Loote vaagnalähedane esitusviis

Loote tuharseisus olemine on loote asend, mida iseloomustab loote vaagnapoolse otsa asukoht väikese vaagna sissepääsu tasapinna suhtes.

Tuharseisus on loode pikisuunas, tuharseisus ots on ettepoole suunatud ja pea asub emakapõhja piirkonnas. Tuharseisus esinemise sagedus on 3–3,5% sündide koguarvust ja enneaegse raseduse korral toimub iga viies sünnitus gaasidega.

Tuharseisus olek on loote tavapärane asend raseduse teise trimestri lõpus. Vaagnapoolse otsa suhteliselt suure mahu tõttu võrreldes peaga omandab enamik loodeteid kolmandal trimestril peakujulise esituse.

Tuharseisu esinemise põhjused täisajalise raseduse ajal võivad olla: polühüdramnion, mitmikrasedus, emaka ja munasarjade kasvajad, emaka lihastoonuse vähenemine, emaka arenguhäired, platsenta previa, kitsas vaagen, loote arenguhäired.

Kõige sagedasem avaldumisvorm on tuharseisus - 63–75% kõigist tuharseisus esinemise juhtudest. Segatüüpi esinemine - 20–24%, jalaliigestus - 11–13%. Loote asend tuharseisus määratakse samamoodi nagu peaaju puhul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tuharseisu esitluse klassifikatsioon

Tuharseisuasend (painutatud):

• mittetäielik või puhtalt tuharseisus - loote tuharad on olemas;
• täis- või segatuharas - loote tuharad esitatakse koos jalgadega;

Jala esitlus (laiendus:

• mittetäielik (loote üks jalg on olemas);
• täielik (loote mõlemad jalad on esitatud);
• põlve esitlus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tuharseisu diagnoosimine

Tuharseisu diagnoosimine põhineb peamiselt loote pea tuharatest palpeerimise võimel.

Välise sünnitusläbivaatuse ajal on vaja kasutada Leopoldi tehnikaid:

• esimesel vastuvõtul avastatakse emakapõhja piirkonnas ümmargune, tihe, hääletav pea;
• kolmandal juhul, väikese vaagna sissepääsu kohal või juures, palpeeritakse loote ebakorrapärase kujuga pehme konsistentsiga esitlevat osa, mis ei hääleta.

Auskultatsiooni ajal kuuleb loote südamelööke olenevalt asukohast nabast paremal või vasakul. Võib täheldada emakapõhja kõrget asendit.

Tuharseisu diagnoosimine tekitab tavaliselt raskusi kõhu eesmise seina lihaste tugeva pinge ja emaka suurenenud toonuse, rasvumise, kaksikute ja anentsefaalia korral.

Raseduse ajal vaginaalse läbivaatuse käigus palpeeritakse loote mahukas, pehme tekstuuriga esitlev osa läbi eesmise fornixi, mis erineb tihedamast ja ümaramast peast. 

Sünnituse ajal tehtava sisemise sünnitusuuringu käigus (emakakaela laienemise ajal) on võimalik erinevate osade palpatsioon, olenevalt esitlusest:

• Tuharseisu korral palpeeritakse loote pehmet mahukat osa, määratakse tuharaluu kühmud, ristluu, pärak ja suguelundid.

Lisaks:

• Mittetäieliku tuharalihase läbipainde korral saab määrata kubemelihase painde;
• täieliku tuharavalu korral - jalg või kaks jalga, mis asuvad tuharate kõrval;
• tuharaluu kühmud ja pärak asuvad samas tasapinnas;
• Jala palpeerimisel palpeeritakse jalga, mida iseloomustavad järgmised tunnused: kannaluu, varbad on sirged, lühikesed, suurt varvast ei ole küljele röövitud ja piiratud liikuvusega ning seda ei ole tallale toodud.

Ultraheli on kõige informatiivsem diagnostiline meetod. See uurimismeetod võimaldab määrata mitte ainult tuharseisu esitust, vaid ka loote kaalu ja pea asendit (painutatud, sirutatud).

