Müokardiidi ravi lastel

Müokardiidi haiglaravi näidustused

Müokardiidiga patsientide ravi taktika sõltub haiguse olemusest. Äge viirusmüokardiit kulgeb sageli soodsalt ja lõpeb paranemisega ilma igasuguse ravita. Ägeda kliiniliselt väljendunud müokardiidiga patsiendid hospitaliseeritakse.

Krooniline müokardiit 30–50%-l lastest omandab korduva kulu, mis viib kroonilise südamepuudulikkuse progresseerumiseni. Sellisel juhul on vaja läbi viia järjepidev mitmeastmeline ravi- ja rehabilitatsioonimeetmete kompleks, mis toimub esmalt haiglas ja seejärel sanatooriumis või ambulatoorses kliinikus. Kroonilise müokardiidiga patsientide statsionaarne ravi kestab 6–8 nädalat ja hõlmab mittemedikamentoosset (üldised meetmed) ja medikamentoosset ravi, kroonilise infektsiooni fookuste puhastamist ja esmast füüsilist rehabilitatsiooni.

Müokardiidi mittemeditsiiniline ravi lastel

Ravimivaba ravi hõlmab müokardi funktsiooni pärssivate tegurite kõrvaldamist:

• füüsilise aktiivsuse piiramine (ägedas faasis on soovitatav lapse füüsilist aktiivsust piirata 2-4 nädala jooksul, võttes arvesse haiguse raskusastet);
• täisväärtuslik ja ratsionaalne toitumine, mis sisaldab piisavalt vitamiine, valke ja piiratud koguses lauasoola;
• Joogirežiim sõltub eritunud uriini hulgast (200–300 ml vähem), keskmiselt on ägeda müokardiidiga esimestel eluaastatel lastel päevas tarbitava vedeliku kogus 400–600 ml (diureesi kontrolli all).

Müokardiidi ravimravi lastel

Müokardiidi medikamentoosse ravi peamised suunad määratakse müokardiidi patogeneesi peamiste seoste järgi: infektsioonist põhjustatud põletik, ebapiisav immuunvastus, kardiomüotsüütide surm (nekroosi ja progresseeruva düstroofia, müokardiitilise kardioskleroosi tõttu) ja kardiomüotsüütide metabolismi häire. Tuleb arvestada, et lastel tekib müokardiit sageli kroonilise fokaalse infektsiooni taustal, mis muutub ebasoodsaks taustaks (keha mürgistus ja sensibiliseerumine), aidates kaasa müokardiidi tekkele ja progresseerumisele.

Müokardiidi ravimine hõlmab mitmeid suundi:

• mõju põletikulistele, autoimmuunsetele ja allergilistele protsessidele;
• bioloogiliselt aktiivsete ainete sünteesi vähendamine;
• hemodünaamika taastamine ja säilitamine;
• mõju müokardi ainevahetusele;
• infektsioonikollete aktiivne ravi.

Sõltuvalt etioloogiast on müokardiidi ravimisel oma omadused.

Nakkustekitajate põhjustatud müokardiidi korral vajavad kõik patsiendid mittespetsiifilist toetavat ja sümptomaatilist ravi (voodirežiim järkjärgulise aktiveerimisega, võõrutus- ja üldise tugevdamise ravi, vitamiinid, antihistamiinikumid), samuti võimaluse korral spetsiifiliste ravimite väljakirjutamist.

Süsteemsete sidekoehaiguste (süsteemne erütematoosluupus, reumatoidartriit) või endokriinsete haiguste (türeotoksikoos, feokromotsütoom) taustal esineva müokardiidi korral on esmalt näidustatud põhihaiguse ravi.

Allergiliste reaktsioonide (kõige sagedamini sulfoonamiidide, metüüldopa, antibiootikumide, putukahammustuste) põhjustatud müokardiidi korral on soovitatav allergeeni toime kõrvaldada ja vajadusel määrata antihistamiinikume.

Toksilise müokardiidi (alkohol, kokaiin, fluorouratsiil, tsüklofosfamiid, doksorubitsiin, streptomütsiin, atsetüülsalitsüülhape) korral on näidustatud provotseeriva faktori kõrvaldamine.

