Müokardiinfarkt: ravi

Müokardiinfarkti ravi eesmärk on kahjustuse vähendamine, välja arvatud isheemia, infarktsiooni piirkonna piiramine, südame koormuse vähendamine ja tüsistuste ennetamine või ravimine. Müokardiinfarkt - erakorraline meditsiiniline olukord, sõltub tulemus suuresti diagnoosi ja ravi kiirusest.

Müokardiinfarkti ravi viiakse läbi samaaegselt diagnoosiga. On vaja tagada usaldusväärne veenide ligipääs, anda patsiendi hapnikku (tavaliselt 2 liitrit nina kateetri kaudu) ja alustada EKG jälgimist ühes pliis. Prehospital tegevust hädaolukorras (sh EKG, närimine aspiriini, varajase trombolüüsi, tehtud esimesel võimalusel ja transportimise korral haiglas) võib vähendada haigestumust ja suremust.

Esimene uuringu tulemused südame markerid aidata tuvastada madala riskiga patsientidel, kellel kahtlustatakse akuutne koronaarsündroom (nt patsientidele esialgu negatiivse südame markerid ja EKG andmed), mida saab hospitaliseeritud osakonnas 24-tunnise jälgimise ja kardioloogia Center. Kõrgema riskiga patsiendid tuleb saata osakonda, kus on võimalus jälgida või spetsialiseeritud südame elusviis. Riskide kihistumise jaoks on mitu üldtunnustatud skaalat. Trombolüüsi riskikaal müokardi infarkti ajal on tõenäoliselt kõige tavalisem. Patsiendid, kellel on HSTHM kahtlustatav ja mõõdukas või kõrge riskiga, tuleb hospitaliseerida kardioloogia osakonda. STHM-iga patsiendid suunatakse spetsiaalsele OKP-le.

Rutiinse pikaajalise seire osas on südame löögisageduse, südame löögisageduse ja EKG andmed ühes pliis soovituslikud. Kuid mõned arstid soovitavad EKG andmete rutiinset jälgimist paljudel juhtudel pideva ST- segment registreerimisega , mis võimaldab jälgida selle segmendi ajutisi muutusi. Sellised sümptomid, isegi mitte kaotanud patsientidel, näitavad isheemiat ja aitavad tuvastada kõrge riskiga patsiente, kellel võib olla vaja aktiivsemat diagnoosimist ja ravi.

Kvalifitseeritud õed suudavad vastavalt EKG andmetele arütmia esinemist tuvastada ja alustada ravi vastavalt asjakohasele protokollile. Kõigil töötajatel peaks olema võimalik teha südame-puhkevõimalusi.

Samuti tuleb aktiivselt ravida samaaegseid haigusi (nt aneemia, südamepuudulikkus).

Selliste patsientide eestkoste peaks olema vaikne, rahulik, eelistatavalt ühekohaliste tubadega; on vaja seiret rakendades tagada konfidentsiaalsus. Tavaliselt on pereliikmete külastused ja telefonikõned esimeste päevade jooksul piiratud. Seinakellade, kalendrite ja akende olemasolu aitab patsiendil liikuda ja takistada isolatsiooni tundmist, samuti raadio, televisiooni ja ajalehtede kättesaadavust.

Ranged voodire on vajalik esimese 24 tunni jooksul. Esimesel päeval patsientidel komplikatsioonideta (nt hemodünaamika ebastabiilsus, pidev isheemia), samuti need, kes on edukalt taastunud verevarustus müokardi kasutades fibrinolüütikumide või NOVA, võib istuda toolil alustada passiivse kasutamise ja kasutama öösiti. Varsti lubavad nad käia tualetti ja teha dokumentidega lõdvestunud tööd. Kui ebaefektiivne taastumine verevarustus või olemasolu tüsistuste määratakse patsiendile pikema voodire siiski, ja nad (eriti eakatel) peab liikuma hakkavad võimalikult kiiresti. Pikaajaline voodire viib kiire kaotuse füüsilise võimete arendamise ortostaatiline hüpotensioon, jõudluse vähenemine, suurenenud südame löögisagedus treeningu ajal ja suurenenud risk süvaveenitromboosi. Pikem voodipesus suurendab ka depressiooni ja abitustunde.

