Süsteemsed häired maksahaiguste korral: ülevaade

Maks on ainevahetuse "keskjaam": see toodab hüübimisvalke, reguleerib süsivesikute ja rasvade ainevahetust ning detoksifitseerib toksiine ja hormoone. Seetõttu piirduvad kroonilised maksahaigused harva ainult maksaga: peaaegu alati on kaasatud süda ja veresooned, kopsud, neerud, lihased ja luud, närvisüsteem, immuunsüsteem ja hemostaatiline süsteem. Mida raskem on maksapuudulikkus ja portaalhüpertensioon, seda ulatuslikumad ja ohtlikumad on ekstrahepaatilised ilmingud. [1]

Dekompenseeritud tsirroosi klassikaline „portree“ hõlmab astsiiti, entsefalopaatiat, veenilaiendite verejooksu, infektsioone, hüponatreemiat ja ägedaid sündroome (hepatoreenne, hepatopulmonaalne ja portopulmonaalne hüpertensioon). Samaaegselt tekivad sarkopeenia (lihasmassi ja -jõu vähenemine), toitumisvaegus, osteoporoos ja vere hüübimishäired (samaaegne kalduvus nii tromboosile kui ka verejooksule). Need süsteemsed häired määravad elukvaliteedi ja prognoosi samamoodi nagu maksahaigus ise. [2]

Viimastel aastatel on nende tüsistuste kohta ilmunud uusi tõendeid ja isegi uusi rahvusvahelisi klassifikatsioonikoode. Näiteks RHK-10-l on nüüd eraldi koodid hepatopulmonaalse sündroomi ja maksa entsefalopaatia jaoks ning RHK-11-l on kompaktsed "spetsiaalsete maksahaiguste" klastrid koos järelkoordinatsiooniga. See aitab standardiseerida diagnostikat, pidada registreid ja planeerida ravi (sh siirdamist). [3]

Praktikas hõlmab „süsteemse maksaga“ töötamine varajast sõeluuringut ja tüsistuste jälgimist, õigeaegset suunamist protseduuridele (endoskoopia, transjugulaarne portosüsteemne šunt), kaasaegset farmakoteraapiat (näiteks terlipressiin hepatorenaalse sündroomi korral) ning tugevat toitumis- ja füsioteraapia programmi sarkopeenia vastu. Mida varem need alustatakse, seda lühem on haiglas viibimine ja seda kõrgem on ellujäämismäär. [4]

Kood vastavalt RHK-10 ja RHK-11-le

RHK-10-CM-il on süsteemsete tüsistuste jaoks eraldi kirjed: K76.7 hepatorenaalne sündroom, K76.81 hepatopulmonaalne sündroom, K76.82 hepaatiline entsefalopaatia ja „muud täpsustatud maksahaigused” (K76.89). Portaalhüpertensiooni ja veenilaiendite puhul kasutatakse jaotiste I81-I86 ja I85-I86 koode. See detailsuse tase hõlbustab arvestust ja marsruutimist (näiteks siirdamise näidustused hepatopulmonaalse sündroomi või portopulmonaalse hüpertensiooni korral). [5]

RHK-11-s on süsteemsed tüsistused kogutud plokki DB99 "Teatud täpsustatud maksahaigused": DB99.2 hepatorenaalne sündroom, DB99.3 portopulmonaalne hüpertensioon, DB99.4 hepatopulmonaalne sündroom, DB99.5 hepaatiline entsefalopaatia, DB99.7-DB99.8 maksapuudulikkus. Süsteem võimaldab järelkoordineerimist – andmete lisamist põhjuse, raskusastme ja kaasnevate seisundite kohta. [6]

Tabel 1. Peamiste süsteemsete tüsistuste RHK-koodid

Tüsistus	RHK-10-CM	RHK-11
Hepatorenaalne sündroom	K76.7	DB99.2
Hepatopulmonaalne sündroom	K76.81	DB99.4
Portopulmonaalne hüpertensioon	(RHK-10-s kodeeritakse seda pulmonaalse hüpertensiooni/tausta järgi; sageli I27.2 + maksahaiguse kood)	DB99.3
Maksa entsefalopaatia	K76.82	DB99.5
Maksapuudulikkus (täpsustamata)	K72.9 (vastavalt jaotisele K72*)	DB99.7 / DB99.8

