Müokardiinfarkt: ravi

Müokardiinfarkti ravi eesmärk on vähendada kahjustusi, kõrvaldada isheemiat, piirata infarktitsooni, vähendada südame koormust ning ennetada või ravida tüsistusi. Müokardiinfarkt on erakorraline meditsiiniline olukord, tulemus sõltub suuresti diagnoosi ja ravi kiirusest.

Müokardiinfarkti ravi viiakse läbi samaaegselt diagnoosimisega. On vaja tagada usaldusväärne venoosne juurdepääs, manustada patsiendile hapnikku (tavaliselt 2 l ninakateetri kaudu) ja alustada EKG jälgimist ühes juhtmes. Haiglaeelsed meetmed erakorralise abi osutamisel (sh EKG, aspiriini närimine, varajane trombolüüs esimesel võimalusel ja transport sobivasse haiglasse) võivad vähendada suremuse ja tüsistuste riski.

Varased kardiaalsete markerite tulemused aitavad tuvastada madala riskiga patsiente, kellel kahtlustatakse AKS-i (nt patsiendid, kellel on esialgu negatiivsed kardiaalsed markerid ja EKG) ja keda saab paigutada ööpäevaringsesse vaatlusosakonda või südameravikeskusesse. Kõrgema riskiga patsiendid tuleks suunata jälgimisvõimalustega osakonda või spetsialiseeritud südame intensiivravi osakonda. On olemas mitu aktsepteeritud riski stratifitseerimise skaalat. Trombolüüsi müokardiinfarkti riskiskoor on ilmselt kõige laialdasemalt kasutatav. Patsiendid, kellel kahtlustatakse HSTHM-i ja kellel on mõõdukas kuni kõrge risk, tuleks paigutada südameraviosakonda. STHM-iga patsiendid suunatakse spetsialiseeritud südame intensiivravi osakonda.

Rutiinse pideva jälgimise jaoks on kasulikud südame löögisageduse ja rütmi mõõtmised ning ühekanaliline EKG. Mõned arstid soovitavad siiski mööduvate ST-segmendi muutuste tuvastamiseks rutiinset mitmekanalilist EKG jälgimist koos pideva ST-segmendi registreerimisega. Sellised sümptomid, isegi asümptomaatilistel patsientidel, viitavad isheemiale ja võivad aidata tuvastada kõrge riskiga patsiente, kes võivad vajada agressiivsemat hindamist ja ravi.

Kvalifitseeritud õed on võimelised EKG andmete põhjal tuvastama arütmia esinemise ja alustama ravi vastavalt vastavale protokollile. Kogu personal peab olema võimeline teostama südame elustamist.

Samuti tuleb aktiivselt ravida kaasuvaid haigusi (nt aneemia, südamepuudulikkus).

Selliste patsientide osakond peaks olema vaikne ja rahulik, eelistatavalt ühetoaliste tubadega; jälgimise konfidentsiaalsus on hädavajalik. Pereliikmete külastused ja telefonikõned on esimestel päevadel tavaliselt piiratud. Seinakell, kalender ja aken aitavad patsiendil orienteeruda ja vältida isolatsioonitunnet, nagu ka raadio, televisiooni ja ajalehtede kättesaadavus.

Range voodirežiim on esimese 24 tunni jooksul kohustuslik. Esimesel päeval võivad tüsistusteta (nt hemodünaamiline ebastabiilsus, jätkuv isheemia) patsiendid ja need, kellel on müokardi perfusioon edukalt taastatud fibrinolüütiliste ainete või NOVA abil, istuda toolil, alustada passiivseid harjutusi ja kasutada öökappi. Peagi on lubatud tualetti jalutada ja kerge paberimajandust teha. Perfusiooni taastamise ebaefektiivsuse või tüsistuste korral määratakse patsientidele pikem voodirežiim, kuid nad (eriti eakad) peaksid hakkama liikuma niipea kui võimalik. Pikaajaline voodirežiim viib füüsilise võimekuse kiire kadumiseni koos ortostaatilise hüpotensiooni tekkega, sooritusvõime languse, südame löögisageduse tõusuga treeningu ajal ja süvaveenitromboosi riski suurenemisega. Pikaajaline voodirežiim suurendab ka depressiooni ja abituse tunnet.

