Müokardiinfarkt: prognoos ja taastusravi

Taastusravi ja ravi ambulatoorses staadiumis

Füüsiline aktiivsus suureneb järk-järgult esimese 3–6 nädala jooksul pärast haiglast väljakirjutamist. Soovitatakse seksuaalse aktiivsuse taastamist, mis on patsiendile sageli mureks, ja muud mõõdukat füüsilist aktiivsust. Kui hea südamefunktsioon säilib 6 nädala jooksul pärast ägedat müokardiinfarkti, saab enamik patsiente naasta normaalse aktiivsuse juurde. Ratsionaalne füüsilise aktiivsuse programm, mis arvestab elustiili, vanust ja südame seisundit, vähendab isheemiliste sündmuste riski ja parandab üldist heaolu.

Haiguse ägedat perioodi ja AKS-i ravi tuleks kasutada patsiendis tugeva motivatsiooni kujundamiseks riskitegurite muutmiseks. Patsiendi füüsilise ja emotsionaalse seisundi hindamisel ning nende arutamisel patsiendiga on vaja rääkida elustiilist (sh suitsetamine, toitumine, töö- ja puhkerežiim, füüsilise koormuse vajadus), kuna riskitegurite kõrvaldamine võib prognoosi parandada.

Ravimid. Mõned ravimid vähendavad oluliselt suremuse riski pärast müokardiinfarkti ja neid tuleks alati kasutada, välja arvatud vastunäidustuste või talumatuse korral.

Atsetüülsalitsüülhape vähendab müokardiinfarkti põdenud patsientidel suremust ja korduvate infarktide sagedust 15–30%. Pikaajaliseks kasutamiseks on soovitatav kiiresti lahustuv aspiriin annuses 81 mg üks kord päevas. Andmed näitavad, et varfariini samaaegne manustamine koos atsetüülsalitsüülhappega või ilma vähendab suremust ja korduvate infarktide sagedust.

B-blokaatoreid peetakse standardraviks. Kõige laiemalt kättesaadavad b-blokaatorid (näiteks atsebutolool, atenolool, metoprolool, propranolool, timolool) vähendavad müokardiinfarkti järgset suremust ligikaudu 25% vähemalt 7 aasta jooksul.

AKE inhibiitoreid määratakse kõigile müokardiinfarkti põdenud patsientidele. Need ravimid võivad pakkuda südamele pikaajalist kaitset, parandades endoteeli funktsiooni. Kui AKE inhibiitoreid ei taluta, näiteks köha või allergilise lööbe (kuid mitte veresoonte turse või neerupuudulikkuse) tõttu, saab need asendada angiotensiin II retseptori blokaatoritega.

Patsientidele on näidustatud ka HMG-CoA reduktaasi inhibiitorid (statiinid). Kolesterooli taseme langetamine pärast müokardiinfarkti vähendab korduvate isheemiliste sündmuste ja suremuse esinemissagedust patsientidel, kellel on kõrgenenud või normaalne kolesteroolitase. Statiinid on tõenäoliselt kasulikud müokardiinfarkti järgsetele patsientidele, olenemata esialgsest kolesteroolitasemest. Müokardiinfarkti järgsed patsiendid, kellel on madala HDL-i või kõrgenenud triglütseriididega seotud düslipideemia, võivad saada kasu fibraatidest, kuid nende efektiivsust pole veel eksperimentaalselt kinnitatud. Lipiidide taset langetav ravi on näidustatud pikaajaliseks raviks, kui sellest ei kaasne olulisi kõrvaltoimeid.

Müokardiinfarkti prognoos

Ebastabiilne stenokardia. Umbes 30%-l ebastabiilse stenokardiaga patsientidest tekib müokardiinfarkt 3 kuu jooksul pärast episoodi; äkksurm esineb harvemini. Tuvastatavad EKG muutused koos valu rinnus viitab suuremale järgneva müokardiinfarkti või surma riskile.

ST-segmendi elevatsioonita müokardiinfarkt ja ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkt. Üldine suremus on ligikaudu 30%, kusjuures 50–60% neist patsientidest sureb enne haiglat (tavaliselt vatsakeste virvenduse tõttu). Haiglasisene suremus on ligikaudu 10% (peamiselt kardiogeense šoki tõttu), kuid varieerub oluliselt sõltuvalt südamepuudulikkuse raskusastmest. Enamikul kardiogeense šoki tõttu surevatest patsientidest esineb infarkti ja infarktijärgse kardioskleroosi kombinatsioon või hõlmab uus müokardiinfarkt vähemalt 50% vasaku vatsakese massist. Viis kliinilist tunnust ennustavad 90% suremust ST-segmendi elevatsiooniga patsientidel: vanem vanus (31% üldisest suremusest), madal süstoolne vererõhk (24%), klass > 1 (15%), kõrge pulsisagedus (12%) ja eesmine asukoht (6%). Suremus on veidi kõrgem suhkurtõvega patsientidel ja naistel.

Esmase hospitaliseerimise läbinud patsientide suremus on ägeda müokardiinfarkti järgsel esimesel aastal 8–10%. Enamik surmajuhtumeid toimub esimese 3–4 kuu jooksul. Püsiv ventrikulaarne arütmia, südamepuudulikkus, halb ventrikulaarne funktsioon ja püsiv isheemia on kõrge riski markerid. Paljud eksperdid soovitavad enne haiglast väljakirjutamist või 6 nädala jooksul pärast seda teha koormustesti EKG-ga. Hea testi tulemus ilma EKG leidude muutusteta on seotud soodsa prognoosiga; edasised uuringud ei ole tavaliselt vajalikud. Madal koormustaluvus on seotud halva prognoosiga.

Südamefunktsiooni seisund pärast taastumist sõltub suuresti sellest, kui palju toimivat müokardi on pärast ägedat atakki alles jäänud. Uuele kahjustusele lisanduvad varasemate müokardiinfarktide armid. Kui kahjustus on > 50 vasaku vatsakese massist, on pikk eluiga ebatõenäoline.

Killipi klassifikatsioon ja suremus ägeda müokardiinfarkti korral*

Klass	RO 2	Sümptomid	Haigla suremus, %
1	Tavaline	Vasaku vatsakese puudulikkuse tunnuseid pole	3-5
II	Veidi vähendatud	Kerge kuni mõõdukas LV puudulikkus	6-10
III	Vähendatud	Raske vasaku vatsakese puudulikkus, kopsuturse	20–30
IV	Raske puudulikkuse aste	Kardiogeenne šokk: arteriaalne hüpotensioon, tahhükardia, teadvusehäired, külmad jäsemed, oliguuria, hüpoksia	>80

Määratakse patsiendi korduvate uuringute käigus haiguse kulgu jälgides. Määratakse, kas patsient hingab toaõhku.