Mao- ja kaksteistsõrmikuhaavandi perforatsioon

I. I. Neimarki (1988) sõnul on haavandi perforatsioon täheldatav 3% -l patsientidest, kellel esineb mao peptiline haavand ja 12-kuuleline kaksteistsõrmiksoole haavand. Teiste andmete järgi - 6-20% patsientidest. Uuringute kohaselt ei täheldatud perforatsiooni sageduse ülekaalu sõltuvalt mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi asukohast. F.I. Komarov (1995) näitab kaheteistsõrmiksoole haavandi perforatsioonide sagedust. Sageli esineb eelliarse mao eesmise seina ja kaksteistsõrmiksoole pirnipõletik. Haavandite perforatsioon (perforatsioon) esineb sagedamini 19-45-aastastel isikutel. Vanas eas haavandi perforatsioon on haruldane, kuid kui see esineb, on see raske ja tüsistustega. Meestel on haavandite perforatsioon sagedamini kui naistel.

Haavandi perforatsioon esineb sageli vabas kõhuõõnes. Kõige sagedamini täheldatakse haavandi kaugemat perforatsiooni, perforatsiooni retroperitoneaalses koes.

[1], [2], [3], [4], [5],

Haavandi tüüpiline perforatsioon (vaba kõhuõõnde)

Tüüpilise kliinilisest pildist haavandi perforatsioon (vabas Peritoneaalõõne) jaotada kolme perioodi: valus šokk, kujuteldava (väär) heaolu ja peritoniit.

Valusšoki perioodil on järgmised kliinilised sümptomid:

• äkki on kõhupiirkonnas väga tugev, raske, "pistoda" valu. See valu ilmneb siis, kui haavandit testitakse ja mao või kaksteistsõrmiksoole sisu siseneb kõhuõõnde. Esimestel tundidel on valu ülemistel kõhtel, kuid seejärel levib kõhupiirkonda paremal (sagedamini) või vasakpoolsel küljel. Tulevikus muutub valu kogu kõht lahuses. Puudutades maos, pöörates voodisse köha, suureneb valu järsult;
• valu tekkimise ajal ja kui perforatsiooni kliiniline pilt jätkab, tekib patsient sunniviisiliselt - seljal või küljel jalgadega kõhupiirkonda;
• esineb kõige olulisem sümptom - eesmine kõhu seina esikülg, mis on kõigepealt kõhu ülemises osas, "arenenud" (väljendatud) pinge, tulevikus on pinged laialt levinud. Magu on mõnevõrra sisse tõmmatud, hingamine ei osale. G. Mondori kujutisel põhineva sõnastuse kohaselt on "eesmine kõhu seina lihaste pinge" ületäht kõigis kõhuõõnde. Kõhu lihaste pinge on refleks ja see on seotud kõhukinnisus ärritusega ";
• mida iseloomustab Shchetkin-Blumbergi sümptom, mida kontrollitakse järgmiselt. Parema käe sõrmed, kergelt ja kindlalt madalad, tuleb suruda eesmise kõhu seina peale, oodata 3-5 sekundit ja seejärel kiiresti kätt eemaldada. See meetod põhjustab kõhukelme kerget põrutuskärbeset ja peritoniidi esinemist käsitsi kiire eemaldamisega suureneb valu järsult. Schetkina-Blumbergi sümptom on kõhukelme ägedale põletikule iseloomulik. Tuleb märkida, et esiosa kõhu seina tugev avaldumine ei ole seda sümptomit vaja kontrollida. Kuid see sümptom omandab suurepärase diagnostilise väärtuse juhul, kui perforaadse haavandi kardinaalne märk on see, et kõhu lihaste pinge puudub või on väga nõrk. See juhtub vanadel inimestel ja inimestel, kellel on raske rasvumine ja liigne rasvade ladestumine kõhuõõnes;
• kusjuures ülemise kõht löökpillidega näitas Jeberi sümptomit - tympanitis üle maksa piirkonna. See on tingitud gaasi kogunemisest (maos vabanenud) diafragma parempoolse kupli all, mida kinnitavad röntgenikiirgused ja kõhuõõne röntgenograafia;
• saab määrata positiivse frenikuse-sümptomina - väljendunud valu jalgade m vahel vajutamisel. Sternocleidomastoideus (tavaliselt parem) diafragmaalse närvi ärrituse tõttu;
• patsiendi nägu on kahvatu, tuhka tsüanoetiline toon, higi tema otsaesisele; käed ja jalad on külmad;
• ligikaudu 20% patsientidest on üks oksendamine. Tuleb rõhutada, et oksendamine on perforeeritud haavandite puhul veidi iseloomulik;
• pulss on haruldane, bradükardia on reflekseeriv;
• hingamine on pealiskaudne, vahelduv, kiire.