Ärevus, meeleolu muutused ja negatiivsed hoiakud on üsna tavalised. Sellistel juhtudel nimetatakse sageli kergeid trankvilajaid (tavaliselt bensodiasepiine), kuid paljud eksperdid usuvad, et selliseid ravimeid on väga harva vaja.

Depressioon areneb sagedamini haiguse kolmandal päeval ja (peaaegu kõigil patsientidel) taastumise ajal. Haiguse ägeda faasi lõpus on kõige tähtsam ülesanne sageli eemaldada patsient depressioonist, taastada ja rakendada pikaajalisi ennetusprogramme. Liigne nõudmine puhkus voodis, tegevusetuse ja rõhutavad haiguse raskusastet tugevdab depressiooni, nii tuleb patsientidele soovitada istuda voodist ja alustada saadaolevat füüsilist aktiivsust võimalikult kiiresti. Patsiendiga peate üksikasjalikult rääkima haiguse ilmingutest, prognoosist ja individuaalsest rehabilitatsiooniprogrammist.

Kõhukinnisuse vältimiseks on oluline säilitada soolestiku normaalne toimimine, määrates lahtistid (näiteks bisakodüüli). Eakatel esineb sageli uriini viivitus, eriti pärast mitut voodipäeva või atropiini määramist. Mõnikord peate võib-olla paigaldama kateetri, kuid sagedamini lahendab olukord ennast, kui patsient tõuseb või istub tualetti.

Kuna suitsetamine haiglas on keelatud, võib haiglas viibimine aidata suitsetamisest loobuda. Kõik patsiendid peaksid pidevalt kohandama patsiendist täielikku suitsetamisest loobumist.

Hoolimata asjaolust, et peaaegu kõigil ägeda seisundiga patsientidel on kehv isu, on vähesel määral maitsev toit hea. Tavaliselt määratakse kerge toitumine (1500 kuni 1800 kcal / päevas), kusjuures naatriumi tarbimine väheneb 2-3 g-ni. Juhul, kui puuduvad südamepuudulikkuse näitajad, ei ole pärast esimest 2 või 3 päeva vajalik naatriumisüsteemi piiramine. Patsientidele määratakse vähe kolesterooli ja küllastunud rasvhapete dieeti, et õpetada patsiendile tervislikku toitumist.

Kuna müokardiinfarktiga seotud valu rinnavalgumus kaob tavaliselt 12-24 tunni jooksul, on täiendava uurimise näitajaks mis tahes valu rinnus, mis püsib kauem või taastub. See võib näidata selliseid tüsistusi nagu käimasolev isheemia, perikardiit, kopsuemboolia, kopsupõletik, gastriit või haavandid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Müokardi infarkti ravimid

Tavaliselt kasutatakse trombotsüütide ja antitrombootiliste ravimite kasutamist verehüüvete tekke vältimiseks. Tihti lisage anti-isheemilisi ravimeid (nt beetablokaatoreid, nitroglütseriini intravenoosselt), eriti neil juhtudel, kui valu rinnus või AH püsib. Mõnikord on STMM-ile ette nähtud fibrinolüütilised ained, kuid need halvendavad ebastabiilse stenokardia või HSTMM-i prognoosi.

Valu rinnus võib pärssida morfiini või nitroglütseriini määramisega. Kui vajalik on korduv manustamine 15 minuti jooksul, on morfiin 2 ... 4 mg intravenoosselt väga efektiivne, kuid võib inhibeerida hingamist, vähendada müokardi kontraktiilsust ja on võimas venoosne vasodilataator. Arteriaalse hüpotensiooni ja bradükardiaga pärast morfiini kasutamist saab võidelda kiire käte ülespoole tõusuga. Nitroglytseriin manustati algselt sublingvaalselt ja seejärel vajadusel süstitakse seda intravenoosselt tilgutades.

