Mis põhjustab refluksnefropaatiat?

Praegu eristatakse fokaalse nefroskleroosi tekkeks nelja võimalikku mehhanismi: parenhüümi kollapsilaadne kahjustus (isheemia); neerukoe autoimmuunne kahjustus; refluksnefropaatia humoraalne teooria; neerude immuunkahjustus.

Kuseteede infektsiooni (UTI) rolli üle refluksnefropaatia tekkes vaieldakse endiselt. Refluksnefropaatia diagnoosimine enne kuseteede infektsiooni algust viitab aga refluksnefropaatia tekke võimalusele steriilse vesikoureteraalse refluksi mõjul isegi sünnieelsel ja vastsündinuperioodil. Peamine põhjus, miks eeldatakse nakkusprotsessi juhtivat rolli neerukoe skleroosi tekkes, on see, et patsientide nefro-uroloogilise uuringu põhjuseks on väga sageli kuseteede infektsioon ja püelonefriidi hoog.

Nüüdseks on kindlaks tehtud, et muutused rakulises energias mängivad olulist rolli neerupatoloogias, eriti tubulopaatiate, neerupuudulikkuse ja tubulointerstitsiaalse komponendi korral. Rakulise energia häireid saab määrata mitokondriaalse aktiivsuse muutuste järgi. Refluksnefropaatia korral on neerukude hüpoksia seisundis, mille võivad põhjustada nii neerude verevoolu häired kui ka mitokondriaalne ebastabiilsus.

Refluksnefropaatia teke põhineb uriini retrograadsel voolamisel neeruvaagnast neerude kogumissüsteemi koos vaagnasisese rõhu suurenemisega. Intrarenaalset refluksi (püelotubulaarne, püelointerstitsiaalne, püelosubkapsulaarne, püelovenoosne, püeloparavasaalne, püelosinus), mida nimetatakse ka püelotubulaarseks tagasivooluks, peetakse üheks peamiseks nefroskleroosi arengut soodustavaks teguriks. Bipolaarse skleroosi esinemist refluksnefropaatiaga lastel seletatakse ka papillide anatoomiliste iseärasustega. Komplekssed ehk liitpapillid asuvad neerude pooluste piirkonnas. Neil on papilli keskosas nõgusas osas mitu kanalit, mille kaudu on võimalik nii füsioloogiline kui ka tagasivoolu uriinis. Need kanalid (Bellini kanalid) on kompleksse papilli keskosas laialdaselt avatud. Vaagna keskosas paiknevad lihtpapillid on oma koonilise kuju ja pilukujuliste Bellini kanalite tõttu takistuseks uriini retrograadsele voolule. Samuti mängib rolli neeruvaagna seina kahjustus, mis viib selle "imemis" funktsiooni häireni. Intrarenaalsete reflukside mõjul tekivad morfoloogilised muutused peaaegu kõigis neeruparenhüümi struktuurilistes ja funktsionaalsetes elementides: neerude interstitsiaalse koe lümfoplasmotsütaarne või makrofaagide infiltratsioon koos sidekoe proliferatsiooniga; muutused proksimaalsetes ja distaalsetes tuubulites (fokaalne atroofia ja düstroofia koos nende basaalmembraanide rebenditega); veresoonte seinte paksenemine, nende valendiku ahenemine, oblitereeriva endarteriidi ja venoosse tromboosi nähtused; glomerulite muutused periglomerulaarse skleroosi, segmentaalse hüalinoosi, glomerulite kokkuvarisemise kujul glomerulite ebaküpsuse taustal. Pöördumatute muutuste progresseerumine neerudes toimub neeruparenhüümi sidekoe degeneratsiooni tsoonide suurenemise tõttu, mis asuvad "primaarsete" armide ümber.

Refluksnefropaatia histoloogilisi markereid on kolm: düsplastilised elemendid, mida peetakse neeru embrüonaalse arengu anomaaliate tagajärjeks; rohked põletikulised infiltraadid, mis peegeldavad neerukoe varasemat põletikku ehk on kroonilise püelonefriidi tunnus; Tamm-Horsfalli valgu tuvastamine, mille olemasolu viitab neerupealisele refluksile.

Vesikoureteraalse refluksiga patsientidel läbi viidud neerude valgusoptiliste ja elektronmikroskoopiliste uuringute tulemused näitavad, et refluksnefropaatiat iseloomustab neerude kasvupeetus ja nefronite diferentseerumine koos düsplaasia ultrastruktuuriliste tunnustega, väljendunud nefroskleroosi tunnustega koos parenhüümi veresoonte ja glomerulaarsete kapillaaride ning strooma kaasamisega sklerootilises protsessis. Iseloomulik on ka nefrohidroosi pilt.

Refluksnefropaatia patogeneesi iseärasused väikelastel. Kõige raskem parenhüümi kahjustus tuvastati esimesel eluaastal lastel, kellel esines 3. ja eriti 4. astme vesikoureteraalne refluks.

Neeruparenhüümis esinevad sklerootilised muutused 60–70%-l vesikoureteraalse refluksiga patsientidest. Nefroskleroosi tekke suurim risk on täheldatud esimesel eluaastal ja on 40% võrreldes vanemate vanuserühmadega (25%). See omadus on tingitud neerupealise refluksi (VR) kõrgest sagedusest varases eas, mis on tingitud papillaarse aparaadi ebaküpsusest ja kõrgest vaagnasisesest rõhust. Vastsündinutel diagnoositakse refluksnefropaatiat 20–40%-l vesikoureteraalse refluksi juhtudest, kusjuures erinevat tüüpi neerude düsplaasiat (hüpoplaasia, segmentaalne hüpoplaasia, tsüstiline düsplaasia) täheldatakse 30–40%-l. Vanuse kasvades, papillaarse aparaadi küpsedes, täheldatakse neerupealise refluksi sageduse vähenemist ja refluksnefropaatia teket. Refluksnefropaatia teket enne kaheaastast vanust täheldatakse sagedamini, eriti kahepoolse refluksi ja kõrge astme vesikoureteraalse refluksi korral. Ülalmainitud mustrit seletab refluksnefropaatia kõrge esinemissagedus 3.-4. astme vesikoureteraalse refluksiga, mis korreleerub vaagnasisese rõhu taseme ja urodünaamiliste häirete raskusastmega, samuti neerukoe embrüogeneesi häirete suure tõenäosusega.

Seega on võimalik tuvastada refluksnefropaatia tekke riskitegureid: kõrge astme kahepoolne vesikoureteraalne refluks, neerude väärarengud ja düsplaasia, korduv kuseteede infektsioon, alumiste kuseteede infektsioon, eriti hüporefleksiivse tüübi infektsioon.

Vesikoureteraalse refluksi ja refluksnefropaatia tekke riskifaktorid: neerupatoloogia koormatud perekondlik anamnees, väike sünnikaal, suur hulk düsembrüogeneesi häbimärgistusi, põie neurogeenne düsfunktsioon, leukotsütuuria ilma kliiniliste ilminguteta, ebamõistlik korduv palavik, kõhuvalu, eriti urineerimisega seotud, loote ja vastsündinu vaagnapõhja laienemine neerude ultraheli järgi.