Epidemioloogia

Krooniline maksahaigus on suur ülemaailmne probleem, mis põhjustab igal aastal ligikaudu 2 miljonit surmajuhtumit (ligikaudu 4% kõigist surmajuhtumitest), kusjuures enamik neist surmajuhtumitest on tingitud tsirroosi ja primaarse maksavähi tüsistustest. 2019. aastal ületas uute tsirroosijuhtude koguarv 2,0 miljonit ja surmajuhtumite arv ületas 1,47 miljonit. [7]

Hepatopulmonaalset sündroomi avastatakse 5–30%-l maksasiirdamise läbinud patsientidest (erinevates registrites 4–47%) ja see suurendab oluliselt suremust ilma siirdamiseta. Seda avastatakse sagedamini dekompenseeritud tsirroosi korral ja see määrab sageli ootejärjekorras prioriteedi. [8]

Portopulmonaalne hüpertensioon esineb ligikaudu 5–10%-l maksasiirdamise kandidaatidest ja moodustab 5–15% kõigist pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni juhtudest; kui seda kiiresti ei avastata, halvendab see siirdamise prognoosi. Kõigile kandidaatidele on kohustuslik sõeluuring ehhokardiograafiaga. [9]

Sarkopeenia tsirroosi korral on üks levinumaid süsteemseid probleeme: metaanalüüsid näitavad keskmist levimust 33–44% (kõrgem meestel ja Child-Pugh C-klassi patsientidel) ning järjepidevat seost elulemusega. See selgitab praegustes suunistes sisalduvaid rangeid toitumissoovitusi. [10]

Tabel 2. Peamiste tüsistuste levimus

Riik	Levimuse hindamine	Allikad
Hepatopulmonaalne sündroom	5–32% siirdamiskandidaatidest (kirjanduses vahemikus 4–47%)	[11]
Portopulmonaalne hüpertensioon	5–10% siirdamiskandidaatidest	[12]
Sarkopeenia tsirroosi korral	33–44% (rasketel juhtudel kõrgem)	[13]
Suremus tsirroosist (globaalne, 2019)	~1,47 miljonit surmajuhtumit	[14]

Põhjused

Süsteemsed häired on kolme "käitaja" otsene tagajärg: portaalhüpertensioon, maksapuudulikkus ja põletikulis-metaboolsed nihked. Portaalhüpertensioon vallandab vere šundi, splenomegaalia, hüperdünaamilise vereringe, bakterite translokatsiooni ja vedeliku kogunemise. Maksapuudulikkus vähendab valgusünteesi (albumiin, hüübimisfaktorid) ja kahjustab ammoniaagi ja hormoonide detoksifitseerimist. [15]

Igal sündroomil on oma käivitajad. Hepatorenaalne sündroom on tsirrootilise vasodilatatsiooni viimane staadium, millega kaasneb efektiivse arteriaalse mahu ja neeruperfusiooni vähenemine; olulist rolli mängivad endotoksiinid ja põletik. Hepatopulmonaalne sündroom tekib kopsuveresoonte ja šuntide patoloogilise laienemise tõttu maksahaiguse taustal. Portopulmonaalne hüpertensioon on seevastu kopsuveresoonte resistentsuse suurenemine ja arteriaalne remodelleerumine. [16]

Sarkopeeniat ja osteodüstroofiat soodustavad valgu- ja energiapuudus, hüpogonadism, D-vitamiini puudus, krooniline põletik ja hargnenud ahelaga aminohapete ainevahetushäired. Alkohol ja kolestaas kiirendavad veelgi luu- ja lihasmassi kadu. [17]

Lõpuks tekib tsirroosiga patsientidel hemostaatiline "tasakaalustmatus": nii pro- kui ka antikoagulantfaktorid vähenevad, von Willebrandi faktori tase tõuseb ja tundlikkus trombomoduliini suhtes väheneb. Seetõttu on portaalveeni tromboos ja verejooks "sama mündi kaks külge" ning pelgalt rahvusvahelisele normaliseeritud suhtele (INR) lootmine ei ole enam efektiivne. [18]

Riskifaktorid

Süsteemsete tüsistuste riski suurendavad dekompenseeritud tsirroos (Child-Pugh klass BC), sagedased dekompensatsioonid (astsiit, verejooks), hüponatreemia, infektsioonid (sh spontaanne bakteriaalne peritoniit) ja alkoholi kuritarvitamine. Need markerid on eriti seotud hepatorenaalse sündroomi ja halva tulemusega ilma siirdamiseta. [19]

