Mis põhjustab pearinglust?

Pearingluskaebuste diagnostiline otsing algab kaebuste endi põhjaliku analüüsiga. Pearingluse kaebuse all peab patsient tavaliselt silmas ühte kolmest aistingutest: "tõelist" pearinglust, mis on soovitatav hõlmata süsteemset (pöörlevat, ringikujulist) pearinglust; "nõrkuse" seisundit üldise nõrkuse, iivelduse, ebamugavustunde, külma higi, peatse kukkumise ja teadvusekaotuse eelaimduse näol ning lõpuks kolmas pearingluse tüüp hõlmab aistinguid, mida on raske sõnadega kirjeldada ja mis tekivad mõnikord patsiendi liikumise ajal liigutuste koordinatsiooni halvenemise, keha ebastabiilsuse, mitmesuguste kõnnihäirete, nägemis- ja nägemishäirete jms tõttu.

Kõiki kolme täiesti erinevat tüüpi aistingut tähistavad patsiendid ühe sõnaga – „pearinglus“, kuid igaühe taga on erinevad neuroloogilised sündroomid, mis viivad erinevate haiguste seeriateni. Esimest tüüpi pearinglust nimetatakse vestibulaarseks ja sellega kaasneb iseloomulik vestibulaarne sümptomite kompleks; teist tüüpi pearinglus on tüüpiline lipotüümsetele seisunditele ja erineva päritoluga minestusele (mittesüsteemne pearinglus); kolmandat tüüpi pearinglus on harvemini diagnostiliste raskuste põhjuseks ja peegeldab nägemis-vestibulaarseid, posturaalseid, aprakto-ataksilisi ja muid sarnaseid häireid, mis on mitmetähenduslikud, sageli segatüüpi. Eraldi paistab silma nn psühhogeenne pearinglus.

Peapöörituse peamised põhjused

Süsteemne (vestibulaarne) pearinglus:

1. Healoomuline positsiooniline peapööritus.
2. Vestibulaarne neuroniit.
3. Menière'i tõbi.
4. Vahepealse närvi herpeetiline kahjustus.
5. Joove.
6. Erinevate lokalisatsioonide (väikeaju, ajutüvi, ajupoolkerad) infarkt, aneurüsm või ajukasvaja.
7. Vertebrobasilaarne puudulikkus.
8. Traumaatiline ajukahjustus ja põrutusjärgne sündroom.
9. Epilepsia.
10. Labürindiit või labürindiinfarkt.
11. Hulgiskleroos.
12. Düsgenees (platybaasia, Arnold-Chiari sündroom ja muud kraniovertebraalsed anomaaliad).
13. Süringobulbia.
14. Muud ajutüve haigused.
15. Põhiseaduslikult määratud vestibulopaatia.
16. Arteriaalne hüpertensioon.
17. Suhkurtõbi.

Mittesüsteemne pearinglus lipotüümse seisundi pildil:

1. Vasodepressorne (vasovagaalne) sünkoop.
2. Hüperventilatsiooni sünkoop.
3. Karotiidsinuse ülitundlikkuse sündroom.
4. Köha sünkoop.
5. Öine sünkoop.
6. Hüpoglükeemiline sünkoop.
7. Neurogeense (primaarne perifeerne autonoomne puudulikkus) ja somatogeense (sekundaarne perifeerne autonoomne puudulikkus) ortostaatiline hüpotensioon.
8. Ortostaatilised vereringehäired südame- ja veresoontehaiguste korral (aordistenoos, ventrikulaarne arütmia, tahhükardia, virvendus jne).
9. Sümpatektoomia.
10. Arteriaalne hüpertensioon.
11. Suhkurtõbi.
12. Isheemia ajutüve piirkonnas.
13. Aneemia, äge verekaotus, hüpoproteineemia.
14. Dehüdratsioon.
15. Rasedus.