Kujutatu (vale) heaolu periood areneb mõne tunni pärast perforatsiooni hetkest. Seda iseloomustavad järgmised sümptomid:

• kõhuvalu väheneb (närvilõpmete halvatusest tingitud) ja võib isegi kaduda, mida patsient tajub kui seisundi olulist paranemist;
• on erineva raskusastmega eufooria seisund;
• esineb objektiivseid märke kõhuõõnehäiretest - eesmise kõhu seina pingetest (mõnel patsiendil võib seda märgi vähendada); Shchetkin-Blumbergi positiivne sümptom; maksa tolmuse vähenemine või kadumine; areneb soolestiku parees, mis väljendub kõhupuhituses ja soolestiku peristaltikaalsete helide kadumisel kõhtal);
• keele ja huulte kuivad;
• Bradükardia asendatakse tahhükardiaga, impulsi palpatsioon määrab selle kehva täitmise, sageli arütmia;
• vererõhk väheneb, südamehäired on kurdid.

Kujutise heaolu periood kestab umbes 8-12 tundi ja asendatakse peritoniitiga.

Peritoniit on kõhu või kaksteistsõrmikuhaavandi tüüpilise perforatsiooni kolmas etapp vaba kõhuõõnde. Peritoniit on raske ja seda iseloomustavad järgmised sümptomid:

• janu; võimalik oksendamine;
• patsient on inhibeeritud, peritoniidi lõppfaasis on teadvusekaotus võimalik;
• nahk niiske, kleepuv, mullane; kehatemperatuur on kõrge;
• näoelemendid teravad, silmad süvenevad ("Hippokratese nägu");
• keel on väga kuiv, krobeline (nagu "harjaga"), huulte kuiv, pragunenud;
• Palpimisel on kõht ikka veel pinges; kõhupiirkonna kalduskülgedes määratakse löökkindluse heli; areneb soolestiku paresis, mis ilmneb puhitus ja järsult nõrgeneb, ja seejärel peristaltiliste helide kadumisega kõõlusel kõõluse ajal; Suurepärase peritoniidiga haavatavad tunded võivad oluliselt nõrgestada;
• impulsi sagedane, nõrk täidis, võib olla niitkonstruktsioon, arütmia, arteriaalne rõhk on oluliselt vähenenud; peritoniidi lõppfaasis on võimalik kollaps tekkida;
• hingamine madal, sagedane;
• diurees on oluliselt vähendatud, kuni anuuria.

Kaksteistsõrmiksoole alaosa tagumise seina perforatsioon

Seda tüüpi perforatsioon on väga haruldane. Kaheteistkümnele kudedele sisud ei lange vabale kõhuõõnde, vaid tagasihoidlikesse kudedesse. Kliiniliselt on seda võimalust väljendanud epigastilise piirkonna äkilised ja väga teravad valud, mis kiirguvad tagasi. Tulevikus nõrgeneb valu intensiivsus. Esimese kahe päeva retroperitoneaalset mädanik on moodustunud, põhijooned, mis on palavik ja külmavärinad, valulik turse paremal pool selgroogu tasandil X-kaheteistkümnenda rinnalülisid. Selle paistetuse piirkonnas on palpatsioon, määratakse kreatiin ja röntgenuuring - gaas (kõige olulisem diagnostika tunnus).