Ärevus, meeleolumuutused ja negatiivne suhtumine on tavalised. Sageli kirjutatakse välja kergeid rahusteid (tavaliselt bensodiasepiine), kuid paljud eksperdid usuvad, et selliseid ravimeid on harva vaja.

Depressioon tekib kõige sagedamini haiguse 3. päevaks ja (peaaegu kõigil patsientidel) taastumise ajal. Pärast haiguse ägedat faasi on sageli kõige olulisem ülesanne patsiendi depressioonist välja toomine, rehabilitatsioon ja pikaajaliste ennetusprogrammide rakendamine. Liigne voodipuhkuse nõudmine, tegevusetus ja haiguse tõsiduse rõhutamine tugevdab depressiivset seisundit, seega tuleks patsiente julgustada võimalikult kiiresti istuma, voodist tõusma ja alustama ligipääsetavat füüsilist tegevust. Patsiendiga tuleks üksikasjalikult arutada haiguse ilminguid, prognoosi ja individuaalset rehabilitatsiooniprogrammi.

Kõhukinnisuse vältimiseks on oluline säilitada normaalne soolefunktsioon lahtistite (nt bisakodüüli) määramisega. Uriinipeetus on eakatel tavaline, eriti pärast mitmepäevast voodirežiimi või atropiini määramisel. Mõnikord võib olla vaja paigaldada kateeter, kuid enamasti taandub seisund iseenesest, kui patsient tõuseb püsti või istub tualetile.

Kuna haiglas on suitsetamine keelatud, võib haiglas viibimine aidata suitsetamisest loobuda. Kõik hooldajad peaksid patsienti pidevalt julgustama suitsetamisest täielikult loobuma.

Kuigi peaaegu kõigil ägeda seisundiga patsientidel on isupuudus, hoiab maitsev toit väikestes kogustes hea tuju. Tavaliselt määratakse kerge dieet (1500–1800 kcal/päevas), kusjuures naatriumi tarbimist vähendatakse 2–3 grammini. Juhtudel, kui südamepuudulikkuse tunnuseid ei esine, ei ole naatriumi piiramine esimese 2 või 3 päeva pärast vajalik. Patsientidele määratakse kolesterooli- ja küllastunud rasvadevaene dieet, et õpetada patsienti tervislikult toituma.

Kuna müokardiinfarktiga seotud valu rinnus kaob tavaliselt 12–24 tunni jooksul, on igasugune valu rinnus, mis püsib kauem või kordub, näidustus edasiseks hindamiseks. See võib viidata tüsistustele, nagu jätkuv isheemia, perikardiit, kopsuemboolia, kopsupõletik, gastriit või haavand.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Müokardiinfarkti ravimid

Trombotsüütidevastaseid ja antitrombootilisi ravimeid kasutatakse tavaliselt trombotsüütide tekke vältimiseks. Sageli lisatakse isheemiatõvevastaseid aineid (nt beetablokaatorid, intravenoosne nitroglütseriin), eriti olukordades, kus valu rinnus või hüpertensioon püsib. Fibrinolüütilisi aineid kasutatakse mõnikord STMM-i korral, kuid need halvendavad ebastabiilse stenokardia või HSTMM-i prognoosi.

Rindkerevalu saab leevendada morfiini või nitroglütseriini manustamisega. Morfiini intravenoosne manustamine annuses 2–4 mg, vajadusel korrates 15 minuti pärast, on väga efektiivne, kuid võib pärssida hingamist, vähendada müokardi kontraktiilsust ja on võimas venoosne vasodilataator. Morfiinijärgset arteriaalset hüpotensiooni ja bradükardiat saab ravida käte kiire ülestõstmisega. Nitroglütseriini manustatakse esialgu keele alla ja seejärel jätkatakse vajadusel intravenoosset manustamist tilgutiga.

