Müokardiidi diagnoosimine lastel

Kõik müokardiidi kahtlusega patsiendid peaksid läbima järgmised uuringud:

• eluloo, perekonna ajaloo ja haigusloo kogumine;
• füüsiline läbivaatus;
• laboratoorsed testid;
• instrumentaalsed uuringud.

Diagnostiline otsing hõlmab tingimata haiguse anamneesi põhjalikku analüüsi, pöörates erilist tähelepanu südamehaiguste sümptomite seosele varasemate viiruslike ja bakteriaalsete infektsioonide episoodidega ning ebaselge palavikuga, igasuguste allergiliste reaktsioonide ja vaktsineerimisega. Lastepraktikas esineb aga sageli müokardiidi juhtumeid, kus südamehaiguse ja konkreetsete etioloogiliste põhjuste vahel puudub konkreetne seos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Müokardiidi kliiniline diagnostika lastel

Uuringu käigus avastatakse tavaliselt teatud lokalisatsiooniga tsüanoos (akrotsüanoos, limaskestade tsüanoos); see on sageli mööduv, mis eristab seda kopsuhaigustest. Määratakse nõrgenenud ja veidi vasakule nihkunud apikaalne impulss, laienenud või normaalsed südame tuimuse piirid. Mõlema kopsu alumiste osade kohal on võimalikud niisked peene mulliga räginad. Südamehelid on sageli summutatud, võib esineda "galopirütmi" ja muid rütmilise aktiivsuse häireid. Tahhükardia ei vasta lapse kehatemperatuurile ja emotsionaalsele erutusele, on ravimravile vastupidav ja püsib une ajal. Südame tipus ilmneb madala intensiivsusega puhuv süstoolne porin või nõrgeneb varasema porina intensiivsus. Parema vatsakese või täieliku puudulikkuse korral määratakse maksa suurenemine, väikelastel ka põrn, perifeerne turse ja astsiit.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Müokardiidi laboratoorne diagnostika lastel

Müokardiidi kontrollimise käigus viiakse läbi laboratoorsed diagnostikad järgmistes valdkondades:

• kardioselektiivsete ensüümide aktiivsuse määramine plasmas, mis peegeldab kardiomüotsüütide kahjustusi;
• põletiku biokeemiliste markerite tuvastamine;
• immuunpõletiku raskusastme hindamine; etioloogiliste tegurite kindlakstegemine;
• Kroonilise infektsiooni fookuste diagnoosimine.

On teada, et mis tahes etioloogiaga (hüpoksiline, põletikuline või toksiline) kardiomüotsüütide kahjustuse korral täheldatakse kardioselektiivsete ensüümide ja valkude (CPK, CPK-MB, LDH, troponiin T) aktiivsuse suurenemist. Siiski tuleb meeles pidada, et need biokeemilised markerid peegeldavad kardiomüotsüütide kahjustusi erineva spetsiifilisusega.

LDH (peamiselt LDH fraktsioon I) kontsentratsioon veres peegeldab anaeroobse glükolüüsi intensiivsust ja laktatsidoosi esinemist müokardis.

Kardiomüotsüütide kahjustuse või koehingamise nõrgenemisega kaasneb anaeroobse glükolüüsi taseme tõus, mis viib laktatsidoosini ja LDH aktiivsuse suurenemiseni, seega on selle kontsentratsiooni suurenemine võimalik ilma kardiomüotsüütide hävimiseta.

Suurenenud CPK aktiivsus võib esineda mis tahes müotsüütide, sealhulgas vöötlihaste kahjustuse korral. Sellisel juhul on selle südameisoensüümi CPK-MB kontsentratsiooni suurenemine veres ainult kardiomüotsüütide hävimise tagajärg.

Kardioselektiivsed valgud troponiin T ja troponiin I ilmuvad plasmas samuti ainult siis, kui kardiomüotsüüdid on mitmel põhjusel kahjustatud.

