Meeste viljatus - diagnoosimine

Meeste viljatuse diagnoosimine hõlmab anamneesi ja haigusloo kogumist, füüsilist läbivaatust, reproduktiivsüsteemi üksikasjalikku uurimist, hinnates samal ajal viljatuse olemust (primaarne või sekundaarne), kestust, varasemat läbivaatust ja ravi.

[ 1 ], [ 2 ]

Meeste viljatus: kliiniline läbivaatus

Seksuaal- ja ejakulatsioonifunktsioone hinnatakse järgmiselt. Vaginaalse vahekorra keskmine sagedus peaks olema vähemalt 2-3 korda nädalas. Erektsiooni peetakse piisavaks, kui see oli vaginaalse vahekorra jaoks piisav. Ejakulatsiooni iseloomustatakse piisavana, kui see toimus intravaginaalselt. Anejakulatsiooni, enneaegset ejakulatsiooni (enne intromissiooni) ja ekstravaginaalset ejakulatsiooni peetakse ebapiisavaks.

Somaatilise seisundi hindamisel pööratakse tähelepanu õigeaegsele konstitutsioonilisele ja seksuaalsele arengule, kehatüübi määramisele ning kehakaalu ja pikkuse suhtele. Teisesed sugutunnused ja günekomastia liigitatakse staadiumite kaupa, kehakaalu ja pikkust hinnatakse nomogrammide abil.

Urogenitaalse seisundi hindamine hõlmab munandikoti organite kontrolli ja palpatsiooni, näidates munandite, manuste ja seemnejuhade asendit, konsistentsi ja suurust. Arvesse võetakse, et munandi normaalne suurus vastab 15 cm3-le ja rohkemale, need määratakse Praderi orhidomeetri abil.

Lisasugunäärmete seisundi kindlakstegemiseks tehakse eesnäärme ja seemnepõiekeste digitaalne rektaalne uuring.

Meeste viljatus: kliiniline läbivaatus

• esialgne uuring (anamneesi kogumine);
• üldine tervisekontroll;
• urogenitaalsüsteemi uurimine;
• konsultatsioonid terapeudi, geneetiku, seksoloogiga (vastavalt näidustustele);
• meditsiiniline geneetiline uuring.

Meeste viljatuse laboratoorne diagnostika

Sugunäärmete funktsionaalse seisundi ja meeste viljakuse hindamise kõige olulisem meetod on sperma analüüs.

Spermatogeneesi parameetrite suhteliselt kõrge stabiilsus iga indiviidi puhul võimaldab normozoospermia olemasolul teha ühe spermaanalüüsi. Patozoospermia korral tuleks analüüsi teha kaks korda 7–21-päevase intervalliga, kusjuures seksuaalvahekorrast tuleb hoiduda 3–7 päeva. Kui kahe uuringu tulemused erinevad järsult, tuleks teha kolmas analüüs. Sperma kogutakse masturbeerimise teel steriilsesse plastmahutisse, mida on tootja eelnevalt sperma toksilisuse suhtes testinud, või spetsiaalsesse kondoomi. Katkestatud vahekorra või tavalise latekskondoomi kasutamine ejakulaadi saamiseks on vastuvõetamatu. Mittetäielikult kogutud proovi ei analüüsita. Kõik sperma säilitamise ja transportimisega seotud toimingud viiakse läbi temperatuuril mitte alla 20 °C ja mitte üle 36 °C. Parim tulemus valitakse kahe spermogrammi hulgast. Arvesse võetakse, et sperma viljakuse kõrgeim eristav näitaja on spermatosoidide liikuvus.

Sperma hindamiseks on praegu aktsepteeritud järgmised WHO standardväärtused.

Normaalne sperma viljakuse määr

Spermatosoidide omadused
Kontsentratsioon	>20x106 / ml
Liikuvus	>25% kategooriast "a" või >50% kategooriast "a"+"b"
Morfoloogia	>30% normaalvormidest
Elujõulisus	>50% elussperma
Aglutinatsioon	Puudub
MAR-test	<50% liikuvatest spermatosoididest, mis on kaetud antigeenidega
Maht	>2,0 ml
Õde	7,2–7,8
Tüüp ja viskoossus	Tavaline
Veeldamine	< 60 minutit
Leukotsüüdid	<1,0x106 / ml
Taimestik	Puudub või <103 CFU /ml

Sperma liikuvust hinnatakse neljas kategoorias:

• a - kiire lineaarne progresseeruv liikumine;
• sisse - aeglane lineaarne ja mittelineaarne progresseeruv liikumine;
• c - progresseeruvat liikumist või paigalseisu ei toimu;
• d - spermatosoidid on liikumatud.