Segatüüpi või täpsustamata pearinglus:

1. Kaelapiirkonna patoloogiliste protsessidega seotud pearinglus (Unterharnscheidti sündroom, platybaasia, Arnold-Chiari sündroom, tagumise emakakaela sümpaatiline sündroom, piitsalöögi vigastused, emakakaela lokaliseerimise müofastsiaalsed valusündroomid).
2. Pearinglus teatud nägemishäirete ja silmamotoorikahäirete korral (valesti valitud prillid, astigmatism, katarakt, silmamotoorika närvide parees jne).
3. Ravimimürgistus (apressiin, klonidiin, trazikor, visken, aminokaproonhape, liitium, amitriptüliin, sonapaks, difeniin, fenobarbitaal, finlepsiin, nakom, madopar, parlodel, mirapeks, brufen, voltaren, fenibut, insuliin, lasix, efedriin, tavegil, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, midokalm, atropiin, klonasepaam, prednisoloon ja teised).
4. Pearinglus migreeni all kannatavatel inimestel.
5. Pearinglus koordinatsiooni, seismise ja kõnnaku häirete tõttu (erineva päritoluga düsbaasia).

Psühhogeense päritoluga pearinglus

Süsteemne (vestibulaarne) pearinglus

Süsteemne peapööritus võib esineda vestibulaarsüsteemi haaratusega igal tasandil, alates sisekõrvast kuni oimusluu püramiidini, vestibulaarnärvini, väikeaju nurgani, ajutüveni ja lõpetades subkortikaalsete struktuuride ja ajukoorega (oimus- ja parietaalsagarates).

Vestibulaarse düsfunktsiooni taseme lõplik diagnoos pannakse vestibulaarse passi näitajate ja kaasnevate neuroloogiliste sümptomite põhjal.

Kõik vestibulaarjuhte mõjutavad protsessid perifeersel tasandil (alates sisekõrvast ja vestibulaarnärvist kuni pontocerebellaarse nurga ja vestibulaarnärvi tuumadeni ajutüves) kaasnevad tavaliselt lisaks vestibulaarsümptomite kompleksile ka kuulmislangusega (Ménière'i tõbi, labürindiinfarkt, labürindiit, VIII närvi neurinoom jne), kuna sellel tasandil lähevad vestibulaar- ja kuulmisnärvid kokku, moodustades nervus statoacusticuse. Seega on pearingluse ja kuulmislanguse süsteemne iseloom ühes kõrvas muude neuroloogiliste tunnuste puudumisel iseloomulik märk vestibulaarsüsteemi perifeersete osade kahjustusest. Lisaks on selle lokaliseerimise protsesside korral pearinglusel sageli ägeda ataki iseloom (Ménière'i sündroom).

Menière'i sündroom koosneb kuulmis- ja vestibulaarkomponentidest. Kuulmiskomponentide hulka kuuluvad: müra, tinnitus kõrvas ja kuulmislangus kahjustatud poolel. Vestibulaarkomponentideks on: vestibulaarne (süsteemne) peapööritus (visuaalne, harvemini propriotseptiivne ja taktiilne), spontaanne nüstagm, vestibulaarne ataksia ja autonoomse närvisüsteemi häired iivelduse, oksendamise ja muude sümptomite kujul. Menière'i tõbi avaldub korduvate hoogudena, millest igaüks võib jätta maha teatava püsiva kuulmislanguse, mis korduvate hoogude korral süveneb ja viib lõpuks märkimisväärse kuulmislanguseni ühes kõrvas.

Healoomuline paroksüsmaalne positsiooniline peapööritus on ebaselge tekkega omapärane haigus, mis avaldub lühikeste (mõnest sekundist kuni mitme minutini) pearinglushoogudena, mis tekivad kehaasendi muutmisel. Tüüpiliste juhtumite korral tekib peapööritus rangelt määratletud peaasendis, mille asendi muutus (näiteks patsiendi pööramine teisele poole) viib pearingluse lakkamiseni. Prognoos on soodne. Healoomuline paroksüsmaalne positsiooniline peapööritus kaob tavaliselt iseenesest mõne kuu jooksul. Selle sündroomi diagnoosimine nõuab aga alati hoolikat muude võimalike pearingluse põhjuste välistamist.

Vestibulaarne neuroniit on samuti teadmata patogeneesiga haigus; see algab sageli pärast ägedat hingamisteede infektsiooni, harvemini seostatakse ainevahetushäiretega. Sümptomite teke on äge: süsteemne pearinglus, iiveldus, oksendamine, mis võib kesta mitu päeva. Prognoos on soodne. Haigus taandub täielikult, kuigi on võimalik halva enesetunde "saba" üldise nõrkuse, kerge ebastabiilsuse ja subjektiivse "tasakaalu puudumise" tunde näol, eriti pea järskude pööramiste korral. Lisaks nüstagmusele ei ole selle sündroomi korral muid neuroloogilisi sümptomeid.

