Mitme elundi puudulikkus

Mitme organi puudulikkust kirjeldati esmakordselt kirurgilistel patsientidel; hiljem identifitseeriti see eraldi sündroomina (Baue A., 1975; 1980). V. A. Gologorsky jt (1985), A. V. Konychevi (1988), J. Zahringeri jt (1985) sõnul võib mitme organi puudulikkust pidada elundi adaptiivse reaktsiooni lagunemiseks ning sel juhul tekkivate muutuste mittespetsiifiline iseloom avaldub häirete ühetaolisuses, olenemata neid põhjustavast etioloogilisest tegurist ja patoloogilisest protsessist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kuidas tekib mitme organi puudulikkus?

Mitme organi puudulikkusega kaasnevad märkimisväärsed ainevahetushäired.

Lihasvalkude katabolism (või "autokannibalism") on eriti väljendunud haiguse lõppstaadiumis. See on tingitud normaalsete energiasubstraatide - süsivesikute ja rasvade - kasutamise häirimisest äärmiselt raskes seisundis patsientidel, kellel tekib korvamatu energiadefitsiit ja valgudest sõltuv energiametabolism, mis põhineb proteolüüsi aktiveerimisel ja elutähtsate organite ja lihaskoe struktuurvalkude lagunemisel.

Aktiveeritud mikroobsete ja viiruslike toksiinide, makrofaagide, mastotsüütide, leukotsüütide (leukotrieenide, lüsosomaalsete ensüümide, hapnikuradikaalide, mitmesuguste bioloogiliselt aktiivsete ainete) poolt eritatavad ained on ise võimelised indutseerima rakkude ja kudede kahjustusi. Mitme organi puudulikkuse patogeneesis on eriline koht vabade radikaalide oksüdatsioonil - ühel universaalsetel rakkude kahjustuse mehhanismidel.

On kogunenud materjali immuunsüsteemi häirete ja septiliste protsesside juhtiva rolli kohta mitme organi puudulikkuse korral ning sepsise tekitajate seas on kõige olulisemad gramnegatiivsed bakterid, mis tungivad patsientide seedetraktist verre ja organitesse, millega seoses on oletatud, et seedetrakt on omamoodi mitme organi puudulikkuse generaator.

Mitme organi puudulikkuse arengu tunnused

Kriitilises seisundis patsientide tavalisteks tunnusteks on infektsioon, trauma, põletik, kudede hüpoperfusioon ja hüpermetabolism. Tulemuseks on mitme organi puudulikkuse teke.

Igasugune trauma viib multifokaalsete patofüsioloogiliste protsesside tekkeni. Mediaatoritel on juhtiv roll organite ja kudede rakukahjustuste tekkes. Nende vabanemine sõltub trauma ja šoki raskusastmest, erinevate mediaatorite kaskaadide aktiveerumisest traumajärgse (postoperatiivse) kahjustuse ajal. Esimese päeva jooksul pärast traumat tekkinud kahjustuse aste mõjutab mitme organi puudulikkuse tulemust. Põletikulised mediaatorid – organikahjustuse näitajad – aitavad seda prognoosi selgitada.

Mitme organi puudulikkuse korral on esmatähtsad järgmised meetmed:

• bakteriaalsed toksiinid,
• põletikulised mediaatorid,
• endoteeli kahjustus,
• homöostaasi häired,
• mikrotsirkulatsiooni kahjustus.

Hüpoksia ja reperfusiooni tagajärjel toimub neutrofiilide agregatsioon ja adhesioon koos endoteeli aktivatsiooniga. Neutrofiilid kasutavad oma mediaatoreid hapnikuradikaale, müeloperoksidaasi, hüpokloriti ja proteaase. Kõik need hävitavad organite ja kudede rakumembraane ning süvendavad kudede hüpoksiat.

