Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand - ravi ravimitega

Haavandtõve tänapäevase ravi aluseks on ravimid. Tuleb märkida, et mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi ravimite ravis ei ole erinevusi.

Enne mis tahes ravimi ostmist (ja eriti enne võtmist) peaksite hoolikalt läbi lugema selle kasutusjuhised, pöörates tähelepanu mitte ainult näidustustele ja annusele, vaid ka vastunäidustustele ja võimalikele kõrvaltoimetele. Kui see ravim on teile vastunäidustatud, ostke pärast arstiga konsulteerimist mõni muu ravim. Kõrvaltoimete tundmine aitab teil mõista mõnede uute aistingute ilmnemist ja neid õigesti ravida.

Peptilise haavandi raviks kasutatakse mitmeid peamisi ravimirühmi:

• antisekretoorsed ravimid,
• vismuti sisaldavad preparaadid,
• antibiootikumid ja algloomade vastased ained (algloomadelt - algloomad),
• prokineetika (sõnast kinetikos - liikuma panemine),
• antatsiidsed ravimid.

Antisekretoorsed ravimid pärsivad mao sekretsiooni ja vähendavad maomahla agressiivsust. Antisekretoorsete ravimite rühm on heterogeenne, see hõlmab prootonpumba inhibiitoreid, H2-histamiini retseptori blokaatoreid, M1-antikolinergikuid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prootonpumba inhibiitorid

• Omeprasooli (sün.: zerocid, losek, omez) määratakse annuses 20 mg 1 või 2 korda päevas.
• Pariet (sün.: rabeprasool) on ette nähtud annuses 20 mg 1 või 2 korda päevas.
• Esomeprasooli (sün.: Nexium) määratakse annuses 20 mg 1 või 2 korda päevas.

Prootonpumba inhibiitorid vähendavad teiste antisekretoorsete ravimitega võrreldes kõige tugevamalt mao sekretsiooni ja pärsivad vesinikkloriidhappe moodustumist ning pepsiini (peamine mao seedeensüüm) tootmist. Omeprasool annuses 20 mg võib vähendada vesinikkloriidhappe päevast moodustumist 80%. Lisaks pärsivad antibiootikumid prootonpumba inhibiitorite toime taustal Helicobacter pylori elutähtsat aktiivsust tõhusamalt. Prootonpumba inhibiitoreid on soovitatav võtta 40-60 minutit enne sööki.

H2-histamiini retseptori blokaatorid

• Ranitidiin (sün.: histak, zantak, zoran, ranigast, ranisan, rantak) on ette nähtud annuses 150 mg 2 korda päevas (pärast hommikusööki ja öösel) või 1 kord - 300 mg öösel.
• Famotidiin (sün.: blokacid, gastrosidin, quamatel, ulfamid, ultseron, famonit, famosan) on ette nähtud annuses 20 mg 2 korda päevas (pärast hommikusööki ja öösel) või 1 kord - 40 mg öösel.

H2-histamiini retseptori blokaatorid pärsivad vesinikkloriidhappe ja pepsiini tootmist. Praegu määratakse H2-histamiini retseptori blokaatorite rühmast peptilise haavandi raviks peamiselt ranitidiini ja famotidiini. Ranitidiin annuses 300 mg võib vähendada vesinikkloriidhappe päevast moodustumist 60%. Arvatakse, et famotidiini toime on pikem kui ranitidiinil. Tsimetidiini ei kasutata praegu praktiliselt kõrvaltoimete tõttu (pikaajalisel kasutamisel võib see meestel põhjustada seksuaalse potentsi langust). H2-histamiini retseptori blokaatorid (nagu prootonpumba inhibiitorid) loovad soodsama keskkonna antibiootikumide toimeks Helicobacter pylori suhtes; neid võetakse olenemata toidu tarbimisest (enne sööki, söögi ajal ja pärast sööki), kuna manustamise aeg ei mõjuta nende efektiivsust.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

M1-antikolinergilised ained

Pirensepiini (sün.: gastrozepiin, püreen) määratakse tavaliselt annuses 50 mg 2 korda päevas enne sööki.