Kardiomüotsüütide kahjustuse ja hävimise aste müokardiidi korral ei ole enamikul juhtudel massiline, mistõttu kardioselektiivsete ensüümide kontsentratsioon suureneb vaid 1,5-2 korda.

Mis tahes lokaliseerimise põletikuline protsess põhjustab muutusi vere valgu koostises (alfa-, beeta-, γ-globuliinide osakaal, siaalhapete, fibrinogeeni, C-reaktiivse valgu jne sisaldus). Kuid nende üldtunnustatud biokeemiliste põletiku markerite muutused, samuti leukotsütoos ja ESR-i suurenemine ei ole müokardi põletikule spetsiifilised, mistõttu neid ei arvestata müokardiidi enda kriteeriumidena.

Viimastel aastatel peetakse CD4-rakkude arvu suurenemist ja CD4/CD8 suhte muutust, CD22, IgM, IgG, IgA ja CIC-rakkude arvu suurenemist põletikulise müokardikahjustuse peegelduseks. Üks tundlikumaid laboriteste on lümfotsüütide migratsiooni pärssimise reaktsioon südame antigeeniga. Müokardiidi korral on samuti tundlik basofiilide degranulatsioonitest, mis peegeldab degranuleerunud vormide protsenti perifeerses veres. Tundlik immunoloogiline test on südame antigeeni ja spetsiifiliste tsirkuleerivate immuunkomplekside, mis sisaldavad südame antigeeni, kardiomüotsüütide vastaseid antikehi südamejuhtivussüsteemi suhtes, määramine, mis on omamoodi indikaator südamelihase autoimmuunse põletiku kohta.

Erinevate uuringute andmed näitavad põletikuliste tsütokiinide (IL-1beta, 6, 8, 10, tuumorinekroosifaktor a [TNF-a]) tekke suurenemist, mis toetavad müokardiidiga patsientidel immuunpõletiku protsessi.

Müokardiidi (eriti viirusliku) põhjuse kindlakstegemine on oluline, kuid kroonilise põletikulise südamehaiguse korral on patogeeni isoleerimine äärmiselt haruldane. Ägedate ja krooniliste nakkushaiguste tekitajate otsing veres, ninaneelus, hingetoru aspiraadis (viirused, bakterid, spirokeetid, algloomad jne) ja nende antikehade abil viiakse läbi kultuuriliste meetodite, PCR-i, ELISA jne abil. Viirust neutraliseerivate antikehade tiitri suurenemist plasmas 4 või enam korda peetakse diagnostiliselt oluliseks, kuid selle meetodi kliinilist tähtsust pole veel tõestatud.

Lisaks laste müokardiidi tekitaja otsimisele on vaja tuvastada ja desinfitseerida kroonilise infektsiooni koldeid (krooniline tonsilliit, krooniline sinusiit, periapikaalsed hambagranuloomid, pulpiit, krooniline koletsüstiit jne). Kirjandusallikate analüüs näitab, et ühelt poolt võib krooniline koldeinfektsioon olla müokardi tungiva infektsiooni tekke allikaks, teiselt poolt aga võib see muutuda ebasoodsaks taustaks ebapiisava immuunvastuse tekkeks teise nakkustekitaja müokardi tungimisele. Tuleb arvestada, et pidev joove ja keha sensibiliseerimine on müokardiidi tekke ebasoodne taust.

Müokardiidi instrumentaalne diagnostika lastel

EKG ja ehhokardiograafia on müokardiidi diagnoosimisel väga olulised. Eriti oluline on märkida EKG andmete Holteri (igapäevase) jälgimise vajadust, mis võimaldab tuvastada rütmi- ja juhtivushäireid, mida tavaline EKG ei tuvasta.

