Müogeensed seljavalud

Kaasaegse statistika kohaselt on seljavalu kõige levinum põhjus lihaste talitlushäired.

Kaasaegses kliinilises meditsiinis eristatakse kahte tüüpi müogeenset valu (MP): müogeenset valu päästikvöönditega ja müogeenset valu ilma päästikvöönditeta. Kui arstid tunnevad esimest tüüpi enam-vähem hästi (kõige levinuma terminoloogia kohaselt "müofastsiaalne valusündroom"), siis teine tüüp on enamiku arstide jaoks reeglina tundmatu. Sellega kokku puutudes teevad arstid valdaval enamikul juhtudel tõsiseid diagnostilisi ja sellest tulenevalt ka ravivigu. Esimest varianti esindab klassikaline müogeenne valu, teist huvitav sümptomite kompleks nimega fibromüalgia (üldistatud lihasvalu ilma (päästikutsoonideta)) ja tõenäoliselt selle sündroomi fokaalsed vormid - pingepeavalu (TH) ilma päästikutsoonideta ja vaagnapõhja sündroom (PFS) ilma päästikutsoonideta. Seda, mida me praegu nimetame pingepeavaluks ilma päästikutsoonideta, nimetas eelmise sajandi 80. aastatel kliinilise müoloogia juhtiv spetsialist professor Vladimir Janda "limbiliseks hüpertooniaks". Ta juhtis arstide tähelepanu asjaolule, et sel juhul puuduvad tüüpilised lihaste tihenemise piirkonnad ja kogu lihas on ühtlaselt valus, ning soovitas mitte raisata aega selle sündroomi manuaalsele ravile, vaid ravida kesknärvisüsteemi (emotsionaalse aju) funktsionaalseid häireid.

[ 1 ], [ 2 ]

Müogeenne valusündroom (MPS)

Müogeense trigertsooni (MTZ) tekke kõige tõenäolisem põhjus on neuronite mõju häire skeletilihaskiududele. Kõige levinum põhjus on motoorsete neuronite ebanormaalsed toimimisviisid, kus domineerivad staatilised koormused, alates koolieast. Somaatilise patoloogia või lihasluukonna patoloogia (selgroo osteokondroos, selgroo osteoartriit) korral - refleksmõjud patoloogilise ärrituse fookustest. Orgaanilise või funktsionaalse KNS-i patoloogia (stressfaktorid, depressioon, ärevus, vegetatiivne düstoonia jne) korral - aju mõju häire motoorsetele neuronitele koos järgnevate funktsionaalsete häiretega motoorse neuroni ja skeletilihaskiudude süsteemis.

On teada, et kui lihas sisaldab müogeenset päästikvööndit, on selle aktiivsus pärsitud, mis avaldub kahjustatud lihase jäikuse ja nõrkusena. Kui päästikvöönd on aktiivne, on lihasaktiivsus oluliselt pärsitud. Seega tekib lihase refleksne või teadlik mittekasutamine. Lihaskiudude mittekasutamise peamine tagajärg on atroofia, eriti aeglaselt tõmblevate I tüüpi kiudude puhul, lisaks läbib väike arv kiude nekroosi ning suureneb endomüüsiumi ja perimüüsiumi sidekoe hulk. Kontraktsioonipinge ja tetaaniline pinge vähenevad. Samuti on kalduvus aeglaselt tõmblevatel kiududel muutuda kiiresti tõmblevateks, millega kaasnevad muutused müofibrillaarsete valkude isovormides. Kasutamata kiudude pinnal levivad atsetüülkoliini retseptorid neuromuskulaarsest sünapsist kaugemale, membraani puhkepotentsiaal väheneb. Motoorsete närvilõpmete puhul ilmnevad mõnes piirkonnas degeneratsiooni ja teistes harude moodustumise tunnused. Lõpuks, pärast teatud mittekasutamise perioodi ei saa motoorseid üksusi täielikult tööle panna. Seejärel tekib valu, mis sulgeb nõiaringi kolm korda: süvendab lihase kasutuskõlbmatust, süvendab aju talitlushäireid ja häirib motoorset stereotüüpi.