See ravim vähendab vesinikkloriidhappe ja pepsiini sekretsiooni, vähendab mao lihaste toonust. M1-antikolinergilist platifilliini kui iseseisvat peptilise haavandi ravi praegu ei kasutata.

Vismuti sisaldavad preparaadid

• Vikalin (1-2 tabletti) lahustatakse 1/2 klaasi vees ja võetakse pärast sööki 3 korda päevas.
• Vikairi võetakse 1-2 tabletti 3 korda päevas 1-1,5 tundi pärast sööki.
• Bismutnitraadi alust võetakse 1 tablett 2 korda päevas pärast sööki.
• De-nol (sün.: vismuti subtsitraat) on ette nähtud kas 4 korda päevas - 1 tund enne hommiku-, lõuna-, õhtusööki ja öösel või 2 korda päevas - hommikul ja õhtul.

Vismuti sisaldavad ravimid pärsivad Helicobacter pylori aktiivsust, moodustavad haavandit maomahla toime eest kaitsva kile, suurendavad haavandit kaitsva maolima moodustumist, parandavad limaskesta verevarustust ja suurendavad mao limaskesta vastupanuvõimet mao agressiivsetele teguritele. On äärmiselt oluline, et vismutipreparaadid, mis pärsivad Helicobacter pylori aktiivsust, ei muudaks maomahla omadusi. Vismuti sisaldavad ravimid värvivad väljaheited mustaks.

Ranitidiin-vismuttsitraat on kompleksne aine (sisaldab ranitidiini ja vismutipreparaati), omab kokkutõmbavat ja antatsiidset toimet ning pärsib ka Helicobacter pylori aktiivsust.

Sukralfaat (Venter) on ette nähtud iseseisva ravimina.

Alumiiniumi sisaldav haavandivastane ravim sukralfaat (sün.: venter) katab haavandi kaitsva kihiga ja takistab soolhappe ja pepsiini hävitavat toimet. Lisaks vähendab venter pepsiini aktiivsust ja toimib nõrga antatsiidina.

Antibiootikumid ja antiprotoossed ravimid

• Amoksitsilliini manustatakse annuses 1000 mg 2 korda päevas (12-tunnise intervalliga) pool tundi enne sööki või 2 tundi pärast sööki.
• Klaritromütsiin (sün.: klacid) on ette nähtud annuses 500 mg 2 korda päevas (12-tunnise intervalliga) söögi ajal.
• Metronidasool (sün.: Trichopolum) on ette nähtud annuses 250 mg 4 korda päevas (või 500 mg 2 korda päevas). Ravimit tuleb võtta võrdsete (6 või 12 tunni) intervallidega pärast sööki.
• Tetratsükliini määratakse annuses 500 mg 4 korda päevas pärast sööki.
• Tinidasooli (sün.: fazizhin) võetakse 500 mg 2 korda päevas (12-tunnise vahega) pärast sööki.

Helicobacter pylori aktiivsuse pärssimiseks on ette nähtud antibiootikumid ja antiprotoossed ravimid.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Prokineetika

• Coordinax (sün.: tsisapriid) on ette nähtud annuses 5-10 mg 3-4 korda päevas enne sööki.
• Motilium (sün.: domperidoon) on ette nähtud 10 mg 3-4 korda päevas 15-30 minutit enne sööki ja öösel.
• Cerucal (sün.: metoklopramiid) on ette nähtud annuses 10 mg 3 korda päevas 30 minutit enne sööki.

Prokineetika, mis parandab mao motoorset funktsiooni, kõrvaldab iivelduse ja oksendamise, on näidustatud kõrvetiste, raskus- ja täiskõhutunde korral maos, varajase täiskõhutunde korral ja ebamugavustunde kõrvaldamiseks. Need ravimid on vastunäidustatud mao pyloruse - mao väljavooluava - stenoosi (ahenemise) korral. Prokineetikal ei ole haavandivastast toimet ja neid ei määrata iseseisva ravimina peptilise haavandi raviks.

