Müokardiinfarkt: diagnoosimine

Müokardiinfarkti tuleks kahtlustada üle 30-aastastel meestel ja üle 40-aastastel naistel (nooremas eas suhkurtõvega patsientidel), kui peamiseks sümptomiks on valu või ebamugavustunne rinnus. Valu tuleks eristada valust, mis on tingitud kopsupõletikust, kopsuembooliast, perikardiidist, roidemurrust, söögitoru spasmist, ägedast aordi dissektsioonist, neerukoolikutest, põrnainfarktist või erinevatest kõhuõõnehaigustest. Patsientidel, kellel on eelnevalt diagnoositud song, peptiline haavand või sapipõie patoloogia, ei tohiks arst püüda uusi sümptomeid seletada ainult nende haigustega.

Mis tahes AKS-i korral on patsiendi ravi lähenemisviisid samad: teha esmane ja järjestikune EKG, uurida südamespetsiifiliste ensüümide aktiivsust dünaamikas, mis võimaldab meil eristada ebastabiilset stenokardiat, HSTHM-i ja STHM-i. Igal erakorralise meditsiini osakonnal peaks olema diagnostiline süsteem rinnusvaluga patsientide koheseks tuvastamiseks nende kiireloomuliseks läbivaatuseks ja EKG tegemiseks. Samuti tehakse pulssoksümeetriat ja rindkere röntgenülesvõtet (peamiselt mediastiinumi laienemise tuvastamiseks, mis viitab aordi dissektsioonile).

[ 1 ]

Elektrokardiograafia

EKG on kõige olulisem uuring ja see tuleks teha 10 minuti jooksul pärast haiglasse vastuvõtmist. EKG on taktika määramisel võtmetähtsusega, kuna fibrinolüütiliste ravimite manustamine on kasulik STHM-iga patsientidele, kuid võib suurendada riski HSTHM-iga patsientidel.

STHM-iga patsientidel on esialgne EKG tavaliselt diagnostiline, kuna see näitab segmendi elevatsiooni > 1 mm kahes või enamas külgnevas juhtmes, mis esindavad kahjustuse asukohta. Ebanormaalne laine ei ole diagnoosimiseks vajalik. EKG-d tuleb hoolikalt lugeda, kuna segmendi elevatsioon võib olla väike, eriti alumistes juhtmetes (II, III, aVF). Mõnikord on arsti tähelepanu ekslikult koondunud juhtmetele, mis näitavad segmendi depressiooni. Iseloomulike sümptomite esinemisel on segmendi elevatsiooni spetsiifilisus müokardiinfarkti diagnoosimisel 90% ja tundlikkus 45%. EKG-seeria seeriaanalüüs (teostatakse esimesel päeval iga 8 tunni järel, seejärel iga päev) võimaldab tuvastada muutuste dünaamikat koos nende järkjärgulise pöördarenguga või ebanormaalsete lainete ilmnemisega, mis võimaldab diagnoosi kinnitada mõne päeva jooksul.

Kuna mittetransmuraalne müokardiinfarkt tekib tavaliselt subendokardiaalses või intramuraalses kihis, ei tekita see diagnostilisi laineid ega olulisi segmendi elevatsioone. Tavaliselt iseloomustavad selliseid müokardiinfarkte mitmesugused ST-T muutused, mis on vähem olulised, muutlikud või ebakindlad ja mõnikord raskesti tõlgendatavad (HSTHM). Kui sellised muutused korduvate EKG-dega mõnevõrra paranevad (või süvenevad), on isheemia tõenäoline. Kui aga korduvad EKG-d jäävad muutumatuks, on ägeda müokardiinfarkti diagnoos ebatõenäoline ja kui müokardiinfarktile viitavad kliinilised leiud püsivad, tuleb diagnoosi panemiseks kasutada muid kriteeriume. Normaalne EKG patsiendil ilma valuta ei välista ebastabiilset stenokardiat; normaalne elektrokardiogramm, mis on salvestatud valusündroomi taustal, kuigi see ei välista stenokardiat, näitab valu muu põhjuse tõenäosust.