Müokardiidi etiotroopne ravi lastel

Müokardi põletikulise protsessi raskusastet määrab patogeeni virulentsus ja organismi immuunvastuse piisavus. Kõige väljendunuma põletikulise reaktsiooni põhjustavad rakuvälised patogeenid (streptokokid, stafülokokid, pneumokokid). Rakuväliste bakterite põhjustatud müokardiidi (tavaliselt ägeda) etiotroopne ravi viiakse läbi üsna edukalt antibiootikumide (tsefalosporiinid, makroliidid) määramisega. Rakusiseste patogeenide (enamasti esindab neid mikroorganismide ühendus) osalemine müokardiidi patoloogilises protsessis raskendab organismi täielikku puhastamist ja määrab ette teistsuguse lähenemise etiotroopsele ravile. On vaja pöörduda korduvate antibiootikumikuuride poole, millel on võime mõjutada kõige levinumaid rakusiseseid mitteviiruslikke patogeene, mille vastu kasutatakse makroliide ja fluorokinoloone. Samal ajal on vaja tegutseda viirusnakkuse vastu, sealhulgas immunomoduleerivate ravimite määramisega.

Müokardiidi ravi sõltuvalt patogeenist

Müokardiidi põhjustaja	Etiotroopne ravi
Gripi A ja B viirused	Rimantadiin suukaudselt 1,5 mg/kg/päevas (3–7-aastased lapsed), 100 mg/päevas (7–10-aastased lapsed). 150 mg/päevas (üle 10-aastased lapsed), 3 annusena 7 päeva jooksul. Ravim määratakse hiljemalt 48 tunni jooksul alates sümptomite ilmnemisest.
Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barri viirused	Atsükloviir suu kaudu 15–80 mg/kg/päevas või intravenoosselt 25–60 mg/kg/päevas 3 annusena 7–10 päeva jooksul
Tsütomegaloviirus	Gantsükloviir intravenoosselt 5 mg/kg/päevas kahes annuses 14–21 päeva jooksul + inimese immunoglobuliin tsütomegaloviiruse vastu (cytotect) 2 ml/kg 1 kord päevas intravenoosselt aeglaselt (5–7 ml/h) ülepäeviti 3–5 infusiooni
Klamüüdia ja mükoplasma	Asitromütsiin suukaudselt 10 mg/kg/päevas kahes annuses esimesel päeval, seejärel 5 mg/kg/päevas üks kord päevas teisest kuni viienda päevani või erütromütsiin intravenoosselt tilgutiga 20–50 mg/kg/päevas infusioonina iga 6 tunni järel
Borrelia burgdorferi (Lyme'i tõbi)	Asitromütsiin suukaudselt 10 mg/kg/päevas kahes annuses 1 päeva jooksul, seejärel 5 mg/kg üks kord päevas 4 päeva jooksul või bensüülpenitsilliin intravenoosselt tilgutiga 50 000–100 000 RÜ/kg/päevas 6 annuses 2–3 nädala jooksul või tseftriaksoon intravenoosselt tilgutiga 50–100 mg/päevas üks kord päevas 2–3 nädala jooksul. Sagedaste juhtehäirete tõttu vajavad patsiendid EKG-andmete pidevat jälgimist. Kõrge astme AV-blokaadi tekkimisel võib olla vajalik ajutine südamestimulaator.
Staphylococcus aureus	Enne antibiootikumide tundlikkuse määramist manustatakse vankomütsiinravi: intravenoosselt tilgutiga 40 mg/kg/päevas 2 annusena 7-10 päeva jooksul. Antibiootikumide tundlikkuse määramise tulemuste põhjal kohandatakse vajadusel antimikroobset ravi.
Corynebacterium diphtheriae	Difteeria antitoksiini manustatakse erakorralise abi korras. Annus sõltub haiguse raskusastmest. Inimese difteeriavastane immunoglobuliin (puhastatud kontsentreeritud vedel hobuste difteeriavastane seerum) intravenoosselt tilguti kaudu 1 tunni jooksul 20 000–150 000 RÜ üks kord + erütromütsiin intravenoosselt tilguti kaudu 20–50 mg/kg/päevas 2–3 manustamisena 14 päeva jooksul. Arütmiate ja juhtehäirete sagedase tekke tõttu vajavad patsiendid pidevat EKG-andmete jälgimist ja vajadusel antiarütmikumide manustamist. Kõrge astme AV-blokaadi tekkimisel võib olla vajalik ajutine südamestimulaator.
Cryptococcus neolormans	Amfoteritsiin B intravenoosselt aeglaselt 0,1–0,3 mg/kg üks kord päevas, seejärel suurendage annust järk-järgult 1,0 mg/kg-ni päevas. Ravi täpne kestus ei ole kindlaks määratud.
Toxoplasma gondii (toksoplasmoos)	Pürimetamiin suukaudselt 2 mg/kg/päevas kahes annuses 3 päeva jooksul, seejärel 1 mg/kg/päevas kahes annuses üks kord iga 2 päeva järel 4-6 nädala jooksul + sulfadiasiin suukaudselt 120 mg/kg/päevas kolmes annuses 4-6 nädala jooksul + foolhape suukaudselt 5-10 mg üks kord päevas kuni pürimetamiinravi lõpuni. Foolhapet manustatakse vereloome pärssimise vältimiseks.
Trichinella spiralis (trihhinoos)	Mebendasool 200 mg/päev 3 annusena 10 päeva jooksul
Reumaatilise müokardiidi korral, olenemata beeta-hemolüütilise streptokokk A kultuurist	Bensüülpenitsilliin intramuskulaarselt 50 000–100 000 RÜ/kg/päevas 3 korda päevas 10 päeva jooksul või amoksitsilliin suu kaudu 45–90 mg/kg/päevas 3 korda päevas 10 päeva jooksul või bensatiinbensüülpenitsilliin intramuskulaarselt 600 000 RÜ alla 25 kg kaaluvatele lastele ja 1 200 000 RÜ üle 25 kg kaaluvatele lastele üks kord