Antatsiidsed ravimid

• Almagelile on ette nähtud 1 teelusikatäis 4 korda päevas.
• Almagel A-le on ette nähtud 1-3 mõõtelusikat 3-4 korda päevas.
• Almagelile on ette nähtud 1 kotike või 2 mõõtelusikat 4 korda päevas 1 tund pärast sööki ja õhtul enne magamaminekut.
• Gastalit määratakse 4-6 korda päevas 1 tund pärast sööki.
• Gelusil (geelusili lakk) on saadaval suspensiooni, tablettide ja pulbri kujul. Gelusili määratakse 3-6 korda päevas 1-2 tundi pärast sööki ja 1 tund enne magamaminekut. Suspensiooni ei lahustata, pulber lahustatakse väikeses koguses vees, tablette imetakse või näritakse.
• Maaloxile on ette nähtud 1-2 kotikest (või 1-2 tabletti) 4 korda päevas 1-1,5 tundi pärast sööki.
• Fosfalugelile on ette nähtud 1-2 kotikest 4 korda päevas.

Antatsiide määratakse sümptomaatiliselt, need kõrvaldavad happe neutraliseeriva toime tõttu kiiresti kõrvetised ja valu (või vähendavad nende intensiivsust) ning omavad ka kokkutõmbavat ja adsorbeerivat toimet. Antatsiide saab edukalt kasutada "nõudmisel" kõrvetiste kõrvaldamise erakorralise vahendina. Neid ravimeid ei tohiks võtta kauem kui 2 nädalat järjest kõrvaltoimete tekkimise võimaluse tõttu. Antatsiididel ei ole haavandivastast toimet ja neid ei kasutata iseseisva vahendina peptilise haavandi raviks.

Lisaks ülalmainitud peamistele ravimirühmadele võib peptilise haavandi korral kasutada mõningaid valuvaigisteid (näiteks baralgin, ketorol), spasmolüütikume (näiteks no-shpa, droveryne) ja ravimeid, mis parandavad mao ja soolte limaskesta toitumist (näiteks biogeensed ravimid nagu solcoseryl, aktovegin, B-vitamiinid). Gastroenteroloogid (või terapeudid) määravad neid ravimeid vastavalt teatud skeemidele. Raviskeeme töötavad välja ja ajakohastavad perioodiliselt juhtivad gastroenteroloogid standardite kujul. Meditsiiniasutuste arstid on kohustatud oma igapäevatöös neist standarditest juhinduma.

Peptilise haavandi ravi põhineb sellel, kas patsiendi mao limaskestal avastatakse Helicobacter pylori või mitte. Kui need avastatakse, räägivad nad Helicobacter pyloriga seotud peptilise haavandi haigusest (assotsiatsioonist - ühendama), kui need puuduvad - Helicobacter pyloriga mitteseotud peptilise haavandi haigusest.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Helicobacter pylori'ga mitteseotud peptilise haavandi ravi

Enne prootonpumba inhibiitorite (omeprasool, pariet, esomeprasool jne) kasutuselevõttu olid peptilise haavandi peamiseks raviks H2-histamiini retseptori blokaatorid (ranitidiin, famotidiin jne). Isegi varem (enne H2-histamiini retseptori blokaatorite leiutamist) olid peptilise haavandi ravi aluseks vismutipreparaadid (vikaliin, vismutsubnitraat).

Peptilise haavandi esmane ravi viiakse läbi antisekretoorsete ravimite, vismutipreparaatide või sukralfaadiga. Haavandivastaste antisekretoorsete ravimite ravi kestus on kaksteistsõrmiksoole haavandi korral vähemalt 4-6 nädalat ja maohaavandi korral vähemalt 6-8 nädalat. Kõrvetiste ja valu kõrvaldamiseks määratakse lisaks baasravile sümptomaatilise vahendina antatsiide ja prokineetikume.

H2-histamiini retseptori blokaatorite kasutamine

• Ranitidiini võetakse 300 mg päevas üks kord õhtul (kell 19-20) või 150 mg kaks korda päevas. Lisaks võib sümptomaatiliste ainetena välja kirjutada antatsiide (maalox, fosfalugel, gastal jne) või prokineetikume (motilium jne).
• Famotidiini võetakse 40 mg päevas üks kord õhtul (kell 19-20) või 20 mg kaks korda päevas. Lisaks - antatsiid (Gastal jne) või prokineetiline ravim (Motilium jne).