Sperma analüüsi hindamisel kasutatavad terminid

Normozoospermia	Normaalne spermatosoidide arv
Oligozoospermia	Sperma kontsentratsioon <20,0x106 / ml
Teratozoospermia	Normaalseid spermatosoide moodustub <30%, nende arv ja liikuvus on normaalsed
Astenozoospermia	Sperma liikuvus <25% kategooriast "a" või <50% kategooriast "a"+"b"; normaalsete koguseliste ja morfoloogiliste näitajatega
Oligoasthenoteratozoospermia	Kolme patozoospermia variandi kombinatsioonid
Azoospermia	Spermas ei ole spermat
Aspermia	Ei ejakulatsiooni

Sperma puudumisel ja orgasmi olemasolul tehakse pärast tsentrifuugimist (15 minutit kiirusel 1000 pööret minutis) orgasmijärgse uriini sette uuring, et tuvastada selles spermatosoide. Nende olemasolu viitab retrograadsele ejakulatsioonile.

Seemnevedeliku füsioloogiliste omaduste uurimiseks tehakse sperma biokeemilist uuringut, mis on oluline spermatogeneesi häirete hindamisel. Praktilise tähtsusega on sidrunhappe, happelise fosfataasi, tsingiioonide ja fruktoosi määramine spermas. Eesnäärme sekretoorset funktsiooni hinnatakse sidrunhappe, happelise fosfataasi ja tsingi sisalduse järgi. Nende parameetrite vahel on täheldatud selget korrelatsiooni ning määrata saab ainult kahte indikaatorit: sidrunhapet ja tsinki. Seemnepõiekeste funktsiooni hinnatakse fruktoosi sisalduse järgi. See uuring on eriti oluline azoospermia korral, kui madal fruktoosi ja pH tase ning kõrge sidrunhappe tase viitavad seemnepõiekeste kaasasündinud puudumisele. Ejakulaadis määratud standardnäitajad:

• Tsink (kokku) - üle 2,4 mmol/l;
• Sidrunhape - üle 10,0 mmol/l;
• Fruktoos - üle 13,0 mmol/l.

Lisaks loetletud uuringuparameetritele võib kaasata ka teisi olemasolevaid meetodeid, näiteks ACE aktiivsuse määramine. Ensüümi munandiisovormi on vähe uuritud. Samal ajal leiti, et Tšernobõli tuumaelektrijaama õnnetuse likvideerijate ejakulaadis oli ACE aktiivsus 10 korda suurem kui spermadoonoritel ja 3 korda suurem kui kroonilise prostatiidiga patsientidel.

Erineva etioloogiaga reproduktiivsüsteemi funktsionaalsete häirete diagnostikas kasutatakse väljatöötatud meetodeid mitmesuguste funktsioonidega valkude määramiseks. Ejakulaadis esinevad spetsiifilised ja mittespetsiifilised valgud: transferriin, haptoglobiin, laktoferriin, viljakusmikroglobuliin, sülje-sperma alfa-globuliin, komplemendi komponendid C3 ja C4 ning mitmed teised valgud. On kindlaks tehtud, et iga spermatogeneesi häire või reproduktiivorganite haigus viib valkude kontsentratsiooni muutuseni. Kõikumiste tase peegeldab patoloogilise protsessi konkreetse etapi omadusi.

Protsessi infektsioosse etioloogia välistamiseks tehakse kusiti, eesnäärme ja seemnepõiekeste sekreedi tsütoloogiline analüüs, sperma ja eesnäärme sekreedi bakterioloogiline analüüs. Klamüüdia, mükoplasma, ureaplasma, tsütomegaloviiruse, herpes simplex viiruse PCR-diagnostika. Infektsiooni kaudseteks tunnusteks on sperma normaalse mahu muutus, ejakulaadi viskoossuse suurenemine, spermatosoidide liikuvuse ja aglomeratsiooni häire, sperma biokeemiliste parameetrite ja sugunäärmete sekretsiooni kõrvalekalded.

