patsientidel positiivne kirurgilise varud ja tuvastamatu PSA tase järgmine adjuvantravi, ilmselt vaja.

Kokkuvõttes on radikaalne prostatektoomia kindlasti efektiivseks raviks lokaliseeritud eesnäärmevähiga patsientidel, hoolimata asjaolust, et sellega kaasneb mõni ka elukvaliteedi kaotus.

Endoskoopiline radikaalne prostatektoomia

WW Schuessler tegi 1990. Aastal esimest korda laparoskoopilist radikaalset prostatektoomiat. Prantsuse uroloogid tutvustasid operatsiooni täiustatud menetlust. Raboe lõi 1997. Aastal välja erüteriatoopilise endoskoopilise radikaalse prostatektoomia ning Bollens R. (2001) ja Stolzenburg JU (2002) modifitseeris ja täiustab seda. Endoskoopilise prostatektoomia eelised on väikesed invasiivsus, täpsus, väiksem verekaotus, lühike haiglaravi ja rehabilitatsioon. Selle tehnika puudused hõlmavad vajadust spetsiaalsete seadmete ja tööriistade järele, pikaajalist uroloogide väljaõpet.

Näidustused endoskoopiline prostatektoomia on samasugused nagu retropuubiline eesnäärmeproovi mestnorasprostranonny nimelt eesnäärmevähk ja eeldatavasti kestma patsientide elu vähemalt 10 aastat. Vastunäidustused tema jaoks. Nagu ka teiste Laparoskoopiliste protseduuride on verehüübimishäired süsteemi ja väljendunud muutusi hingamisteede funktsiooni ja südametegevust tavalised nakkushaigused, mädane põletik kõhu eesseina. Suhe suhtelised vastunäidustused näiteks ülekaal, väikeste ja suurte eesnäärme mahu (vähem kui 20 cm ² ja 80 cm ⁵ ), neoadjuvant ravi teisaldatud eelmise eesnäärme operatsioon (TUR transvesical või retropuubiline eesnäärmeproovi). Need tegurid raskendavad eesnäärme isoleerimist ja aitavad kaasa intraoperatiivsete tüsistuste ilmnemisele.

Praegu pole laparoskoopilise ja endoskoopilise eesnäärme endotoksilisuse kaugkõlarid endiselt kaugelearenenud. Ent esialgsed tulemused näitavad avatud ja laparoskoopilise prostatektoomia võrdset onkoloogilist efektiivsust. Positiivne kirurgiline marginaal ilmneb sõltuvalt haiguse staadiumist 11-50%. Üldine ja kohandatud 5-aastane elulemus on 98,6 ja 99,1%, 3-aastane korduvvaba elulemus on 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Eesnäärmevähi alternatiivne ravi

Eesnäärmevähi ravimise tõhusate ja ohutute meetodite otsing viimase kümne aasta jooksul on endiselt aktuaalne uroloogia teema. Kõige sagedasemad minimaalselt invasiivsed lokaliseeritud eesnäärmevähi ravimeetodid on brahhüteraapia, krüoablatsioon, kõrgsagedusliku fokuseeritud ultraheliuuring.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krüoablatsioon

Krüoablatsioon on eesnäärme kude hävitamine külmutamise teel. See saavutatakse raku membraanide hävitamisega jääkristallidega, kudede dehüdratsiooniga ja mikrotsirkulatsiooni häiretega hüpotermia taustal. Olemasolevates süsteemides tagab see argooni ringluse näärmekoes sisestatud nõela. Samal ajal on vaja kusepõie kuumenemist, et vältida kärmi nekrotiseerimist spetsiaalse kateetriga. Protsessi kontrollivad mitmed andurid. Näärmekoe temperatuur langeb -40 ° C-ni. Cryoablation on rakendatav patsientidel lokaliseeritud vormid eesnäärmevähk, piiranguks eesnäärme mahtu - 40 cm ³, millel on suurema mahuga näärme see võib hõlmata luud vaagna, samuti jalgevahest brachytherapy. Eesnäärme mahu vähendamiseks on võimalik esialgset hormonaalset ravi. Eriti eesnäärmevähi krüoteraapia esimese põlvkonna süsteemil on entusiasm põhjustanud meetodi lihtsuse, koe kiiritamise vajaduse, madala traumaatilise ja hea talutavuse. .Kogemused negatiivsed küljed täheldatud meetod - kõrge riski kahjustada pärasoole seina moodustamiseks fistuli, impotentsus, hõlma keerukust piirile "jää ball" ümber sondi, kusepidamatus. Suuremad lootused on omistatud niinimetatud kolmanda põlvkonna krüo-põstetaimede jaoks, milles kasutatakse argooni, et nende küte saaks kudede ja heeliumi jahutada. Neil on keeruline temperatuurikontrollisüsteem kudede jaoks, millel on mitu temperatuuriandurit kusepõie kaela ja välise sfinkteri korral ning rektaalse ultraheli visualiseerimine reaalajas.

