Mis põhjustab kroonilist gastriiti ja gastroduodeeniiti?

Kroonilise gastriidi ja gastroduodeniidi põhjused lastel

Laste kroonilist gastroduodeniiti ja peptilise haavandi tõbe liigitatakse polüetioloogilisteks (multifaktoriaalseteks) haigusteks. Viimastel aastatel on aga traditsioonilised arusaamad kroonilise gastriidi ja peptilise haavandi mehhanismidest oluliselt muutunud. Helicobacter pylori (HP) avastamine B. Marshalli poolt 1983. aastal sai aluseks varasemate arusaamade läbivaatamisele laste mao- ja kaksteistsõrmiksoolehaiguste etioloogia ja patogeneesi kohta. Meie riigis läbi viidud uuringud on kindlaks teinud HP invasiooni fakti enam kui 80%-l lastest, kellel on ülemiste seedetrakti kroonilised haigused. HP esinemissagedus suureneb vanusega: 5-6-aastaselt on see 45%, 12-14-aastaselt - 60-70%. Krooniline gastriit, gastroduodeniit ja peptiline haavand on patogeneetiliselt seotud selle infektsiooniga. Kroonilise gastriidi struktuuris on 70% HP-ga seotud gastriit. Peptilise haavandiga patsientidel leitakse HP-d mao antrumi limaskestal 90–100%-l uuritutest, gastroduodenaalse limaskesta pindmiste kahjustustega 36–81%-l lastest. Duodeniit areneb sagedamini Helicobacter gastriidi ja kaksteistsõrmiksoole epiteeli makku metaplaasia taustal (60–86%). Nakkus võib levida veeallikate kaudu; mikroorganism püsib vees elujõulisena mitu päeva ning seda saab kultiveerida nakatunud inimeste väljaheidetest, süljest ja hambakatust. Nakkuse levik inimeselt inimesele toimub kas fekaal-oraalse või oraal-oraalse tee kaudu. Mao limaskesta bakteriaalne koloniseerimine toimub mikroorganismide adhesiooni teel epiteelirakkudele retseptorite interaktsiooni kaudu. HP-ga nakatumine põhjustab põletikulise infiltraadi teket limaskestal, sealhulgas mao pärisplaadil, ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta metaplastilisi piirkondi, mis on tingitud selle kaitsekihi hävimisest mikroorganismi toodetud ensüümide toimel. Kaasaegses kirjanduses on kirjeldatud arvukalt HP kandluse juhtumeid. Erinevates riikides läbi viidud prospektiivsed epidemioloogilised uuringud on aga näidanud, et HP koloniseerimine ja infektsiooni pikaajaline püsimine mao limaskestal põhjustab alati selle kvalitatiivseid muutusi, mis viivad atroofia, soole metaplaasia ja selle tagajärjel kartsinogeneesi tekkeni. Seega täheldati nodulaarse gastriidi endoskoopilisi tunnuseid, mis kaudselt näitavad põletikuliste muutuste astet, vaatluse alguses 11%-l lastest; need suurenesid esimese aasta lõpuks 64%-ni ja teise aasta lõpuks 80%-ni (peamiselt poistel), kusjuures mao ja antrumi keha koloniseerimise tihedus oli konstantne. Lisaks täheldati asümptomaatilist peptilise haavandi haigust 38%-l ülemiste seedetrakti põletikuliste haigustega laste vanematest.Tehti kindlaks, et bakter võib inimkehas püsida kuni eradikatsioonravi läbiviimiseni.

Lisaks gastroduodeniidi patogeneesi nakkuslikule teooriale on mitmeid endogeenseid etioloogilised tegurid, mis mõjutavad limaskesta neurorefleksi ja endokriin-humoraalsete efektide kaudu kesknärvisüsteemi, endokriinsüsteemi häirete, agressiivsete tegurite ja gastroduodenaalse süsteemi organite kaitse tasakaalustamatuse korral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Endogeensed tegurid

