Lümfadenektoomia

Lümfisõlmede dissektsioon ehk lümfadenektoomia on kirurgiline protseduur, mille käigus eemaldatakse lümfisõlmed ja seejärel uuritakse neid atüüpiliste rakkude olemasolu suhtes. Lümfisõlmede dissektsioon võib olla piiratud või täielik, olenevalt operatsiooni ulatusest. Tüsistuste tõenäosus pärast sellist protseduuri on üsna suur. Siiski aitab sekkumine sageli peatada vähkkasvajate edasist levikut, päästes seeläbi patsiendi elu.

Menetluse tähised

Lümfisüsteemi peamine eesmärk on vedeliku tagasi transportimine kudedest vereringesüsteemi ja immuunsuse tagamine, mis hõlmab kaitset bakterite, viiruste ja atüüpiliste rakkude eest.

Lümfisüsteem koosneb sõlmedest, veresoontest ja väikestest veresoonte kapillaaridest. Lümf voolab läbi veresoonte ja sõlmed on oakujulised moodustised, mis paiknevad piki kogu süsteemi ja toimivad filtritena, mis püüavad kinni kõik võõrkehad.

Suurimad sõlmede klastrid on täheldatud kaelal, kaenlaalustes, vaagnas ja kubemepiirkonnas.

Lümfisüsteem on esimene, mis aktsepteerib kasvajarakkude levikut koldest teistesse kehapunktidesse: mõnikord jäävad sellised rakud lümfisõlmedesse kinni ja kasvavad seal edasi. Seda protsessi nimetatakse metastaasiks. Mitme lümfisõlme eemaldamisega saab arst kindlaks teha, kas patsiendil on metastaas.

Lümfisõlmede dissektsiooni kasutatakse mitte ainult diagnoosimiseks, vaid ka vähirakkude edasise leviku peatamiseks kogu kehas.

Lisaks hõlmavad näidustused tugevat valu lümfisõlmedes, samuti konservatiivse ravi ebaefektiivsust.

Lümfisõlmede dissektsioon vähi korral on lahutamatu osa kvalifitseeritud ja terviklikust lähenemisviisist onkopatoloogia ravis. Juba enne operatsiooni selgitab kirurg välja "valvur"-lümfisõlmede ja nende rühmade kahjustuse tõenäosust, mis on otseselt seotud lümfi väljavooluga kasvajaprotsessist mõjutatud piirkonnast. Metastaaside kahtlus teatud lümfikollektoris on otsene näidustus lümfisõlmede dissektsiooniks. Reeglina eemaldatakse lümfikapillaarid, väljuvad veresooned, lümfivoolu suunad, sealhulgas piirkondlikud ja kaugemad lümfisõlmed, samuti ümbritsevad koed. Selline operatsioon võib oluliselt parandada postoperatiivsete patsientide elukvaliteeti ja kiirendada nende taastumist.

Ettevalmistus

Ettevalmistav etapp on lihtne, kuid kohustuslik. See hõlmab järgmisi järjestikuseid tegevusi:

1. Konsultatsioon onkokirurgiga, kes teostab lümfadenektoomia, ja anestesioloogiga.
2. Sekkumise põhipunktide ja kuupäeva kokkuleppimine.
3. Preoperatiivne diagnostika, sealhulgas üldine uriinianalüüs, üldine ja biokeemiline vereanalüüs, ultraheliuuring ja mõnikord lümfisõlmede peennõelbiopsia.
4. Terapeudi läbivaatus koos operatsiooni vastunäidustuste tõenäosuse hindamisega.
5. Operatsiooni kulgu ja operatsioonijärgset perioodi negatiivselt mõjutada võivate ravimite (näiteks mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, barbituraadid, hepariin jne) ärajätmine.
6. Päev enne lümfadenektoomiat peaks patsient piirama oma toitumist, vältima ülesöömist ning hoiduma rasketest, rasvastest ja magusatest toitudest. Operatsioonipäeval ei tohiks juua ega süüa.

Tehnika lümfadenektoomia

Kõige sagedamini kasutavad kirurgid onkoloogia korral selliseid kirurgilise lümfadenektoomia liike nagu kaenlaaluste lümfisõlmede dissektsioon (rinnavähi korral), emakakaela dissektsioon (kilpnäärmevähi või kaela- ja peaelundite vähi korral) või D2 lümfadenektoomia koos mao, maksa ja põrna piirkonnas asuvate sõlmede eemaldamisega (maovähi korral). [ 1 ]

Kvalifitseeritud kirurg suudab enamasti ennustada, millistesse lümfisõlmedesse atüüpilised rakud metastaaside leviku ajal liiguvad. Sõlmed, mis esimesena kahjustuvad, nimetatakse sentinel-lümfisõlmedeks. Seetõttu eemaldab arst esmalt just need sõlmed, mis saadetakse kohe uurimisele – sentinel-lümfisõlmede biopsiale.