Parema vatsakese müokardiinfarkti kahtluse korral tehakse tavaliselt 15-kanaliline EKG; lisakanalid registreeritakse V4R-is _ja (tagumise müokardiinfarkti tuvastamiseks) V8 _-s ja V9 _-s.

EKG-l müokardiinfarkti diagnoosimine on raskem, kui esineb vasaku sääreblokaad, kuna EKG leiud sarnanevad vasakpoolse sääreblokaadi omadega. QRS-kompleksiga kooskõlas olev segmendi elevatsioon viitab müokardiinfarktile, nagu ka segmendi elevatsioon üle 5 mm vähemalt kahes prekordiaalses juhtmes. Üldiselt ravitakse iga patsienti, kellel on müokardiinfarktile viitavad kliinilised tunnused ja vasaku sääreblokaadi teke (või kui selle olemasolu ei olnud enne sündmust teada), vasakpoolse sääreblokaadiga patsiendina.

EKG müokardiinfarkti korral koos Q-lainega

Suured fokaalsed muutused. EKG-d kasutatakse müokardiinfarkti diagnoosimiseks Q-laine abil, müokardiinfarkti staadiumi määramiseks ja suurte fokaalsete muutuste lokaliseerimiseks.

Patoloogiline Q-laine hakkab enamasti tekkima 2 tunni pärast ja on täielikult moodustunud 12–24 tunni jooksul. Mõnedel patsientidel tekib patoloogiline Q-laine ühe tunni jooksul pärast müokardiinfarkti sümptomite ilmnemist. Patoloogiliseks peetakse AQ-lainet laiusega 0,04 s või rohkem (või 0,03 s, kui selle sügavus on üle 1/3 R-lainest) või QS-kompleksi. Lisaks peetakse patoloogiliseks igasugust, isegi „pisikest“ Q-lainet (q), kui see registreeritakse rindkere juhtmetes V1-V3 või alumistes juhtmetes (II, III, aVF) – QRS-kompleksides. Ameerika Kardioloogide Kolledž tegi ettepaneku pidada infarkti märgiks Q-laineid laiusega 0,03 s või rohkem ja sügavusega 1 mm või rohkem, samuti mis tahes Q-lainet juhtmetes V1-V3. Vasaku sääreblokaadi esinemine liigitatakse „määratlemata müokardiinfarkti tüübiks“ (ACC, 2001).

Suurte fokaalsete muutuste lokaliseerimine

Tavaliselt eristatakse infarkti nelja peamist lokaliseerimist: eesmine, külgmine, alumine ja tagumine. Alumise lokaliseerimisega müokardiinfarkti nimetatakse mõnikord tagumiseks või tagumiseks diafragmaatiliseks ja tagumist infarkti nimetatakse ka posterobasaalseks või "tõeliseks tagumiseks".

Kui juhtmetes V1-4 registreeritakse suured fokaalsed EKG muutused, diagnoositakse eesmise vaheseina infarkt; kui juhtmetes I, aVL, V5-6 diagnoositakse lateraalne infarkt (kui suured fokaalsed muutused registreeritakse ainult juhtmes aVL, räägitakse „kõrgest lateraalsest infarktist“); alumiste juhtmete II, III, aVF muutustega diagnoositakse alumine infarkt. Tagumine (või posterobasaalne) müokardiinfarkt tuntakse ära juhtmete V1-2 vastastikuste muutuste järgi - kõik on „tagurpidi“ („tagurpidi MI“): Q asemel - R-laine suurenemine ja laienemine, ST-segmendi tõusu asemel - ST-segmendi depressioon, negatiivse T-laine asemel - positiivne T-laine. Tagumise müokardiinfarkti (Q-lainete) otseste EKG-tunnuste tuvastamisel on täiendava tähtsusega tagumiste juhtmete V8-V9 registreerimine (vasakul mööda abaluu- ja paravertebraalseid jooni). Enamasti tekib tagumise infarktiga patsientidel samaaegselt alumine või lateraalne infarkt, mis sageli haarab paremat vatsakest. Isoleeritud tagumine infarkt on üsna haruldane nähtus.