Väikeaju-saba nurga piirkonna protsessides esineva peapööritusega kaasnevad ka teiste kraniaalnärvide, eelkõige näo- ja kuulmisnärvi juurte ning nende vahelt läbiva vahepealse närvi kahjustuse sümptomid. Sõltuvalt patoloogilise fookuse suurusest ja protsessi suunast võivad lisanduda kolmiknärvi ja abducensnärvide kahjustused, väikeaju funktsioonide häired fookuse poolel, püramiidnähud fookuse vastasküljel ja isegi ajutüve kaudaalsete osade kokkusurumise sümptomid. Protsessi progresseerudes ilmnevad koljusisese hüpertensiooni sümptomid (neurinoomid, meningioomid, kolesteatoomid, väikeaju või ajutüve kasvajad, põletikulised protsessid, vahepealse närvi herpeetilised kahjustused). Diagnostikas on reeglina praegu otsustava tähtsusega kompuutertomograafia (KT) või magnetresonantstomograafia (MRT).

Peaaegu iga ajutüve kahjustus võib kaasneda pearingluse ja vestibulaar-väikeaju ataksiaga: vertebrobasilaarne puudulikkus, sclerosis multiplex, platybasia, syringubulbia, selgrooarteri aneurüsmid, neljanda vatsakese ja tagumise koljulõhe kasvajad (sealhulgas Brunsi sündroomi pildil).

Süsteemse pearingluse esinemine veresoonkonnahaiguse taustal (väljaspool selle ägenemist) muude fokaalsete neuroloogiliste sümptomite puudumisel ei saa olla piisav alus mööduva isheemilise ataki diagnoosimiseks. On teada, et vestibulaarsüsteem on kõige tundlikum hüpoksilise, toksilise ja muude kahjulike mõjude suhtes ning seetõttu tekivad vestibulaarreaktsioonid kergesti isegi selle süsteemi suhteliselt väikese funktsionaalse koormuse korral (näiteks vestibulaar-vegetatiivsed häired vegetatiivse düstoonia sündroomi korral). Ainult mööduvad nägemis- ja silmamotoorikahäired, samuti segatüüpi vestibulaar-väikeaju düsartria või ataksia pearingluse (nii süsteemse kui ka mittesüsteemse) taustal, harvemini muude neuroloogiliste sümptomite korral, viitavad ajutüve isheemiale. Vertebrobasilaarse veresoonte basseini TIA oletatavaks esinemiseks on vajalik, et esineks vähemalt kaks loetletud sümptomitest.

Nägemishäired avalduvad ähmase nägemise, esemete ebaselge nägemise, mõnikord fotopsia ja nägemisvälja kadu kujul. Okulomotoorikahäired avalduvad sageli mööduva diploopiana koos silmalihaste kerge pareesiga. Iseloomulikud on ebastabiilsus ja komistamine kõndimisel ja seismisel.

Diagnostika seisukohast on oluline, et teatud ajutüve kahjustuse sümptomid ilmneksid peaaegu alati samaaegselt pearingluse algusega või vahetult pärast seda. Isoleeritud süsteemse pearingluse episoodid on sageli vertebrobasilaarse puudulikkuse ülediagnoosimise põhjuseks. Sellised patsiendid vajavad põhjalikku uuringut kahtlustatava veresoonkonnahaiguse kinnitamiseks (peamiste arterite ultraheliuuring, MRI angiograafilises režiimis). Selles veresoonkonnas võivad mööduvad isheemilised atakid avalduda ka mittesüsteemse pearinglusena.

Mõningaid nüstagmuse vorme ei täheldata labürindi kahjustuste korral kunagi ja need on tüüpilised ajutüve kahjustustele: vertikaalne nüstagm, mitmekordne nüstagm, monokulaarne nüstagm, samuti haruldasemad nüstagmuse tüübid - konvergentne ja retraktornüstagm).

Vestibulaarsüsteemi juhte mõjutavate patoloogiliste protsessidega suurajus või väikeajus (infarktid, aneurüsmid, kasvajad) võib kaasneda süsteemne pearinglus. Diagnoosi hõlbustab poolkera ja teiste ajustruktuuride kahjustuse kaasuvate sümptomite (juhtivusnähud; halli subkortikaalse aine kahjustuse tunnused; pea sundasend; koljusisene hüpertensioon) tuvastamine.