Prootonpumba inhibiitorite kasutamine

• Omeprasool (sünonüüm: omez) 20 mg annuse kohta.
• Pariet (sün.: rabeprasool) 20 mg annuse kohta.
• Esomeprasool (sün.: Nexium) 20 mg annuse kohta.

Kombineeritud ravimit ranitidiin-vismuttsitraati võib määrata ka peptilise haavandi baasravina. Ravimit määratakse annuses 400 mg 2 korda päevas (kaksteistsõrmiksoole haavandite korral võtke vähemalt 4 nädalat, maohaavandite korral - 8 nädalat).

De-nol, vismutipreparaat, võetakse kahe võimaliku raviskeemi järgi:

• 240 mg 2 korda päevas 30 minutit enne sööki või 2 tundi pärast sööki;
• 120 mg 4 korda päevas - enne hommiku-, lõuna-, õhtusööki ja enne magamaminekut.

Sukralfaat (sün.: venter) peptilise haavandi raviks on ette nähtud 1 g 4 korda päevas - 1 g 30 minutit või 1 tund enne sööki (enne hommiku-, lõuna-, õhtusööki) ja õhtul 2 tundi pärast sööki või enne magamaminekut; ravikuur on 4 nädalat ja seejärel vajadusel jätkake ravimi võtmist 2 g päevas 8 nädala jooksul.

Päevase annuse, ravi kestuse ja antatsiidi (Almagel jne) või prokineetilise ravimi (Motilium jne) lisamise vajaduse raviskeemi määrab arst.

Kõrvetised ja valu kõrvaldavad kiiresti kõrvetised ja antatsiidid, mis neutraliseerivad kiiresti maoõõnes liigse soolhappe. Seetõttu tuleks neid võtta eraldi: antatsiidi ja teise ravimi võtmise vaheline intervall peaks olema vähemalt 2 tundi.

Kasutades ühte või teist skeemi, on täiesti võimalik saavutada häid ravitulemusi, kuid arsti kunst on määrata igale patsiendile individuaalne ravi, et saavutada parimad tulemused võimalikult väikeste kaotustega (saavutada kiire ja stabiilne remissioon minimaalsete kõrvaltoimete ja minimaalsete rahaliste kuludega).

Prootonpumba inhibiitorid (omeprasool jne) on praegu kõige võimsamad vahendid mao agressiivsuse tegurite pärssimiseks. Samal ajal on kindlaks tehtud, et mao soolhappe ja pepsiini taset ei ole alati vaja nii palju kui võimalik vähendada. Paljudel juhtudel piisab ranitidiini või famotidiini kasutamisest (need on odavamad kui omeprasool ja pariet). Vajadusel võib arst ranitidiini või famotidiini annust 3-4 päeva jooksul suurendada, mis kiirendab haavandilise defekti paranemist, kuid raviskeemi ei ole võimalik iseseisvalt muuta suurenenud kõrvaltoimete riski tõttu. Omeprasooli on võimalik kasutada koos ranitidiini või famotidiiniga, kuid sellise raviskeemi saab määrata ainult kogenud spetsialist.

Ravimiravi määramisel on haavandi defekti suurus oluline: kui kaksteistsõrmiksoole haavandi suurus ületab 9 mm ja maohaavandi suurus ületab 7 mm, on parem kasutada tugevamaid ravimeid (omeprasool jne).

Hea efekti saab saavutada ka vismutipreparaatide või sukralfaadi võtmisega. De-noli (kolloidne vismuti subtsitraat) võib välja kirjutada kahe skeemi järgi: kas 240 mg kaks korda päevas (12-tunnise intervalliga) 30 minutit enne hommiku- ja õhtusööki; või 120 mg neli korda päevas - enne hommiku-, lõuna-, õhtusööki ja enne magamaminekut.