Hepatopulmonaalseid ja portopulmonaalseid sündroome iseloomustab pikaajaline portaalhüpertensioon, vere šunteerimine ja põletikulised stiimulid. Portopulmonaalne hüpertensioon on sagedasem naistel ja autoimmuunsete maksahaiguste korral ning selle esinemine suurendab kirurgilist riski. [20]

Sarkopeeniat soodustavad ebapiisav valgu-energia toitumine, sagedased paastumisperioodid, öine hüpoglükeemia, hüpogonadism, hüpotestosteroneemia, D-vitamiini puudus ja füüsiline passiivsus. Alkoholist põhjustatud tsirroos kiirendab sarkopeenia arengut. [21]

Luuhaigused (maksa osteodüstroofia) on sagedasemad kolestaatiliste maksahaiguste ja alkoholismi korral; traumata luumurdude risk ulatub erinevates kohortides 7–35%-ni, mis nõuab aktiivset sõeluuringut. [22]

Patogenees

Portaalhüpertensioon põhjustab hüperdünaamilist vereringet: perifeerset vasodilatatsiooni, suurt südame minutimahtu ja madalat süsteemset vaskulaarset resistentsust. See vähendab efektiivset arteriaalset mahtu ja aktiveerib vasokonstriktoorseid süsteeme (reniin-angiotensiin, sümpaatiline), mis neerudes viib vasokonstriktsioonini ja filtratsiooni vähenemiseni – see on hepatorenaalse sündroomi „pinnas“. [23]

Kopsudes tekivad kaks vastandlikku trajektoori. Hepatopulmonaalse sündroomi korral esineb difuusne kapillaaride laienemine ja šundid, mis halvendavad hapnikuga varustatust (suurenenud hüpokseemia püstises asendis – ortodeoksia). Portopulmonaalse hüpertensiooni korral toimub arteriaalne remodelleerumine ja suurenenud resistentsus, mis on kooskõlas pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooniga. Mõlemad seisundid suurendavad suremust ja mõjutavad siirdamisstrateegiat. [24]

Hemostaasi tasakaalutus on verejooksu/tromboosi paradokside võti: faktorite II, V ja VII vähenemist koos valkude C ja S defitsiidiga kompenseerib von Willebrandi faktori suurenemine ja ADAMTS13 vähenemine; tulemuseks on habras tasakaal, mida rahvusvaheline normaliseeritud suhe halvasti peegeldab. See nõuab uusi lähenemisviise verejooksu ennetamiseks ja korrigeerimiseks. [25]

Krooniline põletik, insuliiniresistentsus ja hargnenud ahelaga aminohapete puudus põhjustavad sarkopeeniat; kolestaas ja D-vitamiini puudus põhjustavad osteodüstroofiat. Need protsessid on osaliselt pöörduvad ja reageerivad kõige paremini kombineeritud toitumis- ja treeningprogrammidele. [26]

Sümptomid

Süsteemsed ilmingud moodustavad "dekompensatsioonisündroomi": väsimus, vähenenud treeningtaluvus, tursed, astsiit, jalakrambid, vastuvõtlikkus infektsioonidele, sügelus, öine une inversioon ja kognitiivsed raskused (maksa entsefalopaatia). Uuringul täheldatakse ämblikveene, peopesade erüteemi, lihaste atroofiat ja kaalulangust. [27]

Kopsukomplikatsioonide tunnuste hulka kuuluvad õhupuudus, mis süveneb seistes (ortodeoksia), mis viitab hepatopulmonaalsele sündroomile; progresseeruv treeningtalumatus, minestus – võimalik, et portopulmonaalne hüpertensioon. Neid sümptomeid varjavad sageli astsiit ja aneemia, seega on vajalik sihipärane skriining. [28]

Hepatorenaalse sündroomi tunnusteks on diureesi järsk langus, kreatiniini tõus astsiidi korral ja hüponatreemia šoki, nefrotoksiinide ja neerude struktuurikahjustuse puudumisel. Kiire diagnoosimine on oluline, kuna ilma etiotroopse sekkumise ja siirdamiseta halveneb prognoos järsult. [29]