Lümfadenektoomia prioriteetsete sõlmede kindlaksmääramiseks viiakse läbi kaardistamisprotseduur: kahjustatud piirkonda viiakse radioisotoopne aine (indikaator), mis näitab lümfivoolu suunda.

Lümfadenektoomia operatsiooni keskmine kestus on üks tund. Kestus võib aga varieeruda sõltuvalt kirurgilise sekkumise eripärast.

• Vaagna lümfadenektoomiat saab teha laparoskoopilise ja laparotoomilise ligipääsu abil. Laparoskoopia ajal säilitatakse pneumoperitoneumi tingimused (10–15 mm Hg), kasutatakse laparoskoope ja trokaare. Parietaalne kõhukelme lõigatakse läbi niudeluu veresoonte tsooni kohal, paralleelselt väliste niudeluu veresoontega. Vajadusel uuritakse ka kusejuhasid. Klambrite abil haaratakse periadventitiaalne kude koos lümfisõlmede ja veresoontega, mis asuvad sisselõike proksimaalses piirkonnas. Suletud klambriga kooritakse kude väliste niudeluu veresoonte otsmikuosast lahti. Seejärel isoleeritakse sulgurnärv ja eemaldatakse kogu sisemiste niudeluu veresoonte ümber paiknev kude koos lümfisõlmedega. Eriti ettevaatlikult eemaldatakse välise niudeluu veeni lähedal asuvad lümfisõlmed. Eelistatav on eemaldada kogu ahel. Lõpuks eemaldatakse rasvkude koos selles paiknevate sõlmedega väliste niudeluu arteriaalsete ja venoossete veresoonte vahelisest ruumist. Biomaterjal saadetakse histoloogiliseks analüüsiks, kahjustatud veresooned koaguleeritakse verejooksu vältimiseks – selleks kasutatakse elektrokirurgiat. [ 2 ]
• Klassikalises versioonis teostatakse kubeme lümfadenektoomia prantsuse onkoloogi Duquesne'i kirjelduse järgi. Operatsiooni põhiolemus on reieluu-kubemetsooni lümfisõlmede eemaldamine koos koe, fastsi ja suure reieluu saphenaveeni elemendiga. Esmalt teeb kirurg vertikaalse sisselõike kubemesideme keskkohast kõrgemale ja allapoole, lõigates nahaaluse rasvakihini. Nahakude eraldatakse pindmise nahaaluse fastsi tasemel. Nahaalune rasv eemaldatakse, paljastades kõhuseina niudeosa ja kogu reieluu kolmnurga. Seejärel laiendatakse sisselõiget aluslihasteni, mille järel suur saphenaveen isoleeritakse, ligeeritakse ja ristatakse reieluu kolmnurga tipus. Lümfisõlmedega kude liigutatakse sissepoole, sartorius-lihas võetakse konksude abil väljapoole: see aitab uurida reieluu veresoonkonda. Eemaldatav koepiirkond ja veresoonekesta välissein eraldatakse reieluu veresoontest ja tõstetakse üles piirkonda, kus suur saphenoosne veen ühineb otse reieveeniga. Biomaterjal eemaldatakse ja saadetakse edasiseks uurimiseks. [ 3 ]
• Kaenlaaluste lümfadenektoomia kestab harva kauem kui 60 minutit. Tavaliselt teeb kirurg kaenlaaluste piirkonda umbes 50–60 mm pikkuse sisselõike. Sekkumine viiakse läbi üldnarkoosis, mõnikord kombineerituna radikaalse mastektoomiaga. Lumpektoomia käigus saab sõlmed eemaldada hiljem või operatsiooni ajal. Klassikalises versioonis eemaldatakse peamiselt esimese rea ja teise rea alumise osa lümfisõlmed, misjärel need saadetakse histoloogilisele uuringule. Üldiselt eemaldatakse umbes kümme sõlme (täielik lümfadenektoomia hõlmab umbes kahe tosina sõlme eemaldamist). Täielikus versioonis eemaldatakse kõigi kaenlaaluste ahela ridade lümfisõlmed, kuid selliseid operatsioone ei tehta praegu eriti sageli. Säilitav sekkumine hõlmab kudede dissekteerimist viie ja seitsme sentimeetri ulatuses kaenlaaluses lohus. Eemaldatud koed saadetakse uuringule, mille tulemused on võimalik saada mõne päeva pärast. Selline diagnostika on vajalik edasise operatsioonijärgse ravi määramiseks, mis võib hõlmata keemiaravi, kiiritusravi jne. [ 4 ]