Müogeense päästiktsooni üldtunnustatud definitsiooni on andnud J. Travell ja D. Simons (1983): see on suurenenud ärrituvusega piirkond, mis tavaliselt paikneb pinges (kokkukleepuvates) skeletilihaste kimpudes või lihasfastsias. See on kokkusurumisel valulik, võib peegeldada valu oma iseloomulikesse tsoonidesse ning põhjustada vegetatiivseid ja propriotseptiivseid häireid. Valu intensiivistub lihaspinge korral, eriti lühenenud olekus, lihase passiivse venituse korral, müogeense päästiktsooni kokkusurumise korral, kahjustatud lihase pikaajalise viibimise korral lühenenud olekus. Viimasega seoses täheldatakse kliinikus sageli patognomoonilist nähtust, kus esimeste liigutuste ajal pärast puhkust suureneb valu, kuid jätkuva motoorse aktiivsuse korral valu oluliselt väheneb või kaob. Valu intensiivistub kerge jukali jahtumisega, mis sageli mõjutab ka järgmist päeva ja mida patsient kvalifitseerib kui "tuuletõmbust kaelas, alaseljas jne". Müogeense päästiktsooni valu väheneb pärast lühikest puhkust, kahjustatud lihase aeglast passiivset venitust lokaalse soojuse abil, kergete liigutuste järel. Kliiniliselt jaguneb müogeenne päästiktsoon aktiivseks ja latentseks, aktiivsed müogeensed päästiktsoonid põhjustavad spontaanset valu, samas kui latentsed, moodustades valu, on valusad ainult pigistamisel, spontaanset valu ei teki. Mõlemad vormid võivad muutuda teineteiseks. On väga oluline, et latentse müogeense päästiktsooni aktiveerimiseks ja valusündroomi esilekutsumiseks vajalik löögijõud sõltub mõjutatud lihase treenituse astmest: mida vastupidavam see on füüsilisele koormusele, seda väiksem on selle päästiktsooni vastuvõtlikkus aktiveerivatele mõjudele.

Müogeensest päästiktsoonist peegelduval müogeensel valul on sellele lihasele omane jaotusmuster. Enamasti jaotub see sama dermatoomi, müotoomi või sklerotoomi piires, kuid võib osaliselt peegelduda ka teistele segmentidele. Satelliitmüogeensed päästiktsoonid moodustuvad lihastes, mis asuvad teiste müogeensete päästiktsoonide valu kiiritusvööndites või kahjustatud siseorganite kiiritusvööndites (tsentraalne sensibiliseerumine). See on samuti väga oluline muster.

Müogeense valu kulg

Ravimeetodid tuleks jagada kahte rühma: valuravimeetodid ja päästiktsoonide kõrvaldamise meetodid. Jaotus on suuresti meelevaldne, kuna enamikul meetoditel on mõlemad mõjud, kuid peamiselt mõjutavad need ühte või teist aspekti.

On teadaolev kliiniline fakt, et mida paremini treenitud on lihas, seda raskem on aktiveerida sellel olevat päästiktsooni. Samuti on teada, et müogeenne valu väheneb motoorse aktiivsuse jätkudes. On teada, et müogeensed päästiktsoonid esinevad füüsilise tööga tegelevatel inimestel palju haruldasemalt kui madala füüsilise aktiivsusega inimestel. Oma töödes oleme näidanud, et müogeense päästiktsooni tekke põhjuseks on motoorse neuroni troofilise mõju rikkumine lihaskiududele ning kõige füsioloogilisem ja efektiivsem meetod müogeense päästiktsooni ja müogeense valu kõrvaldamiseks on neurotroofse mõju suurendamine motoorsete üksuste vabatahtliku aktiveerimise teel maksimaalse värbamise režiimis. Just selle režiimi valis T. De Lorma (1945) empiiriliselt pilootide rehabilitatsiooniks pärast põlveliigese pikaajalist immobilisatsiooni.

Kui patsiendil on tugev valu, on müogeense valusündroomi (MPS) ravi soovitatav alustada valu kõrvaldamise või vähendamisega, sest alles pärast seda on võimalik kasutada kinesiteraapia meetodeid müogeense vallandustsooni kõrvaldamiseks. Ägeda valu ravimise kõige efektiivsem ja kulutõhusam meetod on farmakoteraapia: MSPVA-d (nt diklofenak, lornoksikaam) terapeutilistes annustes 3-7 päeva jooksul kombinatsioonis tisanidiiniga.