Sarkopeenia avaldub nõrkusena, raskustes trepist ronimisel, kukkumistena ja aeglase taastumisena pärast haiglaravi. KT/MRT näitab madalat lihasmassiindeksit kolmanda nimmelüli tasandil. Seljavalu ja haprusmurrud viitavad osteodüstroofiale. [30]

Klassifikatsioon, vormid ja etapid

Kliiniliselt on mugav jagada süsteemsed tüsistused sihtorganite järgi: neerud (hepatorenaalne sündroom), kopsud (hepatopulmonaalne sündroom, portopulmonaalne hüpertensioon), neuroloogilised (entsefalopaatia), vaskulaarne hemostaas (hemostaasi tasakaalutus), lihas-skeleti (sarkopeenia, osteodüstroofia). Ühel patsiendil esineb sageli mitu domeeni. [31]

Tsirroosi dekompensatsioon liigitatakse kompenseeritud (ilma astsiidi ja verejooksuta) ja dekompenseeritud (astsiit, verejooks, entsefalopaatia, ikterus) tsirroosiks. Hepatopulmonaalse või portopulmonaalse sündroomi esinemine iseenesest suurendab siirdamise prioriteeti ja nõuab eraldi hindamismeetodit. [32]

Hepatopulmonaalse sündroomi astmed määratakse vastavalt PaO₂-le: kerge (≥80 mmHg), mõõdukas (60–79), raske (50–59), väga raske (≤50). Portopulmonaalse hüpertensiooni astmed määratakse parema südame kateetri hemodünaamika ja funktsionaalse klassi järgi. [33]

Sarkopeeniat defineeritakse lihasmassi ja -jõu kaotusega: L3 lihaspindala indeks kompuutertomograafias ja käepideme/tooli tõusu test on valideeritud kriteeriumid; mida madalamad on skoorid, seda suurem on tüsistuste ja surma risk. [34]

Tabel 3. Süsteemsete häirete organidomeenid maksahaiguste korral

Domeen	Näited osariikidest	Põhiline sõeluuring
Neerud	Hepatorenaalne sündroom	Kreatiniini, naatriumi, uriinianalüüs, nefrotoksiinide välistamine
Kopsud/veresooned	Hepatopulmonaalne sündroom, portopulmonaalne hüpertensioon	Pulssoksümeetria lamades/seistes asendis, ehhokardiograafia, veregaaside analüüs
Närvisüsteem	Maksa entsefalopaatia	Kliinik, psühhomeetria (minimaalses vormis)
Hemostaas	"Tasakaalustamine", portaaltromboos	Hemostaasi tabel, viskoelastsed testid vastavalt näidustustele
Lihased/luud	Sarkopeenia, osteodüstroofia	Mass/tugevus, CT-L3, densitomeetria, D-vitamiin

Tüsistused ja tagajärjed

Ilma aktiivse ravita põhjustavad süsteemsed tüsistused rehospitaliseerimist, infektsioone, verejooksu, kukkumisi ja luumurde ning suurendavad dramaatiliselt surmaohtu. Hepatopulmonaalsed ja portopulmonaalsed sündroomid halvendavad ellujäämist ja võivad piirata siirdamise kättesaadavust ilma eelneva korrektsioonita. [35]

Hepatorenaalne sündroom on üks dekompensatsiooni kõige surmavamaid tüsistusi; ilma siirdamiseta progresseerub maksa-neeru telje kahjustus sageli dialüüsiks ja mitme organi puudulikkuseks. Terlipressiini heakskiitmine on muutnud ravi standardit, kuid varajane diagnoosimine ja patsientide valik on kriitilise tähtsusega. [36]

Sarkopeenia vähendab protseduuride (sh siirdamise) taluvust, suurendab infektsioonide sagedust ja lükkab edasi taastusravi. Osteodüstroofia suurendab madala energiaga murdude riski (kohortides 7–35%), mis mõjutab otseselt elukvaliteeti. [37]

Koagulopaatia hindamise vead (tuginedes ainult rahvusvahelisele normaliseeritud suhtele ja trombotsüütidele) võivad viia kas verepreparaatide ülekorrektsioonini ja tromboosini või verejooksu riski alahindamiseni endoskoopia/punktsiooni ajal. Vaja on kaasaegseid lähenemisviise ja viskoelastsete testide valikulist kasutamist. [38]

