Myasthenia gravis: ravi

Raskekujuline Ravi hõlmab sümptomiteraapia atsetüülkoliinesteraasi inhibiitorid, samuti ravi muuta looduslikud haiguse kulgu (tümektoomiat, immunosupressioon kortikosteroidide, asatiopriin ja / või tsüklosporiin, plasmafereesil intravenoosne immunoglobuliin). Kuigi teadmisi patogeneesis müasteenia, kindlasti aitab selgitada positiivset mõju nende ravi kahjuks ei ole läbi viidud suur topeltpimedas kontrollitud uuringus, mille tulemused aitaksid määrata, milline ravi on kõige paremini konkreetsel patsiendil teatud ajahetkel. Selle tulemusena soovitavad erinevad spetsialistid mittenõuetekohaseid raviskeeme müasteenia gravis.

Antikoliinesteraasi ravimid võivad suurendada lihasjõudu laiendatakse poolväärtusaeg AChRs neuromuskulaarses sünapsis, mis suurendab tõenäosust, et neurotransmitteri võimeline ületama täiustatud sünapsipilust ja suhelda AChRs lihas- membraani, kelle arv väheneb. Atsetüülkoliinesteraasi inhibiitorite hulgas on kõige enam kasutatav püridostigmiin. Ravi algab tavaliselt 60 mg annusega, mis manustatakse 4-6 korda päevas. Saadaval püridostigmiiniga ravimvorm prolongeeritud vabanemist, mis sisaldas 180 mg ravimit ja määratakse tavaliselt magamaminekut - säilitada lihasjõudu varastel hommikutundidel ja võimaldavad patsiendil neelama hommikust annust. Farmakoloogilise toime annuses 60 mg algab 30-60 minutit ja saavutab maksimumi 2-3 tundi ja seejärel nõrgestatud 2-3 tundi. Sensitiivsus lihased ravimiks on varieeruv, sellega seoses, et suurendada nende tugevust ja sagedust annuse ravimi manustamist seda on vaja suurendada. Siiski esineb harva vajadust võtta ravimit annuses üle 120 mg sagedamini kui iga 3 tunni järel. On oluline märkida, et tugevust saab suurendada, samas kui teised suurenevate annustega atsetüülkoliinesteraasi inhibiitorite mõnes lihaste - vähenema. Ravi ajal tuleb hoolitseda, et parandada funktsiooni teatud lihasrühmi ei kaasne halvenemist hingamisteede funktsiooni, mis tuleks hoolikalt kontrollida. Atsetüülkoliinstearaasi inhibiitorite kõrvaltoimed on kõhulahtisus, valulik spasmid, aktiveeritud bronhiaalsekretsioon, millest enamus Pigiliucci. Kuna atsetüülkolinesteraas inhibiitorid pakuvad ainult sümptomaatilise neid enamasti koos immunosupressivnoi teraapia, mis mõjutab haiguse kulgu.

Kortikosteroidid mõjutavad kahtlemata positiivset mõju myasthenia gravis'ile, kuid eksperdid ei nõustu nende optimaalse kasutamise skeemiga. Kortikosteroidide terapeutiline toime on tõenäoliselt seotud nende toimega immuunprotsessidele, kuid nende toime spetsiifilised mehhanismid müasteenias on ebaselged. Nagu teistegi autoimmuunhaiguste korral, võib alustada ravi kortikosteroidide suurte annuste kasutamisega kiiremini kui väiksemate annuste määramine. Kõrvaltoimed on peamine kortikosteroidravi kestuse piiramine. Need kõrvaltoimed on suhkurtõbi, maohaavand, hüpertensioon, kehakaalu tõus, vedelikupeetus, luude aseptiline nekroos, osteoporoos, katarakt. Hirm põhjustab ka korduvate infektsioonide tekkimise võimalust, mis tekivad sageli mõne raviskeemi kasutamisel. Kui patsient juba enne ravi näitab ühte nendest seisunditest (nt suhkurtõbi, peptilise haavandi haigus), siis on kortikosteroidid vastunäidustatud.

