Mitraalklapp

Mitraalklapp on lehtrikujulise südame anatoomiline ja funktsionaalne struktuur, mis koosneb kiulisest rõngast, akordidega küngast, papillaarlihastest, mis on funktsionaalselt ühendatud vasaku koja ja vatsakese külgnevate osadega.

Mitraalklapi kiuline rõngas moodustub vasakust ja paremast kiulisest kolmnurgast ning nendest ulatuvatest kiulistest kiududest (harudest). Omavahel ühendatud mediaalsed (eesmised) harud moodustavad nn mitraal-aordi kontakti ehk subaortaalse kardina, mis eraldab vasaku vatsakese sisse- ja väljalaskeava. Mõlema kiulise kolmnurga külgmised (tagumised) kiududed moodustavad vasaku kiulise rõnga tagumise "poolringi", mis on sageli hõrenenud ja selle tagumise kolmandiku poolt halvasti piiritletud. Mitraalklapi kiuline rõngas on osa südame kiulisest karkassist.

Mitraalklapi moodustavad peamised tipud on eesmine (aordi- või vaheseina-) ja tagumine (seina-). Eesmise tipu kinnitusjoon hõlmab vähem kui poole kiulise rõnga ümbermõõdust. Suurema osa selle ümbermõõdust hõlmab tagumine tipu. Eesmine tipu, mis on ruudukujuline või kolmnurkne, on suurema pindalaga kui tagumine tipu. Lai ja liikuv eesmine tipus mängib peamist rolli mitraalklapi sulgemisfunktsioonis, samas kui tagumine tipus mängib valdavalt tugifunktsiooni. Tippide arv on erinev: kaks tipu 62%-l inimestest, kolm 19%-l, neli 11%-l ja viis 8%-l. Piirkondi, kus tipud omavahel ühenduvad, nimetatakse komissuurideks. On anterolateraalsed ja posteromediaalsed komissuurid. Kommissuurid asuvad tavaliselt mitraalklapi moodustavast kiulisest rõngast 3-8 mm kaugusel. Parema kiulise kolmnurga intraatriaalseks topograafiliseks orientiiriks on mitraalklapi posterointernaalne kommissuur ja vastupidi, patoloogiliselt muutunud kommissuuruse kindlakstegemiseks juhindutakse vasaku koja seina lohust selles piirkonnas. Mitraalklapi anterolateraalne kommissuur vastab vasaku kiulise kolmnurga piirkonnale, kus tsirkumfleksarter läbib üsna lähedalt. Koordid ühendavad cuspseid papillaarlihastega ja akordide arv võib ulatuda mitmekümneni. Eesmistest papillaarlihastest ulatub 5 kuni 20 akordi, tagumistest papillaarlihastest 5 kuni 30. Cuspside vaba serva, vatsakese pinna ja aluse külge kinnituvad vastavalt 1. (marginaalne), 2. (tugi- ehk vatsakesed) ja 3. (rõnga- ehk basaalsed) järgu akordid. Marginaalsed akordid võivad jaguneda mitmeks terminaalseks haruks. Lisaks eristatakse komissuraalseid (ventilaatorikujulisi) akorde, mis on väikesed marginaalsed akordid (kuni 5-7) ja ulatuvad ühest tsentraalsest komissuraalsest akordist. Ventilaatorikujulised akordid kinnituvad iga klapi komissuraalse segmendi vaba serva külge. Eristatakse ka parakomissuraalseid ja paramediaanseid akorde, mis kinnituvad nurga all vastava eesmise klapi poole külge. Kõige võimsamad II järgu akordid kinnituvad tavaliselt eesmise klapi kareda ja akordivaba kesktsooni vahelisele piirile. Tagumisel klapil on lisaks I ja II järgu akordidele ka basaal- ja lihasakordid, mis ulatuvad otse vasaku vatsakese seinast.