Lähtudes loote emakakaela lülisamba ja kuklaluu vahelisest nurgast, on pea neljas võimalikus asendis, mis on tuharseisu korral sünnituse juhtimise taktika määramisel oluline:

• pea kallutatud, nurk suurem kui 110; - pea kergelt ette sirutatud" "sõjaväeline poos"
• I astme pea sirutus, nurk 100–110°; – pea on mõõdukalt sirutatud
• II sirutusaste, nurk 90–100°; - pea liigne sirutus, "loode vaatab tähti"
• Pea sirutus III astmel, nurk alla 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Raseduse kulg ja ravi tuharseisus

Tuharseisus raseduse kulg ei erine peaaju rasedusest, kuid tüsistused on üsna tavalised. Kõige levinum ja tagajärgede poolest ebasoodsam on loote membraanide varajane või enneaegne rebenemine. Enamasti juhtub see jala faasis raseduse ajal.

Naistekliinikus sünnituse läbiviimisel pannakse loote tuharseisu esialgne diagnoos 30. rasedusnädalal ja lõplik diagnoos 37–38. nädalal.

30. rasedusnädalal võetakse meetmeid loote pea peale pööramise soodustamiseks. Selleks on soovitatav järgmine:

• asend loote asendi vastasküljel;
• põlve-küünarnuki asend 15 minutit 2-3 korda päevas.

32. kuni 37. nädalani on ette nähtud korrigeerivate võimlemisharjutuste komplekt vastavalt ühele olemasolevale meetodile (IF Dikan, II Grishchenko).

Korrigeeriva võimlemise põhielemendid:

• rase naise keha kallutamine loote selja poole;
• alajäsemete painutamine põlve- ja puusaliigestes koos torso samaaegse painutamisega looteasendi suunas;
• selja kaarjas kaarjas toetudes seinavarrastele;
• selja kaarjas painutamine põlve-küünarnuki asendis;
• alajäsemete painutamine põlve- ja puusaliigestes selili lamades, põlvede kõhule tõmbamine, vaagna poole pööramine painutatud jäsemetega looteasendi suunas.

Võimlemisharjutuste sooritamise vastunäidustused:

• raseduse katkestamise oht;
• platsenta previa;
• madal platsenta previa;
• anatoomiliselt kitsas vaagen II-III aste.

Võttes arvesse raseduse kulgu loote tuharseisus esinemise iseärasusi, on nende rasedate naiste jälgimise etapis sünnituseelses kliinikus vaja loote ja platsenta kompleksi seisundit põhjalikult hinnata, kasutades kaasaegseid diagnostilisi meetodeid (ultraheli, Doppler, CTG).

Loote välist profülaktilist peapööritust ei tehta sünnituseelsetes kliinikutes tüsistuste suure riski tõttu:

• platsenta enneaegne irdumine;
• lootevee rebenemine;
• enneaegne sünnitus;
• emaka rebend;
• äge loote distress;
• loote trauma.

Kui loote tuharseisus püsib 37–38 rasedusnädalal, viiakse sünnitushaiglas haiglaravi läbi järgmiste näidustuste kohaselt:

• keerulise sünnitusabi ja günekoloogilise anamneesi olemasolu;
• selle raseduse keeruline kulg;
• Ekstragenitaalne patoloogia:
• loote välise peapöörituse versiooni teostamise võimalus.

III taseme haiglas täisajalise raseduse korral võib enne sünnituse algust teha loote välise peapöörituse, kui rase naine on andnud teadliku nõusoleku. Enne seda tehakse ultraheli, hinnatakse loote seisundit (BPP, vajadusel Doppler) ja määratakse naise keha valmisolek sünnituseks.

Loote väline peajalgne versioon

Näidustused:

• mittetäielik tuharseisus esinemine täisajalise raseduse ajal eluslootega.

