Mitraalklapi prolapsi ravi

Mitraalklapi prolapsi ravi seisneb kardialgia, südamepekslemise, suurenenud väsimuse ja ärevuse sümptomite kõrvaldamises. Paljudel juhtudel võib piisata kohvi, alkoholi ja suitsetamise joomise lõpetamisest, füüsilise aktiivsuse režiimi normaliseerimisest, psühhoterapeutilistest meetmetest ja rahustavast ravist. Kardialgia, südamepekslemise, supraventrikulaarse ja ventrikulaarse ekstrasüstoolia medikamentoosne korrigeerimine põhineb beeta-adrenergiliste retseptorite blokaatorite määramisel. Arvestades magneesiumipuuduse etiopatogeneetilist rolli südame- ja neuropsühhiaatriliste sümptomite tekkes, võib mitraalklapi prolapsiga patsientidele soovitada magneesiumipreparaate. Posturaalse hüpotensiooni sümptomeid korrigeeritakse vedeliku ja lauasoola tarbimise suurendamisega (suurendades ringleva vere mahtu), soovitada võib elastsete sukkade kandmist (alajäsemete kokkusurumine). Mitraalklapi prolapsiga patsientidel on sporditegevused välistatud sünkoobi, kontrollimatute tahhüarütmiate, pikenenud QT-intervalli, vasaku vatsakese mõõduka laienemise ja düsfunktsiooni ning aordijuure laienemise korral.

Edasised meditsiinilised taktikad on suunatud mitraalklapi prolapsi tüsistuste ennetamisele.

Ameerika Südameassotsiatsiooni andmetel on MVP-ga patsiendid kolm rühma, olenevalt tüsistuste riski astmest.

1. Madala riskiga gruppi kuuluvad patsiendid, kellel auskultatsiooni ajal ei esine mitraalregurgitatsiooni süstoolset kahinat, klappide, kõõluste, papillaarlihaste ja mitraalklapi kiulise rõnga struktuurimuutused ning ehhokardiograafia kohaselt mitraalregurgitatsioon. Patsiente tuleks teavitada mitraalklapi prolapsi soodsast kulust ja füüsilise aktiivsuse piiramise vajaduse puudumisest. Selle patsientide rühma dünaamiline jälgimine koos auskultatsiooniga on näidustatud 3-5-aastaste intervallidega.
2. Mõõduka riskiga gruppi peaksid kuuluma MVP-ga patsiendid, kellel esineb mitraalklapi prolapsi korral mitraalklapi voldikute paksenemine ja/või liigne suurenemine, kõõluste kõõluste hõrenemine ja/või pikenemine vastavalt Doppleri ehhokardiograafiale; mitraalregurgitatsiooniga seotud vahelduv või püsiv süstoolne porisemine; Doppleri uuringu kohaselt kerge mitraalregurgitatsioon. Rutiinne ehhokardiograafiline uuring kerge mitraalregurgitatsiooni korral ei ole vajalik, kui kliiniline pilt on stabiilne. Dünaamiline ehhokardiograafia on näidustatud MVP-ga patsientidele, kellel tekivad kaasuvate südame-veresoonkonna haigustega seotud sümptomid. Arteriaalse hüpertensiooni lisandumise negatiivse mõju tõttu, mis aitab kaasa mitraalregurgitatsiooni astme suurenemisele mitraalklapi prolapsi korral, vajavad sellised patsiendid vererõhu hoolikat jälgimist ja piisava antihüpertensiivse ravi määramist.
3. Kõrge tüsistuste riskiga rühma kuuluvad mõõduka või raske mitraalregurgitatsiooniga isikud. Sellised patsiendid vajavad iga-aastast ehhokardiograafiaga uuringut, vererõhu hoolikat jälgimist koos antihüpertensiivse ravi määramisega.

Mitraalklapi prolapsi ravimite ravi

Mitraalklapi prolapsiga patsientidel, kellel on olnud tserebrovaskulaarseid õnnetusi ja samaaegselt mitraalregurgitatsioon, kodade virvendus või tromb vasakus kojakeses, on soovitatav varfariini pikaajaline kasutamine. INR-i on vaja hoida vahemikus 2,0–3,0.

Mitraalklapi prolapsi ravi koos kodade virvendusega hõlmab varfariini kasutamist, mis on näidustatud järgmistel juhtudel:

• Vanus üle 65 aasta.
• Seotud mitraalregurgitatsioon.
• Arteriaalne hüpertensioon
• Südamepuudulikkus

Kõigil muudel juhtudel piisab aspiriini kasutamisest.