Koksaki viiruste A ja B, ECHO viiruste, polioviiruse, enteroviiruste, samuti mumpsi, leetrite ja punetiste viiruste põhjustatud müokardiidi spetsiifilist ravi ei ole välja töötatud.

Mittespetsiifiline põletikuvastane ravi

Lisaks nakkustekitajatele avaldavad põletikulised ja autoimmuunsed protsessid müokardile otsest negatiivset mõju, mis selgitab põletikuvastase ja immunomoduleeriva ravi vajadust.

Traditsioonilisi MSPVA-sid kasutatakse laialdaselt müokardiidi keerulises ravis. MSPVA-del on aktiivne põletikuvastane toime, need vähendavad oksüdatiivset fosforüülimist, mis viib adenosiintrifosfaadi (ATP) moodustumise piiramiseni, vähendavad suurenenud kapillaaride läbilaskvust ja omavad stabiliseerivat toimet lüsosoomi membraanidele.

Tuleb arvestada, et müokardiidi viirusliku etioloogia korral haiguse ägedas faasis (esimesed 2-3 nädalat) on MSPVA-de manustamine vastunäidustatud, kuna need võivad suurendada kardiomüotsüütide kahjustusi, kuid hilisemal perioodil on nende kasutamine õigustatud.

MSPVA-sid tuleb võtta suu kaudu pärast sööki, pesta maha želee või piimaga:

• atsetüülsalitsüülhape suu kaudu pärast sööki 0,05 mg/kg/päevas 4 annusena 1 kuu jooksul, seejärel 0,2–0,25 mg/kg/päevas 4 annusena 1,5–2 kuu jooksul või
• diklofenak suu kaudu pärast sööki või rektaalselt 3 mg/kg/päevas 3 annusena 2-3 kuu jooksul või
• indometatsiin suu kaudu pärast sööki või rektaalselt 3 mg/kg/päevas 3 annusena 2-3 kuu jooksul.

Atsetüülsalitsüülhape on valikravim reumaatilise palaviku ja Kawasaki tõve raviks. Kawasaki tõve korral määratakse atsetüülsalitsüülhape suu kaudu annuses 30–40 mg/kg/päevas 4 annusena 14 päeva jooksul, seejärel 3–5 mg/kg/päevas 4 annusena 1,5–2 kuu jooksul.

Müokardiidi ravi lastel glükokortikoididega

Glükokortikoide määratakse ainult äärmiselt raskete müokardiidi juhtudel (raske progresseeruv südamepuudulikkus või rasked rütmihäired, mis ei allu antiarütmikumiravile) ja juhtudel, kui on tõestatud põletiku väljendunud autoimmuunne komponent (müokardi antikehad on tuvastatud kõrge tiitriga).

Glükokortikosteroidide põhjendatud väljakirjutamine aitab põletikulisi ja autoimmuunseid reaktsioone kiiresti peatada. Prednisolooni tuleks välja kirjutada lühikese kuurina. Pärast prednisolooni väljakirjutamist ilmnevad positiivsed kliinilised toimed üsna kiiresti (tursed, õhupuuduse vähenemine, väljutusfraktsiooni suurenemine). Arvestades, et pikaajalise ja kroonilise müokardiidi korral püsivad organismis kroonilised rakusisesed patogeenid, tuleks enne glükokortikosteroidide väljakirjutamist läbi viia viirusevastase ravi kuur.

