Mürgistuse ravi

Raske mürgistuse korral võivad patsiendid vajada mehaanilist ventilatsiooni ja/või kardiovaskulaarse kollapsi ravi. Teadvuse häire korral võib olla vajalik pidev jälgimine ja patsiendi kinnipidamine.

Erinevate ainetega mürgistuse ravi on esitatud tabelites. Kõigil juhtudel peale kõige kergemate on näidustatud mürgistusteabekeskusega konsulteerimine.

Tüüpilised spetsiifilised vastumürgid

Toksiin	Vastumürk
Paratsetamool	Atsetüültsüsteiin
Antikolinergilised ained	Füsostigmiin*
Bensodiasepiinid	Flumaseniil*
Beetablokaatorid	Glükagoon
Kaltsiumikanali blokaatorid	Kaltsiumipreparaadid, suurte insuliiniannuste intravenoosne manustamine koos intravenoosse glükoosi infusiooniga
Karbamaadid	Atropiin, protamiinsulfaat
Südameglükosiidid (digoksiin, digitoksiin, oleander, sõrmkübar)	Digoksiini-spetsiifiline PAF-fragment
Etüleenglükool	Etanool, fomepisool
Raskmetallid	Kelaadid)
Raud	Deferoksamiin
Metanool	Etanool, fomepisool
Methemoglobiini moodustajad (aniliinvärvained, mõned lokaalanesteetikumid, nitraadid, nitritid, fenatsetiin, sulfoonamiidid)	Metüleensinine
Opioidid	Naloksoon
Orgaanilised fosforühendid	Atropiin, pralidoksiim
Tritsüklilised antidepressandid	NaHC03
Isoniasiid	Püridoksiin (vitamiin B6)

Kasutamine on vastuoluline. FAT - fraktsioneeritud antikehad.

Esmaabi mürgistuse korral

Igasuguse mürgistuse ravi algab hingamisteede läbitavuse taastamise ning hingamise ja vereringe stabiliseerimisega.

Apnoe või ülemiste hingamisteede obstruktsiooni korral (võõrkeha orofarünksis, vähenenud neelu refleks) on näidustatud endotrahheaalne intubatsioon. Hingamisdepressiooni või hüpoksia korral on vajalik hapnikravi või kunstlik ventilatsioon.

Apnoega patsientidel tuleb pärast ülemiste hingamisteede avatuse tagamist proovida intravenoosset naloksooni (2 mg täiskasvanutel, 0,1 mg/kg kehakaalu kohta lastel). Opioidisõltlastel võib naloksoon kiirendada võõrutusnähtude teket, kuid see on parem kui apnoe. Kui hingamispuudulikkus püsib vaatamata naloksooni manustamisele, on näidustatud trahhea intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon. Kui hingamine naloksooni abil taastub, tuleb patsienti jälgida ja kui hingamisdepressioon kordub, võib proovida teist intravenoosset naloksooni boolust või mehaanilist ventilatsiooni. Pideva naloksooni infusiooni efektiivsust hingamise säilitamisel ei ole tõestatud.

Teadvushäirega patsiendil tuleb viivitamatult määrata vereplasma glükoosisisaldus või manustada glükoosi intravenoosselt (50 ml 50%).