Trauma ja šoki algfaasis aktiveeritakse komplemendisüsteem, koagulatsioon, fibrinolüüs ja kallikreiin-kiniini süsteem. Koetrauma aktiveerib komplemendi alternatiivse raja kaudu ning bakterid klassikalise ja alternatiivse raja kaudu. Aktiveeritud komplement suurendab makrofaagide poolt põletikuliste tsütokiinide [TNF, IL-1, trombotsüüte aktiveeriv faktor (PAF)] tootmist. Komplemendi membraanirünnaku kompleks (C5b-C9) põhjustab sekundaarsete põletikumediaatorite PGE2, tromboksaani ja leukotrieenide tootmist. C3a ja C5b-C9 kontsentratsioon esimesel päeval pärast traumat on kõrgem patsientidel, kellel tekib mitme organi puudulikkus. Vabade radikaalide, proteaaside, histamiini, C5b-C9 kompleksi ja trombiini vabanemine viib P- ja L-selektiinide ekspressiooni suurenemiseni ning neutrofiilide adhesiooni suurenemiseni endoteelile, mis aitab kaasa koekahjustuse edasisele suurenemisele ja süvendab mitme organi puudulikkuse raskust.

Raske trauma algstaadiumis aktiveerub suur hulk rakke, mis sünteesivad kudedele toksilist mõju avaldavaid mediaatoreid. Mediaatorite toime tulemuseks on süsteemne põletikuline reaktsioon. Paljudel juhtudel viib süsteemne põletik hüpoksiani ja organite funktsiooni kahjustuseni, millega kaasneb mitme organi puudulikkuse teke. Hüpoksia ja reperfusioonikahjustus põhjustavad enterotsüütide nekroosi ja suurendavad sooleseina läbilaskvust. Peen- ja jämesooles (juba šoki algstaadiumis) liiguvad bakterid ja nende toksiinid soolevalendikust vereringesse. Sooleseina hüpoksia viib soolega seotud lümfoidkoe aktiveerumiseni. Süsteemsesse vereringesse satub suur hulk põletikumediaatoreid (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lüsosüüm, histamiin, difensiinid), põhjustades veresoonte puudulikkust. Selle peamiseks põhjuseks peetakse lämmastikoksiidi (NO). NO suurenenud tootmine tekib hüpoksia ajal NO süntaasi indutseerimise tõttu kopsudes, maksas, põrnas ja soolestikus. Reniin-angiotensiinsüsteemil on oluline roll organite verevoolu reguleerimisel. Angiotensiin II on mediaator, mis suurendab üldist vaskulaarset resistentsust ja vähendab mesenteerilist verevoolu. Fosfolipaas A2 (PLA2) sisalduse, ARDS-i tekke ja suremuse vahel on positiivne korrelatsioon. Soole limaskesta isheemilise kahjustusega šoki ajal kaasneb bakterite translokatsioon ja PLA2 suurenemine. Soole limaskest sisaldab suures koguses PLA2-d, mis hüperaktiveerub elundi hüpoperfusiooni ajal. PLA2 toimel sünteesitakse põletikku soodustavaid lipiide lüsofosfolipiide (PAF-i eelkäijad) ja arahhidoonhapet (eikosanoidide sünteesi substraat). Tulemuseks on koekahjustusprotsesside kiirenemine ja intensiivistumine.

Juba varajases staadiumis osaleb hüübimissüsteem mitme organi puudulikkuse patogeneesis. Aktiveerub välimine ja sisemine trombiini moodustumine, mis stimuleerib P-selektiinide ekspressiooni endoteelirakkudel, muundab fibrinogeeni fibriinmonomeeriks ja soodustab sellest trombi moodustumist. Fibriini ladestumine alveoolide valendikusse, suurenenud veresoonte läbilaskvus ja plasmavalkude transudatsioon kopsukoe interstitsiaalsesse ruumi viivad ARDS-i tekkeni. Hüübimise aktiveerumine välise raja kaudu toimub koe ja VII hüübimisfaktori osalusel. Koefaktorit leidub paljudes kudedes, sealhulgas ajus, endoteelis, makrofaagides ja kopsualveoolide interstitsiumis. Fibriini ladestumist koos fibrinolüütilise aktiivsuse pärssimisega (plasminogeeni aktivaatori inhibiitori kontsentratsiooni suurenemine) peetakse atelektaasi, ventilatsiooni/perfusiooni tasakaalustamatuse ja kopsude alveolaarse struktuuri morfoloogilise kahjustuse põhjustajaks. Hüperkoagulatsioon aitab kaasa DIC-sündroomi tekkele, fibriini ladestumine mikrovaskulaarsesse kihti vähendab kudede verevoolu ja kiirendab mitme organi puudulikkuse teket. Kõrge prokoagulantne aktiivsus on tüüpiline trauma ja sepsisega patsientidele, mis põhjustab mediaatorite kahjustuse ahelas organite düsfunktsiooni, eriti kopsudes. PAF on toksiline mediaator, mis viib suurenenud veresoonte läbilaskvuse tõttu mitme organi puudulikkuse tekkeni.