Kortikosteroidide imikutel seostatakse konkreetse riskiga, sest nende suurtes annustes võivad vallandada kiirest kasvust nõrkus, eriti hingamiselundite lihaseid. Sõltuvalt ravimi annusest ja manustamisviisist võib see tüsistus ilmneda 4-7 päeva pärast ravi alustamist. Seetõttu võib kortikosteroidide suuremaid annuseid määrata ainult juhul, kui on võimalik patsiendi seisundit hoolikalt jälgida. Rasketel nõrkus orofarüngeaalvähk või hingamislihased tavaliselt haiglaravi tagamiseks kontrolli neuroloogiliste staatuse, kopsufunktsiooni ja ravivastusest. Rasketel üldistatud müasteenia häirega patsientidel allaneelamist ja kerge või mõõduka hingamispuudulikkust vastunäidustuste puudumisel saate tarvitada intravenoosse suurtes annustes metüülprednisoloon (1000 mg / päevas 5 päeva) hoolika jälgimise veresuhkur, vererõhk, hingamissagedus funktsiooni. Samal ajal tuleb ette kirjutada kaltsiumi preparaadid ja H2-retseptori antagonistid. Halvenemisega respiratoorsete funktsioonina tuleb patsient üle intensiivravi osakonnas ja kaaluda ka teisi meetodeid immuunravi, nagu plasmafereesil ja / haldamises immunoglobuliin. Kui sümptomid vähenevad, viiakse patsient üle prednisolooniks, manustatuna suu kaudu igal teisel päeval. Mõnedes keskustes manustatakse metüülprednisolooni mõnevõrra erineval viisil iv-d.

Kerge nõrkusega patsiente saab ambulatoorselt ravida, alustades prednisolooniga annuses 60 mg päevas päevas ja mõne nädala pärast järk-järgult üleminek ravimi võtmisele ülepäeviti. Seejärel vähendatakse prednisolooni annust 10 mg kuus minimaalse annuseni, mis säilitab kliinilise efekti. Tavaliselt on säilitusannus 15-20 mg igal teisel päeval. Kuid mõnedel ägeda nõrkusega patsientidel tekib isegi annus 60 mg päevas. Sellega seoses alustavad mõned spetsialistid ravi annusega 20 mg päevas ja suurendavad annust 10 mg võrra annusega 60 mg päevas. Pärast seda hakkavad nad järk-järgult üle minema ravimi võtmisele iga päev. Kortikosteroidi doosi suurendamine aeglaselt, saate vältida hingamisfunktsiooni äkilist halvenemist, kuid selle skeemi kasutamisel muutub ravitoime aeglasemaks ja teiste kõrvaltoimete tõenäosus ei vähene. Kortikosteroidi doosi järk-järgulist vähendamist vajab vajadus tasakaalustada kliinilist paranemist suurenenud lihasjõu kujul, kusjuures suureneb kõrvaltoimete oht. Kuid kortikosteroidide annuse liiga väikese languse korral võib myasthenia gravis'i sümptomid suureneda.

Aasatiopriin annuses 2-3 mg / kg / päevas avaldab positiivset toimet olulises osas (70-90%) müasteenia gravisiga patsientidel. Nagu kliinilised uuringud näitavad, ei ole monoteraapia efektiivsus prednisolooni või asatiopriiniga, samuti nende kombinatsiooniga, oluliselt erinev. Kuid rasketel juhtudel, kui resistentsus on prednisolooniga, võib see toime anda prednisolooni ja asatiopriini kombinatsiooni. Asatiopriini puudused hõlmavad kliinilise toime aeglast arengut (see esineb alles 3-6 kuu pärast). Ravi asatiopriiniga algab tavaliselt annusega 50 mg / päevas, seejärel suurendatakse annust 150-200 mg päevas 150 mg iga 3 päeva tagant. Erilist tähelepanu tuleks pöörata hematoloogiliste komplikatsioonide ja maksakahjustuse tekkimise võimalusele. Ärritav toime seedetraktile võib nõrgestada, kui asatiopriini fraktsiooniv osa manustatakse pärast sööki. Muutuva efekti välistamine välistab asatiopriini kasutamise viljakatel naistel. Asatiopriini kasutamine piirab ka suhteliselt kõrget hinda.