Haavandi kaetud perforatsioon

Veiled dakaya nimetatakse perforatsiooni, milles perforeeritud augu pärast kõhuõõnde teatud kogus mao näärme sageli kaetud seina või teise elundi (maks, soolestik). Maohaavandi kattega perforatsioon on 2-15% kõigist perforatsioonidest. Perforeeritud augu katmine on võimalik ainult siis, kui on olemas järgmised tingimused:

• perforeeriva augu väike läbimõõt;
• kõhu mao täitmine perforatsiooni ajal;
• perforeeriva ava lähedus maksale, piparmündi, soole, sapipõie.

Oklusiooniga perforatsiooni kliinilises pildil eristatakse kolme faasi: haavandite perforatsioon, kliiniliste sümptomite leevendamine, komplikatsioonide faas.

Esimene faas - haavandite perforatsioon - algab äkki, epigastrias intensiivse ("pistoga") valu, millele võib samuti kaasneda kokkuvarisemine. Arendub eesmise kõhuseina lihaspinge, kuid sellel on tavaliselt kohalik tunnus (epigastrias või kõhu ülemises osas).

Siis areneb teine faas - kliiniliste sümptomite taandumine. Perforatsiooniava on kaetud, esimeses faasis esinevad ägedad nähtused, väheneb eesmise kõhuseina lihaste valu ja pinge. Kuid paljudel selles faasis olevatel patsientidel võib olla valu sündroom, kuigi selle intensiivsus on märgatavalt nõrgenenud. Iseloomulik on vaba gaasi puudumine kõhuõõnes.

Kolmandas faasis tekivad komplikatsioonid - kõhuõõne piiratud abstsessid ja mõnikord ka difusiooniline peritoniit.

Mõnel juhul ei ole kaetud perforatsioon diagnoositud, kuid seda võetakse pepsi haavandi tavapärase ägenemise korral.

Kui haavandi perforatsioon linade vahel väikese näärme kliiniliste sümptomitega arenevad aeglaselt, valu intensiivne kombel on kliinikus moodustatud mädanik vähemal Rasvikus - jälle võimendati paikne valu, tajutavaid piiratud põletikuline infiltraat (projektsioonis varjatud perforatsiooni). Infiltreat tuvastatakse kõhuõõne ultraheliuuringu abil.

[6], [7], [8], [9]

Laboratoorsed ja instrumentaalandmed

1. Üldine vereanalüüsil: leukotsütoos iseloomuliku vahetustega leukotsüütide formulyvlevo, arvu suurendamine band leukotsüütide toksiline teralisus neutrofiilide (eriti kui razvitiiperitonita) kasvades ESR.
2. Uriini üldanalüüs: võib ilmneda väike kogus valku.
3. Biochemical vereanalüüsil: kõrgenenud bilirubiini tase ja alaniinaminotransferaasi (eriti kui perforeeritud auk on hõlmatud maksas), võib suurendada gamma-globuliinid, beeta-globuliinid.
4. Peritoniidi ja oligoanuria arenguga on võimalik suurendada karbamiidi sisaldust veres.
5. EKG - selgus hajus (düstroofsete) muutused müokardi vähenemise tõttu, mis amplituud T-laine rinna- ja standard saadut, ST intervalli võib nihkuda allapoole line ekstrasüstoolne arütmia.
6. Uuringu fluoroskoopia või kõhuõõne radiograafia näitab gaasi olemasolu sirp kujul paremal diafragma all.
7. Kõhuõõne elundite ultraheli näitab kõhupiirkonnas põletikulist infiltratsiooni perforatsiooniga kaetud või retroperitoneaalse alaga perforatsiooniga selles vööndis.