• Kesknärvisüsteemi ja selle autonoomsete osakondade regulatiivsed häired (posttraumaatiline entsefalopaatia, hüpotalamuse sündroom, neuroos, neurootilised seisundid) põhjustavad seedetrakti gastroduodenaalse osakonna motoorse evakuatsioonifunktsiooni häireid.
• Endokriinsed haigused (diabeet, hüpotüreoidism, endeemiline struuma, Itsenko-Cushingi sündroom, rasvumine, neerupealiste ja suguelundite patoloogia) suurendavad happe-peptidi faktori väärtust: maos suureneb happe tootmine ja motoorset funktsiooni reguleerivate hormoonide (sekretiin, koletsüstokiniin, motiliin) tase tõuseb.
• Kaksteistsõrmiksoole refluksi esinemine, mille tagajärjel avaldavad pankrease ensüümid, sapphapped ja lüsolitsiidid limaskestale kahjulikku mõju. See aitab kaasa histamiini ja tromboksaani taseme tõusule ning need omakorda suurendavad limaskesta hüpereemiat ja turset.
• Kroonilised haigused, millega kaasneb vereringepuudulikkuse teke (südame- ja hingamispuudulikkus koos kudede hüpoksiaga) - mikrotsirkulatsioonihäirete esinemine (hüpereemia, venoosse ummiku, perivaskulaarse turse piirkonnad).
• Allergilised ja autoimmuunhaigused - vaskuliit, mis lokaliseerub mao ja kaksteistsõrmiksoole veresoontes.
• Muutused immuunsuse fagotsüütilises sidemes, häired rakulise immuunsuse T-lümfotsüütide alampopulatsioonide suhte osas.
• Operatsioonid kõhuorganitel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Eksogeensed tegurid

• Dieedi rikkumine: ebaregulaarsed toidukorrad, märkimisväärsed intervallid toidukordade vahel, kuiv söömine, ülesöömine, suur kogus toitu, millel on kolereetiline toime.
• Ravimite pikaajaline kasutamine (salitsülaadid, glükokortikoidid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, tsütostaatikumid, pürimidiinravimid).
• Stressirohked olukorrad - märkimisväärne kooli- ja kooliväline koormus, ebasoodne perekeskkond, konfliktid eakaaslastega.
• Hüpokineesia.
• Toiduallergia - histamiini suurenenud toime, kallikreiini-kiniini süsteemi aktiivsuse suurenemine.
• Erinevad joobeseisundid - krooniliste infektsioonide fookuste esinemine.
• Olulised on ka pärilikud tegurid - polügeenne pärimistüüp, millel on suur roll eksogeensetel teguritel.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Agressiivsed tegurid

Seedetrakti ja kaksteistsõrmiksoole sisu agressiivsete tegurite hulka kuuluvad vesinikkloriidhape, pepsiin, pankrease ensüümid, sapphapped, isoletsitiinid, RNA-infektsioon, pikaajaline peptilise proteolüüsi protsess ja hüpergastrineemia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kaitsetegurid

Lima moodustumine, aluseline sekretsioon, integumentaarse epiteeli regeneratsioon, sülje omadused, biotransformatsiooniprotsessid (ksenobiootikumide ja endogeensete ühendite metabolismi aeglustumine maksa monooksügenaasi süsteemi aktiivsuse vähenemise tagajärjel), organismi antioksüdantne ja immuunhomeostaas.

Gastroduodeniidi ja peptilise haavandi patogenees lastel

Gastroduodenaalse limaskesta morfoloogilise ümberkorraldamise arengumehhanismis on olulised kaks tegurit. Need on nakkusetekitaja HP mõju limaskestale (80%) ja toksilis-allergilised toimed (endogeensed ja eksogeensed põhjused), mis põhjustavad muutusi gastroduodenaalse limaskesta lümfoepiteliaalbarjääris ja püsivalt kõrget happe-peptiidi tootmist maos.