Koagulatsioonisüsteemi aktiveerimine ja fibrinolüüsi pärssimine põhjustavad rasket elundi hüpoperfusiooni. Selle nähtuse negatiivseid aspekte korrigeeritakse aktiveeritud valgu C abil. Sellel on põletikuvastane, antikoagulantne ja profibrinolüütiline toime. Aktiveeritud valk C lagundab hüübimisfaktoreid Va ja Villa, mis vähendab trombi moodustumise protsesse ja pärsib trombiini sünteesi. Fibrinolüüs aktiveeritakse plasminogeeni aktivaatori inhibiitori pärssimise tulemusena. Aktiveeritud valgu C toime viib endoteeli funktsioonide säilimiseni leukotsüütide ja selektiinide interaktsiooni vähenemise tõttu endoteelil. Tsütokiinide (eriti TNF) süntees monotsüütide poolt väheneb. Endoteel on kaitstud apoptoosi eest. Aktiveeritud valgul C on neutrofiilidele ja endoteelirakkudele põletikuvastane toime.

Kriitilises seisundis patsientidel (raske sekundaarse immuunpuudulikkuse tõttu) on täheldatud suurenenud vastuvõtlikkust infektsioonidele. Patsiendi raske seisundi ja üldiste nakkuslike tüsistuste tekke vahel on seos. Patsiendi kriitilise seisundiga kaasneb objektiivsetel põhjustel alati suur hulk nakkuslikke tüsistusi. Immuunsüsteemi häired kriitilistes seisundites aitavad kaasa infektsiooni ja mitme organi puudulikkuse samaaegsele esinemisele.

Praegu kaalutakse immuunsüsteemi puudulikkuse (sekundaarse immuunpuudulikkuse) lisamist mitme organi puudulikkuse määratlusse.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mitme organi puudulikkuse sümptomid

Mitme organi puudulikkuse kliinilised sümptomid ja haiguse prognoosi halvenemine on kõige sagedamini põhjustatud kardiovaskulaarsete, hingamissüsteemide, neerude ja maksa funktsiooni kombineeritud häiretest.

Mitme organi puudulikkusel on mitu staadiumi – latentne, ilmne, dekompenseeritud ja terminaalne. Mitme organi puudulikkuse õigeaegne diagnoosimine tekitab aga olulisi raskusi: alles spetsiaalse uuringu või retrospektiivse analüüsi abil selgub, et juba haiguse varases staadiumis oli patsientidel paljude organite latentne puudulikkus. Mitme organi puudulikkuse hiline diagnoosimine on seletatav mitte ainult üksikute organite ja süsteemide erineva kahjustuse astmega, vaid ka nende toimimise hindamiseks kasutatavate meetodite ebapiisava tundlikkusega.

Kas mitme organi puudulikkuse sündroom tekib nakkushaigustega lastel? Võib väita, et see avaldub kõige raskemates haigusvormides. Kergete nakkushaigustega lastel ei ole üksikute organite kahjustuse kliinilisi sümptomeid tavaliselt kindlaks määratud. Laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute abil on aga sageli võimalik tuvastada kompenseeritud või subkompenseeritud mitme organi puudulikkust, mida saab tõlgendada kui mitme organi puudulikkuse eelstaadiumi, valmisolekut organismi kompenseerivate võimete täielikuks lagunemiseks. Elundite ja süsteemide funktsionaalse seisundi õigeaegne ja üksikasjalik kindlaksmääramine mitme organi puudulikkuse eelstaadiumis, samuti reservide olemasolu nende kompenseerimiseks võimaldaks valida optimaalse terapeutiliste sekkumiste ulatuse ja nende rakendamise viisi, ennetades kliiniliselt ilmse mitme organi puudulikkuse teket.