• Emakakaela lümfadenektoomia on tingitud asjaolust, et kaela ja pea piirkonnast pärinevate vähikollete metastaasid satuvad üsna sageli piirkondlikesse emakakaela lümfisõlmedesse. Sellisel juhul peetakse klassikaliseks variandiks Ameerika kirurgi järgi nimetatud Craili sekkumist. Operatsioon hõlmab ühelt poolt suprahüoid-, emakakaela- ja supraklavikulaarsõlmede keerukat eemaldamist samaaegselt submandibulaarse süljenäärme, sisemise kägiveeni, omohüoid- ja sternocleidomastoideus-lihastega. Emakakaela lümfadenektoomia on näidustatud larüngofarüngeaalse piirkonna, kilpnäärme, süljenäärmete, keele, suuõõne või ninaneelu vähikahjustuste korral. Kõige sagedamini teostatavad kirurgilised võimalused on kõigi emakakaela lümfisõlmede (tasemed 1-5) radikaalne eemaldamine, modifitseeritud või selektiivne ekstsisioon või laiendatud radikaalne meetod. Teist levinud meetodit peetakse säästvaks sekkumiseks, mis hõlmab lümfisõlmede ja koe eemaldamist. Seda meetodit nimetatakse funktsionaalseks emakakaela dissektsiooniks: operatsiooni käigus säilitatakse sternocleidomastoideus-lihas, sisemine kägiveen ja abinärv. [ 5 ]
• Inguifemoraalset lümfadenektoomiat kasutatakse vähi metastaaside eemaldamiseks kubeme- ja reieluu lümfisõlmedest. Kirurg teeb kaks poolovaalset sisselõiget kubemevoldiga paralleelselt. Pärast naha ja nahaaluse rasvakihi lahtilõikamist eraldatakse koeklapid ülespoole välise kaldlihase aponeuroosini ja allapoole reieluu kolmnurga keskpunktini. Kubemeside lõigatakse läbi, eemaldades välise kaldlihase fastsia. Häbemeluu eeskude liigutatakse tahapoole, paljastades reieluu kolmnurga aluse. Seejärel lõigatakse kude, alustades ülemise eesmise niudelüli tipust kuni reieluu kolmnurga keskpunktini ja ka häbememugulastest tipuni. Eemaldatakse koe- ja lümfisõlmede blokk, mille järel jätkatakse niudelümfadenektoomiaga. See kirurgiline tehnika aitab vähendada armistumise kestust, vähendada haava nakatumise tõenäosust ja optimeerida postoperatiivse piirkonna esteetilist välimust. [ 6 ]
• Retroperitoneaalne lümfadenektoomia hõlmab retroperitoneaalsete lümfisõlmede eemaldamist. Kõhuõõneoperatsioon hõlmab rasvkoe ja retroperitoneaalses ruumis asuvate lümfisõlmede radikaalset ekstsisiooni. Võimalikeks postoperatiivseteks tüsistusteks võivad olla viljatus ja retrograadne ejakulatsioon põide. See on tingitud asjaolust, et protseduuri käigus ületatakse postganglionaarsed efferentsed sümpaatilised kiud, mis vastutavad ejakulatsiooni eest ja paiknevad paraaortaalselt alumise mesenteerilise arteri taseme all. Minimaalsed metastaatilised kolded on need, mille suurus ei ületa 20 mm: pärast selliste metastaaside eemaldamist väheneb postoperatiivsete tüsistuste tekkimise tõenäosus miinimumini. [ 7 ]
• Niude-niude lümfadenektoomiat teostatakse niude-niude-reieoperatsiooni osana kubeme lümfisõlmede metastaaside korral. Kahepoolne lümfadenektoomia sobib peenise või häbeme vähi korral. Kasutatakse eelmisel sajandil kirjeldatud klassikalist Duquesne'i tehnikat. Pikk pikisuunaline sisselõige tehakse läbi kubeme sideme keskosa (selle ristumiskohaga). Sisselõike ülemine punkt paikneb 7 cm kubeme sideme kohal ja alumine punkt langeb kokku reieluu kolmnurga tipuga. Koeklapid eraldatakse pindmise nahaaluse fastsia tasemel, nahaalune rasvakiht eemaldatakse, paljastades kõhuseina niudeosa koos reieluu kolmnurgaga. Seejärel isoleeritakse suur nahaalune venoosne veresoon, ligeeritakse ja ristatakse alumises haavanurgas, lümfisõlmede blokk koos koega tõmmatakse sissepoole ja sartorius-lihased tõmmatakse