Erakorralise meditsiini osakonda vastuvõtmisel on enamikul patsientidest normaalne või kergelt kõrgenenud vererõhk. Järgmise paari tunni jooksul vererõhk järk-järgult langeb. Kui hüpertensioon püsib pikka aega, määratakse antihüpertensiivsed ravimid. Eelistatakse intravenoosset nitroglütseriini: see alandab vererõhku ja vähendab südame koormust. Raske arteriaalne hüpotensioon või muud šoki tunnused on pahaendelised sümptomid ja neid tuleb intensiivselt ravida intravenoossete vedelike ja (mõnikord) vasopressorsete ravimitega.

Trombotsüütidevastased ained

Trombotsüütidevastaste ainete näideteks on aspiriin, klopidogreel, tiklopidiin ja glükoproteiin IIb/IIIa retseptori inhibiitorid. Kõikidele patsientidele manustatakse esialgu aspiriini 160–325 mg (tavalised tabletid, mitte kiiresti lahustuv vorm), kui see ei ole vastunäidustatud. Seejärel manustatakse neile pikka aega 81 mg üks kord päevas. Tableti närimine enne neelamist kiirendab imendumist. Aspiriin vähendab nii lühi- kui ka pikaajalist suremuse riski. Kui seda ravimit ei saa välja kirjutada, võib kasutada klopidogreeli (75 mg üks kord päevas) või tiklopidiini (250 mg kaks korda päevas). Klopidogreel on suures osas asendanud tiklopidiini, kuna tiklopidiinil on neutropeenia oht, seega on vajalik regulaarne valgeliblede arvu jälgimine. Ebastabiilse stenokardia või HSTMM-iga patsientidele, kellele ei ole plaanitud varajast kirurgilist ravi, määratakse atsetüülsalitsüülhape ja klopidogreel samaaegselt vähemalt 1 kuu jooksul.

Glükoproteiin IIb/IIIa retseptori inhibiitorid (abtsiksimab, tirofibaan, eptifibatiid) on tugevad trombotsüütidevastased ained, mida manustatakse intravenoosselt. Neid kasutatakse kõige sagedamini koos NOVA-ga, eriti stendi paigaldamise korral. Parimad tulemused saadakse siis, kui neid ravimeid manustatakse vähemalt 6 tundi enne NOVA-d. Kui NOVA-d ei tehta, on glükoproteiin IIb/IIIa retseptori inhibiitorid reserveeritud kõrge riskiga patsientidele, eriti neile, kellel on kõrgenenud südamemarkerid, kellel püsivad sümptomid hoolimata piisavast ravimravist või nende tegurite kombinatsioon. Neid ravimeid manustatakse 24 kuni 36 tundi ja angiograafia tehakse enne manustamisaja lõppu. Glükoproteiin IIb/IIIa retseptori inhibiitorite rutiinne kasutamine koos fibrinolüütikumidega ei ole praegu soovitatav.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tromboosivastased ravimid (antikoagulandid)

Madala molekulmassiga hepariini (LMWH) või fraktsioneerimata hepariini määratakse tavaliselt vastunäidustuste puudumisel (nt aktiivne verejooks või streptokinaasi või anistreplaasi eelnev kasutamine). Mõlemat ravimit saab kasutada ebastabiilse stenokardia ja HSTMM-i korral. STMM-i korral sõltub valik müokardi perfusiooni taastamise meetodist. Fraktsioneerimata hepariini kasutamisel on aktiveeritud osalise tromboplastiini aja (APTT) jälgimine vajalik 6 tunni jooksul, seejärel iga 6 tunni järel, kuni saavutatakse 1,5–2-kordne kontrollaeg; LMWH määramisel ei ole APTT testimine vajalik.

