Maksa entsefalopaatia - ravi

Maksaentsefalopaatia ravi võib jagada kolmeks peamiseks punktiks:

1. Maksaentsefalopaatia arengut soodustavate tegurite tuvastamine ja kõrvaldamine.
2. Meetmed, mille eesmärk on vähendada ammoniaagi ja teiste jämesooles tekkivate toksiinide teket ja imendumist. Nende hulka kuuluvad toiduvalkude hulga vähendamine ja modifitseerimine, soole mikrofloora ja soolekeskkonna muutmine.

Maksa precoma ja kooma ravi

Äge maksaentsefalopaatia:

1. Tuvastatakse entsefalopaatia arengut soodustavad tegurid.
2. Puhastage sooled lämmastikku sisaldavatest ainetest:
   1. lõpeta mädanemine
   2. teha fosfaatklistiir
3. Valguvaba dieet on ette nähtud ja patsiendi taastumisel suurendatakse toidus sisalduva valgu sisaldust aeglaselt.
4. Määrake välja laktuloos või laktitool
5. Neomütsiini manustatakse suu kaudu annuses 1 g 4 korda päevas 1 nädala jooksul.
6. Säilitab kalorite ja vedeliku tarbimise ning elektrolüütide tasakaalu
7. Diureetikumide manustamine lõpetatakse ja jälgitakse seerumi elektrolüütide taset.

Kroonilinemaksaentsefalopaatia:

1. Vältige lämmastikku sisaldavate ravimite kasutamist
2. Nad piiravad toidu valgusisaldust talutava piirini - umbes 50 g päevas, soovitades tarbida peamiselt taimseid valke.
3. Tagage roojamine vähemalt kaks korda päevas
4. Määrake välja laktuloos või laktitool
5. Kui seisund halveneb, lähevad nad üle ägeda keskkonnaentsefalopaatia (antibiootikumid, laktuloos või laktitool) ja jämesoole tühjenemise stimuleerimise (klistiirid, laktuloos või laktitool) korral kasutatavale ravile.
6. Neurotransmitterite suhet otseselt (bromokriptiin, flumasemiil) või kaudselt (hargnenud ahelaga aminohapped) muutvate ravimite väljakirjutamine. Praegu kasutatakse neid meetodeid kliinilises praktikas harva.

Ravimeetodi valik sõltub kliinilisest pildist: subkliiniline, äge või püsiv krooniline entsefalopaatia

Dieet

Ägeda maksaentsefalopaatia korral tuleks toiduvalkude kogust vähendada 20 g-ni päevas. Suukaudsel manustamisel või parenteraalse toitumise teel hoitakse toidu kalorsust 2000 kcal juures päevas või rohkem.

Taastumisperioodil suurendatakse valgusisaldust 10 g võrra ülepäeviti. Entsefalopaatia ägenemisel taastub toidus varasem valgusisaldus. Ägeda kooma episoodist taastuvatel patsientidel normaliseerub toidus sisalduv valgusisaldus peagi. Kroonilise entsefalopaatia korral peavad patsiendid pidevalt piirama toiduvalgu hulka, et vältida psühhopatoloogiliste sümptomite teket. Tavaline valgusisaldus toidus on 40–60 g päevas.

Taimsed valgud on paremini talutavad kui loomsed valgud. Neil on madalam ammoniogeenne toime ning need sisaldavad vähe metioniini ja aromaatseid aminohappeid. Lisaks on taimsetel valkudel tugevam lahtistav toime ja nende tarbimine suurendab toidukiudainete tarbimist; see viib jämesoole bakterites sisalduva lämmastiku suurenenud sidumiseni ja eritumiseni. Taimse toidu tarbimine võib olla raskendatud kõhupuhituse, kõhulahtisuse ja puhituse tekke tõttu.

Ägedatel juhtudel on võimalik valgud toidust täielikult välja jätta mitmeks päevaks kuni mitmeks nädalaks – see ei kahjusta patsienti. Isegi kroonilise entsefalopaatia korral, patsientidel, kelle toiduvalkude tarbimine on olnud mitu kuud piiratud, esineb valgupuuduse kliinilisi tunnuseid harva. Valgu piiramine on näidustatud ainult entsefalopaatia tunnustega patsientidele. Muudel maksahaiguste juhtudel saab edukalt määrata kõrge valgusisaldusega dieedi; see saavutatakse laktuloosi või laktitooli samaaegse kasutamisega.

Antibiootikumid

Suukaudselt manustatud neomütsiin vähendab edukalt lämmastikühendite teket soolestikus. Kuigi soolestikust imendub vaid väike kogus seda ravimit, on seda patsientide veres tuvastatav, seega võib neomütsiini pikaajaline kasutamine põhjustada kuulmislangust või kurtust. Seda tuleks määrata ainult ägedatel juhtudel annuses 4-6 g päevas mitme annusena 5-7 päeva jooksul. Siiski on raske seostada patsientide kliinilise seisundi paranemist väljaheite mikrofloora muutustega.

