Mis põhjustab kroonilist tubulointerstitsiaalset nefriiti?

Kroonilise tubulointerstitsiaalse nefriidi peamised põhjused on:

• Ravimid:
  • MSPVA-d ja mitte-narkootilised valuvaigistid;
  • 5-aminosalitsüülhape;
  • liitiumipreparaadid;
  • immunosupressandid (tsüklosporiin, takroliimus);
  • tsütostaatikumid (tsisplatiin);
  • diureetikumid (furosemiid, etakrüünhape, tiasiidid);
  • traditsiooniline meditsiin (Hiina ravimtaimed).
• Keskkonnategurid:
  • liitium;
  • plii;
  • kaadmium.
• Ainevahetushäired:
  • kusihappe ainevahetuse häired;
  • hüperkaltseemia;
  • hüpokaleemia;
  • hüperoksaluuria.
• Süsteemsed haigused:
  • sarkoidoos;
  • Sjögreni tõbi ja sündroom.
• Muu:
  • Balkani endeemiline nefropaatia.

Krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit (ravimivariant) on erinevalt paljudest teistest kroonilise nefropaatia variantidest potentsiaalselt ennetatav. Enamik juhtumeid on seotud MSPVA-de ja mitte-narkootiliste valuvaigistite pikaajalise kasutamisega; nende kirjeldamiseks kasutatakse terminit analgeetiline nefropaatia.

Valuvaigistava nefropaatia teket põhjustab neerude prostaglandiinide sünteesi krooniline blokaad MSPVA-de ja mittenarkootiliste valuvaigistite toimel, millega kaasneb neerude hemodünaamika märkimisväärne halvenemine koos peamiselt tubulointerstitsiaalsete struktuuride isheemiaga. Progresseeruv tubulointerstitsiaalne põletik ja fibroos viivad neerufunktsiooni pöördumatu halvenemiseni. Lisaks on valuvaigistava nefropaatia iseloomulikuks tunnuseks neerupapillide kaltsifikatsioon. Väljendunud kantserogeenne toime on omistatav fenatsetiini N-hüdroksüülitud metaboliitidele.

Valuvaigistava nefropaatia risk suureneb ravimite pikaajalisel ja suurtes annustes kasutamisel. Enamik MSPVA-sid ja mitte-narkootilisi valuvaigisteid müüakse ilma retseptita, mis soodustab patsientide kontrollimatut tarvitamist. MSPVA-de ja mitte-narkootiliste valuvaigistite kombinatsioon kofeiini ja kodeiiniga põhjustab psühholoogilise sõltuvuse teket. Lisaks võtavad krooniliste valusündroomidega (osteoartriit, alaseljavalu sündroom, migreen) patsiendid ravimeid sageli profülaktilistel eesmärkidel, mis viib nende annuste olulise suurenemiseni.

Penitsilliinantibiootikumidega seotud neerukahjustuse anamnees on tsefalosporiinide kasutamise suhteline vastunäidustus nende antigeenistruktuuri teatud sarnasuse tõttu. Patsientidel, kellel on olnud MSPVA-de põhjustatud äge tubulointerstitsiaalne nefriit, võib neid ravimeid tulevikus välja kirjutada, kuid nende annuseid ja kasutamise kestust tuleb hoolikalt jälgida.

Tiasiidilaadsete ja silmusdiureetikumide pikaajaline kontrollimatu kasutamine, eriti suurtes annustes (näiteks naistel kehakaalu langetamiseks), viib hüperkaleemia tekkeni, millega kaasneb kaaliumpeenne nefropaatia. Kroonilist kaaliumpeenset tubulointerstitsiaalset nefriiti iseloomustab neerude verevoolu ja tsirkulaarse tiheduse vähenemine; pika kulgemise korral tekivad tsüstid.

Kroonilise ravimitest põhjustatud tubulointerstitsiaalse nefriidi teke on võimalik ka aminosalitsüülhappe ja selle derivaatide manustamisel, mida kasutatakse krooniliste põletikuliste soolehaiguste, sealhulgas Crohni tõve raviks. Mehed on sagedamini haigestunud.

Krooniline ravimitest põhjustatud tubulointerstitsiaalne nefriit tekib tsütostaatikumide (plaatinaravimite), tsüklosporiini ja takroliimuse võtmisel.

Mõnede Hiina ravimtaimede kasutamisel tekib tubulointerstitsiaalne kahjustus. Uriiniga erituv valgukogum koosneb nii albumiinist kui ka madalmolekulaarsetest valkudest, mida tavaliselt imenduvad tagasi tubulaarsed epiteelirakud; tekib glükosuuria. Nendes ravimtaimedes sisalduv aristolohiinhape soodustab kuseteede pahaloomuliste kasvajate teket.