HP kutsub esile maos põletikulise protsessi ja suurendab gastroduodenaalse membraani tundlikkust vesinikkloriidhappe toime suhtes. Kaksteistsõrmiksoole limaskesta epiteeli mao metaplaasia on HP infektsiooni tagajärg, see suurendab kaksteistsõrmiksoole haavandi riski. Gastroduodenaalse limaskesta kaitsekihi hävimine on bakteriaalsete ensüümide toime tulemus. Kõik HP tüved toodavad suures koguses ensüümi ureaasi, mis hüdrolüüsib uurea süsinikdioksiidiks ja ammoniaagiks ning saadud kontsentratsioon on piisav, et põhjustada epiteelirakkudele otsest kahju kuni nende membraanide hävimiseni. Teised HP poolt sekreteeritavad ensüümid - oksüdaas, katalaas, superoksiiddismutaas - viivad neutrofiilide hävimiseni, takistades seeläbi piisavat fagotsütoosi protsessi. Virulentsemad HP tüved toodavad tsütotoksilist valku Ca, mis põhjustab polümorfonukleaarsete leukotsüütide infiltratsiooni mao limaskestale. HP antigeeni epiteeli sisenemise tagajärjel stimuleeritakse lokaalset ja süsteemset immuunvastust: tsütokiinide (TNF, IL-8, kemoatraktandid) tootmine soodustab neutrofiilide migratsiooni põletikutsooni; Sekretoorset IgA-d tootvate plasmarakkude arv suureneb ja domineerib IgG tootmine, mis soodustab erosiooniprotsesside arengut; toimub antikehade süntees ja toksiliste hapnikuradikaalide teke - kõik see viib limaskesta pideva lokaalse kahjustuseni. Spetsiifiliste ja mittespetsiifiliste immuunkaitsefaktorite keeruline süsteem moodustab elundi tolerantsuse seisundi (antigeeni sisenemise suhtes mittereaktiivsus), mis võib rakendada põletikulise protsessi autoimmuunset mehhanismi. Immuunsüsteemi osalemine põletiku tekkes on gastroduodeniidi morfoloogiline alus: limaskesta infiltratsioon plasmarakkude, lümfotsüütide ja histiotsüütidega koos makrofaagide, fibroblastide, eosinofiilide, lümfotsüütide (MEL) arvu suurenemisega, veresoonte-koe läbilaskvuse lokaalne häire. Epiteeli düstroofsed ja subatroofsed muutused aitavad kaasa rakulisele immuunregulatsioonile. Helicobacteri kroonilise gastriidi korral on limaskesta infiltratsioon granulotsüütidega rohkem väljendunud ning epiteelirakkudes tekivad düstroofsed ja nekrootilised muutused. Lastel tekivad limaskesta atroofilised muutused äärmiselt harva ja ainult noorukieas. Kroonilise antraalse gastriidi korral täheldatakse erosioonilisi muutusi 27-30% juhtudest. Foveolaarne hüperplaasia tekib erosioonide ja haavandite servades ning seda liigitatakse mao polüüpideks. Seda iseloomustavad piklikud süvendid ja kõrgete hargnenud servade olemasolu. Praegu peetakse seda regeneratsioonihäireks. Soole metaplaasia tekib Helicobacter gastriidi korral, kui mao tüüpi epiteelirakkude hulgas on määratud soole epiteeli piirkonnad, mis sisaldavad ääristatud enterotsüüte ja karikrakke. Soole metaplaasia piirkondades HP adhesiooni ei esine. Kroonilise duodeniidi korralPõletikulised muutused lokaliseeruvad sagedamini kaksteistsõrmiksoole proksimaalses osas, pirni piirkonnas (bulbiit): väheneb villide epiteelirakkude kõrgus ja karikrakkude arv; õiges plaadis - polümorfonukleaarsete neutrofiilide, plasmarakkude ja makrofaagide infiltratsioon. Väheneb Panethi rakkude arv (krüptide põhjas), millel on proliferatiivse epiteeli vastu suunatud troofiline funktsioon. Reparatiivse regeneratsiooni käigus pindmiste erosioonide paranemise ajal diferentseerumise häire tagajärjel tekib epiteeli mao metaplaasia, mida võib pidada happelise mao sisuga kohanemise ilminguks, kuna mao epiteelirakud peavad vastu soolhappe kahjustavale toimele. Mao metaplaasia piirkondades on võimalik HP adhesioon ja koloniseerimine, mida peetakse kaksteistsõrmiksoole limaskesta eelhaavandiliseks seisundiks. Seega kahjustab HP limaskesta epiteeli basaalmembraani laminiiniga otsese interaktsiooni, selle ensüümide toime, tsütotoksiliste T-lümfotsüütide aktiveerimise HP antigeeni (lipopolüsahhariidi) poolt, gastriini, vesinikkloriidhappe ja histamiini suurenenud produktsiooni somatostatiini mRNA-d sisaldavate G-rakkude arvu vähenemise ja O-rakkude hüperplaasia tagajärjel, millega kaasneb EOP ja TOP kontsentratsiooni muutus. I faasis kõrvaldab NR somatostatiini ja koletsüstokiniini inhibeeriva toime - see määrab gastriini kontsentratsiooni suurenemise. II faasis viib pikaajaline hüpergastrineemia ECb-rakkude (koe basofiilide) hüperplaasiani, millega kaasneb histamiini tootmise suurenemine ja sellele järgnev püsiv hüperklorhüüdria - haavandite tekke otsene põhjus. Ammoniaak, HP elutähtsa aktiivsuse produkt, käivitab apoptoosi protsesse. Lipopolüsahhariid (LPS) HP osaleb samuti apoptoosi stimuleerimises. Viimane suurendab lamina propria infiltratsiooni lümfotsüütide poolt, mis on varustatud