Mõlema cuspsi kõõluselised koordid pärinevad kahest papillaarlihaste rühmast - eesmisest (anterolateraalsest) ja tagumisest (posteromediaalsest). Vasaku vatsakese papillaarlihaste arv varieerub 2 kuni 6. Sel juhul pärinevad koordid igast lihasrühmast nii eesmise kui ka tagumise cuspsi suunas. Mõlemad lihased paiknevad mitraalklapi sarnase moodustise tasapinnaga risti ja algavad vasaku vatsakese vaba seina apikaalse ja keskmise kolmandiku vahelise piiri lähedalt. Eesmine papillaarlihas pärineb vatsakese eesmisest seinast ja tagumine lihas - selle tagumisest seinast vatsakestevahelise vaheseinaga ühenduskoha lähedalt. Paremat ja vasakut papillaarlihast varustavad verega peamiselt vastavalt parema ja vasaku koronaararteri vaheseina harud.

Mitraalklapp sulgub ja avaneb aktiivse liikumisega, milles osaleb samaaegselt enamik mitraalklapiaparaadi komponente. Mitraalklapi sulgumine algab diastoolis (cuspside varajane diastoolne sulgumisfaas) vatsakese kiire täitumise ajal.

Klapiklappide tippude taha moodustunud keerised tagavad nende koondumise diastoolis. Kodade kokkutõmbumine suurendab tippude katmise efekti tänu kodade lihaskimpude pingele.

Süstooli alguses sulguvad mitraalklapi moodustavad tipud oma vabade servadega vasaku vatsakese kokkutõmbumise ja klapi pöördgradiendi tekkimise tõttu. Tagumine tipus nihkub vaheseina tipu suunas ettepoole ava ahenemise (20-40%) tagajärjel piki kiulise rõnga seinaosa. Enam kui pool kiulise rõnga ahenemisest toimub kodade süstoli ajal ning ülejäänud ahenemine on tingitud vasaku vatsakese müokardi basaalsete segmentide kokkutõmbumisest. Samal ajal väheneb mitraalklapi ava anteroposteriorne (6%) ja mediolateraalne (13%) suurus, suureneb tipude koaptatsioonitsoon ja suureneb klapi sulgumise usaldusväärsus. Mitraalklapi moodustava kiulise rõnga eesmise segmendi suurus jääb südametsükli jooksul peaaegu muutumatuks. Südame vasakute kambrite laienemine, nende müokardi kontraktiilsuse vähenemine, rütmi- ja juhtivushäired võivad mõjutada kiulise rõnga kokkutõmbumist. Varajases väljutusfaasis, kui vasaku vatsakese rõhk kiiresti tõuseb, hoiab papillaarlihaste isomeetriline kokkutõmbumine klappide sulgumist. Hilises väljutusfaasis aitab papillaarlihaste lühenemine (keskmiselt 34%) vältida klappide prolapsi vasakusse kotta, kuna mitraalklapi ja südame tipu vaheline kaugus väheneb.

Väljasaatmisfaasis stabiliseerivad tugikoordid ja kiuline rõngas mitraalklapi ühes tasapinnas ning peamine koormus langeb cuspside koaptatsiooni karedale tsoonile. Siiski on mõlema suletud cuspsi koaptatsioonitsoonile langev rõhk tasakaalustatud, mis eeldatavasti tagab mõõduka pinge tekkimise piki karedat serva. Mitraalklapi moodustav eesmine cusp külgneb aordijuurega 90° nurga all, mis tagab selle asendi süstolis paralleelselt verevooluga, vähendades seeläbi sellele langevat koormust.

Mitraalklapp avaneb mitte ainult hemodünaamiliste mehhanismide mõjul, vaid ka mitraalklapi aparaadi kõigi struktuuride aktiivsel osalemisel. Klapp avaneb vasaku vatsakese isovolumilise lõdvestumise faasis tänu selle tipu ja aluse vahelise kauguse suurenemisele (vasaku vatsakese kuju muutumisega), samuti papillaarlihaste jätkuva kokkutõmbumise tõttu. See aitab kaasa cuspside varajasele lahknemisele. Diastoolis soodustab vere takistamatut liikumist aatriumist vatsakesse kiulise rõnga tagumise osa ekstsentriline laienemine ja vastav seina cuspi nihkumine.