Immunoloogilise viljatuse diagnostikat teostatakse patsientidel kõigil patozoospermia juhtudel ning sperma aglutinaatide või ebaselge tekkepõhjusega viljatuse avastamisel, millel puuduvad reproduktiivse düsfunktsiooni tunnused. Sel eesmärgil teostatakse immunodiagnostika, mille käigus tuvastatakse spermas ja vereseerumis G-, A- ja M-klassi spermavastaseid antikehi sperma aglutinatsiooni ja sperma immobiliseerimise meetodite abil. Neil meetoditel on aga mitmeid olulisi puudusi ja need on väga töömahukad.

MAR-test (nihutatud aglutinatsioonireaktsioon) on praegu kõige paljutõotavam diagnostiline meetod, mis hõlmab inimese IgG-ga kaetud latekshelmeste ja inimese IgG Fc-fragmendi monospetsiifilise antiseerumi kasutamist.

Üks tilk (5 μl) uuritava proovi ja antiseerumi latekssuspensiooni kantakse klaasslaidile. Lateksitilk segatakse esmalt sperma ja seejärel antiseerumiga. Sperma loendamine viiakse läbi faasikontrastmikroskoobi abil 400-kordse suurendusega. Test loetakse positiivseks, kui 50% või enam liikuvatest spermatosoididest on kaetud latekspärlitega.

AR. 5–10% juhtudest on teadmata tekkepõhjusega viljatuse põhjuseks spontaanse ja/või indutseeritud AR-i rikkumine. Normaalselt toimuva protsessi käigus spermatosoidide seondumine munaraku külge viib spermatosoidi peast ensüümikompleksi vabanemiseni, mille hulgas mängib peamist rolli akrosiin, mis tagab munakesta hävimise ja spermatosoidide tungimise sellesse. Aktsepteeritakse järgmisi AR-i normaalseid väärtusi: spontaanne (<20 kokkuleppelist ühikut), indutseeritud (>30 kokkuleppelist ühikut), indutseeritavus (>20 ja <30 kokkuleppelist ühikut).

Vabade radikaalide tekke taseme hindamine ejakulaadis (FR-test). FR-test on üks olulisi näitajaid, mis võimaldab meil iseloomustada sperma viljakust. Vabad radikaalid on keemilised elemendid, mis kannavad paardumata elektrone, mis interakteeruvad teiste vabade radikaalide ja molekulidega, osaledes oksüdatsiooni-redutseerimise reaktsioonides. Liigne FR-i moodustumine võib viia spermatosoidide plasmamembraani lipiidide peroksüdatsiooni aktiveerumiseni ja rakkude kahjustusteni. FR-i allikaks suguelundites võivad olla spermatosoidid ja seemnevedelik. On teada, et patosoospermia ja isegi normosoospermiaga meestel on võimalik tuvastada kõrge vabade radikaalide tase. FR-testi näidustused on viljatus normo- ja patosoospermia taustal, normaalne seksuaalne areng süsteemsete ja hormonaalsete haiguste puudumisel, reproduktiivsüsteemi infektsioonid. Normaalsed FR-testi väärtused vastavad <0,2 mV-le.

Spermatogeneesi reguleerivate suguhormoonide taseme määramine on viljakuse hindamisel oluline tegur.

Suguhormoonide tase tervetel meestel

Hormoon	Kontsentratsioon
FSH	1–7 RÜ/l
Suurettevõte	1–8 RÜ/l
Testosteroon	10–40 nmol/l
Prolaktiin	60–380 mIU/l
Östradiool	0–250 pmol/l

Spermatogeneesi reguleerib hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteem LHRH ja gonadotropiinide sünteesi kaudu, mis omakorda reguleerivad suguhormoonide teket sihtrakkude retseptorite kaudu sugunäärmetes. Nende hormoonide tootmise eest vastutavad munandite spetsiifilised rakud: Leydigi ja Sertoli rakud.

Sertoli rakkude ülesanne on tagada normaalne spermatogenees. Nad sünteesivad androgeeni siduvaid valke, mis transpordivad testosterooni munanditest munandimanusesse. Leydigi rakud toodavad suurema osa testosteroonist (kuni 95%) ja väikese koguse östrogeene. Nende hormoonide tootmist kontrollib LH tagasisidemeetodil.