Sukralfaati (Venter) võetakse 4 korda päevas: 1 g enne hommiku-, lõuna-, õhtusööki ja õhtul. Ravi de-nol'i või venteriga on soovitatav väikeste, tüsistusteta haavandite korral, millega kaasnevad kerged sümptomid (peamiselt valu ja kõrvetised). Samal ajal on raskemate sümptomite - valu, kõrvetiste - või suuremate haavandiliste defektide korral soovitatav de-nol'i ja venterit kombineerida ranitidiiniga (või famotidiiniga).

Eakate patsientide ravis võetakse arvesse vanusega seotud vereringehäireid mao seintes. Mao väikeste veresoonte vereringe parandamiseks on haavandivastastest ravimitest näidustatud kolloidne vismutsubtsitraat (de-nol). Lisaks on eakatel soovitatav võtta aktovegiini, mis parandab ainevahetusprotsesse organismi kudedes, ja solkoserüüli, millel on haavade paranemise efekt.

Helicobacter pylori'ga seotud peptilise haavandi ravi

Maohaavandite korral avastatakse Helicobacter pylori 80–85% juhtudest ja kaksteistsõrmiksoole haavandite korral 90–95% juhtudest. Kui patsiendi mao limaskest on nakatunud Helicobacter pylori'ga, viiakse läbi eradikatsioonravi – nii nimetatakse ravi, mille eesmärk on vabastada limaskest Helicobacterist. Eradikatsioonravi tuleks läbi viia olenemata peptilise haavandi faasist – ägenemisest või remissioonist, kuid praktikas, väljaspool peptilise haavandi ägenemist, mao limaskesta uurimist Helicobacter pylori esinemise suhtes enamasti ei tehta.

Eradikatsioonravi näidustus (H. pylori esinemise korral) on maohaavand või kaksteistsõrmiksoole haavand ägedas või remissioonifaasis, sealhulgas keeruline peptiline haavand.

Praegu, vastavalt Maastricht-3 konsensuskohtumise (2005) otsustele, soovitatakse esmavaliku ravina kolme ravimi standardiseeritud kombinatsiooni - see on kõige tõhusam eradikatsioonirežiim.

Prootonpumba inhibiitor kahekordses annuses (rabeprasool - 20 mg 2 korda päevas või omeprasool annuses 20 mg 2 korda päevas või esomeprasool annuses 40 mg 2 korda päevas või lansoprasool - 30 mg 2 korda päevas või pantoprasool - 40 mg 2 korda päevas).

• Klaritromütsiin - 500 mg 2 korda päevas.
• Amoksitsilliin - 1000 mg 2 korda päevas.

See raviskeem on ette nähtud ainult juhul, kui H. pylori tüvede resistentsuse määr klaritromütsiini suhtes antud piirkonnas ei ületa 20%. 14-päevase eradikatsioonikuuri efektiivsus on 9–12% suurem kui 7-päevasel kuuril.

Tüsistusteta kaksteistsõrmiksoole haavandi korral ei ole vaja antisekretoorset ravi pärast eradikatsioonikuuri jätkata. Maohaavandi ägenemise korral, samuti kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemise korral kaasuvate haiguste taustal või tüsistustega on soovitatav jätkata antisekretoorset ravi ühe antisekretoorse ravimiga (tõhusamad prootonpumba inhibiitorid või H2-histamiini retseptori blokaatorid) 2-5 nädala jooksul haavandi efektiivseks paranemiseks.

Eraktsiooniravi protokoll nõuab selle efektiivsuse kohustuslikku jälgimist, mis viiakse läbi 4-6 nädalat pärast antibakteriaalsete ravimite ja prootonpumba inhibiitorite võtmise lõppu. Optimaalne meetod H. pylori infektsiooni diagnoosimiseks selles etapis on hingamistest, kuid kui see pole võimalik, saab kasutada ka teisi diagnostilisi meetodeid.

Kui esimese rea ravi on ebaefektiivne, on soovitatav määrata teise rea ravi (neljakordne ravi), mis hõlmab:

Prootonpumba inhibiitor (omeprasool, lansoprasool, rabeprasool, esomeprasool või pantoprasool) standardannuses 2 korda päevas;

• vismutsubsalitsülaat/subtsitraat - 120 mg 4 korda päevas;
• tetratsükliin - 500 mg 4 korda päevas;
• metronidasool (500 mg 3 korda päevas) või furasolidoon (50–150 mg 4 korda päevas) vähemalt 7 päeva jooksul.