Pearinglus võib olla osa epilepsiahoo aurast (vestibulaaraparaadi kortikaalsed projektsioonid paiknevad oimusalal ja osaliselt parietaalses piirkonnas). Tavaliselt on sellistel patsientidel ka teisi epilepsia kliinilisi ja elektroentsefalograafilisi tunnuseid.

Arteriaalse hüpertensiooniga võib kaasneda süsteemne pearinglus koos vererõhu järsu tõusuga. Suhkurtõbi viib sagedamini mittesüsteemse pearingluse episoodideni (perifeerse autonoomse närvisüsteemi puudulikkuse pildil).

Põhiseaduslikult tingitud vestibulopaatia avaldub peamiselt suurenenud tundlikkuses ja talumatuses vestibulaarsete koormuste suhtes (kiiged, tantsimine, teatud tüüpi transport jne).

Mittesüsteemne pearinglus lipotüümse seisundi pildil

Sellisel pearingluse tüübil pole süsteemse pearinglusega midagi ühist ning see avaldub äkilise üldise nõrkuse, iiveldustunde, silmade "tumenemise", kõrvades tinnitusina, tundena, nagu "maa hõljuks minema", teadvusekaotuse eelaimdusena, mis sageli ka juhtub (minestamine). Kuid lipotüümiline seisund ei pruugi tingimata minestuseks muutuda, see sõltub vererõhu languse kiirusest ja ulatusest. Lipotüümilised seisundid võivad sageli korduda ja siis on patsiendi peamiseks kaebuseks pearinglus.

Lipotüümsete seisundite ja minestuse põhjused ja diferentsiaaldiagnostika (vasodepressorne sünkoop, hüperventilatsiooni sünkoop, GCS-sündroom, köha sünkoop, öine, hüpoglükeemiline, erineva päritoluga ortostaatiline sünkoop jne) vt jaotist "Äkiline teadvusekaotus".

Kui vererõhk langeb käimasoleva tserebrovaskulaarse haiguse taustal, tekib ajutüve piirkonnas sageli isheemia, mis avaldub iseloomulike ajutüve nähtuste ja mittesüsteemse pearinglusena. Lisaks posturaalsele ebastabiilsusele kõndimisel ja seismisel võib esineda järgmist:

1. pea pööramisel ümbritseva keskkonna nihkumise tunne,
2. lipotüümilised seisundid koos iiveldusega ilma fokaalsete neuroloogiliste sümptomiteta,
3. Unterharnscheidti sündroom (lipotüümia hood, millele järgneb teadvusekaotus pea pööramisel või teatud peaasendis),
4. „Lükkamishood“ jäsemete (säärte) äkilise ja terava nõrkuse hoogudena, millega ei kaasne teadvusekaotust. Tüüpiliste juhtumite korral lipotüümiat siin samuti ei esine. Mõnikord provotseerib neid hooge ka pea pööramine, eriti hüperekstensioon (ülesirutus), kuid need võivad areneda ka spontaanselt.

Hood arenevad ilma hoiatavate märkideta, patsient kukub ilma kukkumiseks valmistumata ("jalad annavad järele") ja seetõttu saab kukkudes sageli vigastada. Hoog kestab mitu minutit. Selle aluseks on mööduv kehahoiaku kontrolli häire. Sellised patsiendid vajavad põhjalikku läbivaatust, et välistada kardiogeenne sünkoop (südame rütmihäire), epilepsia ja muud haigused.

Veremahu vähenemisega seotud seisundid (aneemia, äge verekaotus, hüpoproteineemia ja väike plasmamaht, dehüdratsioon, arteriaalne hüpotensioon) soodustavad II tüüpi pearinglust (st mittesüsteemset pearinglust).

Puhtpragmaatilistel põhjustel on kasulik meeles pidada, et naistel esineva mittesüsteemse pearingluse sagedane füsioloogiline põhjus on rasedus ja patoloogiliste põhjuste hulgas on suhkurtõbi.

Segatüüpi või täpsustamata pearinglus

See sündroomide rühm on kliiniliselt heterogeenne ja hõlmab mitmeid haigusi, mida on raske liigitada eespool mainitud esimesse või teise haiguste rühma ja millega kaasneb pearinglus. Pearingluse olemus on siin samuti ebamäärane ja mitte alati selgelt määratletud.