Lastel süvenevad toksilise sündroomi raskusastmed, millega kaasnevad naha, neerude ja maksa hemodünaamilised häired kuni isheemia, vereringe blokaadi tekkeni, mida esineb kõige raskemate toksikoosi vormidega patsientidel haiguse lõppstaadiumis. Paralleelselt hemodünaamiliste häiretega kogunevad laste verre mitmesugused toksiliste omadustega metaboliidid, mis viitab neerude, maksa ja seedetrakti eritusfunktsiooni rikkumisele. Maksa biokeemiliste detoksifitseerimisprotsesside rikkumist näitab ka ammoniaagi kogunemine toksikoosiga laste veres, kuna toksilise ammoniaagi suhteliselt kahjutuks karbamiidiks muutmise reaktsioon on fülogeneetiliselt üks stabiilsemaid. Sama võib öelda ka vaba fenooli kogunemise kohta veres, mis seondub maksas glükuroon- või väävelhappega ja peaks sellisel kujul uriiniga erituma. Keskmise rasvasisaldusega peptiidide kogunemine veres (tavaliselt 90% neist eritub neerude kaudu) on neerupuudulikkuse tunnus. Lisaks oleme kindlaks teinud, et albumiini, mis on veres peamine toksiinide sorbent, sidumisvõime väheneb järsult ka proportsionaalselt toksilise sündroomi raskusastmega, tokseemia astmega.

Sellest tulenevalt on metaboliitide peetumine laste veres toksikoosi kliiniliste ilmingute haripunktis põhjustatud mitte ainult mehaanilistest põhjustest, mis on seotud toksiinide omastamise (kohaletoimetamise) halvenemisega neid eritavatesse organitesse, vaid ka kogu detoksifitseeriva kompleksi häirimisest, sealhulgas metaboliitide esialgse biokeemilise muundumise etapist ja nende organismist eemaldamise protsessidest. Samal ajal usume, et toksikoosiga lastel endotokseemia tekke käivitajaks on süsteemse vereringe tsentraliseerumise reaktsioon, mis on lapse keha organite ja kudede vereringe hüpoksia peamine põhjus. Kahtlemata on mitmetel G. Selye (1955) kirjeldatud adaptatsioonisündroomi regulatsioonis otseselt osalevatel organitel otsene mõju hemodünaamilise tsentraliseerumise rakendamisele ja säilitamisele. Nende hulka kuuluvad eelkõige reniini-angiotensiinisüsteemi hormoonid, neerupealised (katehhoolamiinid, GCS, aldosteroon), hüpofüüs (vasopressiin), samuti mitmed bioloogiliselt aktiivsed ained, mis osalevad vereringe reguleerimises ja mõjutavad veresoonte seina läbilaskvust: histamiin, serotoniin, kiniinid jne, mis vabanevad depoorakkudest stressireaktsiooni tagajärjel lastel, kellel on rasked nakkushaiguste vormid.

Nende pikaajaline viibimine vereringes määrab ette sama pikaajalise vereringe tsentraliseerimise säilimise ja seega ka keha organite ja kudede vereringelise "varastamise". Ilmselt muutub juba varases eas teatud asjaoludel (see hõlmab laste anatoomilisi ja füsioloogilisi omadusi ning nakkuse iseärasusi - selle virulentsust) keha stressireaktsioon (sisuliselt kaitsev reaktsioon) distressiks - iseenesest süvenev patoloogiline protsess, mis on lapsele prognostiliselt äärmiselt ohtlik.

Tavaliselt toimub enamiku hormoonide, bioloogiliselt aktiivsete ainete ja metaboliitide kasutamine maksas. Nakkuspatoloogia korral põhjustab nende ainete suurenenud tootmine koos maksafunktsiooni pärssimisega nende akumuleerumist ja pikaajalist kõrge kontsentratsiooni püsimist veres. Nende patoloogiline toime organismis tugevneb seetõttu, et laste toksiliste sündroomide tekkega inaktiveeritakse nende spetsiifilised inhibiitorid ja inaktivaatorid, mis veres ringlevad.

