Meningiidi ravi

Enne meningitiravi läbimist peavad eeldatava diagnoosiga patsiendid läbima selgroo punktsioon (diagnoosi kinnitamise peamine meetod).

Viirusliku meningiidi ravi

Kuna viiruslikku meningiiti loetakse eluohtlikeks haigusteks, on viirusevastane ravi väga piiratud. Viirusevastaste ravimite kasutamise näideteks on tõsised meningiidi tüsistused või kordumine. Herpes simplex-viirusega põhjustatud meningiidi raviks kasutatakse atsikloviiri annuses 10 mg / kg 8 tunni jooksul täiskasvanute jaoks ja 20 mg / kg 8 tunni jooksul lastel. Enteroviiruste poolt põhjustatud meningiidi raviks muuda pekonaviiruste pseoksoniili - madalmolekulaarset inhibiitorit. Tuleb märkida, et tema kliinilised uuringud jätkuvad, kuna väikestes kliinilistes uuringutes täheldati tema positiivset mõju peavalu kestusele võrreldes platseeboga.

Viirusliku meningoentsefaliidi ravi

Praegu on viirusevastaseid ravimeid, mis on aktiivsed 1. Ja 2. Tüüpi herpesviiruste, herpes zoster-viiruse, tsütomegaloviiruse ja HIV vastu. Kasutamise acycloviri (10 mg / kg täiskasvanutele ja 20 mg / kg lastel üle 8 h Lv) 21 päeva jooksul suremust oluliselt patsientide herpes üldistatud infektsiooni ja herpeetilist entsefaliidi 70% kuni 40%. Neuroloogiliste kahjustuste määr ellujäänud patsientidel vähenes 90% -lt 50% -ni. Atsükloviiri ebaefektiivsust ei olnud võimalik täpselt hinnata, hinnanguliselt on see umbes 5%.

Ühendatud atsükloviiri kasutamine (10 mg / kg täiskasvanutele ja 20 mg / kg lastel üle 8 h Lv) 21 päevaks ja immunoglobuliin vastu vöötohatis vähendas järsult esinemissagedus vastsündinute komplikatsioonide vanuste laste ja immuunpuudulikkusega. Vaatamata puuduvad usaldusväärsed tõendid kõrge efektiivsusega atsükloviiri puhul entsefaliidi, tavaliselt seda kasutatakse igapäevases tegevuses.

Raviks tsütomegaloviirus entsefaliidi nakatunud HIV-ga patsientidel kasutatakse gantsükloviiril (5 mg / kg intravenoosselt iga 12 tunni järel 14 päeva, seejärel 5 mg / kg iv pärast 24 tundi) ja naatrium foskarnetiga (90 mg / kg intravenoosselt iga 12 tunni järel 14 päeva , siis 90 mg / kg intravenoosselt 24 tunni pärast), kuigi siiani ei ole usaldusväärseid tõendeid efektiivsuse kohta. Pealegi on selge, milliseid võimalikke positiivseid mõjusid seostatakse raviks viiruse supressiooni mõju KNS, positiivne mõju funktsioonina immuunsüsteemi (viiruse hulga vähenemist) või vähendab negatiivset mõju oportunistlikud infektsioonid.

Immuunmodulatoorse ravi efektiivsuse kohta viirusliku entsefaliidi patsientidel ei ole usaldusväärseid andmeid. Praktikas püüavad mõned arstid kasutada immunomodulaatoreid, et piirata T-rakkude hävitamist tsütotoksilise aktiivsusega. Tavaliselt autorid näitavad meetodi tõhusust arendatud neid ja kahjuks ei näidata juhtude arv ebatõhus kohaldamine ja ravimitest põhjustatud komplikatsioonide ravi ajal, mis võib kaasa tuua ka negatiivset tulemust infektsioon.

Bakteriaalne meningiit ja meningoentsefaliit

Soovitused bakteriaalsete infektsioonide ravis KNS on korduvalt läbi, tänu muutuva epidemioloogilise olukorra, muutused etioloogilised struktuuri patogeenid ja nende tundlikkust antibiootikumidele. Tabelites on esitatud tänapäevased soovitused bakteriaalsete kesknärvisüsteemi nakkuste raviks. Antimikroobse ravi režiimide tõendid esitatakse sulgudes.