väljapoole. Eemaldatavad koed eraldatakse järk-järgult reieluu veresoontest, tõstes need reie suure saphenaveeni ja reieveeni ühinemiskohta. Närvi- ja välimine kaldlihas dissekteeritakse, kõhukelme nihutatakse mediaalselt ning rakuline kude ja lümfisõlmed eraldatakse piki niudeluu veresooni. Niudeluu rakuline kude eemaldatakse koos reieluu kubeme rakulise koega. Koed õmmeldakse kiht kihi haaval. Vajadusel tehakse kubemepiirkonna plastika. Ilioinguinaal-reieluu lümfadenektoomia hõlmab tavaliselt keskmiselt kaheksa kuni üheteistkümne sõlme eemaldamist. [ 8 ]
• Paraaortaalne lümfadenektoomia hõlmab periaortaalsete lümfisõlmede radikaalset ekstsisiooni. Protseduur viiakse läbi üldnarkoosis, kasutades endovideosurgical meetodeid. Sellise operatsiooni ulatus hõlmab lümfisõlmi sisaldava koe eemaldamist alumise mesenteerilise arteri tasemest ülal- ja allpool, vasaku neeruveeni ülemise serva piirkonnas kuni ülemise jooneni. Paraaortaalset lümfadenektoomiat kasutatakse edukalt endomeetriumi vähi ravis. Keskjoone laparotoomia tehakse nabaava kohal ja see lõpetatakse häbemeluu sümphüüsi all. Võib kasutada ekstraperitoneaalset juurdepääsu. Emaka ümarside ristatakse, vältides alumiste epigastriliste veresoonte kahjustamist. Parietaalne kõhukelme dissekteeritakse, kusejuha piirkond visualiseeritakse. Infundibulopelviline side ristatakse ja ligeeritakse. Kõhukelme dissekteeritakse allapoole emaka ümarsidemeni mööda välist niudearterit. Side kinnitatakse klambriga, läbistatakse ja ligeeritakse. Lümfisõlmede dissektsioon tehakse sisemise niudearteri haru lähedal. Veresoontevõrgustiku lateraalselt paiknev eraldatud koeplokk klammerdatakse ja läbistatakse ning proksimaalne ots ligeeritakse lümfivoolu blokeerimiseks. Seejärel eemaldatakse perivaskulaarne kude ja lümfisõlmed piki veresoonte külgseinu kuni sulgurnärvi tasemeni. Samuti eemaldatakse sõlmed, mis asuvad välise niudearteri mediaalselt ja reieluukanali sissepääsu juures. Samuti eraldatakse rasvakiht koos lümfisõlmedega piki välist niudeveeni kuni sulgurlohuni. Pärast sulgurnärvi tuvastamist visualiseeritakse sulgurlohk ja tõmmatakse tagasi sulgurnärvi ja ülemise põiekaarteri vaheline kude. Kude klammerdatakse, läbistatakse ja ligeeritakse. Manipulatsioonid tehakse väga ettevaatlikult, vältides veenide kahjustamist. Seejärel lõigatakse läbi ja ligeeritakse emakarter ning eemaldatakse sisemiste niudeluu veresoonte ääres asuvad lümfisõlmed. Eemaldatud sõlmed saadetakse histoloogiliseks uuringuks. [ 9 ], [ 10 ]
• Lümfisõlmede dissektsioon rinnavähi korral teostatakse kahjustatud poolel kaenlaaluste piirkonnas asuvate sõlmede suhtes. Ekstsisioon võib hõlmata ka emakakaela-, rangluuüleseid ja rangluualuseid lümfisõlmi. Operatsioon viiakse läbi koos piimanäärme täieliku või osalise eemaldamisega. Kirurg teeb kaenlaaluste piirkonda kuni 6 cm pikkuse sisselõike. Lümfisõlmede dissektsioon ise teostatakse mitmel tasandil vastavalt sõlmede suhtelisele asukohale väikese rinnalihase suhtes. Esimene tasand hõlmab selle lihase all asuvaid lümfisõlmi, teine tasand hõlmab neid, mis asuvad vahetult lihase all, ja kolmas tasand hõlmab neid, mis asuvad väikese rinnalihase kohal. Lumpektoomia käigus eemaldatakse esimese ja teise taseme sõlmed. Kui teostatakse mastektoomia - piimanäärme radikaalne resektsioon koos piirkondlike lümfisõlmede dissektsiooniga, siis eemaldatakse esimese, teise ja kolmanda taseme sõlmed, millele järgneb rinnanäärme plastiline rekonstrueerimine. Selline operatsioon kestab keskmiselt umbes poolteist tundi. [ 11 ]