Müogeense päästiktsooni novokainiseerimist on üksikasjalikult kirjeldatud müofastsiaalsete päästiktsoonide ravi käsiraamatutes. See hõlmab prokaiini (novokaiini) sisseviimist müogeensesse päästiktsooni koguses, mis moodustab mitu kümnendikku milliliitrit ühte müogeensesse päästiktsooni. Prokaiin (novokaiin) on lokaalanesteetikumide seas kõige vähem müotoksiline ravim ja seda kasutatakse praktikas kõige sagedamini. Valuvaigistava toime saavutamiseks peab nõel tabama müogeense päästiktsooni keskpunkti, mida tõendab lihase lokaalne spasmiline reaktsioon. Müogeense päästiktsooni "kuiv" punktsioon on samuti efektiivne meetod valu vähendamiseks, kui nõel tabab täpselt müogeense päästiktsooni keskpunkti, mida tõendab lihase lokaalne spasmiline reaktsioon. Kui protseduuri ei tehta täpselt, võib süstimisjärgne valu olla tugevam kui müogeenne valu ise. Sama kehtib ka anesteetikumi süstimise kohta. Paranemine toimub kohe või 2 nädala jooksul. Kuid 2–8 tunni jooksul pärast protseduuri kogeb lokaalset valu 42% patsientidest, kes said lokaalanesteetikumi süsti, ja 100% patsientidest, kellele tehti "kuiv" punktsioon. Arvatakse, et mõlema protseduuri peamine terapeutiline tegur on müogeense päästiku tsooni keskpunkti rebenemine nõelaotsaga.

Kõige iidsem ja lihtsam ravimeetod on müogeense valu leevendamiseks kuumuse (soojuse) kasutamine. Soojusraviks on palju võimalusi, alates improviseeritud vahenditest kuni instrumentaalsete meetoditeni. Soojuse toimemehhanism on muuta sensoorset voolu naha termiliste retseptorite aferentatsiooni tõttu, mis pärsib notsitseptiivset aferentatsiooni tagumise sarve tasandil ja lisaks parandab mikrotsirkulatsiooni. See meetod on kahtlemata efektiivne valu vähendamisel, kuid see ei kõrvalda põhjustavat tegurit (müogeenset päästikvööndit). Seetõttu toimub valu taastekkimine üsna kiiresti.

Valu vähendamiseks kasutatakse ka teist tüüpi temperatuuriefekti (jahutamist). Mõned autorid peavad seda isegi efektiivsemaks kui soojendamist. Protseduuri toimemehhanism on sama mis soojendamisel, samuti on efekti kestus ebaoluline. Efektiivsem on lihase venitamise ja jahutamise kombineeritud meetod. Siin ilmneb uus oluline aspekt - venitamine. Seda peetakse peamiseks terapeutiliseks teguriks ja jahutamist abistavaks, lisaks peetakse vajalikuks, et patsient teeks pärast protseduuri harjutusi, kaasates mõjutatud lihast maksimaalses võimalikus mahus soojendamise taustal. Seega on meetodi, mida nimetatakse "jahutusvedelikuga niisutamiseks", peamiseks sanogeneetiliseks momendiks lihaste venitamine ja kinesioteraapia.

Pindmiste lihaste müogeense päästiktsooni raviks kasutatakse sageli isheemilist lihaskompressiooni (või pressurit). Protseduuri põhiolemus on müogeense päästiktsooni kokkusurumine umbes ühe minuti jooksul valutaluvuse läveni. Protseduuri terapeutilise toime mehhanism on "tasakaalustava" notsitseptiivse voolu või hüperstimuleeriva analgeesia loomine. Tänapäevasest vaatenurgast võib lisada, et selliste intensiivsete kokkupuutemeetoditega destabiliseerub ka patoloogiline algiline süsteem, mis hõlbustab selle kõrvaldamist teiste meetoditega. Meetodi ajalugu ulatub tagasi iidse idamaise shiatsu ja akupressuuri juurde, kus chi energia ringluse harmoniseerimiseks kasutatakse sõrmedega kindlatele punktidele vajutamise tehnikat. Protseduuri efektiivsus on üsna kõrge, kuid ka valu taastekkeid on üsna sageli. Hiljuti on olnud teateid, et rakule avaldatava mehaanilise mõju aluseks võivad olla ainevahetusprotsessid. On pakutud välja, et rakumembraani hüpoteetilise mehaanoretseptori ergastamine võib G-valkude aktiveerimise kaudu käivitada protsesside kaskaadi, mis viib geenide ekspressiooni muutusteni.

Klassikaline massaaž on ilmselt kõige kallim müogeense triggervööndi ravimise meetod, arvestades patsiendi kohta tehtud "töötunde". Lisaks on massaažil üks oluline puudus - massaažiterapeudid ei oota kudede lõdvestumist (erinevalt manuaalmeditsiini spetsialistidest), mis võib põhjustada reflekslihasspasme ja valu suurenemist. Valu süvenemine pärast massaažiseansse pole kliinilises praktikas haruldane. Klassikalise massaaži täiustatud versioon on pikimassaaž, massaaž vastavalt JHCyriaxile. Ravikuuri lõpus valu sageli kordub ja ravi ise nõuab mõnikord suurt hulka seansse. Praegu on pehmete kudede passiivse venitamise tehnika laialt levinud nime all "müofastsiaalne vabastamine". On ilmunud märkimisväärne arv spetsialiste, kes väidavad end olevat selle autorid. Tuleb meeles pidada, et see tehnika on ilmselt sama vana kui tervendamise kogemus ja tänapäevaseid tehnikaid kirjeldavad eespool nimetatud autorid.