Sümptomaatilise mitraalklapi prolapsiga patsientide ravijuhised (ACC/AHA, 2006)

Soovitused	Klass	Tõendite tase
Aspiriin* (75–325 mg/päevas) on näidustatud sümptomaatilise MVP-ga patsientidele, kellel on olnud mööduv isheemiline atakk.	Mina	KOOS
Varfariin on näidustatud üle 65-aastastel MVP ja kodade virvendusega patsientidel, kellel on arteriaalne hüpertensioon, mitraalregurgitatsiooni kahin või südamepuudulikkuse tunnused.	Mina	KOOS
Aspiriini* (75–325 mg/päevas) kasutamine on näidustatud alla 65-aastastele MVP ja kodade virvendusega patsientidele, kellel puudub mitraalregurgitatsioon, arteriaalne hüpertensioon ja südamepuudulikkuse tunnused.	Mina	KOOS
MVP-ga ja ägeda tserebrovaskulaarse õnnetuse (ACVA) anamneesiga patsientidel on näidustatud varfariinravi mitraalregurgitatsiooni, kodade virvenduse või vasaku kodakese tromboosi korral.	Mina	KOOS
Patsientidel, kellel on anamneesis mitraalklapi v-müokardiinfarkt ja insuldi stenokardia ilma mitraalklapi regurgitatsiooni, kodade virvenduse või vasaku koja tromboosita, on varfariin näidustatud mitraalklapi klapiklapi paksenemise (>5 mm) ja/või suurenemise (koostamise) ehhokardiograafiliste tunnuste korral.	II A	KOOS
Patsientidel, kellel on anamneesis mitraalklapi regurgitatsioon (MVP) ja CVA ilma mitraalklapi regurgitatsioonita, kodade virvenduse või vasaku koja tromboosita, samuti ehhokardiograafiliste mitraalklapi klapiklapi paksenemise (>5 mm) ja/või klapiklapi suurenemise (redundancy) tunnuste puudumisel, on soovitatav võtta aspiriini*.	II A	KOOS
Varfariin on näidustatud MVP-ga patsientidele, kellel tekib aspiriiniga ravi ajal mööduv isheemiline atakk*.	II A	KOOS
Aspiriini* (75–325 mg/päevas) kasutamine on näidustatud patsientidele, kellel on anamneesis mitraalklapi prolaps ja äge tserebrovaskulaarne õnnetus ning kellel on antikoagulantide võtmise vastunäidustused.	II A	Sisse
MVP ja siinusrütmiga patsientidele, kui ehhokardiograafia andmete kohaselt on tüsistuste risk suur, võib olla soovitatav aspiriini* (75–325 mg/päevas) kasutamine.	IIB	KOOS

* Soovituste liigitamine nende kaalu ja tõendusmaterjali alusel: I klass – on olemas tõendid ja/või üldine kokkulepe, et protseduur või ravimeetod on kasulik ja tõhus; II klass – sekkumise kasulikkuse või efektiivsuse kohta on vastuolulised tõendid ja/või ekspertarvamused (IIA klass – rohkem tõendeid või arvamust sekkumise kasuks, IIB klass – sekkumise sobivus on vähem ilmne). Tõendusmaterjali tase C (madal) – soovitused põhinevad peamiselt ekspertide kokkuleppel.

Mitraalklapi prolapsi kirurgiline ravi

Mitraalklapi prolapsi kirurgiline ravi on näidustatud akordide rebenemise või nende väljendunud pikenemise korral ning raske mitraalregurgitatsiooni korral, millega kaasnevad südamepuudulikkuse sümptomid, samuti viimase puudumisel, kuid vasaku vatsakese raske düsfunktsiooni ja kopsuarteris oleva süstoolse rõhu >50 mm Hg korral.

Kõige levinum kirurgilise sekkumise tüüp on mitraalklapi plastika, mida iseloomustab madal kirurgiline suremus ja hea pikaajaline prognoos.

Venemaa juhtivad spetsialistid (Storozhakov GI ja teised) pakkusid välja järgmised soovitused mitraalklapi prolapsiga patsientide riski stratifitseerimiseks ja taktikaks.