Loetletud müokardiinfarkti lokalisatsioonide hulgas on kõige raskemini tuvastatavad muutused tagumises ja kõrges külgmises lokalisatsioonis. Seetõttu on müokardiinfarkti kahtlusega patsiendil ilmsete EKG muutuste puudumisel kõigepealt vaja välistada infarkti tunnuste esinemine nendes lokalisatsioonides (muutused juhtmetes V1-2 või aVL).

Suurefokaalse alaosa infarktiga patsientidel esineb sageli (kuni 50%) ka parema vatsakese infarkt, kusjuures 15%-l neist on hemodünaamiliselt oluline parema vatsakese müokardiinfarkt (palju sagedamini tekivad parema vatsakese puudulikkuse, hüpotensiooni, šoki ja II-III astme AV-blokaadi tunnused). Parema vatsakese haaratuse tunnuseks on ST-segmendi elevatsioon VI juhtmes alaosa infarktiga patsiendil. Parema vatsakese infarkti olemasolu kinnitamiseks on vaja salvestada EKG paremates rindkere juhtmetes VR4-VR6 - ST-segmendi elevatsioon 1 mm või rohkem on parema vatsakese haaratuse tunnuseks. Tuleb märkida, et ST-segmendi elevatsioon paremates rindkere juhtmetes ei kesta kaua - umbes 10 tundi.

Nagu juba märgitud, on Q-laineta müokardiinfarkti korral EKG abil võimatu täpselt määrata kahjustuse lokaliseerimist, kuna ST-segmendi depressioon või negatiivsed T-lained ei kajasta isheemia ega fokaalse müokardi nekroosi lokaliseerimist. Siiski on tavaks märkida EKG muutuste lokaliseerimine (anteroseptaalne, alumine või lateraalne) või lihtsalt näidata EKG juhtmed, kus need muutused registreeritakse. 10–20%-l Q-laineta müokardiinfarktiga patsientidest täheldatakse ST-segmendi elevatsiooni varases faasis – nendel juhtudel on võimalik müokardiinfarkti lokaliseerimist enam-vähem täpselt määrata (pärast seda täheldatakse tavaliselt ST-segmendi depressiooni ja/või T-laine inversiooni).

EKG muutuste kestus müokardiinfarkti korral ilma Q-laineta võib olla mitmest minutist või tunnist mitme nädala või kuuni.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Südamespetsiifilised markerid

Südamemarkerid on müokardi ensüümid (nt CK-MB) ja rakulised komponendid (nt troponiin I, troponiin T, müoglobiin), mis vabanevad vereringesse pärast müokardi rakkude nekroosi. Markerid ilmuvad pärast vigastust erinevatel aegadel ja vähenevad erineval määral. Tavaliselt mõõdetakse mitut erinevat markerit teatud intervallidega, tavaliselt iga 6–8 tunni järel ühe päeva jooksul. Uuemad kohapealsed testid on mugavamad ja tundlikumad, kui neid tehakse lühemate intervallidega (nt vastuvõtul ja seejärel 1, 3 ja 6 tunni pärast).

Müokardiinfarkti diagnoosimise kriteeriumiks on müokardi nekroosi biokeemiliste markerite taseme tõusu tuvastamine. Müokardi nekroosi markerite kõrgenenud taset hakatakse aga määrama alles 4-6 tundi pärast müokardiinfarkti algust ja seetõttu määratakse need tavaliselt pärast patsiendi haiglasse paigutamist. Lisaks ei ole haiglaeelses staadiumis vaja müokardi nekroosi tunnuseid tuvastada, kuna see ei mõjuta ravimeetodite valikut.