Soovitused gripivälise meningiidi antimikroobse ravi kohta vastavalt patsiendi vanusele ja samaaegsele patoloogiale

Predisposing factor	Kõige tõenäolisem põhjustaja	Antimikroobne ravi
Vanus
<1 kuu	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampitsilliin, ampitsilliin, aminoglikozidı
1-23 kuud	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	3. Põlvkonna tsefalosporiinid ab
2-50 aastat	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	3. Põlvkonna tsefalosporiinid ab
> 50 aastat	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aeroobsed gram-negatiivsed vardad	Tsefalosporinы 3 see põlvkondade + ampitsillin ab
Patoloogia tüüp
Aluse lõtk	S. Pneumoniae H. Influenzae, rühma A β-hemolüütilised streptokokid	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid
Tundub lülisamba kahjustust	Staphylococcus aureus, koagulaasnegatiivsed stafülokokid (eriti Staphylococcus epidermis), aeroobne gramnegatiivsete bakterite (sh Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, tseftasidiim, meropeneem
Pärast neurokirurgilisi operatsioone	Aeroobsed gramnegatiivsed bakterid (sealhulgas P. Aeruginosa), S. Aureus, koagulaasnegatiivsed stafülokokid (eriti S. Epidermidis)	Cefepime + vankomütsiin / linesoliid, tseftasidiim + vankomütsiin / lineoliit meropeneem + vankomütsiin / linezolid
CNS šuntidega	Koagulaasnegatiivsed stafülokokid (eriti S. Epidermidis), S. Aureus, aeroobsed gramnegatiivsed bakterid (sealhulgas Pseudomonas aeruginosa), Propionibacterium acnes	Tsefepiimisoola + vankomütsiini / linesoliidravi in vankomütsiini + tseftasidiimist / linesoliidravi in meropeneemravi + vankomütsiini / linesoliidravi in

• a-tseftriaksoon või tsefotaksiim;
• b - mõned eksperdid soovitavad rifampitsiini lisamist,
• - vastsündinutele ja lastele võib vankomütsiini monoteraapiat välja kirjutada, kui graanil värvumine ei avalda gramnegatiivseid mikroobe

Vankomütsiini / lineoliidi roll

Esmane raviviisist keskkonnatekkest omandatud bakteriaalne meningiit kasutatavad ravimid mahasurumiseks mitmeresistentsed Streptococcus pneumoniae, kuna see toob kaasa S. Pneumoniae tsefalosporiinide suhtes resistentsed bensüülpenitsilliinnaatrium 3rd Generation - maksimaalne adekvaatse ravi režiimis. Arvestades asjaolu, et epidemioloogilised andmed asjakohasust multiravimiresistentne S. Pneumoniae etioloogilised struktuuri bakteriaalne meningiit ei mõisteta, asjakohasust, sealhulgas vankomütsiini režiimid esialgse ravi selles patsientide rühmas õigustatud erakordset tähtsust asjakohast esmast ravi. Samas, vastavalt mõned kodumaise autorite esinemissagedust multiravimresistentset S. Pneumoniae etioloogilised struktuuri bakteriaalne meningiit on väiksem kui 1%, mis seab kahtluse alla kasulikkust vankomütsiini piirkondades, kus on olemas tõendid madal esinemise pneumokoki tüvedest.

Ravis sekundaarse režiimid meningiit seostatakse peatrauma või neurokirurgiline operatsioone vankomütsiini / linesoliidravi kasutatud stafülokoki millel resistentsuse oxacillin. Ületamaks selline resistentsus abil SS-laktaamantibiootikumidele (penitsilliinid, tsefalosporiinid, karbapeneemidele) ei ole võimalik, ja kasutamise vankomütsiin tuleks pidada erakorralise meetmena. Seoses metitsillinchuvstvitelnyh tüvede stafülokokid kliinilist efektiivsust SS-laktaamantibiootikum on oluliselt kõrgem, ning seetõttu on soovitav kasutada selle grupiga, eelkõige oxacillin, vankomütsiini ja tuleks tühistada.