Mitraalklapi prolapsiga patsientide riskianalüüs ja juhtimise taktika

Grupid		Kriteeriumid		Juhtimise taktika
Madal risk		Isoleeritud süstoolse klõpsu olemasolu. Mitraalklapi ava sügavus on alla 10 mm, müksomatoosne degeneratsioon 0 kraadi, kliinilised ilmingud puuduvad või on põhjustatud psühhovegetatiivse düsfunktsiooni sündroomist.		Südamepatoloogia healoomulise iseloomu selgitamine, soovitatav on psühhovegetatiivse düsfunktsiooni korrigeerimine, ennetav läbivaatus iga 3-5 aasta järel, dünaamilise ehhokardiograafia jälgimine ei ole näidustatud.
Keskmise riskiga		Isoleeritud süstoolse klõpsu olemasolu, mitraalklapi eendi sügavus üle 10 mm, I-II astme müksomatoosne degeneratsioon, mitraalregurgitatsioon puudub või on ebaoluline, vanus üle 45 aasta, arteriaalse hüpertensiooni esinemine, kroonilise infektsiooni fookused, migreen		Soovitatav on nakkusliku endokardiidi ja trombemboolsete tüsistuste (aspiriini võtmine) ennetamine. Näidustatud on dünaamiline jälgimine, sh ehhokardiograafia kontroll iga 3-5 aasta järel. Hüpertensiooni korrigeerimine, kroonilise infektsiooni fookuste puhastamine.
Kõrge risk		Süstoolse klõpsu ja hilise süstoolse nurina olemasolu, mitraalklapi eendumissügavus üle 12 mm, II-III astme müksomatoosne degeneratsioon, mõõdukas ja/või raske mitraalregurgitatsioon, vanus üle 50 aasta, kodade virvendusarütmia, arteriaalse hüpertensiooni olemasolu, südameõõnte mõõdukas laienemine ilma kontraktiilsuse indeksite olulise languseta, südamepuudulikkus (I-II FC)		Soovitatav on mõõdukas füüsilise aktiivsuse piiramine, nakkusliku endokardiidi ennetamine, trombemboolsed tüsistused (sh kaudsete antikoagulantide võtmine) ja südamepuudulikkuse ravi.
Väga kõrge risk		Süstoolse klõpsatuse olemasolu koos hilise süstoolse nurina või isoleeritud süstoolse nurinaga, III astme müksomatoosne degeneratsioon, raske mitraalregurgitatsioon, kodade virvendus, südamekambrite suurenemine, III-IV astme südamepuudulikkus, müokardi kontraktiilsuse vähenemine, mööduva isheemilise ataki või insuldi anamnees, infektsioosse endokardiidi anamnees.		Nakkusliku endokardiidi ja trombemboolsete tüsistuste (kaudsete antikoagulantide võtmine) ennetamiseks on soovitatav regulaarne kliiniline ja ehhokardiograafiline jälgimine. Näidustuste korral - kirurgiline ravi.

Kuidas vältida mitraalklapi prolapsi?

Mitraalklapi prolapsi ennetamist pole veel välja töötatud.

Kui diagnoositakse MVP, eriti koos regurgitatsiooniga, on bakteremiat hõlmavate protseduuride ajal näidustatud infektsioosse endokardiidi profülaktika. Ameerika Südameassotsiatsiooni (2006) andmetel on infektsioosse endokardiidi profülaktika MVP-ga patsientidele näidustatud järgmiste haiguste esinemisel:

1. klapi regurgitatsiooni auskultatiivne märk (süstoolne nurin);
2. klappide paksenemine (müksomatoosse degeneratsiooni tunnused) vastavalt ehhokardiograafiale;
3. Mitraalregurgitatsiooni tunnuste ehhokardiograafia.

Nakkusliku endokardiidi ennetamine ei ole näidustatud MVP-ga patsientidel, kellel puudub mitraalregurgitatsioon ja ehhokardiograafia kohaselt mitraalklapi lehe paksenemise tunnused.

Euroopa Kardioloogiaühingu (2007) andmetel on infektsioosse endokardiidi profülaktika MVP korral näidustatud mitraalregurgitatsiooni ja/või mitraalklapi lehtede olulise paksenemise korral.

Siiski peaks infektsioosse endokardiidi ennetamise lähenemisviis olema individuaalne, kuna kolmandikul mitraalklapi regurgitatsiooniga patsientidest ilmnevad pärast füüsilist koormust auskultatoorsed klapi regurgitatsiooni tunnused ja need võivad vahelduvalt esineda ka puhkeolekus. Lisaks on infektsioosse endokardiidi tekkele vastuvõtlikud MVP-ga patsiendid, kellel puuduvad ehhokardiograafilised mitraalklapi regurgitatsiooni andmed koos klapi voldiku paksenemise ja/või suurenemise tunnustega (eriti üle 45-aastased mehed). Infektsioosse endokardiidi ennetavate meetmete määramisel võetakse arvesse ka kavandatava invasiivse sekkumise tüüpi ja anatoomilist piirkonda ning endokardiidi varasemat ajalugu.

Mitraalklapi prolapsi prognoos

Enamikul asümptomaatilistel mitraalklapi prolapsiga patsientidel on hea prognoos, kuid mitraalregurgitatsiooniga patsientidel on suur kardiovaskulaarsete tüsistuste ja suremuse risk.