Kelaatimisravi

Kelaativ aine*	Metall	Annused**
Unitiool, 10% õlilahus	Antimon, arseen, vismut, kromaadid, kroomhape, kroomtrioksiid, vasesoolad, kuld, elavhõbe, nikkel, volfram, tsingisoolad	3-4 mg/kg sügavale intramuskulaarselt iga 4 tunni järel esimesel päeval. 2 mg/kg sügavale intramuskulaarselt iga 4 tunni järel teisel päeval. 3 mg/kg sügavale intramuskulaarselt iga 4 tunni järel 3. päeval, seejärel 3 mg/kg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel 7-10 päeva jooksul kuni paranemiseni
<3% naatriumkaltsiumedetaadi lahus	Kaadmium, plii, tsink, tsingisoolad	25–35 mg/kg intravenoosselt aeglaselt (1 tunni jooksul) iga 12 tunni järel 5–7 päeva jooksul, järgmised 7 päeva ilma ravimita, seejärel korrake
Penitsillamiin	Arseen, vasesoolad, kuld, elavhõbe, nikkel, tsingisoolad	20–30 mg/kg päevas 3–4 annusena (tavaliselt on algannus 250 mg 4 korda päevas), maksimaalne annus täiskasvanutele on 2 g päevas
Suktsimer	Arseen, tööalane mürgistus täiskasvanutel. Vismut. Plii, kui lapse vere ravimikontsentratsioon on >45 mcg/dl (>2,15 μmol/l). Plii, tööalane mürgistus täiskasvanutel. Elavhõbe, tööalane mürgistus täiskasvanutel	10 mg/kg suu kaudu iga 8 tunni järel 5 päeva jooksul, seejärel 10 mg/kg suu kaudu iga 12 tunni järel 14 päeva jooksul

• *Raua- ja talliumsooli need ravimid efektiivselt kelaativad ei ole; kumbki neist vajab oma kelaativat ravimit.
• **Annused sõltuvad mürgistuse raskusastmest ja tüübist. Täiskasvanutele on eelistatud kelaativa aine lahus, lastele 2–4 ml/kg 25% lahus.**

Täiskasvanutel, kellel kahtlustatakse tiamiinipuudust (alkohoolikud, kõhnunud patsiendid), on soovitatav manustada tiamiini intravenoosselt annuses 100 mg samaaegselt glükoosi manustamisega või enne seda.

Hüpotensiooni ravitakse intravenoossete vedelikega. Kui see ei ole efektiivne, võib vedelikravi ja vasopressorite suunamiseks olla vajalik invasiivne südamemonitooring. Mürgistuse korral hüpotensiooni raviks on eelistatud ravim norepinefriinhüdrotartraat (0,5–1 mg/min intravenoosselt), kuid ravi ei tohiks edasi lükata, kui on olemas mõni muu vasopressor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kohalik dekontaminatsioon

Kõik mürgiga saastunud kehapinnad (sh silmad) tuleb pesta rohke veega või 0,9% naatriumkloriidi lahusega. Saastunud riided, samuti sokid, jalanõud ja ehted tuleb eemaldada.

Aktiivsüsi

Aktiivsütt kasutatakse sageli, eriti kui allaneelatud tekitaja on teadmata või on neid mitu. Aktiivsöe kasutamine on praktiliselt kahjutu, välja arvatud patsientidel, kellel on suurenenud oksendamise ja aspiratsiooni oht, kuigi see ei mõjuta usaldusväärselt suremust ja tüsistusi üldiselt. Aktiivsütt tuleks kasutada võimalikult varakult. See imab oma molekulaarse konfiguratsiooni ja suure imendumispinna tõttu palju toksiine. Aktiivsöe mitmekordne manustamine on efektiivne mürgistuse korral ainetega, mis läbivad enterohepaatilist ringlust (fenobarbitaal, teofülliin), samuti pika toimeajaga ainetega. Raske mürgistuse korral võib aktiivsütt manustada iga 4-6 tunni järel, välja arvatud soolepareesiga patsientidel. See on ebaefektiivne söövitavate mürkide, alkoholi ja lihteioonidega (tsüaniid, raud, muud metallid, liitium) mürgistuse korral. Aktiivsöe soovitatav annus mürgistuse korral peaks olema 5-10 korda suurem kui mürgise aine kogus. Arvestades aga, et mürgi täpne kogus on tavaliselt teadmata, määratakse tavaliselt 1-2 g/kg kehakaalu kohta (alla 5-aastastele lastele - 10-25 g, teistele - 50-100 g). Ravimit määratakse suspensioonina. Selle maitse võib 30%-l patsientidest põhjustada oksendamist, sellisel juhul manustatakse ravimit maosondi kaudu. Aktiivsütt ei tohiks koos sorbitooli ja teiste lahtistitega kasutada dehüdratsiooni ja elektrolüütide tasakaaluhäirete ohu tõttu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Maoloputus

Maoloputust, kuigi tuntud ja näiliselt kasulikku protseduuri, ei kasutata rutiinselt. See protseduur ei vähenda suremust ja tüsistusi ning sellel on omad riskid. Maoloputust võidakse soovitada esimese tunni jooksul pärast eluohtlikku mürgistust. Enamik mürgistusi toimub aga hiljem ja samuti on väga raske kindlaks teha, kas tegemist on eluohtliku seisundiga. Seega on maoloputuse näidustused haruldased ja söövitavate ainetega mürgistuse korral on see protseduur vastunäidustatud.