Mõnede andmete kohaselt võib tsüklosporiin märkimisväärselt paraneda myastenia gravis'ega patsientidel, mida ei ole varem immunosupressiivsete ravimitega ravitud. Ravi tsüklosporiiniga algab annusega 5 mg / kg päevas, mis manustatakse kaheks jagatud annuseks 12-tunnise intervalliga ravimi seerumi taseme kontrollimisel. Tsüklosporiini kasutamine piirab selle kõrget hinda ja võimalikke kõrvaltoimeid, sealhulgas toksilisi toimeid neerudele ja maksale, arteriaalne hüpertensioon, mida saab aga ravimi annuse vähendamisega korrigeerida. Kuid kõrvalmõjude suurema maksumuse ja riski tõttu ei pea enamik kliinilistest patsientidest tsüklosporiini valikul valikulist müasteenia gravisi.

Plasmafereesi näidatakse peamiselt ootamatu kogunemist sümptomeid müasteenia, vajadusel suurendada lihasjõudu operatsiooni ettevalmistamise, väljatöötamise kortikosteroidide kõrvaltoimeid, samuti ebaefektiivsust muud ravi. Plasmapheresis põhjustab paranemist, mis võib kesta vaid paari päeva jooksul, kuid mõnikord kestab mitu nädalat. Enamasti tehakse 6 sessiooni, asendades 2 liitrit 9 päeva. Pärast protseduuri annustatakse 30 mg prednisolooni ja 100 mg tsüklofosfamiidi päevas, et vältida sümptomite rikosestumist. Plasmafereesi kulgemise lõppedes muudetakse prednisolooni võtmise skeemi - patsient vahetub vaheldumisi 50 mg ja 10 mg ravimi vahel ükskõik millisel päeval, tsüklofosfamiid määratakse ühe kuu jooksul ja seejärel tühistatakse. Plasmafereesi kombineerimine kahe näidustatud immunosupressiivse ainega võimaldab pikendada tavapärase aja piiratud toimet mitme kuu võrra. Selle tulemusena tekib paljudel patsientidel, keda ravitakse vastavalt sellele skeemile, plasmaperesi kordumise vajadus mitte varem kui 1 aasta. Selle režiimiga seotud kõrvaltoimed on tavaliselt minimaalsed. Plasmaperesi kasutamine piirab peamiselt kõrgeid kulusid ja võimalikke tüsistusi, näiteks valu ja infektsioone, mis on seotud šundi sisestamisega vaskulaarsele ligipääsu võimaldamiseks.