Praeguseks ei ole eksperdid jõudnud üksmeelele kõigi piirkondlike lümfisõlmede eemaldamise otstarbekuses piimanäärmete onkoloogiliste protsesside korral. Enamik kirurge ja mammolooge usub, et selline radikaalne sekkumine on vajalik ainult äärmuslikel juhtudel, kui on selge metastaaside oht. Sellise näidustuse olemasolu kinnitatakse sentinell-biopsia ehk sentinell-lümfisõlme biopsia abil. Sentinell-lümfisõlmed on need, mis asuvad kasvajakoldele kõige lähemal – just neisse satuvad esmalt atüüpilised rakud ja tekivad metastaasid. Seetõttu on sekkumine, mis hõlmab sentinell-lümfisõlme eemaldamist, alati kindel viis kasvaja metastaaside tõenäosuse kindlakstegemiseks. Kui biopsia näitab negatiivset tulemust (atüüpilisi rakke ei tuvastata), siis ei ole vaja ulatuslikku lümfadenektoomia operatsiooni, mille käigus eemaldatakse kõik lümfisõlmede tasemed. [ 12 ], [ 13 ]

• Türeoidektoomia koos lümfadenektoomiaga on kilpnäärmevähi standardne operatsioon. Kõige sagedamini metastaseerub see vähk kuuendasse (tsentraalsesse) emakakaela lümfisõlmede rühma. Spetsialistid soovitavad ja praktiseerivad türeoidektoomiat koos lümfisõlmede üheetapilise tsentraalse eemaldamisega onkoloogiliste moodustiste puhul, mille mõõtmed ületavad 10 mm. See lähenemisviis vähendab retsidiivi tõenäosust ja välistab vajaduse korduva kirurgilise sekkumise järele selles piirkonnas. Tsentraalne lümfadenektoomia hõlmab sel juhul prelarüngeaalsete, para- ja pretrahheaalsete sõlmede, samuti unearteri ja sisemise jugulaarveeni sisepinnal asuvate sõlmede eemaldamist. [ 14 ]
• Pikendatud lümfadenektoomiaga pärasoole resektsiooni saab teha erinevate tehnikate abil, mis sõltuvad peamiselt sellest, millises soolesegmendis kasvaja areneb. Kui kahjustatud on pärasoole ülemine kolmandik, tehakse operatsioon nimega eesmine resektsioon. Kui kahjustatud on keskmine kolmandik, tehakse madal eesmine operatsioon. Nii esimene kui ka teine sekkumine tehakse läbi kõhuõõne. Arst teeb sisselõike kõhuseina nabast vasakule. Pärast kasvaja avastamist ja eemaldamist ühendab ta ülejäänud soolestiku segmendid, eemaldab lähedalasuvad lümfisõlmed, uurib hoolikalt kõiki kudesid ja õmbleb. Vajadusel paigaldatakse drenaaž (mitmeks päevaks). Patsiendi jaoks on kõige raskem ja traumaatilisem alumise pärasoole kolmandiku kirurgiline eemaldamine. Seda sekkumist nimetatakse kõhu perineaalseks resektsiooniks ehk Milesi operatsiooniks: see hõlmab kasvaja eemaldamist koos pärakuga. Patsiendile roojamise võimaldamiseks moodustab kirurg püsiva kolostoomi. Protseduur toimub tavaliselt järgmiselt: arst teeb sisselõike alakõhuõõnde ja perineumi, eemaldab sigmakäärsoole ja pärasoole, samuti päraku ja lähedalasuvad lümfisõlmed. Enamikul juhtudel peab patsient läbima ka keemiaravi. Selline sekkumine võib kesta mitu tundi (keskmiselt 2,5 tundi). [ 15 ],
• Pankreatoduodenaalne lümfadenektoomia on kõhunäärmepea adenokartsinoomi tavaline operatsioon, millel on kaks rida regionaalseid lümfisõlmi. Need sõlmed ümbritsevad elundit või paiknevad lähedalasuvate suurte veresoonte (kõhuaort koos harudega, sealhulgas tsöliaakia tüvi, ülemine neeru- ja mesenteeriarter) ümber. Kõhunäärmevähi onkoloogilise staadiumi selgitamiseks on soovitatav eemaldada ja histoloogiliselt diagnoosida vähemalt kümme lümfisõlme. Pärast gastrokoolilise sideme ületamist teostab kirurg sallikottis adhesiovistserolüüsi, mobiliseerib näärme alumise serva, paljastades ülemise mesenteeriveeni. Seejärel ületab ta parempoolsed gastroepiploilised veresooned. Kaksteistsõrmiksool mobiliseeritakse Kocheri meetodil ja ristatakse proksimaalses segmendis. Seejärel mobiliseeritakse osa hepatoduodenaalsest sidemest, läbistatakse gastroduodenaalne arter ja peensool. Pärast uncinate-protsessi mobiliseerimist tehakse lümfadenektoomia piki ülemist mesenteerilist arteriaalset veresooni. [ 16 ]
• Lümfisõlmede dissektsiooni maovähi korral saab teha kolmes variandis. Esimene variant on klassikaline gastrektoomia, mille käigus tehakse D1 lümfisõlmede dissektsioon, sealhulgas paragastraalsete lümfisõlmede eemaldamine - Jaapani klassifikatsiooni järgi 1-6 rida regionaalseid sõlme. Teine variant on radikaalne gastrektoomia koos D2 lümfisõlmede dissektsiooniga, sealhulgas tsöliaakia tüve harude suunas lokaliseeritud lümfibasseinide eemaldamine - 7-11 rida lümfisõlmi. Kolmas variant on laiendatud radikaalne gastrektoomia koos retroperitoneaalsete lümfisõlmede (12-16 rida) eemaldamisega. Ühe või teise operatsioonitüübi valik lümfisõlmede dissektsiooniga on otseselt seotud maovähi staadiumiga. Näiteks esimeses "A" staadiumis võib radikaalne kirurgiline sekkumine hõlmata mao limaskesta endoskoopilist resektsiooni või muude tehnikate kasutamist kuni klassikalise gastrektoomiani. [ 17 ]