Müokardi nekroosi peamine marker on südame troponiinide T ("ti") ja I ("ai") taseme tõus. Troponiinide taseme tõus (ja sellele järgnev dünaamika) on MI (müokardi nekroosi) kõige tundlikum ja spetsiifilisem marker kliinilistes ilmingutes, mis vastavad ägeda koronaarsündroomi esinemisele (troponiinide taseme tõusu võib täheldada ka "mitteisheemilise" etioloogiaga müokardikahjustuse korral: müokardiit, kopsuemboolia, südamepuudulikkus, krooniline neerupuudulikkus).

Troponiini määramine suudab avastada müokardi kahjustust ligikaudu kolmandikul müokardiinfarktiga patsientidest, kellel ei ole MB CPK kõrgenenud taset. Troponiini tõus algab 6 tundi pärast müokardiinfarkti algust ja püsib kõrgenenud tasemel 7-14 päeva.

Müokardiinfarkti "klassikaline" marker on MB-CK isoensüümi (kreatiinfosfokinaasi "südamespetsiifiline" isoensüüm) aktiivsuse või massi suurenemine. Tavaliselt ei ole MB-CK aktiivsus suurem kui 3% kogu CPK aktiivsusest. Müokardiinfarkti korral täheldatakse MB-CK suurenemist enam kui 5% kogu CPK aktiivsusest (kuni 15% või rohkem). Väikese fokaalse müokardiinfarkti usaldusväärne eluaegne diagnostika sai võimalikuks alles pärast MB-CK aktiivsuse määramise meetodite kasutuselevõttu kliinilisse praktikasse.

Vähem spetsiifiline on LDH isoensüümide aktiivsuse muutus: valdavalt LDH1 aktiivsuse suurenemine, LDH1/LDH2 suhte suurenemine (üle 1,0). Varasemat diagnoosi saab panna CPK isovormide määramise teel. Maksimaalset aktiivsuse suurenemist või CPK massi suurenemist ("CPK tipp") täheldatakse müokardiinfarkti esimesel päeval, mille järel täheldatakse langust ja naasmist algtasemele.

LDH ja selle isoensüümide aktiivsuse määramine on näidustatud patsientide hilise haiglaravi korral (pärast 24 tundi või rohkem). LDH haripunkt on täheldatud müokardiinfarkti 3.-4. päeval. Lisaks ensüümide aktiivsuse või massi suurenemisele on müokardiinfarkti korral täheldatud ka müoglobiini sisalduse suurenemist. Müoglobiin on müokardi nekroosi varaseim (esimese 1-4 tunni jooksul), kuid mittespetsiifiline marker.

Troponiini tase on müokardiinfarkti diagnoosimisel kõige usaldusväärsem marker, kuid see võib olla kõrgenenud ka ilma infarktita esineva müokardi isheemia korral; kõrgeid väärtusi (tegelikud väärtused sõltuvad määramismeetodist) peetakse diagnostilisteks. Progressiivse stenokardiaga patsientidel esinevad troponiini piiripealsed tasemed näitavad edaspidiste kõrvaltoimete suurt riski ja seega vajadust edasise hindamise ja ravi järele. Südame- ja neerupuudulikkuse korral saadakse mõnikord valepositiivseid tulemusi. CK-MB aktiivsus on vähem spetsiifiline marker. Valepositiivseid tulemusi esineb neerupuudulikkuse, hüpotüreoidismi ja skeletilihaste kahjustuse korral. Müoglobiini tase ei ole müokardiinfarkti suhtes spetsiifiline, kuid kuna selle tase tõuseb varem kui teistel markeritel, võib see olla varajaseks diagnostiliseks vihjeks, mis aitab diagnoosi panna EKG-andmete ebatavaliste muutuste korral.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ehhokardiograafia