Enamikus patsientidest sisenemisel ravimi sissepääsu osakonda on vererõhk normaalne või veidi suurenenud. Järgmise mitme tunni jooksul väheneb vererõhk järk-järgult. Pikaajaliselt püsivate AH antihüpertensiivsete ravimitega. Nitroglütseriini eelistatakse intravenoosselt: see vähendab vererõhku ja vähendab südame töökoormust. Tõenäoline arteriaalne hüpotensioon või muud šoki tunnused on ähvardavad sümptomid, neid tuleb intensiivselt alla suruda vedelike ja (mõnikord) vasopressorsete ravimite intravenoosse süstimisega.

Antiaggregagendid

Tromboosivastaste ainete näideteks on glükoproteiini retseptorite atsetüülsalitsüülhape, klopidogreel, tiklopidiin ja IIb / IIIa inhibiitorid. Esiteks, kõik patsiendid saavad atsetüülsalitsüülhapet annuses 160-325 mg (tavalised tabletid, mitte kiire lahustuv vorm), kui vastunäidustusi pole. Siis määratakse neile ravimi neile 81 mg üks kord päevas pikka aega. Tableti närimine enne neelamist kiirendab imendumist. Atsetüülsalitsüülhape vähendab nii lühiajalisi kui pikaajalisi suremuse riske. Kui seda ravimit ei saa välja kirjutada, võite kasutada klopidogreeli (75 mg üks kord ööpäevas) või ticlopidiini (250 mg kaks korda päevas). Klopidogreel on märkimisväärselt asendanud tiklopidiini, kuna on olemas tõenäosus tekkida neutlotropiini tekkeks tiklopidiiniga, seetõttu on vajalik regulaarselt jälgida valgete vereliblede arvu veres. Ebastabiilse stenokardiaga või HSTMM-iga patsiendid, kellele ei ole ette nähtud varajast kirurgilist ravi, on ette nähtud atsetüülsalitsüülhappe ja klopidogreeli samaaegseks manustamiseks vähemalt 1 kuu jooksul.

Inhibiitorid IIb / IIIa glükoproteiin retseptori antagonistid (abkiksimaab, tirofibaan eptifibatiidravi) - tugevatoimelised antitrombotsütaarne agent, veenisiseselt. Enamasti kasutatakse neid NOVA-ga, eriti stentide paigaldamisel. Tulemused on parimad, kui neid ravimeid manustatakse vähemalt 6 tundi enne NOVA-d. Kui NOVA tegutseb inhibiitorid IIb / IIIa glükoproteiinretseptoreid määrata kõrge riskiga patsientidel, eriti neil suurenevad südame markerid patsientidel püsivad sümptomid vaatamata adekvaatsele medikamentoossele ravile või kombinatsiooni nendest teguritest. Nende ravimite manustamist jätkatakse 24 ... 36 tunni jooksul ja angiograafia viiakse läbi enne manustamisaja lõppu. Praegu ei soovitata fibrinolüütiliste ainetega IIb / IIIa glükoproteiini retseptorite inhibiitorite rutiinset kasutamist.

[9], [10], [11]

Antitrombootilised ravimid (antikoagulandid)

Tüüpiliselt ette väikese molekulmassiga vormid hepariini (LMWH) või hepariini, kui ühtegi vastunäidustusi (nt ägeda verejooksu või varasemast kasutamisest streptokinaas või ani-streplazy). Mis ebastabiilne stenokardia ja HSTMM, võite kasutada mis tahes ravimit. STMMiga sõltub valik sõltuvalt sellest, kuidas müokardi verevarustus taastatakse. Kui kasutatakse fraktsioneerimata hepariini, on aktiveeritud osalise tromboplastiini aja (APTT) kontrollimine vajalik 6 tundi, seejärel iga 6 tunni järel kuni 1,5-2 korda kontrolltundimiseni; LMWH määramisel ei ole APTTV uuring vajalik.