Spermatogenees on etappide jada primaarsete sugurakkude muundumisel spermatosoidideks. Mitootiliselt aktiivsete rakkude (spermatogooniate) hulgas on kaks populatsiooni, A ja B. Alampopulatsioon A läbib kõik arengu- ja diferentseerumisastmed spermatosoidideks, samas kui alampopulatsioon B jääb reservi. Spermatogooniad jagunevad esimese järgu spermatotsüütideks, mis sisenevad meioosi staadiumisse, moodustades teise järgu spermatotsüüte haploidse kromosoomikomplektiga. Nendest rakkudest küpsevad spermatiidid. Selles etapis moodustuvad morfoloogilised rakusisesed struktuurid, mis loovad diferentseerumise lõpptulemuse - spermatosoidid. Need spermatosoidid ei ole aga võimelised munarakku viljastama. Nad omandavad selle omaduse 14 päeva jooksul munandimanuse läbimisel. Leiti, et munandimanuse peast saadud spermatosoididel puudub munakesta läbimiseks vajalik liikuvus. Munandimanuse sabast pärinevad spermatosoidid on küpsed sugurakud, millel on piisav liikuvus ja viljastumisvõime. Küpsetel spermatosoididel on energiavaru, mis võimaldab neil liikuda mööda naise suguelundeid kiirusega 0,2–31 μm/s, säilitades liikumisvõime naise reproduktiivsüsteemis mitmest tunnist mitme päevani.

Spermatosoidid on tundlikud erinevate oksüdantide suhtes, kuna neil on vähe tsütoplasmat ja seetõttu madal antioksüdantide kontsentratsioon.

Sperma membraani mis tahes kahjustusega kaasneb selle liikuvuse pärssimine ja viljastumisomaduste häire.

Meeste viljatus: meditsiiniline geneetiline uuring

Meditsiiniline geneetiline testimine hõlmab somaatiliste rakkude karüotüübi uurimist, mis võimaldab määrata mitootiliste kromosoomide arvulisi ja struktuurilisi kõrvalekaldeid perifeerse vere lümfotsüütides ja sugurakkudes ejakulaadi ja/või munandi biopsias. Sugurakkude kvantitatiivse narkoloogilise ja tsütoloogilise analüüsi kõrge informatiivsus paljastab reeglina kõrvalekaldeid spermatogeneesi kõigis etappides, mis määrab suuresti viljatu paari ravimise taktika ja vähendab pärilike haigustega laste saamise riski. Viljatutel meestel on kromosoomanomaaliad suurusjärgu võrra sagedasemad kui fertiilsetel meestel. Struktuurilised kromosoomanomaaliad häirivad normaalse spermatogeneesi kulgu, mis viib spermatogeneesi osalise blokeerimiseni erinevates etappides. Märgitakse, et azoospermia korral on valdavad arvulised kromosoomanomaaliad ja oligozoospermiaga kaasnevad struktuurilised kõrvalekalded.

Meeste viljatus: sugulisel teel levivate infektsioonide diagnoosimine

Praegu arutletakse laialdaselt selliste patogeenide nagu klamüüdia, mükoplasma, ureaplasma ja mitmete viiruste - tsütomegaloviirus, herpes simplex viirus, hepatiit ja inimese immuunpuudulikkuse viirus - põhjustatud infektsioonide rolli spermatosoidide viljastumisvõime häirimisel. Vaatamata arvukatele uuringutele nende patogeenide esinemise kohta meeste ja naiste suguelundites on viljatuse tekkimisel nende rolli kohta vastuolulisi järeldusi. Esiteks on see seletatav asjaoluga, et neid infektsioone avastatakse nii viljakatel kui ka viljatutel paaridel.

Sugulisel teel levivate infektsioonide immunoloogiliste tagajärgede mõju viljakusele on tänapäeva uurimistöö eraldi valdkond. Abisugunäärmete eritised sisaldavad antigeenseid aineid, mis on võimelised stimuleerima antikehade teket. Sellisel juhul moodustuvad antikehad lokaalselt nendes näärmetes või sisenevad vere kaudu, ilmudes eesnäärme või seemnepõiekeste sekreedisse. Suguelundites võivad antikehad mõjutada spermatosoidide liikuvust ja nende funktsionaalset seisundit. Enamik praegu teadaolevatest antigeenidest on eesnäärme ja seemnepõiekeste spetsiifilised koesubstraadid.