Krüoablatsiooni indikaatoriks on lokaliseeritud eesnäärmevähk, eriti patsientidel. Ei ole huvitatud selle efektiivsuse säilitamisest või selle puudumisest ravi ajal. Võimalik on teostada krüoablatsiooni väikeste kasvajatega patsientidel, kes idanema kapslit, kui on olemas võimalus sattuda tuumori ekstrastrostaatilise osa külmutamispiirkonda. Eesnäärme maht on suurem kui 50 cm ³ võib raskendada viia menetlus seoses problemaatiline samaaegseks piisava külmutamine suures mahus kudede ja interferents häbemeliiduseni. Sellistel juhtudel on eesnäärme ruumala vähendamiseks võimalik esialgset hormonaalset ravi.
Efektiivsuse hindamine sõltub kasutatavatest edukriteeriumidest ja patsiendi riskigrupist. Kui künnist PSA 0,5 ng / ml ja 1 ng / ml 5-aastase haigusvaba madala riskiga rühma (vähem kui 10 PSA, Gleason skoor alla 6, alla etapil T2a) jõuab 60 ja 76% võrra.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Väga fookustatud ultraheli

Kõrge kontsentratsiooniga ultraheli puhul on ka lokaalne eesnäärmevähi ravis kindel koht.

Lisaks vähi esmavastasele ravile kasutatakse ülitundlikul ultraheli ultraheliuuringul pikaajaliseks raviks pärast lokaalseid ägenemisi. Meetod seisneb koe ultraheli lainete toimel. Mille temperatuuri tõus põhjustab nende letaalse kahju, nekroosi fookuse välimuse. Lõplik toime saavutatakse lipiidmembraanide ja valgu denaturatsiooni rikkumise ning gaasimullide moodustumise ja kavitatsiooniga kudede tavapärase struktuuri mehhaanilise häire tõttu. Viimase kahe hetkega tekitatakse väga täpse energia annuse tehniline probleem. Sest see muudab raskeks prognoosida nekroosikestade täpseid piirid. Selle maht on väike, seetõttu on korduva protseduuri kordamine suurte kudede piirkondade raviks vajalik. Olemasolevas seadmes kasutatakse ultraheli nii koe hävitamiseks kui ka visualiseerimiseks, rektaalpead ühendatakse kaks erineva sagedusega kristallid või üks erineva sagedusega kristall. Protseduuri ajal on oluline jälgida pidevalt päraku seina asukohta selle vältimiseks. Neoadjuvanthormoonravi või TURi eesnäärme kasutamine enne protseduuri saab vähendada selle mahtu. Suurus on piiratud 60 cm2- ^ga. Samuti on võimalik läbi viia kaks järjestikust istungit, sest pärast esimest korda väheneb eesnäärme suurus. Ülimalt fookustatud ultraheliuuring on minimaalselt invasiivne ja ohutu protseduur, mis ei vaja pikemat hospitaliseerimist. Reeglina jäetakse ureetra kateeter mõni päev pärast protseduuri.

Seas võimalik, ehkki harva, tüsistused võib nimetada kusiti, rektaalne Humahdus (1%), operatsioonijärgne uriinipeetus sagedased patsientide seas, kes ei saanud eesnäärme ajutise TUR, võib osutuda vajalikuks või epiiistostomiya kateeterdamisseadmed. Impotentsus esineb igal teisel patsiendil. Kusepidamatus võib olla välise sulgurlihase soojuskahjustuse tagajärg ja see toimub erineval määral 12% patsientidest.