Saadaval USA fibrinolüütilistes ravimites

Omadused	Streptokinaas	Nystrelplase	Alteplase	Tenekteplaas
Intravenoosse manustamise annus	1,5х10 6 ühikut 30-60 minutit	30 mg 5 minuti jooksul	15 mg boolusena, seejärel 0,75 mg / kg järgmisel 30 minuti jooksul (maksimaalselt 50 mg), seejärel 0,50 mg / kg 60 minuti jooksul (maksimaalselt 35 mg) kuni 100 mg koguannuseni	Arvutatud kehakaalu massi järgi üks kord 5 sekundit: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Poolväärtusaeg, min	20	100	6. Kohal	Esialgne poolväärtusaeg on 20-24 minutit; ülejäänud summa poolestusaeg on 90-130 minutit
Konkurentsivõimeline koostoime naatrium hepariiniga	Ei	Ei	Jah	Jah
Allergilised reaktsioonid	Jah Väljendatud	Jah Väljendatud	Harva Mõõdukalt	Harva Mõõdukalt
Intraokulaarse hemorraagia sagedus,%	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Müokardi retsensuuri sagedus 90 min,%	40	63	79	80
100 ravitud patsiendi kohta salvestatud elupaikade arv	2.5	2.5	3.5	3.5
Annuse väärtus	Odavamad	Kallis	Väga kallis	Väga kallis

Enoksapariiniatrium - valikuline LMWH, on see kõige efektiivsem sissejuhatuse alguses kohe pärast patsiendi manustamist kliinikusse. Nadropariini kaltsium ja naatriumtepidariin on samuti efektiivsed. Hirudiini ja bivalirudiini omadused, uued otsesed antikoagulandid, vajavad täiendavat kliinilist uuringut.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Beetablokaatorid

Need ravimid ei ole ette nähtud ainult juhul, kui on vastunäidustusi (nagu bradükardia, südame blokaad, arteriaalne hüpotensioon või astma), eriti kõrge riskiga patsientidel.

B-adrenoblokators vähendavad südame löögisagedust, vererõhku ja kontraktiilsust, vähendades seega südame töökoormust ja hapniku vajadust. Intravenoosne b-blokaatorid esimestel tundidel parandab raviprognoosi vähendades infarkti, kordumine arvu virvenduse ja suremuse riski. Infarktsiooni tsooni suurus määrab suures osas südamefunktsiooni pärast taastumist.

B-adrenoblokaatoritega ravi ajal on vajalik vererõhu ja südame löögisageduse hoolikas jälgimine. Bradükardia ja arteriaalse hüpotensiooni arenguga väheneb annus. Ekspresseeritud kõrvaltoimeid saab täielikult kõrvaldada β-adrenergilise isoprotenooli agonisti manustamisega annuses 1-5 μg / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Nitraadid

Mõnel patsiendil määratakse lühiajaline nitraat-nitroglütseriin, et vähendada südame löögisagedust. See ravim laieneb veenides, arterites ja arterioolides, vähendades eel- ja postnagruzku vasakpoolses vatsakes. Selle tulemusena väheneb müokardi vajadus hapnikku ja seeläbi isheemia. Intravenoosne nitroglütseriin on soovitatav esimese 24-48 tunni jooksul südamepuudulikkusega patsientidel, kellel esineb ulatuslik müokardi infarkt, püsiv ebamugavustunne rinnus või AH. Vererõhku saab vähendada 10-20 mm Hg. St, kuid mitte alla süstoolse 80-90 mm Hg. Art. Pikaajalisemat kasutamist võib näidata patsientidel, kellel esineb korduv valu rinnus või püsivad ülekoormused kopsudes. Suure riskiga patsientidel aitab nitroglütseriini manustamine esimestel tundidel vähendada infarkti tsooni ning lühiajalist ja võib-olla ka kauget suremuse ohtu. Mitte-komplitseeritud müokardi infarktiga patsientidele madala riskiga patsientidel ei määrata nitroglütseriini.