Keskkonnateguritest tingitud krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit

Keskkonnategurid, sealhulgas raskmetallid, põhjustavad kroonilise tubulointerstitsiaalse nefriidi teket; liitiumi ja plii nefropaatia on kõige levinumad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liitiumnefropaatia

Liitiumimürgistuse teke tekib siis, kui selle aine soolad kogunevad keskkonda, kuid enamik neerukahjustuse juhtumeid on seotud liitiumi sisaldavate ravimite pikaajalise kasutamisega maniakaal-depressiivse psühhoosi ravis.

Rohkem kui 50%-l liitiumi sisaldavaid ravimeid võtvatest patsientidest tekib distaalne neerutuubulite atsidoos, mis on tingitud liitiumi mõjul distaalsetes tuubulites häiritud prootonite sekretsioonist. Liitium vähendab otseselt tsüklilise AMP moodustumist distaalsete tuubulite epiteelirakkudes, mis viib nende rakkude tundlikkuse olulise vähenemiseni antidiureetilise hormooni stimulatsiooni suhtes. Liitiumil on otsene toksiline mõju tuubulirakkudele, soodustades nende dehüdratsiooni. Täiendav tegur, mis soodustab liitiumravimeid võtvatel patsientidel tubulointerstitsiaalset kahjustust, on hüperkaltseemia.

Plii nefropaatia

Tubulointerstitsiaalse nefropaatia teke on iseloomulik kroonilisele pliimürgistusele. Praegu on ohtlikud peamiselt kodused pliiallikad (vt "Elustiil ja kroonilised neeruhaigused"). Neeru tubulointerstitsiumi kahjustusi põhjustab kokkupuude nii plii kui ka uraadidega. Pliimürgistuse oht suureneb soodustavate, peamiselt metaboolsete tegurite olemasolul:

• hüpofosfateemia;
• rauapuuduse seisundid;
• liigne D-vitamiin;
• päikesekiirgus.

Kaadmiumi nefropaatia

Liigne kaadmiumi tarbimine põhjustab kroonilist tubulointerstitsiaalset nefriiti. Kaadmiumi poolt põhjustatud neerukahjustuste esinemissageduse suurenemist täheldatakse, kui seda elementi satub keskkonda liigses koguses: suurimad puhangud täheldati Belgias ja Jaapanis. Praegu on kaadmiumimürgistusega seotud kroonilise tubulointerstitsiaalse nefriidi juhtumid haruldased.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kiirgusnefropaatia

Ioniseeriv kiirgus doosides üle 2000 rad põhjustab kiiritustubulointerstitsiaalse nefriidi teket. Seda täheldatakse pahaloomuliste kasvajatega patsientidel, kes saavad kiiritusravi, samuti luuüdi siirdamise saajatel. Viimasel juhul tekivad ioniseeriva kiirguse nefrotoksilised toimed madalamate dooside (1000–1400 rad) korral.

Ioniseeriv kiirgus mõjutab peamiselt neeruglomerulite endoteelirakke. Endoteelirakkude surm koos kapillaarisisese tromboosiga viib neerutuubulointerstitsiumi struktuuride raske isheemiani, millega kaasneb nende atroofia. Põletikulised infiltraadid sageli puuduvad, seega on neerutuubulointerstitsiumi kiirituskahjustuse kirjeldamiseks soovitatav kasutada terminit "nefropaatia" mitte "nefriit". Reeglina tekib tubulointerstitsiaalne fibroos.

Kiiritusnefropaatia teket soodustab ioniseeriva kiirgusega kokkupuute ja teiste neerukude kahjustavate tegurite (mõned tsütostaatikumid, sekundaarne hüperurikeemia pahaloomuliste kasvajatega patsientidel) kombinatsioon. Kiiritusravi seansside kestuse lühendamine ja nendevaheliste pauside pikendamine vähendab neerukahjustuse riski.

Krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit süsteemsete haiguste korral

Krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit tekib sageli süsteemsete haiguste korral (eriti sarkoidoosi korral). Täiendav tegur, mis soodustab neerutuubulointerstitsiumi kahjustuse teket sarkoidoosi korral, on kaltsiumi metabolismi patoloogia, mis on põhjustatud D-vitamiini aktiivseks vormiks muundumise rikkumisest, kuna sarkoidsete granuloomide makrofaagid sisaldavad ensüümi la-hüdroksülaasi, mitte 24-hüdroksülaasi. Selle tulemusena tekivad hüperkaltsiuuria ja hüperkaltseemia.

[ 10 ]