Edukuse kriteeriumid olid negatiivse kontrolli biopsia, PSA taseme langus läviväärtuseni 0,6 ng / ml (saavutati pärast 3 kuud pärast protseduuri) ja kasvutendentsi puudumine jälgimisperioodi jooksul. Praegu pole pikaajaliste tulemuste hindamiseks piisavalt andmeid. Siiski, patsientidel, kellel on 6-kuulise ravi järel biopsiat vähene oht, on negatiivne tulemus 87% -l tähelepanekutest. Üldiselt on see meetod juba paljudes Euroopa riikides juba laialdaselt kasutusel, kogemuste kogunemisel leiab ta oma koha eesnäärmevähi ravis.

Eesnäärmevähi adjuvantravi (eesnäärmevähk)

Eesnäärmevähi (eesnäärmevähk) adjuvantravil oli oluline mõju lokaliseeritud rinnavähiga patsientide kordumise ja suremuse tõenäosusele. Sarnaste tulemuste ekstrapoleerimine eesnäärmevähiga patsientidele on oluline positiivse kirurgilise serva saavutamiseks või madala taseme PSA taseme saavutamine. On soovitatav, et adjuvantravi on efektiivne patsientidel, kelle haigus on piiratud, positiivne kirurgiline marginaal, preoperatiivne PSA tase üle 10 ng / ml. Gleasoni summa on 7 või rohkem. Võimalikud võimalused on antiandrogeeni monoteraapia, monoteraapia luteiniseerivate hormoonide vabastavate hormoonide analoogidega (LHRH) ja võimalusel finasteriidiga. Adjuvantteraapia poolt kirurgiliselt kastreeritud ja kiiritusravi staadiumi T3N0M0 haiguse kellele tehti prostatektoomia, põhjustab lokaalsete ja süsteemsete progresseerumise Protsessi olulisi muutusi ellujäämismäär ei täheldatud. Scale platseebokontrolliga uuring 8000 patsiendile kaasamise hetkel lõppjärgus hindamise lehe bikalutamiidi (150 mg / päevas) monoteraapia pärast prostatektoomia või kiiritusravi eesnäärmevähiga patsientidel piiratud. Uuringu peamised tulemusnäitajad on ellujäämine, progresseerumise aeg, iga "võidetud" eluaasta maksumus.

Praegusel ajal on pärast kiiritusravi saanud adjuvantravi uuringud lokaalselt arenenud haigusega patsientidel. Hiljutine uuring Euroopa Organization for Research and Treatment of Cancer põie, kaasates 415 patsienti mestnorasprostranonnym vähk, näitas, et kasutada gosereliinilahus depoo vahetult enne kiiritusravi ja 3 aasta tagant. Pärast 45-kuulist järelkontrolli märkimisväärselt parandab kohalikku kontrolli ja elulemust. Viieaastase ellujäämismäärade koos Prognoositavast Kaplani-Meieri oli 79 ja 62% võrra, adjuvantraviks "õla" uurimis- ja "õla" ravitud patsientidest ainult kiiritusravi (vaatluse 5 aastat). Adjuvantravi on efektiivne ka pärast kiiritusravi tohutu kasvaja korral (RTOS-i kasutades gosereliini depoovormi).

Seega on adjuvanthormoonteraapia paljutõotav ravimeetod, mida praegu on üksikasjalikult testitud. Pärast kiiritusravi on elulemuse määrad objektiivselt paremad, radikaalse prostatektoomia kasutamine nõuab täiendavat uuringut. Hormooni adjuvantravi kasutamise peamised kriteeriumid on efektiivsus, hea taluvus. Elukvaliteedi säilitamine piisaval tasemel (eelkõige seksuaalfunktsioon), mugav viis ja koht.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Järeldused

Lokaalses eesnäärmevähi ravimise taktikate kindlaksmääramisel on oluline kasvajaprotsessi etapp, patsiendi vanus ja somaatiline seisund. Pärast ravi lõppu lokaliseeritud eesnäärmevähiga patsientidel ei erine oodatav eluiga elanikkonnast. Sellised positiivsed tulemused on tingitud paljudest teguritest:

• vähese latentse vähkkasvaja (eriti diagnoositud
• haiguse agressiivsete vormide tuvastamine ja tõhus ravi;
• retsidiivide vältimiseks hormonaalse ravi otstarbekas kasutamine.