Muud ravimid

On näidatud, et AKE inhibiitorid vähendavad suremusriski müokardi infarktiga patsientidel, eriti müokardi infarkti, südamepuudulikkuse või tahhükardia korral. Suurimat toimet on täheldatud patsientidel, kellel on kõrgeim risk taaskasutamise varajases perioodis. AKE inhibiitoreid on määratud 24 tundi hiljem ja pärast trombolüüsi; Pikaajalise positiivse mõju tõttu saab neid pikka aega kasutada.

Angiotensiin II retseptori blokaatorid võivad olla efektiivsed alternatiivid patsientidele, kes ei saa AKE inhibiitoreid (nt köha tõttu) võtta. Praegu ei peeta neid südamelihase infarkti raviks esmaste ravimite hulka. Vastunäidustuste hulka kuuluvad arteriaalne hüpotensioon, neerupuudulikkus, neeruarterite kahepoolne stenoos ja allergiad.

Ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti ravi ilma ST-segmendi elevatsioonita

Raviaineid manustatakse nii, nagu eespool kirjeldatud. Võite kasutada LMWH või fraktsioneerimata hepariini. Mõned patsiendid võivad ka teha NOVA (mõnikord CABG). Fibrinolüütilised ravimid ei ole ette nähtud ebastabiilse stenokardia või HSTHM-i jaoks, kuna risk kaalub üles võimaliku kasu.

Koronaararterite perkutaanne kirurgia

Erakorralist PTCA-d tavaliselt ei määrata ebastabiilse stenokardia või HSTHM-i jaoks. Siiski, varase täitmise angiograafia CHOVA (võimalusel 72 tunni jooksul pärast vastuvõttu) näitab kõrge riskiga patsientidel, eriti need, kellel on hemodünaamiline ebastabiilsus, märgatava tõusu südame markerid või kummalegi kriteeriumile, samuti need, kes on säilitanud sümptomid amid Maksimaalne annus ravi. Sellised taktikat parandab tulemust, eriti kui kasutatakse inhibiitorite IIb / IIIa glükoproteiinretseptoreid. Patsientidel keskmise riskiga ja pidevat südamelihase isheemia varase angiograafia sobib vigastuste avastamine iseloom, raskusaste hindamis- ja muud muutused vasaku vatsakese funktsiooni. Seega saab selgitada NOVA või CABG toimimise võimalikku teostatavust.

Ebastabiilse stenokardia ja müokardi infarkti ravi ST-segmendi tõusuga

Atsetüülsalitsüülhape, b-adrenoblokeerijad ja nitraadid manustatakse eespool kirjeldatud viisil. Peaaegu alati rakendatakse hepariinnaatriumi või LMWH-i ning ravimi valik sõltub müokardi verevarustuse taastumisvõimalusest.

STMMiga vähendab märkimisväärselt suremuse riski HOBA või fibrinolüüsi tõttu tekkinud müokardi kahjustatud ala verevarustuse kiire taastamine. Hädaoluline CABG on parim viis ligikaudu 3-5% -l laialt levinud koronaararterihaigusega patsientidest (tuvastatud hädaolukorra angiograafia korral). CABG-i küsimust tuleks kaaluda ka olukordades, kus NOVA ei olnud ebaõnnestunud või seda ei saa läbi viia (näiteks ägeda koronaarsel dissektsioonil). Kui kogenud kirurgid teostavad ägeda STMM-iga CABG-i, on suremus 4-12% ja haiguse kordumine 20-43% juhtudest.

Koronaararterite perkutaanne kirurgia

Kui esimese 3 tunni jooksul pärast kogemustega personali müokardiinfarkti esmakordset müokardiinfarkti on NOVA tõhusam kui trombolüüs ja see on eelistatud võimalus müokardiaalse verevarustuse taastamiseks. Siiski, kui NOVA rakendamine selle ajavahemiku jooksul on võimatu või kui selle rakendamisel on vastunäidustusi, kasutatakse intravenoosset fibrinolüütilist ravi. Mõnedel juhtudel on NOVA "kerge" versioon enne trombolüüsi teostamist. Täpne ajaintervall, kus trombolüüsi tuleb läbi viia enne NOVA-d, pole veel teada.