neurotransmitterite retseptoritega, mis parandavad mao motoorset funktsiooni. See viib happelise maosisu vabanemiseni kaksteistsõrmiksoole ja mao metaplaasia tekkeni. Vesinikkloriidhappe hüpersekretsiooni põhjuseks on parietaalrakkude hüperplaasia, O- ja O-rakkude mass, mis on geneetiliselt määratud. Kuid peptilise haavandi tekkeks on vajalik HP-nakkus. Remissioon patsientidel kestab kuni HP taasnakatumiseni, mida võib pidada happelise maosisuga kohanemise ilminguks, kuna mao epiteelirakud peavad vastu vesinikkloriidhappe kahjulikule mõjule. Mao metaplaasia piirkondades on võimalik HP adhesioon ja koloniseerimine, mida peetakse kaksteistsõrmiksoole limaskesta eelhaavandi seisundiks. Seega viib HP limaskesta kahjustuseni otsese interaktsiooni kaudu epiteeli basaalmembraani laminiiniga, selle ensüümide toimega,Tsütotoksiliste T-lümfotsüütide aktiveerimine HP antigeeni (lipopolüsahhariidi) poolt, gastriini, vesinikkloriidhappe ja histamiini suurenenud produktsioon somatostatiini mRNA-d sisaldavate G-rakkude arvu vähenemise tagajärjel ning O-rakkude hüperplaasia koos EOR-i ja TOP-i kontsentratsiooni muutusega. I faasis kõrvaldab NR somatostatiini ja koletsüstokiniini inhibeeriva toime - määrab gastriini kontsentratsiooni suurenemise. II faasis viib pikaajaline hüpergastrineemia ECb-rakkude (koe basofiilide) hüperplaasiani koos histamiini produktsiooni suurenemise ja järgneva püsiva hüperklorhüüdriaga, mis on haavandite tekke otsene põhjus. Ammoniaak, HP aktiivsuse produkt, käivitab apoptoosi protsesse. HP lipopolüsahhariid (LPS) osaleb samuti apoptoosi stimuleerimises. Viimane suurendab lamina propria infiltratsiooni lümfotsüütide poolt, mis on varustatud neurotransmitterite retseptoritega, mis parandavad mao motoorset funktsiooni. See viib happelise maosisu vabanemiseni kaksteistsõrmiksoole ja mao metaplaasia tekkeni. Vesinikkloriidhappe hüpersekretsiooni põhjuseks on parietaalrakkude hüperplaasia ehk O- ja O-rakkude mass, mis on geneetiliselt määratud. Kuid HP-nakkus on vajalik peptilise haavandi tekkeks. Remissioon patsientidel kestab kuni HP taasnakatumiseni, mida võib pidada happelise mao sisuga kohanemise ilminguks, kuna mao epiteelirakud peavad vastu vesinikkloriidhappe kahjulikule toimele. Mao metaplaasia piirkondades on võimalik HP adhesioon ja koloniseerimine, mida peetakse kaksteistsõrmiksoole limaskesta eelhaavandiliseks seisundiks. Seega viib HP limaskesta kahjustuseni otsese interaktsiooni kaudu epiteeli basaalmembraani laminiiniga, selle ensüümide toimel, tsütotoksiliste T-lümfotsüütide aktiveerimisel HP antigeeni (lipopolüsahhariidi) poolt, gastriini, vesinikkloriidhappe ja histamiini suurenenud tootmise tõttu somatostatiini mRNA-d sisaldavate G-rakkude arvu vähenemise tagajärjel ning O-rakkude hüperplaasia, millega kaasneb EOR-i ja TOP-i kontsentratsiooni muutus. I faasis kõrvaldab NR somatostatiini ja koletsüstokiniini inhibeeriva toime - määrab gastriini kontsentratsiooni suurenemise. II faasis viib pikaajaline hüpergastrineemia ECb rakkude (koe basofiilide) hüperplaasiani koos histamiini tootmise suurenemise ja järgneva püsiva hüperklorhüüdriaga, mis on haavandite tekke otsene põhjus. Ammoniaak, HP aktiivsuse produkt, käivitab apoptoosi protsessid. HP lipopolüsahhariid (LPS) osaleb samuti apoptoosi stimuleerimises. Viimane suurendab lamina propria infiltratsiooni lümfotsüütide poolt, mis on varustatud neurotransmitterite retseptoritega, mis võimendavad mao motoorset funktsiooni. See viib happelise maosisu vabanemiseni kaksteistsõrmiksoole ja mao metaplaasia tekkeni. Vesinikkloriidhappe hüpersekretsiooni põhjuseks on parietaalrakkude hüperplaasia,O- ja O-rakkude mass, mis on geneetiliselt määratud. Kuid HP-nakkus on vajalik peptilise haavandi tekkeks. Remissioon patsientidel kestab kuni HP taasnakatumiseni.varustatud neurotransmitterite retseptoritega, mis parandavad mao motoorset funktsiooni. See viib happelise maosisu vabanemiseni kaksteistsõrmiksoole ja mao metaplaasia tekkeni. Vesinikkloriidhappe hüpersekretsiooni põhjuseks on parietaalrakkude hüperplaasia, O- ja O-rakkude mass, mis on geneetiliselt määratud. Kuid peptilise haavandi tekkeks on HP-nakkus vajalik. Remissioon patsientidel kestab kuni HP taasnakatumiseni.varustatud neurotransmitterite retseptoritega, mis parandavad mao motoorset funktsiooni. See viib happelise maosisu vabanemiseni kaksteistsõrmiksoole ja mao metaplaasia tekkeni. Vesinikkloriidhappe hüpersekretsiooni põhjuseks on parietaalrakkude hüperplaasia, O- ja O-rakkude mass, mis on geneetiliselt määratud. Kuid peptilise haavandi tekkeks on HP-nakkus vajalik. Remissioon patsientidel kestab kuni HP taasnakatumiseni.