Sellest tulenevalt on toksikoosiga lastel loomulikult areneva mitme organi puudulikkuse patogeneesis peamisteks teguriteks nakkuslik stress, süsteemse vereringe häired koos lapse keha enamiku organite ja kudede isheemia tekkega, hüpoksia suurenemine ja progresseeruv ainevahetushäire koos ainevahetusproduktide kogunemisega, immuunsuse ja bioloogiliste barjääride kaitsevõime pärssimine mikrofloora ja selle toksiliste ainete suhtes, igasuguste toksiinide, sealhulgas mikroobide ja nende toksiinide, samuti hormoonide ja bioloogiliselt aktiivsete ainete kontsentratsiooni suurenemine veres. Lisaks on toksiliste ainete peetumine haige lapse kehas põhjustatud mitte ainult toksiinide erituselunditesse toimetamise võime halvenemisest, vaid ka kogu detoksifitseeriva kompleksi, sealhulgas nende esialgse neutraliseerimise, biokeemilise muundumise ja elimineerimise etappide häirimisest.

Kolmas lüli mitme organi puudulikkuse patogeneesis on ilmselt mitmete nõiaringide teke, mille vastastikune süvenemine viib paratamatult surmava tulemuseni. Reeglina põhinevad nõiaringid adaptiivsetel reaktsioonidel, mis lõpuks muutuvad patoloogilisteks. Kardiovaskulaarsüsteemi, neerude ja (või) maksa dekompensatsioon on ka aju vegetatiivsete keskuste ja hüpofüüsi-neerupealise süsteemi tugevaima pikaajalise stimulatsiooni põhjus. Selle süsteemi ammendumise avastasime ägeda neerupealiste puudulikkuse patogeneesi uurimisel lastel, kellel esinevad rasked ägedad sooleinfektsioonid ja meningokokknakkus. Leiti seos toksilise sündroomi raskusastme ja soole pareesi, samuti toksiliste ainete (näiteks PSM, mis akumuleerub toksikoosi ajal) taseme ja neerude ja maksa funktsionaalse puudulikkuse vahel. See tähendab, et isegi ühe detoksifitseerimis- ja eliminatsioonisüsteemi organi funktsionaalse dekompensatsiooni ilmnemisel tekib endotoksiinide moodustumise ja patoloogilise protsessi edasise süvenemise nõiaring. Teatud määral sarnaneb mitme organi puudulikkuse areng laviiniga, kaasates oma liikumisse kõik, mis selle teel on. Sama kehtib ka lapse keha kohta: ühe organi töö ebaõnnestumine raske nakkushaiguse ajal mõjutab teiste tööd, nagu laviin.

Mitme organi puudulikkuse ravi

Seega on laste mitme organi puudulikkus toksikoosi korral iseenesest süvenev protsess, nõiaringi variant, mille käivitajaks on enamasti äge kardiovaskulaarne ja neeru-maksapuudulikkus. Mitme organi puudulikkuse esinemisega suureneb haiguse ebasoodsa tulemuse tõenäosus märkimisväärselt. Samal ajal saab õigeaegse diagnoosimise ja õigesti valitud ravitaktika abil vähendada mitme organi puudulikkuse kahjulikke mõjusid ja ennetada patsiendi surma.

Toksikoosiga lastel esinev mitme organi puudulikkus nõuab elutoetusorganite (kunstlik ventilatsioon, südamestimulaator, kardiotoonilised ravimid ja vasopressorid) funktsionaalse toetamise meetodite viivitamatut kaasamist ravikompleksi, toksiliste ainete kehavälist elimineerimist (plasmaferees, dialüüs, hemofiltratsioon, hemosorptsioon jne), kuni keha enda detoksifitseerimis- ja eliminatsiooniorganite funktsioonid taastuvad, mis võimaldab kehal iseseisvalt säilitada homöostaasi.