Kui edukalt kasutatakse myasthenia gravis'e ja intravenoosset immunoglobuliini. Immunoglobuliini toime ilmneb keskmiselt mitu päeva ja püsib mitme nädala jooksul, kuid erinevate patsientide reaktsioon on väga erinev. Kui on vastunäidustatud kortikosteroidide ja plasmafereesil in / immunoglobuliin võib olla valikmeetodid. Raskekujuline immunoglobuliin manustatakse sama annus nagu teistes neuromuskulaarsete haigustega, nimelt 2 g / kg. Seda manustatakse iv mitme annusena 2-5 päeva jooksul. Selle efekti säilitamiseks kasutage "impulsiravi", manustades kord kuus 600 mg / kg immunoglobuliini intravenoosselt. Kuigi toimemehhanism immunoglobuliinide myasthenia ei ole täpselt teada, ilmselt see on sama nagu teisteski haigused: esinemise tõttu Idiotüübivastaste antikehad, mis blokeerivad Fc-komponendi antikeha immunoglobuliin takistab ladestumist komplemendi areng immuunvastust ja tsütokiinide tootmist. Immuunglobuliini kõrvaltoimeid - külmavärinad, peavalu, palavik - on kirjeldatud varem. Peamine IV immunoglobuliini kasutamist piirav tegur on suured kulud. Ühes hiljutises uuringus 87 patsienti myasthenia süvenevad randomiseeriti kahte rühma vastavalt kohelda kolme seansside plasmafereesil või / immunoglobuliin (400 mg / kg) 3-5 päevaks. Mõju täheldati mõlema meetodi rakendamisel, kuid immunoglobuliini kasutamisel täheldati kõrvaltoimeid harvem. Proovi oli üsna väike selles uuringus, seoses vajadust rohkem suurte, hästi organiseeritud, kontrollitud uuringutes võrrelda tõhusust plasmafereesil ja / immunoglobuliini ja optimaalse skeemi nende kohaldamist.

Timektomia kahtlemata avaldab positiivset mõju ka myasthenia gravisile. Selle toime suureneb ka pärast 7-10 aastat pärast operatsiooni, kusjuures remissioonimäär on ligikaudu 50%. Parandamine on märgatav nii meestel kui naistel ning see on pikenenud. Varasema haigusnähtusega naistel, hingamisliigese hüperplaasia, AChR antikehade kõrge tiitriga, avaldub see toime varem, kuid see ei ole alati suurem. Üle 60 aasta vanustel patsientidel on harkloomi toimiv kude väga piiratud, mistõttu tümektoomia efektiivsus võib olla väiksem. Raske nõrkusega patsientide optimaalseks ettevalmistamiseks võib esineda esialgne plasmapheeria või immunosupressiivse ravi määramine. Kogenud kirurgi kätes loob parimad tingimused võõrkeha maksimaalseks eemaldamiseks. Kogu spetsialisti poolt intensiivravi osakonnas läbiviidav postoperatiivne ravi annab hea lõpptulemuse. Kombineeritud tomograafias avastatud tümoomi esinemine eesmise keskele tuleb nõuab kirurgilist sekkumist. Pärast operatsioonijärgset perioodi suureneb patsientide tundlikkus atsetüülkoliinesteraasi inhibiitorite suhtes järsult, mistõttu tuleb neid ravimeid esimesel 24-36 tunni jooksul pärast operatsiooni kasutada ettevaatusega.

Müasteeni kriisi areng koos hingamisteede ja neelamiste rikkumisega nõuab haiglaravi erakorralist seisundit. Kopsude elutäpsuse vähenemine alla 2 liitri kohta on näidustus ülekandmiseks hingamispuudulikkust ravivale intensiivravi osakonnale. Hingamise funktsiooni edasine halvenemine ja kopsude elutäpsuse vähenemine alla 1 l või 25% õigest väärtusest on näidatud intubatsiooni ja kunstliku ventilatsiooni. Erilist tähelepanu tuleks pöörata ka vee-elektrolüütide tasakaalu ja infektsiooni võimaliku arengu suhtes. Intensiivravi üksus nakkuse puudumisel näitab, et plasmaperesi kasutamine kiirendab taastumist. Infektsiooni esinemise korral on soovitatav kasutada iv-immunoglobuliini kombinatsioonis piisava antibiootikumraviga. Kuigi immunosupressiivne teraapia võib olla ka efektiivne, on kriisiküsimust määrava tähtsama tegurina ilmselt piisav toetav ja ennekõike hingamisteede ravi, mida viivad läbi kogenud spetsialistid. Praegu on myasthenia gravisiga patsientide prognoos märgatavalt paranenud ja enam kui 90% neist on võimelised naasma täieliku produktiivse elu.

[1], [2], [3], [4], [5]