Bakteriaalse meningiidi antimikroobse ravi soovitused, mis tuginevad mikrobioloogilistele andmetele ja antibiootikumide tundlikkuse määratlusele

Saasteaine, tundlikkus

Standardteraapia

Alternatiivteraapia

Streptococcus pneumoniae

Bensüülpenitsilliini IPC <0 1 μg / ml	Bensüülpenitsilliin või ampitsilliin	Tsefalosporiinid kolmanda põlvkonna ja klooramfenikooli
Bensüülpenitsilliini IPC 0-1-1 ug / ml	Tsefalosporiinid kolmanda põlvkonna ja	Cefepime, meropeneem
Bensüülpenitsilliini IPC> 2,0 μg / ml	3. Põlvkonna vankomütsiin + tsefalosporiinid av	Ftorkhinolony
Tsefotaksiimi või tseftriaksooni MIK> 1 μg / ml	Vankomütsiin + meile tsefalosporiinid kolmanda põlvkonna AB	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

Bensüülpenitsilliini IPC <0,1 μg / ml	Bensüülpenitsilliin või ampitsilliin	Tsefalosporiinid kolmanda põlvkonna ja klooramfenikooli
Bensüülpenitsilliini IPC 0,1-1,0 ug / ml	Tsefalosporiinid kolmanda põlvkonna ja	Kloramfenikool, fluorokinoloonid meropeneem
Listeria monocytogenes	Ampitsilliini bensüülpenitsilliinnaatrium või d	Co-trimoksasooli meropeneem
Streptococcus agalactiae	Ampitsilliini bensüülpenitsilliinnaatrium või d	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid
Escherichia coh ja muud Enterobacteriaceae siid	Cephalosporin 3-G Generations (A-P)	Fluorokinoloonid meropeneem, ko-trimoksasool, ampitsilliin
Pseudomonas aeruginosa ж	Cephepimid või tseftasidiim (A-P)	Ciprofloksatsiin ja Meropenem e

Haemophilus influenzae

Ilma ß-laktamaaside tootmiseeta	Ampitsilliini	Tsefalosporinы 3 põlvkonda see ja tsefepiimisoola klooramfenikooli ftorhinolonы
Seoses ß-laktamaaside tootmisega	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (AI)	Cefepime klooramfenikool, ftorhinoloonia

Staphylococcus aureus

Tundlik oksatsilliinile	Oksatsilliin	Meropenem
Resistentsed oksatsilliini või metitsilliini suhtes	Vankomütsiin e	Linezolid, rifampitsiin, ko-trimoksasool
Staphylococcus epidermidis	Vankomütsiin e	Linezolid

 Enterococcus spp.

Tundlik ampitsilliinile	Ampitsilliini ja gentamütsiin
Resistentne ampitsilliinile	Vankomütsiin + gentamütsiin
Resistentne ampitsilliinile ja vankomütsiinile	Linezolid

• a-tseftriaksoon või tsefotaksiim;
• b - tseftriaksooni ja tseftaksiimi suhtes tundlikud tüved
• c - kui tseftriaksooni MIK on> 2 μg / ml, võib rifampitsiini täiendavalt välja kirjutada,
• g - moksifloksatsiin,
• d-aminoglükosiide võib lisaks välja kirjutada,
• e-rifampitsiini võib lisaks välja kirjutada,
• g - ravimi valik põhineb ainult tüve in vitro tundlikkuse testil

Antibiootikumide annused bakteriaalse meningiidi raviks

Antimikroobne preparaat	Päevane annus, doseerimisintervall
	Uued lapsed, vanus, päevad		Lapsed	Täiskasvanud
	0-7	8-28
Amikatsiin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampitsilliini	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vankomütsiin f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloksatsiin				400 mg (24) g
Gentamütsiini b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Kloramfenikool	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Teave puudub	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moksifloksatsiin				400 mg (24) g
Oksatsilliin	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Bensüülpenitsilliin	0,15 miljonit ühikut / kg (8-12)	0,2 miljonit ühikut / kg (6-8)	0,3 miljonit ühikut / kg (4-6)	24 miljonit ühikut (4)
Pefloksatsiin				400-800 mg (12)
Rifampitsiin		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramütsiin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Trimoksasool e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Tseftasidiim	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Tsiprofloksatsiin				800-1200 mg (8-12)

• a - madala kaaluga vastsündinutel (<2000 g) võib kasutada madalamaid annuseid või pikemaid manustamisintervalli;
• b - plasma maksimaalse ja jääkkontsentratsiooni jälgimine on vajalik
• c - pneumokoki meningiti põdevatele patsientidele soovitatav maksimaalne annus;
• g - bakteriaalse meningiidi korral ei ole andmeid optimaalsete annuste kohta,
• d on maksimaalne päevane annus 600 mg,
• e-doos, mis põhineb trimetoprimil,
• g - säilitada jääkkontsentratsioon 15-20 μg / ml 