Elektrokardiograafia ja Holteri monitooringu andmed

EKG muutuste iseloom on väga erinev, kõige sagedamini täheldatakse järgmisi:

• siinuse tahhükardia;
• hambapinge vähendamine;
• südame rütmihäired (tavaliselt ekstrasüstoolid) ja juhtivuse häired (AV-blokaad I-II aste), mida avastatakse kõige sagedamini EKG andmete Holteri monitooringu käigus;
• ST- segmendi ja T-lainega seotud mittespetsiifilised muutused .

EKG andmete muutusi ägeda perioodi jooksul iseloomustab patoloogiliste tunnuste kiire muutus, sageli nende kombinatsioon; taastumisel toimub parameetrite täielik normaliseerumine.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ehhokardiograafia andmed

Ehhokardiograafiline uuring näitab sageli järgmisi muutusi:

• vasaku vatsakese süstoolse ja/või diastoolse funktsiooni rikkumine;
• südameõõnsuste, peamiselt vasaku vatsakese, laienemine;
• mitraalregurgitatsiooni sümptomid, mis on tingitud mitraalklapi suhtelisest puudulikkusest;
• eksudaat perikardiõõnes.

Fokaalse müokardiidi korral võivad esineda ka normaalsed väärtused. Ehhokardiograafia väärtus kardiomegaalia korral seisneb peamiselt lapse seisundi halvenemise muude võimalike põhjuste (kaasasündinud südamehaigused jne) välistamises.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rindkere röntgen

Laste kardiomegaalia tuvastamisel mängib olulist rolli röntgenuuringu meetod, kuna see võimaldab saada täpsema ettekujutuse südame suurenemise astmest kui löökpillide puhul, samuti hinnata kopsuvereringe seisundit (kopsuummistus).

Müokardi stsintigraafia

Müokardi nekrootilised ja põletikulised muutused tuvastatakse stsintigraafia abil, kasutades ^{67Ga ja111In} -ga märgistatud antimüosiini antikehi. Selle meetodi väärtust laste kliinilises praktikas ei ole aga tõestatud.

Südamekateetri paigaldamine ja transvenoosne endomüokardi biopsia

Südamekateetri abil saab müokardi histoloogiliselt ja immunoloogiliselt uurida põletiku tunnuste avastamiseks. Vaatamata suurele infomahule kasutatakse müokardi biopsiat, eriti lastel, siiski harva, mis on tingitud mitmest põhjusest: tulemuste tõlgendamisel on palju raskusi (võimalus saada valepositiivseid ja valenegatiivseid tulemusi), meetod on tehniliselt keeruline ja nõuab spetsiaalselt koolitatud personali, maksumus on kõrge ning on oht rasketeks tüsistusteks.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laste müokardiidi diagnostilised kriteeriumid

Laste müokardiidi diagnoosimine põhineb EKG ja ehhokardiograafia patoloogiliste muutuste dünaamikal, kardiomegaalia esinemisel, ägeda südamepuudulikkuse avaldumisel ja progresseerumisel ning südamespetsiifiliste ensüümide aktiivsuse suurenemisel. Need muutused avastatakse 2-3 nädalat pärast nakkusprotsessi ja nendega kaasnevad tüüpilised subjektiivsed tunnused.

Kroonilise müokardiidi kliiniline pilt koosneb järjestikustest ägenemiste seeriatest, mis esinevad määramata ajavahemike järel. Iga ägenemist võetakse esialgu ARI-ks ja ainult järgnevad südame funktsionaalse seisundi häired võimaldavad meil tuvastada seisundi halvenemise tegeliku põhjuse.

Müokardiidi diagnoosimiseks puuduvad üldtunnustatud kriteeriumid. Tuntuimad on NYHA kriteeriumid (1964–1973), mida on aja jooksul täiendatud ja täiustatud.