USA-s saadaval olevad fibrinolüütilised ravimid

Iseloomulik	Streptokinaas	Nystreplaza	Alteplaas	Tenekteplaas
Intravenoosse manustamise annus	1,5x106 ühikut 30–60 minutiga	30 mg 5 minuti jooksul	15 mg boolusannusena, seejärel 0,75 mg/kg järgmise 30 minuti jooksul (maksimaalselt 50 mg), seejärel 0,50 mg/kg 60 minuti jooksul (maksimaalselt 35 mg) kuni koguannuseni 100 mg	Arvutatakse kehakaalu järgi, ühekordne boolus 5 sekundi jooksul: <60 kg – 30 mg; 60–69 kg – 35 mg; 70–79 kg – 40 mg; 80–89 kg – 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Poolestusaeg, min	20	100	6	Esialgne poolväärtusaeg on 20–24 minutit; ülejäänud koguse poolväärtusaeg on 90–130 minutit.
Konkureeriv koostoime naatriumhepariiniga	Ei	Ei	Jah	Jah
Allergilised reaktsioonid	Jah Väljendatud	Jah Väljendatud	Harva Mõõdukalt	Harva Mõõdukalt
Ajusiseste hemorraagiate sagedus, %	0,3	0,6	0,6	0,5–0,7
Müokardi rekanalisatsiooni määr 90 minuti jooksul, %	40	63	79	80
Päästetud elude arv 100 ravitud patsiendi kohta	2.5	2.5	3.5	3.5
Annuse maksumus	Odav	Kallis	Väga kallis	Väga kallis

Enoksapariinnaatrium on valitud LMWH ja see on kõige efektiivsem, kui seda manustatakse kohe haiglasse saabumisel. Samuti on efektiivsed nadropariinkaltsium ja daltepariinnaatrium. Uute otseste antikoagulantide hirudiini ja bivalirudiini omadused vajavad täiendavaid kliinilisi uuringuid.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Beetablokaatorid

Neid ravimeid ei määrata ainult vastunäidustuste (näiteks bradükardia, südameblokaad, arteriaalne hüpotensioon või astma) korral, eriti kõrge riskiga patsientidel.

Beetablokaatorid vähendavad südame löögisagedust, vererõhku ja kontraktiilsust, vähendades seeläbi südame töökoormust ja hapnikutarvet. Beetablokaatorite intravenoosne manustamine esimestel tundidel parandab prognoosi, vähendades infarkti suurust, kordumise määra, vatsakeste virvenduse esinemissagedust ja suremuse riski. Infarkti suurus määrab suuresti südamefunktsiooni pärast taastumist.

B-adrenergiliste blokaatoritega ravi ajal on vajalik hoolikas vererõhu ja südame löögisageduse jälgimine. Bradükardia ja arteriaalse hüpotensiooni tekkimisel vähendatakse annust. Väljendunud kõrvaltoimed saab täielikult kõrvaldada b-adrenergilise agonisti isoprotenooli manustamisega annuses 1-5 mcg/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitraadid

Mõnedel patsientidel manustatakse südame koormuse vähendamiseks lühitoimelist nitraatnitroglütseriini. See ravim laiendab veene, artereid ja arterioole, vähendades vasaku vatsakese eel- ja järelkoormust. Selle tulemusena väheneb müokardi hapnikutarve ja sellest tulenevalt ka isheemia. Intravenoosset nitroglütseriini on soovitatav manustada esimese 24–48 tunni jooksul patsientidele, kellel on südamepuudulikkus, eelnev ulatuslik müokardiinfarkt, püsiv ebamugavustunne rinnus või hüpertensioon. Vererõhk võib langeda 10–20 mm Hg võrra, kuid mitte alla süstoolse rõhu 80–90 mm Hg. Pikem kasutamine võib olla näidustatud patsientidele, kellel on korduv valu rinnus või püsiv kopsude ummistus. Kõrge riskiga patsientidel aitab esimestel tundidel manustatud nitroglütseriin vähendada infarkti pindala ning lühiajalist ja võimalik, et ka pikaajalist suremuse riski. Nitroglütseriini ei määrata tavaliselt madala riskiga patsientidele, kellel on tüsistusteta müokardiinfarkt.