Lümfisõlmede dissektsioon käärsoole resektsiooni ajal

Jämesooleoperatsiooni saab teha mitmel viisil, olenevalt sellest, millises sooleosas kasvaja asub. Tavaliselt eemaldatakse kahjustatud soolesegment ja lümfisõlmed, kuhu kasvajast lümf voolab. See on tingitud asjaolust, et lümfadenektoomia abil saab vähendada vähi kordumise riski. Lisaks saavad spetsialistid eemaldatud struktuure hoolikalt uurida, mis mõjutab otseselt edasise ravi olemust. [ 18 ]

Sooleelemendi kirurgilist eemaldamist nimetatakse kolektoomiaks. Kui vähkkasvaja eemaldatakse ja see asub käärsoole paremas pooles, siis räägime parempoolsest hemikolektoomiast ja kui vasakus pooles, siis vasakpoolsest hemikolektoomiast. Standardne resektsioon hõlmab kuni 40 cm käärsoole eemaldamist, kuigi see arv sõltub suuresti patsiendi kaalust ja pikkusest.

Distaalne resektsioon on operatsioon, mille käigus eemaldatakse sigmakäärsoole distaalsed kaks kolmandikku ja pärasoole ülemine kolmandik ning ligeeritakse pärasoole ülemised ja sigmakäärsoole veresooned. Pärasoole funktsiooni taastamiseks rakendatakse anastomoosi.

Vasakpoolne hemilektoomia koos laiendatud lümfadenektoomiaga hõlmab vasaku käärsoole eemaldamist, mis hõlmab põiki käärsoole sigmasoole, laskuvat ja distaalset poolt. Alumised mesenteerilised veresooned ligeeritakse ja läbistatakse ning moodustatakse põiki pärasoole anastomoos.

Parempoolne hemilektoomia koos laiendatud lümfadenektoomiaga hõlmab pimesoole ja niudesoole distaalse osa – umbes 100–150 mm – resektsiooni. Eemaldatakse ka ülenev käärsool ja põiki käärsoole proksimaalne kolmandik, ligeeritakse ja läbistatakse ileokolilised veresooned, parem koolikuarter ja keskmise koolikuarteri parem haru. Lisaks moodustatakse ileotransversaalne anastomoos.

Operatsioonil on veel üks variant: subtotaalne eemaldamine koos kogu käärsoole resektsiooniga ilma sigmakäärsoole distaalse elemendita. Sel juhul eraldatakse kõik põhilised veresooned, mis varustavad käärsoolt toitumisega.

Lümfadenektoomia klassifikatsioon

Erinevate vähivormide korral on vaja erinevat ulatust lümfadenektoomiat. Täielikumat resektsiooni nimetatakse laiendatud lümfadenektoomiaks, mis omakorda jaguneb edasi mitmeks alatüübiks, olenevalt eemaldatavate lümfisõlmede asukohast, näiteks:

• aortoiliakaalne lümfadenektoomia;
• pankreatoduodenaalne;
• iliopelvic jne.

Erinevalt laiendatud lümfadenektoomiast hõlmab regionaalne lümfadenektoomia ainult teatud lümfisõlmede eemaldamist, mis asuvad kasvaja asukoha lähedal.

Abitermin on radikaalne lümfadenektoomia, mis hõlmab kõigi või domineeriva arvu neoplasmi lähedal (lümfivoolu mööda) asuvate lümfisõlmede eemaldamist.

Sõltuvalt operatsioonimeetodist võib lümfisõlmede eemaldamine olla avatud või laparoskoopiline.

Laparoskoopiline lümfadenektoomia tehakse naha punktsioonide kaudu, mille kaudu kirurg sisestab spetsiaalse laparoskoopilise seadme ja instrumendid. See meetod on vähem traumaatiline ja tekitab vähem tüsistusi. Õõnsuste lümfadenektoomiat tehakse tänapäeval harvemini: me räägime klassikalisest meetodist, kui koed lõigatakse läbi sisselõike ja tehakse otsene juurdepääs. Pärast laparoskoopilist operatsiooni toimub paranemine palju kiiremini, verejooksu ja haavainfektsiooni oht väheneb.