Ehhokardiograafiat kasutatakse laialdaselt regionaalsete kontraktiilsushäirete piirkondade avastamiseks. Lisaks hüpokineesia, akineesia või düskineesia piirkondade avastamisele on isheemia või infarkti ehhokardiograafiliseks tunnuseks vasaku vatsakese seina süstoolse paksenemise puudumine (või isegi selle hõrenemine süstoli ajal). Ehhokardiograafia aitab tuvastada müokardiinfarkti tagaseina ja parema vatsakese müokardiinfarkti tunnuseid ning määrata müokardiinfarkti lokaliseerimist vasaku sääreharu blokaadiga patsientidel. Ehhokardiograafia on väga oluline paljude müokardiinfarkti tüsistuste diagnoosimisel (papillaarlihase rebend, vatsakestevahelise vaheseina rebend, vasaku vatsakese aneurüsm ja "pseudoaneurüsm", perikardi efusioon, trombide avastamine südameõõnsustes ja trombemboolia riski hindamine).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Muud uuringud

Rutiinsed laboratoorsed testid ei ole diagnostilised, kuid võivad näidata mõningaid kõrvalekaldeid, mis võivad esineda koenekroosi korral (nt suurenenud ESR, leukotsüütide arvu mõõdukas suurenemine koos leukotsüütide arvu nihkega vasakule).

Kui südamemarkerid või EKG leiud toetavad diagnoosi, ei ole pildiuuringud diagnoosi panemiseks vajalikud. Müokardiinfarktiga patsientidel on voodiäärne ehhokardiograafia aga hindamatu väärtusega müokardi kontraktiilsuse kõrvalekallete tuvastamisel. Patsientidel, kellel esinevad AKS-i tunnused, kuid normaalsed EKG leiud ja südamemarkerid, tehakse enne haiglast väljakirjutamist või vahetult pärast seda koormustest pildiuuringutega (radioisotoop- või ehhokardiograafiline uuring treeningu või farmakoloogilise stressi ajal). Sellistel patsientidel tuvastatud muutused viitavad suurele tüsistuste riskile järgmise 3–6 kuu jooksul.

Parema südame kateetri paigaldamine balloontüüpi kopsukateetri abil võimaldab mõõta parema südame rõhku, kopsuarteri rõhku, kopsuarteri sulgumisrõhku ja südame väljundmahtu. Seda testi tehakse tavaliselt ainult siis, kui patsiendil on rasked tüsistused (nt raske südamepuudulikkus, hüpoksia, hüpotensioon).

Koronaarangiograafiat kasutatakse kõige sagedamini samaaegseks diagnoosimiseks ja raviks (nt angioplastika, stentimine). Seda saab aga diagnostilistel eesmärkidel kasutada patsientidel, kellel esinevad jätkuva isheemia tunnused (EKG ja kliiniliste leidude põhjal), hemodünaamiline ebastabiilsus, jätkuvad ventrikulaarsed tahhüarütmiad ja muud seisundid, mis viitavad isheemiliste episoodide kordumisele.

Müokardiinfarkti diagnoosi formuleerimine

"Anteroseptaalne Q-laine müokardiinfarkt (müokardiinfarkti sümptomite ilmnemise kuupäev); "Mitte-Q-laine müokardiinfarkt (sümptomite ilmnemise kuupäev)." Müokardiinfarkti esimestel päevadel lisavad paljud kardioloogid diagnoosi "ägeda" määratluse (ametlikult peetakse müokardiinfarkti ägedaks perioodiks 1 kuu). Ägeda ja subakuutse perioodi spetsiifilised kriteeriumid on määratletud ainult tüsistusteta Q-laine müokardiinfarkti EKG tunnuste puhul. Pärast müokardiinfarkti diagnoosi on näidatud tüsistused ja kaasnevad haigused.