Muud ravimid

AKE inhibiitorid on näidanud, et vähendavad müokardiinfarktiga patsientide suremuse riski, eriti eesmise müokardiinfarkti, südamepuudulikkuse või tahhükardia korral. Suurim toime ilmneb kõrgeima riskiga patsientidel varases taastumisperioodil. AKE inhibiitoreid manustatakse 24 tundi või hiljem pärast trombolüüsi; nende pikaajaline kasulik toime võimaldab pikaajalist kasutamist.

Angiotensiin II retseptori blokaatorid võivad olla efektiivseks alternatiiviks patsientidele, kes ei saa AKE inhibiitoreid võtta (nt köha tõttu). Neid ei peeta praegu müokardiinfarkti ravis esmavaliku ravimiteks. Vastunäidustuste hulka kuuluvad arteriaalne hüpotensioon, neerupuudulikkus, kahepoolne neeruarteri stenoos ja allergia.

Ebastabiilse stenokardia ja ST-segmendi elevatsioonita müokardiinfarkti ravi

Ravimeid manustatakse nagu eespool kirjeldatud. Võib kasutada LMWH-d või fraktsioneerimata hepariini. Mõnedel patsientidel võidakse teha ka NOVA-d (mõnikord CABG). Fibrinolüütikume ei manustata ebastabiilse stenokardia või HSTHM-i korral, kuna riskid kaaluvad üles võimalikud eelised.

Perkutaanne koronaararteri šunteerimine

Kiireloomuline ACE angiograafia ei ole tavaliselt näidustatud ebastabiilse stenokardia või HSTHM-i korral. Varajane ACE angiograafia (võimalusel 72 tunni jooksul pärast haiglasse vastuvõtmist) on aga näidustatud kõrge riskiga patsientidel, eriti neil, kellel on hemodünaamiline ebastabiilsus, märkimisväärselt kõrgenenud südamemarkerid või mõlemad, ja neil, kellel püsivad sümptomid hoolimata maksimaalsest medikamentoossest ravist. See strateegia parandab tulemust, eriti kui kasutatakse ka glükoproteiini retseptori IIb/IIIa inhibiitoreid. Keskmise riskiga patsientidel, kellel on käimasolev müokardi isheemia, on varajane angiograafia kasulik kahjustuse olemuse kindlakstegemiseks, muude muutuste ulatuse hindamiseks ja vasaku vatsakese funktsiooni hindamiseks. See võib aidata kindlaks teha ACE või CABG potentsiaalset kasu.

Ebastabiilse stenokardia ja ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti ravi

Atsetüülsalitsüülhape, beetablokaatorid ja nitraadid määratakse samamoodi nagu eespool kirjeldatud. Peaaegu alati kasutatakse naatriumhepariini või LMWH-d ning ravimi valik sõltub müokardi verevarustuse taastamise võimalusest.

STMM-i korral vähendab kahjustatud müokardi verevoolu kiire taastamine NOVA või fibrinolüüsi abil oluliselt suremuse riski. Erakorraline koronaararterite šunteerimine (CABG) on parim valik ligikaudu 3–5%-l patsientidest, kellel on ulatuslik koronaararterite haigus (avastatakse erakorralise angiograafia ajal). CABG-d tuleks kaaluda ka olukordades, kus NOVA ebaõnnestub või seda ei saa teha (nt äge koronaararterite dissektsioon). Kogenud kirurgide poolt ägeda STMM-i korral teostatava CABG suremus on 4–12% ja kordumise määr 20–43%.