Lümfisõlmede dissektsioon ja lümfadenektoomia

Klassikalised radikaalsed sekkumised onkoloogiliste haiguste ravis seisnesid piirkondlike lümfisõlmede monoblokk-eemaldamises. Mis puutub ennetavasse ulatuslikku lümfisõlmede dissektsiooni, siis seda terminit kasutatakse kirurgiliste operatsioonide kirjeldamiseks, mille eesmärk on eemaldada kahjustatud organ ja piirkondlike metastaasidega piirkonnad. Selgub, et nimetus lümfisõlmede dissektsioon viitab ulatuslikumale sekkumisele, erinevalt terminist lümfadenektoomia, kuna see hõlmab mitte ainult lümfisõlmede, vaid ka kogu lümfivoolu lõigu eemaldamist koos ümbritseva nahaaluse rasvakihiga fastsia kestades. Seega on lümfadenektoomiast kohane rääkida juhul, kui teostatakse lümfisõlmede regionaalne eemaldamine, ja lümfisõlmede dissektsioonist - juhul, kui eemaldatakse lümfisõlmed, veresooned ja rasvkude.

Protseduuri vastunäidustused

Lümfisõlmede dissektsiooni ei määrata, kui primaarse kasvaja täielik eemaldamine pole võimalik. See juhtub siis, kui kasvajaprotsess avastatakse arengu hilisemas staadiumis. Sellisel juhul ei räägi me niivõrd vastunäidustusest kuivõrd lümfisõlmede dissektsiooni sobimatusest, kuna kasvajakolle on juba suutnud oma rakke levitada mitte ainult lähimatesse lümfisõlmedesse, vaid ka kaugematesse kudedesse ja organitesse. Isegi pärast lümfisõlmede eemaldamist jäävad kehasse atüüpilised struktuurid, mis provotseerivad uute vähkkasvajate (sekundaarsete) fookuste teket.

Lümfisõlmede dissektsiooni ei tehta patsiendi raske seisundi korral, näiteks kui tal on tõsised südame-veresoonkonna, maksa- või neeruhaigused või kui tal tekib äge tserebrovaskulaarne õnnetus. Sellised patoloogiad võivad takistada nii operatsiooni tervikuna kui ka anesteesia teostamist.

Tagajärjed pärast menetlust

Lümfadenektoomia järgselt on kõige sagedasem kõrvaltoime lümfödeem, tüsistus, mis avaldub lümfi äravoolu raskustes operatsioonipiirkonnast. See häire tekib umbes igal kümnendal patsiendil. Peamine sümptom on tugev kudede turse. Haigusel on mitu arenguetappi:

1. Turse tekib kogu päeva jooksul, kuid kaob, kui kahjustatud piirkond on vertikaalses asendis. Kui vajutada sõrmega, tekib omamoodi "auk", mis aeglaselt kaob.
2. Turse esineb olenemata kahjustatud piirkonna asukohast. Nahk muutub tihedamaks ja vajutamisel ei teki "auku".
3. Turse on väljendunud, nagu elevantiaas.

Lümfödeemi esimese staadiumi avastamisel on vaja kiiresti pöörduda arsti poole. See peatab patoloogia edasise arengu ja mõnel juhul vähendab selle ilminguid.

Lisaks tursele võib ohtlikuks seisundiks muutuda ka varajasel operatsioonijärgsel perioodil avastatud verejooks.

Tüsistused pärast protseduuri

Üldiselt seisavad arstid mõnikord silmitsi järgmiste lümfadenektoomiaga seotud võimalike tüsistustega:

• Närvikiudude kahjustusest (lõikamisest) tingitud tundlikkuse kadu või halvenemine operatsioonipiirkonnas. Enamikul patsientidest taastub tundlikkus teatud aja möödudes.
• Nõrkustunne, tuimus, "roomamistunne", kontraktuurid, mis nõuavad ebamugavustunde vähendamiseks spetsiaalsete terapeutiliste harjutuste määramist.
• Lümfödeem on lümfisõlmede turse.
• Flebiit operatsioonipiirkonnas, võimaliku üleminekuga tromboflebiidile. Verevedeldajate ja põletikuvastaste ravimite õigeaegse manustamise korral kaovad sellised nähtused kiiresti.
• Infektsiooni lisandumine, millega kaasneb valu, punetus ja turse sekkumispiirkonnas. See seisund nõuab antibiootikumravi.

Kõige sagedamini tekivad lümfadenektoomiaga seotud tüsistused eakatel patsientidel ja diabeedi ja rasvumisega inimestel.

Hoolitsege pärast protseduuri

Vahetult pärast lümfadenektoomiat viiakse patsient postoperatiivsesse osakonda: seal jälgitakse teda kuni anesteesia mõju möödumiseni. Kui kõik on korras, transporditakse patsient tavalisse osakonda.