Meningiidi antibiootikumravi kestus

Optimaalne kestus ei ole teada ja see on ilmselt seotud mikro- ja makroorganismi omadustega. Tüüpiliselt meningokokkmeningiidi Ravi kestus on 5-7 päeva, meningiit H. Influenzae poolt põhjustatud, - 7-10 päeva, pneumokokkinfektsioonide - 10 päeva. Patsientidel, kellel pole immuunsüsteemi häired ja listerioznoy etioloogia meningiit - 14 päeva, kohalolekul immunosupressioon - 21 päeva, sama kaua on soovitatav poolt põhjustatud meningiidi gramnegatiivsete mikrofloorat. Üldreegliks õigustanud lõpetamise antibiootikumravi peetakse kanalisatsiooni CSF, vähenemine raku arv alla 100 rakku 1 L ja lümfotsüütiline iseloomuga. Soovitused kestuse antibiootikumravi ratsionaalselt kasutatakse ainult siis kohe pärast infektsioon diagnoositakse raviti suhtes aktiivsed antibiootikumid haigustekitajat valitud hiljem ning seal oli tugev positiivne kliinilise dünaamika haigus. Komplikatsioonide korral ning, ajuturse nihestus ventriculitis, ajuverevalum ja isheemilise kahjustuse, piirates tõhusust antibiootikumi manustamiseks kasvulava põletikkudega, kestus antibiootikumravi määratakse kasutades kombinatsiooni kliinilist ja laboratoorset andmed konsultatsiooni spetsialistide piisav kogemus teha vastutustundlikke otsuseid.

Antibakteriaalsete ravimite edasilükkamine

Eetilistel põhjustel eriuuringuid ei tehtud. Kuid uuring ravitulemuste patsientide ebatüüpilise kliinilisi ilminguid bakteriaalne meningiit on näidanud, et diagnoosi hilinemise ja ravi tulemusena kaalude seisundi ja kasvu suremus tüsistuste ja suremuse määr, lisaks olid nad seotud vanuse, juuresolekul immunoloogilised häired ja teadvuse taseme häire diagnoosimise hetkest. Eraldi on vaja rõhutada, et eesmärk on-empiirilise ravi ravimitega, mitteaktiivsete vastu patogeeni infektsiooni, tuleb pidada üks variante viivituse määramine antibakteriaalsete ravimitega.

Algsete ja üldiste antibakteriaalsete ravimite kasutamine bakteriaalse meningiidi raviks. Meningiit on eluohtlik seisund, ja antibiootikumravi peetakse tõhusa ravi aluseks. Kõik ülaltoodud antibiootikumravi režiimid on uuritud originaalravimite abil. Geneeriliste ravimite kasutamise võimalus võib märkimisväärselt vähendada antibiootikumide kasutamisega seotud kulusid. Antiketilistes ravimites sisalduva taime tundlikkuse määramine in vitro tekitab illusiooni kõigi ravimite, mis on selle koostises, võrdse efektiivsusega. Ent originaalravimite ja geneeriliste ravimite võrdleva efektiivsuse uuringuid ei ole läbi viidud. Seepärast võib mittekaubanduslike kaubanimede valmistamist kasutada ainult originaalsete toodete puudumisel erinevatel põhjustel turul.

Kaupade nimekiri (patenteeritud) ja vastavad rahvusvahelised mittekaubanduslikud nimed

Rahvusvaheline mittekaubanduslik nimi	Algne kaubanimi	Alternatiivina originaalse ravimi puudumine turul
Amikatsiin	Amikin
Vankomütsiin	Vancocin	Edicin
Gentamütsiin		Kodune analoog
Linezolid	Zivoks
Meropenem	Me oleme
Moksifloksatsiin	Aveloks
Cefepim	Maxipime
Cefotaxim	Clotharan
Tseftasidiim	Fortum
Ceftriaxon	Rocefin

[1], [2], [3],

Deksametasoon bakteriaalse meningiidi ravis

Tõhusust glükokortikoidide tõestanud vähendamisel neuroloogilised tüsistused (kuulmiskadu) lastel meningiit H. Influenzae poolt põhjustatud ja suremuse vähendamiseks täiskasvanutel meningiidi S. Pneumoniae põhjustatud. Soovitatav on kasutada deksametasooni annuses 0,15 mg / kg 6 tunni pärast 4 päeva jooksul. Tuleb meeles pidada, et deksametasoon vähendab põletiku tulemusena antibiootikumide tungimist subaruhnoidsesse ruumi.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],