Mitte-Helicobacteri gastroduodeniidi korral on lümfotsüütide infiltratsioon lamina propriasse rohkem väljendunud, suureneb interepiteliaalsete lümfotsüütide - T-lümfotsüütide (Th3 tüüp) arv, eelkooliealistel lastel ilmuvad eosinofiilsed granulotsüüdid (40%), A-, M-, B- ja E-klassi immunoglobuliine tootvad rakud (eriti toiduallergia korral), erosioone avastatakse harvemini. Mao-kaksteistsõrmiksoole limaskesta põletikulised muutused tekivad nendel juhtudel eksogeensete, endogeensete tegurite mõjul ning agressiivsuse ja kaitsefaktorite tasakaalustamatuse korral neurorefleksi, humoraalsete ja endokriinsete häirete korral. Mao-kaksteistsõrmiksoole limaskesta kaitsebarjääri funktsiooni vähenemise tõenäosus suureneb koos riskifaktorite arvu, nende toime kestuse ja intensiivsuse suurenemisega, eriti päriliku eelsoodumuse taustal. Tekib põletik: germinaalsete elementide paljunemine ja limaskesta rakkude küpsemine on pärsitud. Eeltoodu puudutab peamiselt peamiste ja parietaalsete rakkude diferentseerumist, mis surevad kiiremini ja kaotavad oma spetsiifilised omadused: võime toota pepsiini, vesinikkloriidhapet, seedetrakti hormoone; Ilmnevad limaskestast ilma jäänud piirkonnad (endoskoopiline pilt) - hemorraagilised, mittetäielikud lamedad ja täielikud koeerosioonid, haavandid. Põletikuline protsess progresseerub kaksteistsõrmiksoole refluksi korral: kaksteistsõrmiksoole sisu (sapphapped, nende soolad, lüsolitsiidid, pankrease ensüümid) mõjul kahjustub maolima kaitsebarjäär (vesinikioonide pöörddifusioon, transmembraanse naatriumivoolu suurenemine) bioloogiliste membraanide hävitamise ja lüsosomaalsete ensüümide vabastamise kaudu. See viib pinnaepiteeli tsütolüüsini ja säilitab põletikulise reaktsiooni. Mao madala sekretsiooni korral põhjustavad pankrease ensüümid histamiini ja tromboksaani taseme tõusu, mis veresoonte H1- ja H2-retseptoritele toimides põhjustavad limaskesta turset, mikrotsirkulatsiooniprotsesside häireid koos plasmavalkude kadumisega, prostaglandiinide taseme tõusu, mis viib limaskesta hemorraagiate ja erosioonide tekkeni. Neid protsesse võimendavad suurenenud veresoonte läbilaskvus, vere reoloogiliste omaduste muutused ja vere kallikreiin-kiniini süsteemi aktiivsuse suurenemine. Seega kaotab epiteel oma iseloomulikud morfomeetrilised ja funktsionaalsed omadused diferentseerunud rakkude nihkumise tõttu nooremate ja ebaküpsete vormide poolt. Protsessi progresseerumine võib viia näärmeelementide surma levimuseni nende neoplasma suhtes, subatroofia ja atroofia tekkeni ning näärmeaparaadi restruktureerimiseni koos järgneva sekretoorse puudulikkusega.