• Prednisoloon suu kaudu 1 mg/kg päevas 3 annusena 1 kuu jooksul, millele järgneb järkjärguline vähendamine 1,25 mg võrra iga 3 päeva järel 1,0-1,5 kuu jooksul.

Kui toime on ebapiisav, jätkatakse prednisolooni säilitusannuse (0,5 mg/kg/päevas) võtmist vastavalt näidustusele mitu kuud (6 kuud või kauem).

Ägeda reumaatilise müokardiidi korral on soovitatavad järgmised ravimid:

• prednisoloon suukaudselt 0,7–1,0 mg/kg päevas 3 annusena, võttes arvesse neerupealise koore füsioloogilist biorütmi 2–3 nädala jooksul, seejärel
• diklofenak 2-3 mg/kg 3 annusena 1-1,5 kuu jooksul.

Autoimmuunprotsessi mõjutavad ravimid

Viirusevastase toimega immunomoduleerivate ravimitena on haiguse ägedas perioodis soovitatav kasutada eksogeenseid interferoone, endogeenseid interferooni indutseerijaid ja viirusevastaseid immunoglobuliine. Praegu on need ainsad efektiivsed ravimid viirusliku müokardikahjustuse korral. Nende kasutamine on soovitatav ka kroonilise müokardiidi ägenemiste korral.

• Inimese immunoglobuliin normaalne |IgG + IgA + IgM] intravenoosselt 2 g/kg üks kord päevas, 3-5 päeva.
• Interferoon alfa-2 (ravimküünlad) 150 tuhat RÜ (alla 7-aastastele lastele); 500 tuhat RÜ (üle 7-aastastele lastele) 2 korda päevas 14 päeva jooksul, 2 kuuri 5-päevase intervalliga.

Taastumis- ja remissiooniperioodil näidatakse lapsele ennetava vaktsiinravi kuuri ravimitega, mis taastavad fagotsütoosisüsteemi, aktiveerides neutrofiilsete granulotsüütide ja monotsüüt-makrofaagide funktsionaalset aktiivsust. Meie praktikas kasutame ribosomaalse päritoluga madalmolekulaarset terapeutilist vaktsiini ribomuniili.

Ribomunil (olenemata vanusest) määratakse suu kaudu hommikul tühja kõhuga, 3 tabletti ühekordse annusega, 1 tablett kolmekordse annusega või üks kotike (pärast lahjendamist klaasitäies vees) 4 päeva nädalas 3 nädala jooksul esimesel ravikuul, seejärel iga kuu esimesed 4 päeva järgmise 5 kuu jooksul. Väikelastele on soovitatav ravim välja kirjutada granuleeritud kujul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Müokardiidi ravi lastel tsütostaatikumidega

Subakuutse ja kroonilise müokardiidi korral võib glükokortikosteroide kasutada koos immunosupressantidega (tsüklosporiin). Immunosupressiivse ravi efektiivsuse kohta pole veenvaid tõendeid saadud, kuigi mõnede andmete kohaselt on 60% patsientidest paranemist täheldanud. Tsüklosporiini määratakse suu kaudu 3-5 mg/kg/päevas kahes annuses 3-4 nädala jooksul.

Kardiotroofne ja metaboolne ravi

Müokardi energia metabolismi parandamiseks kaasatakse müokardi puudulikkuse kompleksravisse metaboolseid ravimeid.

Vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähenemise, "madala väljutusfraktsiooni" sündroomi ja müokardi ümberehituse nähtude korral kasutatakse Neotonit. Pärast Neotoni intravenoosset manustamist peatatakse energiapuuduse ilmingud, kuna rakku otse tungides soodustab see müofibrillide täielikku kokkutõmbumist.

Neotoni manustatakse intravenoosselt tilguti, 1-2 g 50-100 ml 5% glükoosilahuses 1-2 korda päevas, ravikuuri kestus on 7-10 päeva.

