Sündinud lülisamba väärarengud ja seljavalu

Üks keerulisemaid probleeme kaasasündinud selgroo deformatsioonide hindamisel on nende kulgu ennustamine ja seega kirurgilise sekkumise ajastuse ja näidustuste määramine. Võib-olla ainus asi, milles autorid tänapäeval ühel meelel on, on see, et konservatiivsed ravimeetodid on kaasasündinud deformatsioonide korral ebaefektiivsed. Samal ajal oli suhtumine kaasasündinud selgroo deformatsioonide varajasesse kirurgilisse ravisse hiljuti diametraalselt vastupidine: nii märkis H. G. Gotze (1978) prognostiliselt ebasoodsate kaasasündinud deformatsioonide pikaajalise jälgimise "mõttetust", samas kui A. I. Kazmin (1981) pidas kaasasündinud skolioosi varajasi operatsioone "põhjendamatuks maksimalismiks". Pidevalt kogunev kogemus ja diferentseeritud lähenemine anomaaliate hindamisele on võimaldanud meil tuvastada igas defektide anatoomilises variandis märke, mis suure tõenäosusega viitavad deformatsiooni soodsale või ebasoodsale kulgemisele, ning seetõttu tõstatada kirurgilise ravi küsimus võimalikult varakult, kui on näidustusi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kaasasündinud skolioos

Kaasasündinud skolioosi loomulikku kulgu uurides pakkusid RB Winter jt (1968) välja järgmised kriteeriumid kaasasündinud selgroo deformatsioonide progresseerumise kiiruse hindamiseks:

• autorid pidasid stabiilseks deformatsiooni, mille suurusjärk dünaamilise vaatluse käigus ei muutunud või suurenes vähem kui 1° aastas;
• Mõõdukalt progresseeruv skolioos hõlmab skolioosi, mis suureneb 1-2° aastas, mis viib deformatsiooni kogusuurenemiseni 10 aasta jooksul („lapseperiood“) alla 20°, st ei ületa ühe klassifikatsiooniastme piire.
• Kiire progresseerumise korral suureneb deformatsioon 2° või rohkem aastas. See on "lapseperioodil" üle 20° ja ületab klassifikatsiooniastme piire.

Meie arvates peaksime kaasasündinud skoliootilise deformatsiooni progresseeruvast olemusest rääkima kahel juhul:

1. Kui skolioosi süvenemine on spondülomeetriliste meetoditega tõestatud patsiendi dünaamilise vaatluse ja regulaarse röntgenkontrolli käigus. Samade meetodite kasutamine deformatsiooni hindamiseks dünaamikas on, nagu varem märgitud, ülioluline. Deformatsiooni progresseerumise kiirus arvutatakse valemi abil

V=>(Sc2 _-Sc1 ) /t _,

Kus V on deformatsiooni suurenemine kraadides aastas, Sc ₂ on deformatsiooniväärtus vaatlusperioodi lõpus, S c ₁ on deformatsiooniväärtus esialgse uuringu ajal ja t on vaatluse kestus (aastates).

2. Kui kliinilisel läbivaatusel ja röntgenülevaatel ilmnevad märgid, mis suure kindlusega viitavad deformatsiooni ebasoodsale kulgemisele.

Aastaid põhines selgroolülide moodustumise häirest tingitud kaasasündinud skolioosi kulgu prognoos hemivertebra röntgenülesvõtte anatoomilise variandi ehk täpsemalt selle segmenteerumise tüübi määramisel. I. A. Movšovichi (1964), R. B. Winteri, J. H. Moe, V. E. Eilersi (1968) andmetel on igal täielikult segmenteerunud selgroolülil, sealhulgas ebanormaalsel, kaks apofüüsi kasvutsooni - kraniaalne ja kaudaalne. Nende arvates on deformatsiooni kumeral küljel täielikult segmenteerunud hemivertebras apofüüsi kasvutsoonide arv kaks korda suurem kui nõgusal, mis peaks viima selgroo parema ja vasaku poole kasvu asümmeetriani ning deformatsiooni suurenemiseni. Poolsegmenteerunud hemivertebras on deformatsiooni kumeral küljel apofüüsi kasvutsoonide arv sama, mis nõgusal, ja mittesegmenteerunud hemivertebras veelgi väiksem. Seega peaksid täielikult segmenteerunud ehk "aktiivsed" hemivertebrad olema prognostiliselt ebasoodsad, nendega kaasnevad kaasasündinud deformatsioonid peaksid olema progresseeruvad. Samal ajal peaks mittesegmenteerunud hemivertebradega skolioos olema mitteprogresseeruv. Poolsegmenteerunud hemivertebradega skolioosi kulgu puudutav prognoos on autorite sõnul endiselt ebakindel.

Kaasasündinud skolioosiga patsientide vaatluste arvu järkjärguline suurenemine pani meid skeptiliselt suhtuma hemivertebra segmentatsiooni tunnuse prognostilisse usaldusväärsusse. Lisaks on magnetresonantstomograafia (MRI) kasutamine kaasasündinud deformatsioonide diagnoosimisel seadnud kahtluse alla segmentatsiooni radioloogilise kontseptsiooni enda. Praegu on matemaatiliste meetodite abil röntgenülesvõtetest arvutatud kvantitatiivsed näitajad omandanud deformatsioonide dünaamika hindamisel suurema prognostilise tähtsuse.