Millal arsti juurde pöörduda

Koheselt – kui tekib süvenev õhupuudus (eriti süveneb seistes), minestus, must väljaheide/"kohvipaksu" meenutav okse, uriinierituse järsk langus, segasus, tugev nõrkus või palavik. See võib viidata hepatopulmonaalsele sündroomile, veenilaiendite verejooksule, hepatorenaalsele sündroomile, entsefalopaatiale või infektsioonile. [39]

Lähipäevil – uute astsiidide/kiire kõhu kasvu, süveneva turse, refraktaarse sügeluse, jalakrampide, kukkumiste, kaalulanguse või lihaste raiskamise korral – on vajalik toitumise, treeningu ja ravi ülevaatamine, mõnikord ka saatekiri transjugulaarsele portosüsteemsele šundile. [40]

Siirdamiseks valmistumisel on oluline teatada kõikidest õhupuuduse, hapniku küllastuse vähenemise, minestamise ja treeningtalumatuse episoodidest: see määrab täiendavate uuringute ulatuse (ehhokardiograafia, veregaaside analüüs, parema südame kateetri paigaldamine). [41]

Patsientidel ja nende perekondadel on oluline teada, et varajane ravi sümptomite muutudes vähendab raskete tüsistuste riski ja säästab siirdamise võimalust. [42]

Diagnostika (testid, instrumentaalne diagnostika, samm-sammult)

1. samm. Põhiline „dekompensatsioonipakett“. Täielik vereanalüüs ja biokeemia (sh bilirubiin, albumiin, kreatiniin, naatrium), hüübimisprofiil, C-reaktiivne valk; portaalvoolu Doppler ultraheli; diagnostiline paratsentees mis tahes uue/süveneva astsiidi korral. Eesmärk on kinnitada dekompensatsiooni ning välistada infektsioonid ja tromboosid. [43]

2. samm. Kopsusündroomide skriining. Pulssoksümeetria selili/püsti asendis (küllastuslangus vertikaalse asendi ajal viitab hepatopulmonaalsele sündroomile), arteriaalse vere gaasikoostise määramine; ehhokardiograafia kõigil siirdamiskandidaatidel portopulmonaalse hüpertensiooni avastamiseks; kahtluse korral parema südame kateetri paigaldamine. [44]

3. samm. Neerufunktsiooni hindamine. Välistage šokk, hüpovoleemia, nefrotoksiinid ja struktuurikahjustused; hepatorenaalse sündroomi kahtluse korral määrake varakult albumiini test ja alustage vasokonstriktoorravi vastavalt protokollile, arutades samal ajal siirdamis-/sildtransplantatsiooni strateegiat. [45]

4. samm. Lihased ja luud. Sarkopeenia skriining (mass ja tugevus: käepide, väljaheite test, CT-L3, kui see on olemas), kolestaasi/pikaajalise tsirroosi densitomeetria, D-vitamiini ja kaltsiumi taseme hindamine. Samaaegne toitumise hindamine (nõutav koos valgu arvutamisega). [46]

Tabel 4. Minialgoritmid kahe „raskesti tabatava” sündroomi jaoks

Sündroom	Diagnostiline tee	Põhikriteerium
Hepatopulmonaalne	Küllastus lamades/seistes → veregaaside koostis → kontrastaine ehhokardiograafia kopsusisese šundi jaoks	PaO₂ ↓ ja kopsusisese šundi teke maksakahjustuse korral
Portopulmonaalne hüpertensioon	Kõigi kandidaatide ehhokardiograafia → kahtluse korral parema südame kateetri paigaldamine	Suurenenud kopsuveresoonkonna resistentsus portaalhüpertensiooni korral

Diferentsiaaldiagnostika (populaarteaduslik)

Tsirroosiga patsiendi õhupuudus ei ole alati tingitud "astsiidist ja aneemiast". Hepatopulmonaalne sündroom süveneb vertikaalse asendi korral, portopulmonaalne hüpertensioon põhjustab pingutusest tingitud düspnoed ja parema vatsakese puudulikkust ning kopsuemboolia ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus on kompuutertomograafia angiograafia/spiromeetria abil välistatud. [47]

Äge neerufunktsiooni häire ei ole alati hepatorenaalne sündroom: oluline on välistada hüpovoleemia (kõhulahtisus, diureetikumid), neerupealiste põhjused (äge tubulaarne nekroos) ja obstruktsioon. Vihjete hulka kuuluvad uriinianalüüs, neerude ultraheli ja albumiinireaktsioon. [48]