Kroonilise müokardiidi korral saab müokardi energiavarustust optimeerida, vähendades müokardi vabade rasvhapete tarbimist, vähendades nende oksüdatsiooni intensiivsust, stimuleerides sünteesi (glükoosi-insuliini segu) ja asendades makroergisid (neoton). Selleks kasutatakse vabade rasvhapete β-oksüdatsiooni otseseid inhibiitoreid (trimetasidiin), samuti karnitiini-palmitiini kompleksi inhibiitoreid, mis tagavad rasvhapete tarnimise mitokondritesse (meldoonium, levokarnitiin):

• trimetasidiin suu kaudu 35 mg 2 korda päevas 1 kuu jooksul või
• levokarnitiin intravenoosselt tilgutades 5-10 ml 10% lahust üks kord päevas 5 päeva jooksul või suu kaudu 50-200 mg/kg päevas 1-2 annusena 1-2 kuu jooksul või
• meldoonium suu kaudu 100 mg 2 korda päevas 1 kuu jooksul.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Müokardiidi sümptomaatiline ravi

Ägeda südamepuudulikkuse ravi

Ägeda südamepuudulikkuse ravis saab eristada kahte etappi: erakorraline abi ja toetav ravi, mis hõlmab nii põhihaigusele mõju avaldamist kui ka südameravi.

Esiteks tuleb patsient asetada kõrgendatud asendisse (mis vähendab venoosse vere voolu südamesse - vähendab eelkoormust), tuleb sisse hingata hapnikku (läbi 30% etüülalkoholi) või 2-3 ml 10% polüoksümetüülheptametüültetrasiloksaani (vahutamisvastane silaan) ja alumistele jäsemetele tuleb panna venoossed žgutid.

Ringleva vedeliku mahu vähendamiseks manustatakse intravenoosselt kiiretoimelist diureetikumi:

• furosemiid intravenoosselt 2-5 mg/kg päevas 1-2 annusena kuni kliinilise paranemiseni.

Furosemiidi esimene annus on pool või kolmandik päevasest annusest. Seejärel, olenevalt südamepuudulikkuse raskusastmest, minnakse üle furosemiidi intramuskulaarsele või suukaudsele manustamisele, annust tiitritakse ja vähendatakse 0,5–1,0 mg/kg-ni päevas.

Sekundaarse bronhospasmi leevendamiseks ja kopsuhüpertensiooni vähendamiseks manustatakse intravenoosselt ka 2,4% aminofülliini lahust: 2,4% lahust 1 ml/eluaasta kohta (mitte rohkem kui 5 ml) kuni kliinilise paranemiseni. Kui manustatakse rohkem kui 5 ml aminofülliini, võivad süveneda tahhükardia ja arteriaalne hüpotensioon.

Kopsuödeemi korral on trimeperidiinil suur tähtsus; seda manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt. Ravimil on rahustav toime, see aitab vähendada hingamiskeskuse tundlikkust hüpoksia suhtes ja viib ka vere ümberjaotumiseni perifeersetele veresoontele avaldatava mõju tõttu, vähendades venoosse sissevoolu südame parematesse osadesse:

• trimeperidiini 2% lahus, ühekordne intravenoosne annus 0,1 ml/eluaasta kohta kuni seisundi kliinilise paranemiseni.

Kriitilistes olukordades kasutatakse glükokortikosteroide; nende soodne hemodünaamiline toime on seotud positiivse inotroopse, vasodilatatoorse, bronhospasmolüütilise, allergiavastase ja šokivastase toimega:

• prednisoloon intravenoosselt 3-5 mg/kg päevas, soovitatav on kohe manustada pool päevasest annusest, seejärel - vastavalt seisundile.

Hüpokineetilise tüüpi vereringehäire korral kasutatakse südameglükosiide. Eelistatakse kiiretoimelisi ravimeid - strofantiin-K-d ja maikellukese ürdi glükosiidi:

• maikellukese ürdi glükosiidi 0,06% lahus intravenoosselt aeglase joavooluga 0,1 ml (1–6 kuu vanused lapsed), 0,2–0,3 ml (1–3-aastased lapsed), 0,3–0,4 ml (4–7-aastased lapsed), 0,5–0,8 ml (üle 7-aastased lapsed) 3–4 korda päevas kuni kliinilise paranemiseni või
• strofantiin-K 0,05% lahus intravenoosselt aeglase joavooluga 0,05–0,1 ml (1–6 kuu vanused lapsed), 0,1–0,2 ml (1–3-aastased lapsed), 0,2–0,3 ml (4–7-aastased lapsed), 0,3–0,4 ml (üle 7-aastased lapsed) 3–4 korda päevas kuni kliinilise paranemiseni.