Kui otsustatakse teha maoloputust, on optimaalne meetod maoloputus. Ipecac-siirupi + kodeiini toime on ettearvamatu, põhjustab sageli pikaajalist oksendamist ja ei pruugi maost märkimisväärset kogust mürki eemaldada. Maoloputuse tüsistuste hulka kuuluvad ninaverejooks, aspiratsioon ja harvadel juhtudel suuõõne ja söögitoru kahjustus.

Loputamiseks valatakse kraanivett sisse ja välja maksimaalse läbimõõduga maosondi kaudu (tavaliselt >36 Fr täiskasvanutel või 24 Fr lastel), et võimaldada ülejäänud tablettide vaba läbipääsu. Teadvushäire või vähenenud neelu refleksiga patsient tuleks enne loputamist intubeerida, et vältida võimalikku aspiratsiooni. Sondi sisestamisel asetatakse patsient vasakule küljele kõverdatud jalgadega ja sond sisestatakse suu kaudu. Kuna loputus soodustab mõnel juhul aine edasist surumist seedetrakti, süstitakse sondi kaudu esmalt 25 g aktiivsütt. Seejärel valatakse maosse kraanivesi (umbes 3 ml/kg) ja imetakse süstlaga välja või voolab see välja raskusjõu mõjul. Loputamist jätkatakse, kuni vesi on selge (ilma jääktoksilise aineta); enamasti on vaja 500–3000 ml vett. Pärast loputust süstitakse sondi kaudu teine annus sütt – 25 g.

Kogu soolte pesemine

See manipuleerimine puhastab seedetrakti ja teoreetiliselt vähendab pillide ja tablettide läbimise aega seedetraktis. Selle protseduuri tulemusel ei ole suremuse ja tüsistuste esinemissageduse vähenemist tõestatud. Jämesoole loputus on näidustatud mõnede raskete mürgistuste korral pika toimeajaga ravimitega, ainetega, mida aktiivsüsi ei adsorbeeri (raskmetallid); ravimipakendite neelamisel (heroiini või kokaiini transport pakendites); bezoaaride kahtluse korral. Loputuse ajal manustatakse polüetüleenglükooli (mitteimenduv) ja elektrolüütide kaubanduslikku lahust kiirusega 1-2 liitrit tunnis täiskasvanutele või 25-40 ml/kg tunnis lastele, kuni ilmub selge vesi; protseduur võib kesta mitu tundi või isegi päevi. Tavaliselt manustatakse lahust maosondi kaudu, kuigi mõned tervishoiutöötajad veenavad patsiente seda lahust suurtes kogustes jooma.

Leeliseline diurees

Aluseline diurees kiirendab nõrkade hapete (salitsülaadid, fenobarbitaal) eritumist. Täiskasvanutele võib manustada lahust, mis sisaldab 1 liitrit 5% glükoosilahust või 0,9% naatriumkloriidi lahust, 3 ampulli NaHC03 ₍ igaüks 50 mEq) ja 20-40 mEq K ⁺ kiirusega 250 ml tunnis ja lastele 2-3 ml/kg tunnis. Uriini pH hoitakse >8,0 juures. Hüpernatreemia, alkaloos ja hüperhüdratsioon on võimalikud, kuid tavaliselt on need ebaolulised. Aluseline diurees on aga neerupuudulikkusega patsientidel vastunäidustatud.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dialüüs

Etüleenglükooli, liitiumi, metanooli, salitsülaatide ja teofülliiniga mürgistuse korral võib olla vajalik dialüüs või hemoperfusioon. Need meetodid on vähem olulised järgmistel juhtudel:

• mürgil on suur molekulmass või polaarsus;
• mürki iseloomustab suur jaotusruumala (akumuleerub rasvkoes);
• mürk moodustab tugeva sideme koevalkudega (digoksiin, fenotiasiinid, tritsüklilised antidepressandid).