Pearinglus kaelapiirkonna patoloogiliste protsesside tõttu

Lisaks eespool mainitud Unterharnscheidti sündroomile hõlmab see kaasasündinud luupatoloogiaga kaasnevat pearinglust (platybasia, Arnold-Chiari sündroom ja teised), mõningaid emakakaela osteokondroosi ja spondüloosi sündroome (näiteks pearinglus nn tagumise emakakaela sümpaatilise sündroomi pildil). Piitsalöögi tüüpi vigastustega kaasneb tavaliselt pearinglus, mis on mõnikord väga väljendunud, näiteks hüperekstensioonitrauma korral. Kirjeldatakse tasakaaluhäireid, pearinglust ja mõningaid müofastsiaalsete sündroomide vegetatiivseid (lokaalseid ja üldistatud) tüsistusi, eriti viimase emakakaela lokaliseerimise korral.

Mõned inimesed, kes panevad prille esimest korda ette, eriti kui läätsed on halvasti valitud, kurdavad pearingluse üle, mille põhjuslikku seost nägemisorgani seisundiga patsient ise ei pruugi ära tunda. Pearingluse võimalike põhjustena on kirjeldatud selliseid haigusi nagu astigmatism, katarakt ja isegi silmamotoorikahäired.

Mõnedel farmakoloogilistel ravimitel võib kõrvaltoimena esineda pearinglust, mille teke on mõnel juhul ebaselge. Neuroloogi praktikas on sellisteks ravimiteks apressiin, klonidiin; trazicor, visken; aminokaproonhape; liitium, amitriptüliin, sonapax; difenin, fenobarbitaal, finlepsin; nacom, madopar, parlodel; brufen, voltaren; fenibut; insuliin; lasix; efedriin; tavegil; suukaudsed rasestumisvastased vahendid; mydocalm; atropiin; klonasepaam; prednisoloon.

Migreenihaigetel esineb sageli pearinglust. Selle teke ei ole täiesti selge. Mõnede migreenivormide, näiteks basilaarse migreeni korral on pearinglus osa hoogudest ja sellega kaasnevad muud tüüpilised ilmingud (ataksia, düsartria, nägemishäired jne, kuni teadvuse häirdumiseni). Teiste migreenivormide korral võib pearinglus esineda hoo auras, eelneda tsefalgiahoole, tekkida migreenihoo ajal (harva) või ilmneda sõltumatult peavaluhoost, mis on palju sagedasem.

Tasakaalu- ja kõnnakuhäired (düsbaasia), mis on seotud pareetiliste, ataksiliste, hüperkineetiliste, akineetiliste, apraktiliste või posturaalsete häiretega, tajuvad ja kirjeldavad patsiendid mõnikord pearinglust meenutavate seisunditena (nt düsbaasia sclerosis multiplex'i, parkinsonismi, Huntingtoni korea, raske generaliseerunud essentsiaalse värina, normotensiivse hüdrotsefaalia, torsioondüstoonia jne korral). Sellisel juhul kirjeldab patsient mõnikord stabiilsus- ja tasakaaluhäireid, kasutades nende kirjeldamiseks sõna "pearinglus". Patsiendi aistingute analüüs näitab aga, et sellistel juhtudel ei pruugi patsient kogeda pearinglust sõna otseses mõttes, kuid ruumis orienteerumise käigus väheneb kontroll oma keha üle.

Psühhogeense päritoluga pearinglus

Pearinglust mõnede psühhogeensete häirete korral on juba osaliselt eespool mainitud: neurogeense minestuse ja minestuseelsete seisundite pildil, hüperventilatsioonisündroomiga jne. Pikaajaliste neurootiliste häiretega kaasneb reeglina omapärane vestibulopaatia. Kuid pearinglus võib esineda peamise psühhogeense häirena. Seega võib patsiendil esineda kõnnihäire (düsbaasia), mis avaldub ettevaatlikus, aeglases liikumises mööda seina kukkumishirmu tõttu ja pearinglustunne kui peamine kaebus. Sellise "pearingluse" põhjalik analüüs näitab, et patsient mõistab pearinglust võimaliku kukkumise hirmuna, mida ei toeta vestibulaarse düsfunktsioon ega muu reaalse kukkumise oht. Sellistel patsientidel, kes on tavaliselt altid obsessiivsetele häiretele, on subjektiivne ebastabiilsuse tunne seismisel ja kõndimisel - nn "foobne posturaalne pearinglus".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]