Tsirroosi korral ei ole verejooks alati tingitud „madalatest trombotsüütide arvust“: sageli on põhjuseks portaalhüpertensioon (veenilaiendid) ja mõnikord tromboos „tasakaalustusest“. Seetõttu on endoskoopia ja Doppler-ultraheli olulisus, mitte rahvusvahelise normaliseeritud suhte pimesi korrigeerimine. [49]

Nõrkus ja kukkumised ei ole lihtsalt "asteenia". Sarkopeeniat diagnoositakse objektiivselt (kaal ja jõud) ning see nõuab aktiivseid toitumis- ja treeningstrateegiaid; depressioon ja rauapuudus on sagedased kaaslased ja vajavad ravi. [50]

Ravi

1) Põhiprintsiibid. Tüsistuste ravi põhineb päästikute (alkohol, infektsioonid, nefrotoksiinid) kõrvaldamisel, portaalhüpertensiooni kontrolli all hoidmisel ja "reservide" (valk, energia, mikrotoitained, füüsiline aktiivsus) säilitamisel. Varajane kontakt siirdamiskeskusega mis tahes dekompensatsiooni korral on strateegiline meede. [51]

2) Astsiit ja korduvad dekompensatsioonid. Naatriumi piiramine toidus, spironolaktoon ± furosemiid, pingelise astsiidi korral regulaarne paratsentees albumiiniga; kui ravi ei allu ravile, kaaluda siirdamisele üleminekuks TIPS-i (transjugulaarne portosüsteemne šunt). [52]

3) Hepatorenaalne sündroom. Esialgne ravi: albumiin + vasokonstriktorid. Alates 2022. aasta septembrist on USA-s heaks kiidetud terlipressiin (Terlivaz) – esimene ravim, mis tõestatult suurendab HRS-AKI pöörduvuse võimalust; oluline on seda vältida patsientidel, kellel on suur hingamisteede tüsistuste risk, ja jälgida selle efektiivsust. Kui terlipressiin pole saadaval, tuleb intensiivravi osakonnas manustada norepinefriini. Transplantatsiooniks peetakse paralleelset ootenimekirja. [53]

4) Maksaentsefalopaatia. Esmavaliku ravi on laktuloos, mida tiitritakse 2-3 pehme roojamiseni päevas (vältige dehüdratsiooni). Pärast ägenemist lisatakse sekundaarseks profülaktikaks rifaksimiin; see vähendab uute episoodide riski. Oluline on tuvastada ja ravida kõiki vallandajaid (infektsioon, verejooks, kõhukinnisus, elektrolüütide tasakaaluhäired). [54]

5) Hepatopulmonaalne sündroom. Sümptomaatiliselt manustatakse hüpokseemia korral hapnikku; radikaalseks raviks on maksasiirdamine, mis võib sündroomi täielikult tagasi pöörata. Kohustuslik on valik, mis põhineb PaO₂ raskusastmel ja riskidel; väga raskete vormide korral suureneb perioperatiivsete tüsistuste risk, kuid siirdamisjärgsed elulemuse andmed on julgustavad. [55]

6) Portopulmonaalne hüpertensioon. Ravi põhineb pulmonaalse hüpertensiooni juhistel: hemodünaamiline hindamine, spetsiifiline vasodilataatorravi (fosfodiesteraas-5 inhibiitorid, endoteliini retseptori antagonistid, prostanoidid) vastavalt näidustusele, millele järgneb siirdamise kaalumine pärast kopsuarteri rõhu optimeerimist. Regulaarne sõeluuring on kohustuslik kõigile siirdamiskandidaatidele. [56]

7) Hemostaasi „taastasakaalustamine” ja invasiivsed sekkumised. Stabiilsetel patsientidel ei ole rahvusvahelise normaliseeritud suhte/trombotsüütide arvu rutiinne profülaktiline korrigeerimine näidustatud; otsused tehakse kliinilise pildi ja sekkumise riski põhjal, pidades silmas viskoelastsete meetodite kasutamist kõrge riskiga juhtudel. Portaalveeni tromboosi antikoagulatsioon võib olla näidustatud ja õige valiku korral ohutu. [57]