Gastroduodeniidi patogenees

Geneetilised tegurid: B-rakkude hüperplaasia ja O-rakkude puudulikkus põhjustavad hüpergastrineemiat ja HCl hüpersekretsiooni.

• HP mõju.
• Adhesioon - limaskesta mikrodefektid, lümfoidne infiltraat.
• Lümfotsüütide infiltratsioon neurotransmitterite retseptoritega - suurenenud motoorne funktsioon, mao metaplaasia teke - duodeniit, haavandumine, regeneratsioon.
• LPS-NR mõjul aktiveeruvad rakulised immuunreaktsioonid, milles osalevad peamiselt T-lümfotsüüdid (IL-2, -4, -5, FIO).
• NR-fenotüüp CagA+ ja VaсA+ korral - tsütolüütiline aktiivsus - haavandiline defekt.
• YR-ureaas on kemotaktiline faktor (monotsüüdid, leukotsüüdid) - epiteeli kahjustus.
• Ureaas on maomahla uurea hüdrolüüs ammooniumiioonideks, mis hävitab epiteeli.
• HP-katalaas ja superoksiiddismutaas - fagotsütoosi pärssimine, apoptoosi stimuleerimine, leukotsüütide metaboliitide aktiveerimine. Selle tagajärjel - väikeste veresoonte kahjustus, mikrotsirkulatsiooni ja trofismi häired, CO-trombid - mao limaskesta fokaalsed infarktid - haavandid.
• HP vähendab D-rakkude arvu, suurendab G-rakkude tööd, mille tulemuseks on somatostatiini inhibeeriva toime kõrvaldamine, gastriini ja histamiini kontsentratsiooni suurenemine, hüpergastrineemia. Rakkude diferentseerumise rikkumine, näärmeaparaadi reorganiseerimine, motoorne evakueerimine, sekretoorne puudulikkus - seedimisprotsesside häire.