Dialüüsi vajadus määratakse tavaliselt kliiniliste ja laboratoorsete andmete põhjal.

Dialüüsi võimalused:

• hemodialüüs;
• peritoneaaldialüüs;
• lipiidide dialüüs (rasvlahustuvate ainete eemaldamine verest);
• hemoperfusioon (eemaldab kõige kiiremini ja tõhusamalt teatud mürgiseid aineid).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Spetsiifilised vastumürgid

Komplekseerivaid (kelaativaid) ravimeid kasutatakse raskmetallide ja muude ainetega mürgistuse korral.

Mürgistuse toetav ravi

Enamikku sümptomeid (agiteeritus, letargia, kooma, ajuödeem, hüpertensioon, arütmiad, neerupuudulikkus, hüpoglükeemia) ravitakse tavapäraste toetavate meetmetega. Ravimitest tingitud hüpotensioon ja arütmiad võivad tavapärasele ravile halvasti alluda. Refraktaarse hüpotensiooni korral on näidustatud dopamiin, epinefriin ja teised vasopressorid või rasketel juhtudel aordisisene balloonpump ja kehaväline kunstlik vereringe. Refraktaarsete arütmiate korral võib olla vajalik südamestimulaator. Polümorfset ventrikulaarset tahhükardiat (torsades de pointes) saab sageli ravida 2–4 g magneesiumsulfaadi intravenoosse manustamisega, südamerütmi stimuleerimisega ektoopiliste automatismikollete pärssimiseks või isoprenaliini infusiooniga. Krampide ravi algab bensodiasepiinide manustamisega, kasutada võib ka fenobarbitaali. Tõsise agitatsiooni korral on vajalik järgmine:

• bensodiasepiinide suured annused;
• muud rahustid (propofool);
• Rasketel juhtudel võib olla vajalik lihasrelaksantide ja kunstliku ventilatsiooni kasutamine.

Hüpertermia ravi nõuab sageli füüsilist jahutamist, mitte palavikualandajaid. Elundipuudulikkuse korral võib osutuda vajalikuks maksa- või neerusiirdamine.

Haiglaravi

Peamised haiglaravi näidustused on teadvushäired, püsivad elutähtsate funktsioonide häired ja ravimi ennustatav pikaajaline toksilisus. Näiteks on haiglaravi näidustatud, kui patsient on alla neelanud pikatoimelist ravimit, eriti potentsiaalselt ohtliku toimega ravimit, näiteks südame-veresoonkonna haiguste ravimit. Muude haiglaravi näidustuste puudumisel ja mürgistusnähtude taandumisel 4–6 tunni jooksul saab enamiku patsiente koju kirjutada; kui mürgistus oli aga enesetekitatud, on vajalik psühhiaatriline konsultatsioon.

Mürgistuse ennetamine

Ameerika Ühendriikides on turvakorgiga ravimipakendite laialdane kasutamine oluliselt vähendanud surmaga lõppevaid mürgistusi alla 5-aastastel lastel. Käsimüügis olevate valuvaigistite pakendis olevate tablettide arvu vähendamine vähendab mürgistuste raskust, eriti paratsetamooli, aspiriini ja ibuprofeeni puhul. Ennetavad meetmed hõlmavad järgmist:

• keemiliste reagentide ja ravimite selge märgistamine;
• ravimite ja mürgiste ainete hoidmine lastele kättesaamatus suletud kohas;
• aegunud ravimite õigeaegne hävitamine;
• CO-detektorite kasutamine.

Samuti on oluline läbi viia sanitaar- ja haridustööd kemikaalide originaalpakendites hoidmise kohta (ärge hoidke insektitsiide joogipudelites). Trükitud tähiste kasutamine preparaatidel aitab vältida nii patsiendi kui ka apteekri ja arsti vigu.