Lülisambakehade moodustumise häiretest põhjustatud kaasasündinud skolioosi kulgu ennustamiseks kasutatakse hemivertebra aktiivsusindeksit, kaasasündinud deformatsiooni progresseerumisindeksit ja kogu düsplaasia koefitsienti.

Hemivertebra aktiivsusindeks (IIa) arvutatakse ebanormaalse selgroolüliga kokkupuutuvate selgroolülide kaarte juurte vaheliste kauguste suhte põhjal, mõõdetuna deformatsiooni kumeratel ja nõgusatel külgedel. Indeksi suurenemine dünaamikas röntgenülesvõtete uurimisel näitab hemivertebra kiilukujulise kuju suurenemist ja vastavalt ka deformatsiooni suurenemist.

Deformatsiooni progresseerumise indeksit (IP) mõõdetakse skolioosse kaare suuruse ja apikaalse (poolvertebra) kiilukujulise nurga suhtena (sulgudes on "pool-", kuna indeksit saab arvutada ka kiilukujulise selgroolüli suhtes). Progressiooniindeks ei peegelda niivõrd anomaalia olemust, kuivõrd deformatsiooni kompenseerimise astet ebanormaalse selgroolüliga kokkupuutuvate lõikude tõttu. Kompenseeritud mitteprogresseeruva deformatsiooni korral peaks indeksi väärtus olema väiksem või võrdne 1,0-ga, progresseeruva (dekompenseeritud) deformatsiooni korral - üle 1,0. Kaasasündinud skolioosi progresseeruvat kulgu, millega kaasneb IP väärtus > 1,0, täheldatakse sageli juhtudel, kus kaasasündinud deformatsioon esineb idiopaatilise (düsplastilise) skolioosina.

Kogu düsplaasia koefitsient (Ced) võtab arvesse mitte ainult apikaalse anomaalia olemust, vaid ka muutusi kõigis deformatsioonikaares sisalduvates selgroolülides, mis võivad samuti olla düsplastilised.

Kaasasündinud skolioosi progresseerumise hindamiseks selgroolülide segmentatsioonihäirete korral, analoogselt hemivertebra aktiivsuse indeksiga, pakuti välja kasvuasümmeetria indeks. Selle dünaamika suurenemine näitab ka deformatsiooni progresseerumist.

Kaasasündinud skolioosi progresseerumise kõige ebasoodsamate tunnuste väljaselgitamiseks viisime läbi polüfaktoriaalse analüüsi, mis võimaldas meil tuvastada kvantitatiivseid ja kvalitatiivseid näitajaid, mis suure tõenäosusega viitavad deformatsiooni võimalikule suurenemisele, ning seetõttu soovitada nendel juhtudel juba patsiendi esmasel visiidil aktiivsemat ravitaktikat. Seega näitab tabelis toodud tunnuste olemasolu kaasasündinud skolioosi prognostiliselt äärmiselt ebasoodsat kulgu - selle kiire progresseerumine on täheldatud tõenäosusega üle 70%.

Lülisamba moodustumise häirete korral arvutasime kaasasündinud skolioosi kiire progresseerumise tõenäosuse sõltuvalt skoliootilise deformatsiooni esialgsest suurusest ja selgroo patoloogilise pöörlemise raskusastmest.

Kaasasündinud selgroo deformatsioonide kiire progresseerumise suure tõenäosuse tunnused

Selgroolülide moodustumise rikkumise korral	Deformatsiooni küfootilise komponendi olemasolu (progresseerumise tõenäosus on ligi 90%). Kahe või enama poollüli ühepoolne paigutus võlvi tipus. Esialgne deformatsiooniväärtus on üle 30°. Väljendunud patoloogilise pöörlemise olemasolu (2 või enam kraadi vastavalt pedikli meetodile). Erinevate külgede poollülide olemasolu, mis asuvad üksteisest rohkem kui 3 segmendi kaugusel. Hemivertebra aktiivsuse indeksi väärtus on > 2,3. Deformatsiooni progresseerumise indeksi väärtus on > 1,1.
Lülisamba segmentatsiooni rikkumise korral	Defekti mis tahes kyphosis variant. Segmenteerimise rikkumine tüübi "blokeerimine läbi segmendi" puhul. Esialgne deformatsiooniväärtus on üle 30°. Defekti rindkere-nimmepiirkonna lokaliseerimine. Asümmeetriaindeksi väärtus on >1,3.
Segatud pahede jaoks	Mis tahes vastastikku raskendavate defektide variantide kombinatsioon on prognostiliselt ebasoodne.

Skoliootilise deformatsiooni kiire progresseerumise tõenäosus sõltuvalt selle algsest suurusest

Skolioosi esialgne ulatus	Kiire progresseerumise tõenäosus
Alla 30°	16%
30–50°	70%
Rohkem kui 50°	100%

Deformatsiooni kiire progresseerumise tõenäosus sõltuvalt patoloogilise pöörlemise (torsiooni) astmest

Väändeaste vastavalt pedikli meetodile	Kiire progresseerumise tõenäosus
0-1 st II-IV tn.	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]