Lisaks võib varuravimina määrata amoksitsilliini (750 mg 4 korda päevas) kombinatsiooni prootonpumba inhibiitorite, rifabutiini (300 mg/päevas) või levofloksatsiiniga (500 mg/päevas).

H. pylori puudumisel määratakse maohaavandiga patsientidele baasravi prootonpumba inhibiitoritega, mis on eelistatavamad kui histamiini H2 retseptori blokaatorid _. Prootonpumba blokaatorite rühma erinevad esindajad on võrdselt efektiivsed. Kasutatakse järgmisi ravimeid:

• rabeprasool annuses 20 mg/päevas;
• omeprasool annuses 20–40 mg päevas;
• esomeprasool annuses 40 mg/päevas;
• lansoprasool annuses 30–60 mg/päevas;
• pantoprasooli annuses 40 mg päevas.

Ravikuuri kestus on tavaliselt 2-4 nädalat, vajadusel - 8 nädalat (kuni sümptomid kaovad ja haavand paraneb).

Lansoprasool (EPICUR®)

Lansoprasool on üks maailmas tuntumaid ja enimkasutatavaid prootonpumba inhibiitoreid, millel on võimas antatsiidne toime. Usaldus selle ravimi vastu põhineb arvukatel ja usaldusväärsetel andmetel farmakodünaamika ja farmakokineetika kohta ning hästi uuritud antisekretoorsel toimel. Kõigis omeprasooli, pantoprasooli, lansoprasooli ja rabeprasooli võrdlevates uuringutes (maosisese pH ja pH > 4 aja järgi) on parimad näitajad rabeprasoolil ja lansoprasoolil võrreldes pantoprasooli ja omeprasooliga. Ravimit iseloomustab antisekretoorse toime varajane algus. Antihelikobakteriaalne toime on tõestatud. Hea talutavuse ja ohutuse tõttu võib lansoprasooli soovitada pikaajaliseks kasutamiseks.

Näidustused, manustamisviis ja annustamine: Maohaavandi ja erosive-haavandilise ösofagiidi korral - 30 mg/päevas 4-8 nädala jooksul; vajadusel - 60 mg/päevas. Refluksösofagiidi korral - 30 mg/päevas 4 nädala jooksul. Mittehaavandilise düspepsia korral: 15-30 mg/päevas 2-4 nädala jooksul. Hp eradikatsiooniks - vastavalt käesolevatele kliinilistele juhistele.

Vastunäidustused: PPI-de standard.

Pakend: EPICUR® - 30 mg kapslid nr 14 sisaldavad happekindla kattega mikrosfääre, mis takistavad nende hävimist maos. EPICUR® kuulub taskukohaste ravimite kategooriasse.

_{Histamiini H2} retseptori blokaatorid on vähem efektiivsed kui prootonpumba inhibiitorid. Välja on kirjutatud järgmised ravimid:

• ranitidiin annuses 150 mg 2 korda päevas või 300 mg öösel;
• famotidiin annuses 20 mg 2 korda päevas või 40 mg öösel.

Sümptomaatiliste ainetena kasutatakse lisaks antatsiidseid ravimeid (alumiinium-magneesium-antatsiide või alumiinium-magneesium-antatsiide kaltsiumalginaadi lisamisega 1,5–2 tundi pärast sööki või nõudmisel või alumiinium-magneesium-antatsiide simetikooni ja bioloogiliselt aktiivsete ainete (paljaste lagritsajuurte pulber) lisamisega, mis tugevdavad antatsiidset toimet ja lima moodustumist).

Ägenemiste vältimiseks (eriti kui patsiendil on suur haavandi taastekke risk: näiteks kui on vaja pidevalt kasutada MSPVA-sid) on näidustatud antisekretoorsete ravimite säilitusravi pool päevasest annusest pika aja jooksul (1-2 aastat).