Sümpatomimeetilised amiinid aitavad samuti parandada müokardi kontraktiilsust. Neid ravimeid võib pidada eelistatud ravimiteks lühiajaliseks raviks rasketel juhtudel. Ravi nende ravimitega tuleb läbi viia intensiivravi osakonnas EKG andmete hoolika jälgimise all, kuna neid manustatakse pideva intravenoosse infusioonina kuni seisundi stabiliseerumiseni:

• dobutamiin IV 2-10 mcg/kg minutis või
• dopamiini intravenoosselt 2-20 mcg/kg minutis 4-48 tunni jooksul.

Hüperkineetilise vereringehäire korral on ette nähtud ganglioniblokaatorid või neuroleptikumid:

• asametooniumbromiidi 5% lahus intravenoosselt aeglaselt 6-8 minuti jooksul 0,16-0,36 ml/kg (alla 2-aastased lapsed), 0,12-0,16 ml/kg (2-4-aastased lapsed), 0,8-0,12 ml/kg (5-7-aastased lapsed), 0,04-0,08 ml/kg (üle 8-aastased lapsed) 20 ml 20% dekstroosi (glükoosi) lahuses, olenevalt seisundist või
• Droperidooli 0,25% lahus 0,1 ml/kg (sõltuvalt seisundist).

Rütmi- ja juhtivushäirete ravi

Tahhüarütmiate ravi viiakse läbi antiarütmikumide ja kroonilise südamepuudulikkuse korrigeerimiseks kasutatavate vahenditega. Kui müokardi süstoolse funktsiooni häired on väljendunud, eelistatakse amiodarooni, kuna see mõjutab südame pumpamisfunktsiooni kõige vähem; võib kasutada sotalooli (eeldusel, et see on määratud tiitrimismeetodil). Teiste rühmade ravimite kasutamisega võib kaasneda müokardi süstoolse funktsiooni vähenemine.

Kroonilise südamepuudulikkuse ravi

Kroonilise südamepuudulikkusega patsientide raviks praegu kasutatavad ravimid jagunevad tõendusastme järgi kolme põhikategooriasse: olulised, täiendavad ja abiained.

• Olulised ravimid - ravimid, mille toime on kahtlemata tõestatud ja mida soovitatakse spetsiaalselt kroonilise südamepuudulikkuse raviks (tõendustase A). Sellesse rühma kuuluvad kuus ravimiklassi:
  • angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid on näidustatud kõigile kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele, olenemata etioloogiast, protsessi staadiumist ja dekompensatsiooni tüübist;
  • beetablokaatorid - neurohormonaalsed modulaatorid, mida kasutatakse lisaks AKE inhibiitorile;
  • aldosterooni retseptori antagonistid, mida kasutatakse koos AKE inhibiitori ja beetablokaatoriga raske kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel;
  • diureetikumid - näidustatud kõigile patsientidele, kellel esinevad kliinilised sümptomid, mis on seotud naatriumi ja vee liigse peetusega organismis;
  • südameglükosiidid - väikestes annustes;
  • AN-retseptori antagoniste saab kasutada mitte ainult AKE inhibiitorite talumatuse korral, vaid ka koos AKE inhibiitoritega esmavaliku ravimina reniini-angiotensiin-aldosterooni süsteemi blokeerimiseks kliiniliselt väljendunud dekompensatsiooniga patsientidel.
• Täiendavad ained, mille efektiivsust ja ohutust on tõestatud üksikutes suurtes uuringutes, kuid on vaja täiendavaid selgitusi (tõendustasand B):
  • statiinid, mida soovitatakse kasutada kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on seotud südame isheemiatõbi;
  • kaudsed antikoagulandid, mis on näidustatud kasutamiseks enamikul kroonilise südamepuudulikkusega patsientidest.
• Adjuvandid - nende ravimite mõju kroonilise südamepuudulikkusega patsientide prognoosile on teadmata (pole tõestatud), mis vastab III klassi soovitustele või tõendustasemele C:
  • eluohtlike ventrikulaarsete arütmiate korral kasutatavad antiarütmikumid (välja arvatud beetablokaatorid);
  • atsetüülsalitsüülhape (ja teised trombotsüütidevastased ained);
  • mitteglükosiidsed inotroopsed stimulandid - kroonilise südamepuudulikkuse ägenemise korral, mis esineb madala südame väljundmahu ja püsiva arteriaalse hüpotensiooni korral;
  • perifeersed vasodilataatorid (nitraadid), mida kasutatakse ainult samaaegse stenokardia korral; kaltsiumikanali blokaatorid püsiva arteriaalse hüpertensiooni korral.