Tingimused:

• hinnanguline loote kaal < 3700,0 g;
• normaalsed vaagna mõõtmed;
• raseda naise tühi põis;
• võimalus läbi viia loote asukoha ja seisundi ultraheliuuring enne ja pärast pööret;
• loote rahuldav seisund BPP-ga ja arenguanomaaliate puudumine;
• normaalne loote motoorne aktiivsus, piisav kogus amnionivedelikku;
• normaalne emaka toonus, terve lootekott;
• operatsioonitoa valmisolek osutada tüsistuste korral erakorralist abi;
• kogenud kvalifitseeritud spetsialisti olemasolu, kes valdab treimistehnikaid.

Vastunäidustused:

• tüsistused raseduse ajal välise versiooni tegemise otsuse tegemise ajal (verejooks, loote distress, preeklampsia);
• koormatud sünnitusabi ja günekoloogiline ajalugu;
• polühüdramnion või oligohüdramnion;
• mitmikrasedus;
• anatoomiliselt kitsas vaagen;
• armimuutuste esinemine tupes või emakakaelas;
• Ultraheli andmetel pea sirutamise III aste;
• platsenta previa;
• raske ekstragenitaalne patoloogia;
• emaka arm, liimhaigus;
• hüdrotsefaalia ja loote kaela kasvajad;
• emaka arenguhäired;
• emaka ja manusteede kasvajad.

Loote välise peapöörituse tehnika:

• naise asend küljel, 30–40° kaldega loote selja poole;
• loote tuharad liigutatakse väikese vaagna sissepääsust eemale, arsti peopesad sisestatakse häbemeluu ja loote tuharate vahele;
• Liigutage loote tuharaid ettevaatlikult loote asendi suunas:
• nihutage loote pea asendi vastasküljele;
• Pööramine viiakse lõpule loote pea liigutamisega väikese vaagna sissepääsu suunas ja tuharate liigutamisega emaka põhja suunas.

Kui esimene rotatsioonikatse ebaõnnestus, on teise sooritamine sobimatu. Arvestades ennetava rotatsiooni suurt ebaõnnestumiste protsenti ja tõsiste tüsistuste riski, on vaja selgelt määratleda rotatsiooni teostamise näidustused ja vastunäidustused.

[ 10 ], [ 11 ]

Kiireloomulise sünnituse kulg ja juhtimine tuharseisus

Tuharseisus sünnituse kulgu iseloomustavad suured tüsistused. Sünnituse esimesel perioodil on võimalikud: lootevee enneaegne ja varajane rebenemine, loote väikeste osade ja nabanööri väljalangemine, sünnituse nõrkus, loote distress, endometriit sünnituse ajal. Teisel perioodil - loote käte tahapoole viskamine, tagantvaate teke, emakakaela spasm, loote vigastus, sünnitusteede vigastus.

Käe viskamisel on kolm astet: I - käsi on kõrva ees; II - kõrva kõrgusel; III - loote kõrva taga. Kõige sagedamini tekib nendel juhtudel pea pikaajalise sünnituse tagajärjel tõsine loote distress.

Väljasaatmise periood väärib erilist tähelepanu, kuna selle ebaõige käsitlemine võib põhjustada raskeid sünnitraumasid või isegi loote surma.

Tuharseisus sünnituse ajal on neli etappi:

1. loote sünd kuni nabani;
2. loote sünd abaluude alumise nurga all;
3. käepidemete sünd;
4. loote pea sünd.

Loote tuharseisus sünnituse biomehhanism koosneb järgmistest punktidest:

• esimene hetk on tuharate sisestamine ja langetamine, samal ajal kui nende tuharate põikisuurus sisestatakse väikese vaagna ühte kaldus mõõtmesse;
• teine moment on tuharate sisemine pöörlemine, mis liiguvad laiast osast kitsasse ossa ja asetsevad gaasi põhjas sirge suurusega, eesmine tuharalihas läheneb häbemeluu sümfüüsile, selg ristluule;
• kolmas moment on selgroo külgmine painutamine nimme-ristluu piirkonnas. Sümfüüsi alumise serva ja eesmise tuharalihase niudeluu serva vahele moodustub kinnituspunkt. Esmalt sünnib tagumine tuharalihas, seejärel eesmine. Pärast vaagnaotsa sündi torso sirgub, loode sünnib nabani, seejärel abaluude alumise nurgani, pöördudes tagasi ettepoole;
• neljas hetk on õlgade sisemine pöörlemine (selle põikisuuruse üleminek kaldus suurusest sirgeks), eesmine õlg fikseeritakse häbemeluu sümfüüsi all akromiaalse protsessi abil;
• viies moment on selgroo külgmine painutamine emakakaela-rinnapiirkonnas. Fikseerimispunkt asub sümfüüsi alumise serva ja loote abaluu akromiaalse protsessi vahel. Toimub tagumise õla sünd ja seejärel eesmine õla vaagna väljumistasandi otseses suuruses;
• kuues moment on pea sissepoole pöörlemine. Sagitaalne õmblus läbib väikese vaagna väljalaskeava otsesuurust, suboktsipitaalne lohk on fikseeritud häbemeluu alla;
• seitsmes hetk on pea painutamine fikseerimispunkti ümber ja selle sünd.

Jala esitluse puhul on sünnituse biomehaanika sama, ainult jalad, mitte tuharad, ilmuvad esimesena suguelundite pilust.

Sünnitushaiglas tüsistuste vältimiseks loote tuharseisus sünnitushaiglas on vaja kindlaks määrata sünnituse juhtimise plaan, st pärast uuringu läbiviimist otsustatakse optimaalse sünnituse küsimus individuaalselt, mis sõltub:

• raseda naise vanus;
• raseduse periood;
• samaaegne ekstragenitaalne ja suguelundite patoloogia;
• sünnitusabi tüsistused;
• ema keha valmisolek sünnituseks;
• vaagna mõõtmed;
• loote seisund, selle kaal ja sugu;
• tuharseisu esitusviisi tüübid;
• loote pea pikendamise aste.

Soodsad sünnitusabi olukorrad, kus sünnitust saab läbi viia loomuliku sünnikanali kaudu, on järgmised:

• raseda naise ja loote rahuldav seisund;
• ema ja loote vaagna suuruste täielik suhe;
• ema keha piisav bioloogiline valmisolek sünnituseks;
• puhta või segatüüpi tuharseisu esinemine;
• painutatud loote pea.

Sünnituse konservatiivsel juhtimisel on vajalik:

• hinda näidustusi, veendu, et kõik vajalikud tingimused on täidetud ohutuks sünnituseks loomuliku sünnituskanali kaudu ja et keisrilõike tegemiseks pole näidustusi;
• Jälgige sünnituse esimese etapi kulgu, tehes partogrammi ja registreerides CTG-d 15 minutit iga 2 tunni järel;
• loote membraanide rebenemise korral viige kiiresti läbi sisemine sünnitusuuring, et välistada nabanööri prolaps;
• Teine sünnitusetapp tuleks läbi viia mobiliseeritud veeniga 5 BD oksütotsiini intravenoosseks manustamiseks 500 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses (kuni 20 tilka 1 minuti kohta) anestesioloogi ja neonatoloogi juuresolekul;
• episiotoomia tegemine vastavalt näidustustele (kui perineum ei veni hästi); subpudendaalne anesteesia (C).

Planeeritud keisrilõige tehakse järgmiste näidustuste kohaselt:

• eeldatav loote kaal on 3700 g või rohkem;
• loote jala esitus;
• pea pikendamine III astme ultraheli andmetel;
• loote kaelakasvajad ja hüdrotsefaalia.

Keisrilõike tehnika ja anesteesiameetodid loote tuharseisus esituses ei erine peaaju esituse omadest. Loode võetakse välja kubemevoldist (puhas tuharseisus esitus) või jalast, mis asub ees. Pea tuuakse välja Morisot-Levre-LaChapelle'i tehnikaid meenutavate manipulatsioonide abil.