Perkutaanne koronaararteri šunteerimine

Eeldusel, et seda teostab kogenud personal esimese 3 tunni jooksul pärast müokardiinfarkti algust, on NOVA efektiivsem kui trombolüüs ja on eelistatud variant müokardi verevarustuse taastamiseks. Kui NOVA-d ei saa selle aja jooksul läbi viia või selle rakendamisel on vastunäidustused, kasutatakse intravenoosset fibrinolüütilist ravi. Mõnel juhul tehakse enne NOVA-d trombolüüs NOVA "kergema" versiooniga. Täpne ajavahemik, mille jooksul tuleb enne NOVA-d trombolüüs läbi viia, on siiani teadmata.

Hilinenud NOVA näidustuste hulka kuuluvad hemodünaamiline ebastabiilsus, trombolüüsi vastunäidustused, pahaloomulised arütmiad, mis vajavad südamestimulaatori implanteerimist või korduvat kardioversiooni, ja vanus üle 75 aasta. NOVA-d pärast trombolüüsi kaalutakse, kui valu rinnus või EKG elevatsioon püsib või kordub 60 minutit või kauem pärast trombolüüsi algust, kuid ainult siis, kui NOVA-d saab teha varem kui 90 minutit pärast sümptomite taastekkimist. Kui NOVA pole saadaval, võib trombolüüsi korrata.

Pärast NOVA-d, eriti stendi paigaldamise korral, on näidustatud täiendav ravi abtsiksimabiga (IIb/IIIa glükoproteiini retseptorite prioriteetne inhibiitor), mille kestus on 18–24 tundi.

Fibrinolüütikumid (trombolüütikumid)

Müokardi verevarustuse taastamine trombolüütiliste ravimitega on kõige efektiivsem esimestel minutitel kuni tundidel pärast müokardiinfarkti algust. Mida varem trombolüüs alustatakse, seda parem. Sihtaeg haiglasse vastuvõtmisest ravimi manustamiseni on 30–60 minutit. Parimad tulemused saavutatakse esimese 3 tunni jooksul, kuid ravimid võivad olla efektiivsed kuni 12 tundi. Fibrinolüütikumide manustamine koolitatud erakorralise meditsiini personali poolt enne haiglasse sattumist võib aga ravi aega lühendada ja parandada. Aspiriiniga koos kasutamisel vähendavad fibrinolüütikumid haiglas suremust 30–50% ja parandavad vatsakeste funktsiooni.

Trombolüüsi elektrokardiograafiliste kriteeriumide hulka kuuluvad segmendi elevatsioon kahes või enamas külgnevas juhtmes, tüüpilised sümptomid ja äsja tekkinud vasaku sääreharu blokaad ning tagumine müokardiinfarkt (kõrge R-laine V-s ja segmendi depressioon V3-V4 juhtmetes, mida kinnitab 15-juhtmeline EKG). Mõnedel patsientidel avaldub müokardiinfarkti hüperakuutne faas hiiglaslike T-lainetena. Selliseid muutusi ei peeta erakorralise trombolüüsi näidustuseks; EKG-d korratakse 20–30 minuti pärast, et teha kindlaks, kas on tekkinud ST-segmendi elevatsioon.

Trombolüüsi absoluutseteks vastunäidustusteks on aordi dissektsioon, perikardiit, varasem hemorraagiline insult (igal ajal), varasem isheemiline insult viimase aasta jooksul, aktiivne sisemine verejooks (mitte menstruatsioon) ja koljusisene kasvaja. Suhteliste vastunäidustuste hulka kuuluvad vererõhk üle 180/110 mmHg (antihüpertensiivse ravi ajal), trauma või suurem operatsioon viimase 4 nädala jooksul, aktiivne peptiline haavand, rasedus, verejooksu diatees ja hüpokoagulatsiooniseisund (INR > 2). Patsientidele, kes on saanud streptokinaasi või anistreplaasi, ei tohi neid ravimeid uuesti manustada.

Intravenoosselt manustatud tenekteplaas, alteplaas, reteplaas, streptokinaas ja anistreplaas (isoleerimata plasminogeeni aktivaatori kompleks) on plasminogeeni aktivaatorid. Nad muudavad üheahelalise plasminogeeni kaheahelaliseks plasminogeeniks, millel on fibrinolüütiline toime. Ravimitel on erinevad omadused ja annustamisskeemid.