• Suured märgid:
  • EKG andmete patoloogilised muutused (repolarisatsioonihäired, rütmi- ja juhtivushäired);
  • kardioselektiivsete ensüümide ja valkude (CPK, CPK-MB, LDH, troponiin T) kontsentratsiooni suurenemine veres:
  • südame suurenemine vastavalt radiograafiale või ehhokardiograafiale;
  • kongestiivne vereringepuudulikkus;
  • kardiogeenne šokk.
• Väiksemad märgid:
  • varasema viirushaiguse laboratoorne kinnitus (patogeeni isoleerimine, neutraliseerimisreaktsiooni tulemused, komplemendi sidumise reaktsioon, hemaglutinatsioonireaktsioon, suurenenud ESR, C-reaktiivse valgu esinemine);
  • tahhükardia (mõnikord bradükardia);
  • esimese tooni nõrgenemine;
  • "galopi rütm".

Müokardiidi diagnoos on kehtiv, kui varasema infektsiooniga kaasneb üks suur ja kaks väiksemat sümptomit.

NYHA kriteeriumid on mittekoronaarsete müokardihaiguste diagnostika algstaadium. Lõpliku diagnoosi panemiseks tänapäeva tingimustes on vajalik täiendav uuring visuaalse (ühe footoni emissioon-KT, magnetresonantstomograafia [MRI]) või histoloogilise kinnitusega kliinilisele (esialgsele) diagnoosile.

Müokardiidi lõpliku diagnoosi kriteeriumid

Uuring	Põletikuline müokardi kahjustus	Müokardiitiline kardioskleroos
Histoloogia	Rakuline infiltratsioon (rohkem kui 5 rakku vaatevälja kohta 400-kordse suurenduse juures) müokardi morfobiopsiaproovides	"Retikulaarse" fibroosi esinemine müokardi morfobioptaatides
Üksiku footoni emissioon-CT	Radiofarmatseutikumide akumuleerumine müokardis märgistatud leukotsüütide või galliumtsitraadiga tehtud ühefootonemissioon-KT ajal	Müokardi perfusioonihäired ühe footoni emissioon-KT ajal Tc-tetrafosmiiniga
MRI	Rakuvälise vee tuvastamine südame MRI-s kontrastainega	Müokardi perfusioonihäired südame MRI ajal kontrastainega
Laboratoorsed meetodid	Ületab basofiilide degranulatsiooni testi normi, näitab südame antigeeni ja müokardi antikehade olemasolu, samuti lümfotsüütide migratsiooni pärssimise positiivset reaktsiooni südame antigeeniga

Instrumentaalsed ja laboratoorsed uurimismeetodid võivad kinnitada müokardiidi esinemist, kuid negatiivseid tulemusi ei peeta diagnoosi välistamise kriteeriumiks.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Müokardiidi diferentsiaaldiagnoos lastel

Müokardiidi kliinilise pildi mittespetsiifilisuse ja instrumentaalsete uuringute andmete tõttu on selle haiguse äratundmine mõnel juhul teatud keerukus ja sellega kaasneb suur hulk diagnostilisi vigu. Seetõttu on müokardiidi kahtluse korral diferentsiaaldiagnostika suur tähtsus.

Kui vastsündinutel avastatakse kardiomegaalia ja müokardi düsfunktsiooni tunnused, on vaja välistada kardiovaskulaarse maladaptatsiooni posthüpoksiline sündroom, ravimite poolt põhjustatud müokardi morfofunktsionaalne kahjustus, diabeetiline fetopaatia ja geneetiliselt määratud patoloogia.

Väikelastel on kõigepealt vaja eristada müokardiiti kaasasündinud südameriketest, nagu aordi koarktatsioon, vasaku koronaararteri anomaalne päritolu kopsutüvest ja mitraalklapi puudulikkus.

Vanematel lastel tuleb diferentsiaaldiagnostika läbi viia reuma, infektsioosse endokardiidi, arütmogeense müokardi düsfunktsiooni ja vasoreense hüpertensiooni korral.

Kõige keerulisem diferentsiaaldiagnoos on raske müokardiit koos laienenud kardiomüopaatiaga; sel juhul on müokardi biopsiata sageli võimatu hakkama saada.

[ 30 ], [ 31 ]