Tekkega ajastu Sõeluuringud kasutades PSA, on vaja lahendada probleem, diagnoosida, kas me tõesti kliiniliselt olulise eesnäärmevähi ja kas meil on õigus kõiki selliseid patsiente teha eesnäärme radikaalset eemaldamist - kättesaadav teave näitab, et enamik diagnoositud vähk on kliiniliselt olulisteks. Sellest hoolimata on sõelumine vastuoluline meetod; American Association of Cancer käsiraamatus soovitab kasutada PSA sõeluuringut meeste üle 50 aasta, teavitades teda võimalikke riske ja kasu. USA-s, haigestumuse ja suremuse vähendamisele eesnäärmevähi saab ühendada käitumine sõeluuringu (PSA + DRE). Sellepärast on selles küsimuses tungivalt vaja täiendavaid randomiseeritud kontrollitud uuringuid.

Praegu on tehtud mitmeid uuringuid eesnäärmevähiga patsientide alternatiivsete ravimeetodite tõhususe kohta (radikaalne prostatektoomia, kiiritatud kiiritusravi, aktiivne jälgimine koos viivitusega hormonaalse raviga).

Mõne patsiendi puhul on ravist saadav kasu väike. Seega ravialternatiivide on väga sõltuv patsiendi valikul Edasine analüüs näitab, et konkreetse patsientide rühmas (noor ja väga liigendatud eesnäärmevähk) on valitud meetodiks prostatektoomia või kiiritusravi. Aktiivne seire sobib enamiku inimeste jaoks alternatiivina, eriti kehva kehalise seisundiga. Siiski sõltub ravi valiku täpsus patsiendi elukvaliteedi mõjust, selles valdkonnas on vaja täiendavaid uuringuid.

On oluline arvutada "tasuvuse" näitaja, mis tuleb läbi viia "võidetud" eluaastate järgi. Paljudes riikides nii populaarne radikaalne prostatektoomia on suhteliselt kallis ravi alternatiiv. USA-s on selle maksumus 2 korda kõrgem kui kiiritusravi maksumus (18 140 dollarit vs. 9 800 dollarit). Kindlustusseltside arvutuste kohaselt toimub aastas umbes 60 000-70 000 radikaalset eesnäärmevähki, nende maksumus on kõrge. Arvesse võetakse ka tüsistuste ravi.

Üldiselt keegi ei saa ennustada kasvajate kipuvad edu, nii et enamik arstid kipuvad läbi aktiivset kirurgilist ravi, eriti patsientidel vanuses alla 75 aastat ja keskmine eluiga rohkem kui 10 aastat. Aeg näitab, kas see on õigustatud või mitte.

Teisest küljest tuleb patsientidel, kelle eeldatav eeldatav eluiga on alla 10 aasta, alternatiivina kaaluda hormonaalset ravi ja raseduse katkestamist. Antiandrogeenid mängivad üha olulisemat rolli haiguse varajastes staadiumides, ning uuringud kinnitavad või võtavad selle seisukoha vastu. Antiandrogeenide ravimisel peab uroloog vastavuse saavutamiseks pöörama tähelepanu sellistele tingimustele nagu tolerantsus ja annustamisskeem. Neoadjuvantravi enne kiiritusravi on õigustatud ka enne rutiinset ravi, selle rutiinne kasutamine on endiselt piiratud piisava teabe puudumisega. Esialgsetes katsetes tehakse ka selliseid meetodeid nagu kasvaja kõrgsageduslik interventsiaalne radioablatsioon ja suure intensiivsusega keskendunud ultraheli. Huvipakkuvad on krüoteraapia, laseriga ravimine fotodünaamilise täiustusega ja brahhüteraapiaga. Sellele vaatamata on vaja rohkem uurida neid alternatiive.

Selle valdkonna täiendavad uuringud mõjutavad kasvufaktorite, onkogeenide, tuumori supressorite geenide, apoptoosi indutseerijate rolli.

[32], [33],