Tenekteplaas ja reteplaas on enim soovitatavad, kuna tenekteplaasi manustatakse ühekordse boolusena 5 sekundi jooksul ja reteplaasi kahekordse boolusena. Manustamise kestuse lühendamine vähendab vigade arvu võrreldes teiste fibrinolüütikumidega, millel on keerulisem annustamisskeem. Tenekteplaasil, nagu ka alteplaasil, on mõõdukas koljusisese verejooksu risk, veresoonte läbitavuse taastumise määr on kõrgem võrreldes teiste trombolüütikumidega, kuid need on kallid. Reteplaas tekitab suurima koljusisese verejooksu riski, veresoonte läbitavuse taastumise määr on võrreldav tenekteplaasiga ja hind on kõrge.

Streptokinaas võib põhjustada allergilisi reaktsioone, eriti kui seda on varem manustatud ja selle manustamisaeg on 30–60 minutit; sellel ravimil on aga väike koljusisese hemorraagia risk ja see on suhteliselt odav. Anistreplaasil on sarnane allergiliste tüsistuste esinemissagedus võrreldes streptokinaasiga, see on veidi kallim, kuid seda saab manustada ühekordse boolusena. Kumbki ravim ei vaja naatriumhepariini samaaegset manustamist. Mõlema ravimi veresoonte läbitavuse taastumise kiirus on madalam kui teistel plasminogeeni aktivaatoritel.

Alteplaasi manustatakse kiirendatud versioonis või pideva manustamise teel kuni 90 minutit. Alteplaasi kombineeritud manustamine intravenoosse naatriumhepariiniga suurendab efektiivsust, on mitteallergiline ja taastab veresoonte läbitavuse kiiremini kui teised fibrinolüütikumid, kuid on kallis.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoagulandid

Kõigile STMM-iga patsientidele, välja arvatud need, kellele manustatakse streptokinaasi või alteplaasi, ja kui esineb muid vastunäidustusi, määratakse fraktsioneerimata hepariini või LMWH intravenoosne manustamine. Naatriumhepariini määramisel määratakse APTT 6 tunni pärast ja seejärel iga 6 tunni järel, kuni indikaator suureneb kontrollrühmaga võrreldes 1,5-2 korda. LMWH puhul ei ole APTT määramine vajalik. Antikoagulandi manustamist võib jätkata kauem kui 72 tundi patsientidel, kellel on suur trombemboolsete tüsistuste risk.

LMWH naatriumenoksapariin koos tenekteplaasiga on sama efektiivne kui fraktsioneerimata hepariin ja kulutõhus. Naatriumenoksapariini kombineeritud kasutamise kohta alteplaasi, reteplaasi või CHOVA-ga ei ole ulatuslikke uuringuid läbi viidud. Esimene subkutaanne manustamine tehakse kohe pärast intravenoosset manustamist. Subkutaanset manustamist jätkatakse kuni revaskularisatsiooni või väljakirjutamiseni. Üle 75-aastastel patsientidel suurendab naatriumenoksapariini ja tenekteplaasi kombineeritud kasutamine hemorraagilise insuldi riski. Nendel patsientidel on eelistatav fraktsioneerimata hepariin annuses, mis arvutatakse vastavalt patsiendi kehakaalule.

Intravenoosse naatriumhepariini kasutamine koos streptokinaasi või alteplaasiga ei ole praegu soovitatav. Subkutaanse naatriumhepariini potentsiaalne kasu võrreldes trombolüütilise ravi puudumisega on ebaselge. Patsientidel, kellel on suur süsteemse emboolia risk [nt varasem massiivne müokardiinfarkt, LV trombide olemasolu, kodade virvendus (AF)], vähendab intravenoosne naatriumhepariin siiski võimalike trombemboolsete tüsistuste esinemissagedust.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]