8) Sarkopeenia: toitumine ja treening. Soovitatav päevane tarbimine on 1,2–1,5 g valku kehakaalu kg kohta (dekompensatsiooni korral suurem), piisav energiakogus, „öise nälja“ (hilisõhtused valgurikkad suupisted) minimeerimine ning taimsete ja piimavalkude eelistamine. Lisandub jõutreening 2–3 korda nädalas ja aeroobne treening. Hargnenud ahelaga aminohapete lisamine on üks võimalus: metaanalüüsid näitavad mitmete tulemuste (sh entsefalopaatia riski) kasulikku mõju, kuigi „puhta“ lihasjõu tulemused on erinevad. [58]

9) Osteodüstroofia ja luumurdude ennetamine. D-vitamiini puuduse skriining ja densitomeetria riskirühmades (kolestaas, pikaajaline tsirroos, steroidid). Aluseks on D-vitamiin ja kaltsium, alkoholist hoidumine, füüsiline aktiivsus raskustega; vajadusel bisfosfonaadid (ettevaatusega lõualuu kõrge osteonekrootilise haavatavuse ja refluksi korral). Eesmärk on vähendada luumurdude riski, mis kroonilise maksahaigusega patsientidel võib ulatuda 7–35%-ni [59].

10) Maksasiirdamine ja „sillad“. Hepatopulmonaalse sündroomi, korduva verejooksu, refraktaarse astsiidi ja progresseeruva hepatorenaalse sündroomi korral on siirdamine ainus lõplik ravi. „Sillad“ hõlmavad TIPS-i, vasoaktiivseid ravimeid, toitumis- ja füsioteraapia programme ning aktiivset albumiini manustamist, kui see on asjakohaselt näidustatud. [60]

Tabel 5. Sihipärane ravi peamiste tüsistuste korral

Riik	Esimene rida	Alternatiivid/täiendused
Astsiit (tulekindel)	Paratsentees + albumiin, diureetikumid	NÕUANDED, siirdamise ootenimekiri
Hepatorenaalne sündroom	Albumiin + terlipressiin (või norepinefriin intensiivravi osakonnas)	Varajane ootejärjekord, dialüüs sillana
Entsefalopaatia	Laktuloos, päästiku korrektsioon	Rifaksimiin retsidiivide ennetamiseks
Hepatopulmonaalne sündroom	Hapnik	Maksa siirdamine
Portopulmonaalne hüpertensioon	PAH-i spetsiifiline ravi, optimeerimine	Siirdamine pärast stabiliseerimist

Tabel 6. Toitumine ja treening tsirroosi korral (lühike kontroll-leht)

Komponent	Soovitus
Valk	1,2–1,5 g/kg/päevas
Energia	Individuaalselt, sageli 30–35 kcal/kg/päevas
Suupisted	Hiline õhtune suupiste valgu/süsivesikutega
Treening	Jõutreening 2-3 korda nädalas + aeroobne treening
Toidulisandid	Hargnenud ahelaga aminohapped vastavalt näidustustele

Ennetamine

Põhitõed on algpõhjuse (viirushepatiit, alkohol, ainevahetushäired) jälgimine ja tüsistuste varajane skriining: veenilaiendite endoskoopia, Doppler-ultraheli, testimine, vaktsineerimine (A/B-hepatiit, pneumokokk, gripp) ja toitumisalane tugi. See vähendab dekompensatsiooni ja haiglaravi esinemissagedust. [61]

Dekompensatsiooniga patsientidele on soovitatav „päästiku minimeerimise“ programm: ei tohi võtta mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid ega nefrotoksilisi ravimeid, tuleb olla ettevaatlik rahustite kasutamisel, alustada infektsioonide varajast ravi, kontrollida kõhukinnisust ja vee-elektrolüütide tasakaalu. [62]

Siirdamiskandidaatide puhul on kohustuslik portopulmonaalse hüpertensiooni (ehho) ja hepatopulmonaalse sündroomi (küllastus, veregaasid) skriining ning ettevalmistusprotokoll (vaktsineerimine, füüsiline optimeerimine, toitumine) [63].