Näidustused hilinenud NOVA hulka hemodünaamika ebastabiilsus, vastunäidustused trombolüüsi, pahaloomulised rütmihäired nõudes südamestimulaatori implantatsiooni või re-kardioversioonile, vanuse vanemad kui 75 aastat. Rakendamise küsimus NOVA pärast trombolüüsi peetakse pärast 60 minutit või rohkem pärast algust trombolüüsi säilinud valu rinnus või segmendi elevatsiooniga elektrokardiogrammi ehk neid korratakse, kuid ainult siis, kui NOVA saab teostada 90 minuti jooksul pärast taastamist sümptomid. Kui NOVA ei ole kättesaadav, võib trombolüüsi korrata.

Pärast HOBA-d, eriti kui paigaldatakse stent, on näidatud täiendavat ravi abtsiksimaabiga (IIb / IIIa glükoproteiini retseptorite esmaseks inhibiitoriks), mis kestab 18-24 tundi.

Fibrinolüütikumid (trombolüütikumid)

Müokardi verevarustuse taastamine trombolüütiliste ravimite toimel on kõige efektiivsem esimese paari minuti või tunni pärast müokardi infarkti debüüdi järel. Mida varem algab trombolüüsi, seda parem. Ravimi manustamise sihtaeg on 30 kuni 60 minutit. Parimad tulemused saadakse esimese 3 tunni jooksul, kuid ravimid võivad olla efektiivsed kuni 12 tundi. Kuid fibrinolüütikumide kasutuselevõtmine koolitatud kiirabibrigaadide poolt enne hospitaliseerimist võib vähendada ravi aega ja seda ka parandada. Kui kasutatakse atsetüülsalitsüülhapet, vähendavad fibrinolüütikumid haiglast suremust 30-50% võrra ja parandavad ventrikulaarset funktsiooni.

Elektrokardiograafilised kriteeriumid trombolüüsi sisaldavad segmendi kõrgendus kahte või enamat järjestikust viib tüüpilised sümptomid ja esimese blokaadi tekkinud vasaku Hisi kimbu ja tagumisest müokardiinfarkti (kõrge hamba R A ja V-segment depressiooni viib V3 -V4 kinnitas EKG 15 juhtmed). Mõnedel patsientidel, ägedas faasis müokardi infarktf näinud tekkimist hiiglane hambad T. Need muutused ei ole peetakse näidustused erakorralise trombolüüsi; EKG korratakse 20-30 minutit, et teha kindlaks, kas ST- segment on tõusnud.

Absoluutsed vastunäidustused trombolüüsi on aordi lahkamist perikardiit üle hemorraagilise insuldi (igal ajal), isheemilise insuldi viimase aasta jooksul, aktiivse sisemine verejooks (mitte menstruatsioonist) ja koljusisese kasvajat. Suhtelised vastunäidustused hõlmavad arteriaalset rõhku üle 180/110 mm Hg. Art. (Taustal sai antihüpertensiivse ravi), trauma või suur operatsioon eelmise 4 nädalat, aktiivne peptiline haavand, rasedus, hemorraagilise diathesis ning riik antikoagulantravi (MHO> 2). Patsientidel, kes said streptokinaasi või anestreplaasi, ei manustata neid ravimeid uuesti.

Tenteplaas, alteplaas, reteplaas, streptokinaas ja anestreplaas (isoleerimata plasminogeeni aktivaatori kompleks), mis manustatakse intravenoosselt, on plasminogeeni aktivaatorid. Nad muundavad üheahelalist plasminogeeni kaheahelaliseks, millel on fibrinolüütiline aktiivsus. Narkootikumide omadused ja annustamisskeemid on erinevad.