Meeste viljatuse laboratoorne diagnostika:

• sperma analüüs (spermogramm);
• antisperma antikehade määramine;
• akrosoomi reaktsiooni (AR) hindamine;
• vabade radikaalide tekke taseme määramine:
• eesnäärme ja seemnepõiekeste sekretsiooni tsütoloogiline uuring;
• klamüüdia, ureaplasmoosi, mükoplasmoosi, tsütomegaloviiruse, herpes simplex viiruse testimine;
• sperma bakterioloogiline analüüs;
• hormonaalne uuring (FSH, LH, testosteroon, prolaktiin, östradiool, kilpnääret stimuleeriv hormoon, trijodotüroniin, türoksiin, türotsüütperoksidaasi ja türeoglobuliini antikehad).

Meeste viljatuse instrumentaalne diagnostika

Instrumentaalne diagnostika hõlmab termograafiat ja ehhograafiat. Munandikoti organite termograafiline analüüs võimaldab tuvastada varikotseele subkliinilisi staadiume ja kontrollida kirurgilise ravi efektiivsust. Seda tehakse spetsiaalse termograafilise plaadi või kaug-termokaamera abil. Varikotseelega patsientidel näitab termograafia munandikoti parema ja vasaku poole termilist asümmeetriat 0,5 °C kuni 3,0 °C piires veenilaiendite küljel. See meetod võimaldab määrata ka temperatuurisuhteid hüdrokeele, kubemesongas ja munandikoti organite põletikuliste haiguste korral. Ultraheli tehakse eesnäärme ja seemnepõiekeste anatoomilise ja funktsionaalse seisundi hindamiseks, eelistatavalt transrektaalse anduri abil. Kasutada tuleks kolmemõõtmelise ehhograafiaga (3D) seadmeid. Doppleromeetriat ja värvilist Doppler-kaardistamist saab kasutada nii iseseisva meetodina kui ka täiendava meetodina täpsema diagnostika saamiseks.

Kilpnäärme ultraheli ja selle funktsiooni määramine (hormoonide trijodotüroniini, türoksiini, kilpnääret stimuleeriva hormooni sisalduse põhjal veres) tehakse patsientidele, kellel kahtlustatakse sõlmelist toksilist struumat või selle difuusset suurenemist, samuti muude haiguste korral.

Röntgenuuring. Hüpotalamuse ja/või hüpofüüsi primaarsete häirete välistamiseks hüperprolaktineemia või hüpotaalamuse-hüpofüüsi puudulikkuse korral tehakse röntgenuuringuid: kolju röntgen, MRI või KT.

KT on muutumas üha olulisemaks hüpotaalamuse-hüpofüüsi piirkonna patoloogiliste muutuste diagnoosimisel ning on muutumas patsientide uurimisel eelistatud meetodiks tänu oma selgele eelisele tavapärase radiograafia ees.

Munandibiopsia on viimane meetod, seda tehakse idiopaatilise azoospermia korral, kui munandi maht ja vereplasmas on normaalne FSH kontsentratsioon. Kasutatakse suletud (punktsiooni-, transkutaanset) ja avatud biopsiat. Avatud biopsiat peetakse informatiivsemaks suurema materjalihulga tõttu, seda tehakse sagedamini. Histoloogilised andmed liigitatakse järgmiselt:

• normospermatogenees - spermatogeneesi rakkude täieliku komplekti olemasolu seemnejuhades;
• hüpospermatogenees - mittetäieliku sugurakkude komplekti olemasolu seemnejuhades;
• aspermatogenees - sugurakkude puudumine seemnejuhades.

Tuleb märkida, et mõnel juhul tehakse ravi taktika valiku või intratsütoplasmaatilise sperma süstimise meetodi kasutamise lõpliku otsuse tegemiseks munandibiopsia isegi ebapiisava verehormoonide kontsentratsiooni ja hüpogonadismi korral.