Metronidasool 200 mg 4 korda päevas suu kaudu näib olevat sama efektiivne kui neomütsiin. Seda ei tohiks pikka aega kasutada annusest sõltuva KNS-i toksilisuse tõttu. Ägeda maksakooma korral manustatakse laktuloosi ja kui selle toime on aeglane või mittetäielik, lisatakse neomütsiini. Need kaks ravimit on sünergilised, ilmselt seetõttu, et nad toimivad erinevatele bakterirühmadele.

Laktuloos ja laktitool

Inimese soolestiku limaskest ei sisalda ensüüme, mis lagundavad neid sünteetilisi disahhariide. Suukaudsel manustamisel jõuab laktuloos umbsoolde, kus bakterid lagundavad selle peamiselt piimhappeks; väljaheite pH langeb. See soodustab laktoosi lõhustavate bakterite kasvu; ammoniaagit tootvate mikroorganismide, näiteks bakteroidide, kasv on pärsitud. Laktuloos suudab "detoksifitseerida" lühikese ahelaga rasvhappeid, mis tekivad vere ja valkude juuresolekul. Laktuloosi ja vere juuresolekul lagundavad käärsoolebakterid peamiselt laktuloosi. See on eriti oluline verejooksust tingitud maksaentsefalopaatia korral. Laktuloosi manustamisel suureneb käärsooles osmootne rõhk.

Selle ravimi toimemehhanism ei ole täpselt teada. Rooja happeline reaktsioon võib vähendada ionisatsiooni ja seega ammoniaagi, samuti amiinide ja teiste toksiliste lämmastikku sisaldavate ühendite imendumist; ammoniaagi sisaldus roojas aga ei suurene. Jämesooles suurendab laktuloos bakterite ja lahustuvate lämmastikühendite teket enam kui kahekordselt. Selle tulemusena ei imendu lämmastik ammoniaagina ja uurea teke väheneb.

Laktuloosi määramisel tuleks püüda patsiendil moodustada happeline väljaheide ilma kõhulahtisuseta. Ravimit määratakse annuses 10-30 ml 3 korda päevas, mis viib poolvedela väljaheite kahekordse roojamiseni.

Laktitooli efektiivsus võrreldes laktuloosiga

• Sarnane toime jämesooles
• See on sama efektiivne ka maksa entsefalopaatia korral.
• Toimib kiiremini
• Mugavam kasutada (pulbrina)
• Vähem magus
• Vähem tõenäoline, et põhjustab kõhulahtisust ja kõhupuhitust

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõhupuhitus, kõhulahtisus ja soolevalu. Kõhulahtisus võib olla nii tugev, et seerumi naatriumisisaldus ületab 145 mmol/l, kaaliumisisaldus väheneb ja tekib alkaloos. Ringleva vere maht väheneb, mille tulemuseks on neerufunktsiooni häire. Sellised tüsistused tekivad eriti sageli, kui ravimi päevane annus ületab 100 ml. Mõned kõrvaltoimed võivad olla seotud teiste suhkrute lisamisega laktuloossiirupisse. Kristalliline laktuloos võib olla vähem toksiline.

Laktitool (beeta-galaktosiidne sorbitool) on teise põlvkonna disahhariid. Seda on keemiliselt puhtas kristallilises vormis lihtne saada, millest saab valmistada pulbrit. See preparaat ei inaktiveeru ega imendu peensooles, vaid lagundatakse bakterite poolt jämesooles. Pulbriline laktitool on mugavam kasutada kui vedel laktuloos ja seda saab kasutada suhkruasendajana. See maitseb paremini ja on vähem kleepuv. Päevane annus on umbes 30 g.

Laktitool on kroonilise ja ägeda portosüsteemse entsefalopaatia ravis sama efektiivne kui laktuloos. Laktitool toimib kiiremini kui laktuloos ning põhjustab vähem kõhulahtisust ja kõhupuhitust.

Laktuloosi ja laktitooli kasutatakse subkliinilise maksaentsefalopaatia raviks. Nende kasutamine parandab psühhomeetriliste testide tulemusi. Annuses 0,3–0,5 g/kg päevas on laktitool patsientidel hästi talutav ja üsna efektiivne.

Soole puhastamine lahtistitega. Maksaentsefalopaatia tekib kõhukinnisuse taustal ja remissioonid on seotud normaalse soolefunktsiooni taastumisega. Seetõttu tuleb maksaentsefalopaatiaga patsientidel pöörata erilist tähelepanu klistiiridele ja soolestiku puhastamisele magneesiumsulfaadiga. Kasutada võib laktuloosi ja laktoosiga klismi ning pärast neid puhta veega. Kõik klistiirid peaksid olema neutraalsed või happelised, et vähendada ammoniaagi imendumist. Magneesiumsulfaadiga klistiirid võivad põhjustada hüpermagneseemiat, mis on patsiendile ohtlik. Fosfaatklistiirid on ohutud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]