Kõige soovitatavam tenekteplaas ja reteplaas, sest tenekteplaasi manustatakse ühe boolusena 5 sekundi jooksul ja reteplaasi - topelt-boolusena. Manustamise kestuse vähendamine viib vigade arvu vähenemiseni võrreldes teiste fibrinolüütikumidega, millel on keerukam annustamisskeem. Tenekteplaasil alteplaas, on mõõduka riskiga sisemine verejooks, kõrgema sagedusega õlikorjelaev avatuse võrreldes teiste trombolüütiliste, kuid on kallid. Reteplase tekitab kõige rohkem intratserebraalsete verejooksude ohtu, laeva läbilaskvuse taastumise sagedus on võrreldav tenekteplaasiga, maksumus on kõrge.

Streptokinaas võib põhjustada allergilisi reaktsioone, eriti kui see on eelnevalt välja kirjutatud, lisaks on manustamisaeg 30 kuni 60 minutit; aga sellel ravimil on vähene oht kollektiivsete hemorraagiate tekkeks ja see on suhteliselt odav. Anistreplaas võrreldes streptokinaasiga põhjustab allergiliste tüsistuste sama sagedust, maksab natuke rohkem, kuid seda saab manustada ühe boolusena. Ükski neist ravimitest ei vaja samaaegset hepariinnaatriumi manustamist. Mõlema preparaadi laeva läbilaskvuse taastumise sagedus on madalam kui teised plasminogeeni aktivaatorid.

Alteplaasi manustatakse kiirendatud versioonina või süstimisega kuni 90 minutit. Alteplaasi kombineeritud manustamine koos naatrium hepariini intravenoosse manustamisega suurendab efektiivsust, ei ole allergiline ja sellel on lainete avatuse suurem esinemissagedus võrreldes teiste fibrinolüütikumidega, kuid see on kallis.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Antikoagulandid

Mittefraktsioneeritud hepariini või LMWH-d manustatakse intravenoosselt kõigile STMMiga patsientidele, välja arvatud need, kellele manustatakse streptokinaasi või alteplaasi, ja kui on ka teisi vastunäidustusi. Hepariini naatriumi määramisel määrab APTT 6 tunni pärast ja seejärel iga 6 tunni tagant indeksi suurenemisega 1,5-2 korda võrreldes kontrollrühmaga. LMWH ei nõua APTT määratlust. Antikoagulandi manustamist võib jätkata enam kui 72 tunni jooksul patsientidel, kellel on kõrge trombembooliliste komplikatsioonide risk.

Tenekteplaasiga kasutatav LMWH naatrium enoksapariin on sama efektiivne kui fraktsioneerimata hepariin ja see on majanduslikult tasuv. Naatrium enoksapariini ja alteplaasi, reteplaasi või CHOVA kombineeritud kasutamise kohta ei tehtud suuri uuringuid. Esimene subkutaanne süst tehakse vahetult pärast intravenoosset manustamist. Subkutaanset manustamist jätkatakse kuni revaskularisatsioonini või tühjenemiseni. Üle 75 aasta vanustel patsientidel suurendab naerapasta enoksapariini ja tenekteplaasi kombineeritud kasutamine hemorraagiliste insultide riski. Nende patsientide jaoks on eelistatud fraktsioneerimata hepariini kasutamine annuses, mis on arvutatud vastavalt patsiendi kehakaalule.

Intravenoosse naatriumhepariini kasutamine streptokinaasi või alteplaasiga ei ole praegu soovitatav. Farmakodünaamilise naatriumisisalduse subkutaanse manustamise potentsiaalne kasu võrreldes trombolüütilise ravi puudumisega pole selgitatud. Kuid patsientidel on suur risk süsteemse emboolia [nt ulatuslik eelnev müokardi infarkt, esinemine trombe vasak vatsake, kodade virvendus (AF)] Naatrium intravenoosse hepariini vähendab mitmeid võimalikke trombembooliad.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]