Meeste viljatuse instrumentaalne diagnostika:

• Vaagnaelundite ultraheli;
• Kilpnäärme ultraheli;
• munandikottide termograafia (kaug- või kontaktne);
• Röntgenmeetodid (kolju uuring, neeruflebograafia, kompuutertomograafia);
• munandibiopsia.

Immunoloogiline meeste viljatus

Praegu on teada, et immunoloogilise viljatuse esinemissagedus erinevates populatsioonides on 5–10% ning sperma viljastamise ja varajase embrüogeneesi immunoloogilised häired on seotud spetsiifiliste antikehade olemasoluga sugurakkude, eriti spermatosoidide vastu.

Immunoloogilise regulatsiooni muutused organismis auto-, iso- ja alloimmuniseerimise tõttu viivad spermavastaste antikehade (G-, A- ja M-klassi immunoglobuliinide) tekkeni. Spermavastased antikehad võivad esineda ühel seksuaalpartneritest või mõlemas – vereseerumis, erinevates reproduktiivsüsteemi eritistes (emakakaela lima, ejakulaat jne). Spermavastaste antikehade hulgas eristatakse spermatosoidide immobiliseerivaid, spermaglutineerivaid ja spermolüüsivaid antikehi. Spermavastaste antikehade ilmnemisel meestel ja naistel on mitu põhjust. Meeste reproduktiivsüsteemis ilmuvad spermatosoidid pärast immuuntolerantsuse tekkimist keha enda kudede suhtes. Seetõttu on munandites hematotestikulaarne barjäär, mis moodustub munanditorukese basaalmembraani ja Sertoli rakkude tasandil ning takistab spermatosoidide interaktsiooni immunokompetentsete rakkudega. Erinevad tegurid, mis seda barjääri kahjustavad, viivad immuunreaktsioonideni. Nende hulka kuuluvad munandi ja lisasugunäärmete põletikulised haigused (orhiit, epididümiit, prostatiit, vesikuliit), traumad ja kirurgilised sekkumised (herniotoomia, orhiopeksia, vasektoomia), suguelundite vereringehäired (varikotseel), munandikoti organite kokkupuude kõrge ja madala temperatuuriga, anatoomilised muutused (seemnejuha obstruktsioon, munandijuha agenees, kubemesong). Tuleb märkida, et raseduse võimalust ei saa välistada isegi siis, kui ühel või mõlemal abikaasal on spermavastased antikehad.

Meeste viljatuse immunodiagnostikaks on olemas järgmised meetodid:

Üldise immuunsuse uuring

• Laboratoorsed diagnostilised meetodid.
  • Immuunsuse seisundi määramine.
  • Spermavastaste antikehade määramine meeste ja naiste vereseerumis

Kohaliku immuunsuse uuring

• Laboratoorsed diagnostilised meetodid.
  • Mikrosperoaglutinatsioon.
  • Makrosperma aglutinatsioon.
  • Sperma immobiliseerimine.
  • Kaudne fluorestsents.
  • Voolutsütomeetria: antisperma antikehade hindamine ja akrosoomi reaktsiooni hindamine.
• Bioloogilised meetodid. Spermatosoidide ühilduvuse ja penetratsioonivõime testid.
  • Shuvarsky-Guneri test (postkoitaalne test). Määrab spermatosoidide liikuvuse uuritud emakakaela limas.
  • Kremeri test. Sperma penetratsioonivõime mõõtmine kapillaartorudes.
  • Kurzrok-Milleri test. Hindab spermatosoidide tungimisvõimet emakakaela lima.
  • Buvo ja Palmeri test. Ristpenetratsioonitest doonori sperma ja emakakaela lima abil.
  • MAR-test.
  • Kuldse hamstri muna zona pellucida vatsakeste penetratsiooni test spermatosoidide poolt. Arvatakse, et spermatosoidide võimet seonduda membraanita hamstri munarakkude membraanidega iseloomustab akrosoomreaktsioon ja penetratsioonivõime.
  • Hamzona analüüs on üks akrosoomi reaktsiooni hindamise meetodeid.
  • Munarakkude in vitro viljastamine. Ristviljastamise testid doonorsperma ja küpsete munarakkude abil.
• Vaginaalse lima biokeemia uurimine menstruaaltsükli faasist sõltuvalt (pH, glükoosisisalduse, erinevate ioonide jne määramine)