Vajadusel tõstetakse kahjustatud piirkond üles. Näiteks pärast aksillaarse lümfadenektoomia eemaldamist tõstetakse sekkumise küljel olev käsi ülespoole ja pärast kubeme lümfisõlmede eemaldamist tõstetakse patsiendi jalad üles.

Mõnikord kinnitatakse patsiendile esimesel päeval pärast operatsiooni uriini kogumiseks kateeter ja mõnel juhul ajutine või püsiv kolostoomikott (sõltuvalt sellest, kus täpselt ja mil määral lümfadenektoomiat tehti).

Kui operatsiooni ajal paigaldati drenaaž, eemaldatakse see seisundi paranedes (tavaliselt mõne päeva pärast).

Kui patsient ei saa iseseisvalt süüa, manustatakse talle toitaineid intravenoosselt. Kui kirurgiline sekkumine mõjutas seedesüsteemi, siis teavitatakse patsienti toitumise muutustest.

Haiglaravi kestus lepitakse kokku individuaalselt.

Pärast patsiendi väljakirjutamist ei soovitata tal raskeid esemeid tõsta ega kanda ning vältida kitsaste või kitsendavate riiete või aksessuaaride kandmist.

Taastusravi meetmed on näidustatud kõigile patsientidele, kellel on tehtud lümfadenektoomia. Sellised meetmed võimaldavad:

• ennetada psühholoogiliste probleemide teket;
• kõrvaldada valu;
• vältida tüsistuste teket;
• kiiremini oma tavapärase eluviisi juurde naasta.

Standardsete rehabilitatsioonimeetodite hulka kuuluvad treeningravi (spetsiaalne harjutuste komplekt), füsioteraapia, vitamiinravi ja täiendav konservatiivne ravi. Peamised protseduurid on suunatud kudede toitumise ja lümfivoolu taastamisele, vereringe kiirendamisele ja paranemisele.

Kui pärast lümfadenektoomiat tõuseb patsiendi temperatuur või ilmnevad ootamatult kahtlased sümptomid külmavärinate, iivelduse, paroksüsmaalse oksendamise, urineerimis- ja roojamisraskuste, verejooksu või tugeva valu kujul, on vaja viivitamatult teavitada operatsiooni teinud kirurgi.

Lümfimassaaž pärast aksillaarse lümfadenektoomia operatsiooni

Lümfidrenaažmassaaž on füsioterapeutiline protseduur, mille peamine eesmärk on lümfivoolu kiirendamine. Lümfimassaaži tegijal peaks olema ettekujutus lümfisüsteemi asukohast ja lümfivoolu suunast. Protseduur ei tohiks põhjustada valu, seega on põhiefektidena soovitatav silitamine ja kerge surve. Seansse on parem läbi viia 1-2 korda nädalas. [ 19 ]

Sellise massaaži mõjul stimuleeritakse lümfivoolu, mis aitab kaasa:

• kudede turse vähendamine;
• naha turgori suurenemine;
• ainevahetusprotsesside optimeerimine;
• kohaliku immuunsuse parandamine;
• vereringe aktiveerimine.

Lümfadenektoomia järgse lümfimassaaži vastunäidustused võivad olla järgmised:

• äge tromboflebiit;
• nahahaigused;
• südame-veresoonkonna haigused;
• nakkuslikud patoloogiad.

Pärast seanssi peaks patsient kümme minutit vaikselt lamama. Võite juua klaasi sooja vett. Tulemus muutub reeglina märgatavaks pärast esimest või teist protseduuri.

Arvustused

Lümfisõlmede dissektsioon on sageli kohustuslik protseduur, mis määrab ravi efektiivsuse. Protseduur hõlmab kahjustatud või kahtlaste lümfisõlmede eemaldamist ja nende saatmist laborisse histoloogiliseks uuringuks. Operatsiooni arvustused on enamasti positiivsed, kuna see aitab ennetada patoloogia edasist levikut, vähendada või täielikult kõrvaldada haiguse ilminguid. Tüsistused pärast protseduuri on haruldased, kui järgite arsti rangeid soovitusi:

• piirake aktiivsust ja ärge avaldage survet opereeritud kehaosale;
• ärge pigistage ega pingutage kahjustatud külge riiete või aksessuaaridega;
• Vältige jalgade ristamist (patsientidel, kellel on tehtud kubeme lümfadenektoomia).

Tüsistuste esinemissagedus sõltub ka kahjustatud piirkonnast, kus lümfadenektoomiat tehakse. Näiteks kaenlaaluste lümfisõlmede eemaldamine umbes 10% juhtudest viib lümfödeemi ja naha ebamugavustunde tekkeni. Vaagna lümfisõlmede eemaldamist raskendab lümfoödeem vaid 6% juhtudest ja kubeme lümfisõlmede eemaldamist 15% juhtudest. Siiski sõltub palju ka patsiendi üldisest tervislikust seisundist ja opereeriva arsti kvalifikatsioonist.