MB ja MTZ manuaalsetest teraapiameetoditest on kõige füsioloogilisem KXewiti (1981) pakutud postisomeetrilise lihasrelaksatsiooni meetod, mille olemus seisneb lihase aeglases venituses koos minimaalse isomeetrilise tööga. Meetod on väga efektiivne, kui seda õigesti sooritada, mis nõuab märkimisväärset aega. Meetodi efektiivsus tuleneb nii valuvärava kontrolli aktiveerimisest suurenenud propriotseptiivse aferentatsiooni tõttu (piki Aa ja Ab kiude) kui ka lihaskiudude metaboolse aktiivsuse suurenemisest passiivse venituse ja isomeetrilise töö ajal. Postisomeetrilise lõdvestuse teostamisel on võimalik kasutada Knott M. (1964) ja Rubin D. (1981) pakutud vastastikuse seljaaju lihaste lõdvestuse mehhanismi agonistide ja antagonistide vahelduva kontraktsiooni abil. See meetod, mida nimetatakse propriotseptiivseks fasilitatsioonimeetodiks, võib lühenenud olekus põhjustada antagonistlikes lihastes tugevat valu nende pinge tõttu.

Müogeense valu füsioteraapia hõlmab ultraheli, sinusoidaalselt moduleeritud voolude, vahelduvate magnetväljade ja laserkiirguse kasutamist. On teateid lihase otsese korduva magnetstimulatsiooni suurest efektiivsusest müogeense valu ravis.

Oma antinotsitseptiivse kaitse reservide mobiliseerimist, kortikaalsete laskuvate projektsioonide aktiveerimist ja motoorse stereotüübi optimeerimist arendavad intensiivselt biotagasiside spetsialistid, kellel on head terapeutilised tulemused.

Meditsiini viimaste saavutuste hulgas tuleb mainida spetsiaalse A-tüüpi botuliintoksiini vormi loomist ja selle kasutamist müogeense valu raviks. Botuliintoksiin, mis blokeerib pöördumatult eksotsütoosi neuromuskulaarse sünapsi presünaptilises otsas, tekitab hiire keemilise denervatsiooni, mille tulemusel müogeenne päästiktsoon elimineeritakse ja müogeenne valu lakkab. Ravimeetod on lihtne teostada ega võta palju aega. Ainult süvalihaste, näiteks skaleeni, niude-niude- ja piriformise lihase müogeense päästiktsooni raviks on protseduuri ajal vajalik röntgenkontroll. Ravimi toime kestab umbes 3-4 kuud (minimaalselt). Valu taastub pärast müogeense päästiktsooni moodustanud lihaskiudude reinnervatsiooni. Meetodi puudusteks on botuliintoksiini kõrge hind ja antikehade tekkimise võimalus. Kui aga võrrelda botuliintoksiini süstimise protseduuri maksumust teiste meetoditega ravi maksumusega 3-4 kuu jooksul (botuliintoksiini efektiivsuse periood), lisades sellele reisimisele ja protseduuridele kuluva aja, siis on botuliintoksiiniga ravi maksumus tõenäoliselt väiksem kui traditsiooniliste meetodite puhul. Praegu on botuliintoksiiniga ravimeetodid välja töötatud ja neid kasutatakse edukalt järgmiste müogeensete ja kombineeritud valu tüüpide korral: rindkere väljavoolu sündroom, õla adductorite algiline sündroom (scapulohumeraalne periartriit), pingepeavalu, migreen, tservikogeenne peavalu, temporomandibulaarliigese valulik düsfunktsioon, müogeenne valu jäsemetes (sh piriformise ja niude-niudeluu lihaste müogeensest päästiktsoonist põhjustatud valu), valu müogeense tunneli neuropaatiate korral. Fokaalsed lihasdüstooniad, millega sageli kaasneb piinav ja ravimatu valu (spastiline kõõrkaelsus, näo hemispasm, paraspasm, blefarospasm), insuldijärgne spastilisus koos valuga, ravitakse tõhusalt botuliintoksiiniga, mis on nendes olukordades ainus efektiivne ravim.