Sarkopeenia ja osteodüstroofia vastu - varajane treening ja toitumine (vt tabelit), D-vitamiini korrigeerimine, alkoholist hoidumine, ohutu päikese käes viibimine ja jõutreening. [64]

Prognoos

Globaalselt määrab prognoosi süsteemsete tüsistuste esinemine ja raskusaste. Hepatopulmonaalsete või portopulmonaalsete sündroomide esinemine ilma siirdamiseta halvendab elulemust; edukas siirdamine võib hepatopulmonaalse sündroomi hüpokseemia täielikult tagasi pöörata ja hoolikalt valitud preoperatiivse raviga oluliselt parandada portopulmonaalse hüpertensiooni kulgu. [65]

Hepatorenaalse sündroomi korral on terlipressiini tulek parandanud lühiajalisi tulemusi, kuid pikaajaline ellujäämine sõltub endiselt siirdamisest. Oluline on sündroom varakult ära tunda ja ravi kohe alustada. [66]

Sarkopeenia ja toitumishäired on tugevad ja sõltumatud surma ja tüsistuste ennustajad; õnneks on need aktiivse toitumise ja treeningprogrammidega muudetavad, eriti kui neid alustatakse enne suuremaid sekkumisi. [67]

Rahvastiku tasandil, vaatamata absoluutarvude suurenemisele, on tsirroosist tingitud standardiseeritud suremus langemas – tänu vaktsineerimisele, viirusevastasele ravile, tüsistuste paremale ennetamisele ja siirdamise arengule. [68]

Tabel 7. Mis parandab/halvendab prognoosi

Tegur	Mõju
Tüsistuste varajane sõeluuring ja korrigeerimine	Parandab ellujäämisvõimet
HPS/PoPH esinemine ilma siirdamiseta	See teeb asja hullemaks
Terlipressiin HRS-i jaoks + õigeaegne suunamine	Parandab lühiajalisi tulemusi
Sarkopeenia/kroonimine ilma sekkumiseta	See teeb asja hullemaks

KKK

1) Miks mul on „halvad hüübimistestid“, aga arst ei tee enne endoskoopiat plasmaülekannet?
Tsirroosi korral on hüübimine „tasakaalust väljas“: lihtsad testid hindavad verejooksu riski sageli üle. Otsus selle korrigeerimiseks tehakse individuaalselt, võttes arvesse protseduuri ja kaasaegseid teste. [69]

2) Kas õhupuudus on tingitud astsiidist või kopsudest?
Kui see süveneb seistes ja paraneb lamades, on see tüüpiline hepatopulmonaalsele sündroomile; portopulmonaalse hüpertensiooni korral süveneb õhupuudus pingutusega ja minestamine on võimalik. Uuring hõlmab hapniku küllastuse määramist lamades/seistes, veregaaside mõõtmist ja ehhokardiograafiat. [70]

3) Kas maksatsirroosiga on võimalik lihaseid "üles pumbata"?
Jah. Valku 1,2–1,5 g/kg/päevas, hiline suupiste, jõutreening 2–3 korda nädalas ja vajadusel hargnenud ahelaga aminohapped parandavad lihasmassi/funktsiooni ja vähendavad dekompensatsiooni riski (kuigi mõju netojõule on uuringutes erinev). [71]

4) Mida teha, kui uriinieritus väheneb ja kreatiniini tase tõuseb?
Ärge viivitage: välistage dehüdratsioon/nefrotoksiinid, tehke albumiini test ja arutage vasoaktiivset ravi. Riikides, kus terlipressiin on saadaval, parandab selle varajane manustamine pöörduvuse tõenäosust. Samal ajal võtke ühendust siirdamiskeskusega. [72]

5) Kas TIPS aitab „igaveseks astsiidi vastu“?
TIPS kontrollib sageli ravile allumatuid astsiite ja vähendab paratsenteesi sagedust. Meetod nõuab aga valikut (entsefalopaatia riskid, kardiopulmonaalsed vastunäidustused) ja seda peetakse sillaks siirdamisele, mitte imerohi. [73]

Tabel 8. Süsteemsete tüsistuste mini-sõeluuring igal visiidil

Mida küsida/mõõta	Milleks
Küllastus puhkeolekus ja pärast 3-minutilist jalutuskäiku	Varajane HPS/PoPH otsing
Kehakaal, käepide, tooli tõusu test	Sarkopeenia
Diurees/janu/MSPVA-d	HRS-i risk
Kõhukinnisus/unetus/segadus	Entsefalopaatia
Vaktsineerimise staatus	Nakkuste ennetamine