Nabapõletik: katarraalne, mädane, flegmonaalne, nekrootiline.

Omfaliit on nabanööri piirkonna ja ümbritsevate kudede põletikuline protsess, mis esineb sagedamini vastsündinutel. Imikute naha ja nahaaluse koe struktuur on selline, et põletikuline protsess levib väga kiiresti. Seetõttu on omfaliidi tüsistuste oht väga suur, mis tõestab vajadust teada selle patoloogia esimesi sümptomeid ja ilminguid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Statistika näitab, et tänapäeval esineb omfaliidi juhtu 2–7 juhtu 100 vastsündinu kohta. See on tagajärgi arvestades väga kõrge levimus. Sümptomite avaldumise keskmine vanus sõltub raseduse vanusest: enneaegsetel imikutel 3–5 päeva; ajalistel vastsündinutel 5–9 päeva. Tüsistuste esinemissagedus sõltub ravi algusest ja mida hiljem ravi alustatakse, seda suurem on surmaoht ning see võib olla tundides, mitte päevades.

[ 4 ], [ 5 ]

Põhjused ompaliit

Nabanöör täidab lapse emakas olemise ajal elutähtsat funktsiooni. Nabanöör sisaldab kahte arterit ja veeni, mis on peamised veresooned, mis varustavad last hapnikuga ja eemaldavad süsihappegaasi. Pärast sündi võtavad selle funktsiooni üle kopsud, seega nabanöör seotakse ja hävitatakse. Nabanöör koosneb kahest arterist ja ühest veenist, mis on ümbritsetud limase sidekoe ja õhukese limaskestaga. Tavaliselt pärast sündi viib nabanööri proksimaalse otsa põletik nabanööri irdumiseni nahast. Selle loomuliku protsessiga kaasneb valkja lima eritus, mis võib esineda ka normaalsetes tingimustes.

Oluline on mõista, et naba on otsene värav kõhuõõnde, seega võib igasugune koeinfektsioon viia nakkuse kiire levikuni sügavale sisemusse. Pärast sündi pannakse nabale klamber ja aja jooksul see langeb maha, jättes kuiva ja puhta naba. Tavalistes tingimustes langeb naba maha viienda ja viieteistkümnenda päeva vahel pärast lapse sündi. Pärast seda perioodi peaks naba koht olema kuiv, puhas ja ei tohiks veritseda.

Nabanöör on bakterite kasvuks ja paljunemiseks sobiv „kultuurikeskkond“, kuna see sisaldab eluskude, mis võib kergesti nakatuda. Seega on omfaliidi põhjustajateks mikroorganismid, mis tungivad naba naha ja sügavamate kudede sisse ning põhjustavad põletikulise protsessi. Nakkus võib levida nabanööri veresoontesse, kõhuseina lümfisoontesse ja ümbritsevate kudede veresoontesse.

Selle põletiku kõige levinumate põhjustajatena on tuvastatud mitu bakteriliiki. Omfaliiti võib põhjustada nii üks liik kui ka aeroobsete ja anaeroobsete mikroobide kombinatsioon.

Aeroobsete organismide hulka kuuluvad: Staphylococcus aureus (kõige levinum), A-rühma streptokokk, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Ligikaudu 30% omfaliidi juhtudest põhjustavad anaeroobsed liigid: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Omfaliidi muutuste patogenees seisneb selles, et bakterid meelitavad nabanööri polümorfonukleaarseid leukotsüüte, mis on keha loomulik kaitsemehhanism. Nabanööri koloniseerivate potentsiaalselt patogeensete bakterite allikateks on ema sünnikanal ja mitmesugused lokaalsed bakteriaalsed allikad sünnituskohas. Kui leukotsüüdid reageerivad esimestena nakkusallikale, aktiveeruvad monotsüüdid ja lümfotsüüdid, mis täiendavad põletikulist reaktsiooni. Vabanevad mitmesugused tsütokiinid ja bioloogiliselt aktiivsed ained, mis viivad naba ümbritseva naha ja pehmete kudede infiltratsioonini. Nii tekivad lokaalsed põletikulised muutused. Protsess levib väga kiiresti mitte ainult sügavatesse kudedesse, vaid ka nahaalusesse koesse, mis toetab veelgi nende kudede hävimisprotsessi. Tekib neutrofiilide infiltratsioon, mida iseloomustavad väljendunud eksudatiivsed ilmingud ja mädase protsessi teke. Kui last ei ravita, tekivad nekroosikolded ja mikroorganism võib tungida verre ning põhjustada sepsist.

On olemas selline asi nagu "pesulapist põhjustatud nabapõletik". Mis see on? Kui mikroorganismid satuvad naba kudedele paranemise ajal, põhjustab see põletikku. See kontseptsioon viitab sellele, et mõnedel imikutel võib nabapõletiku allikaks olla naba ebaõige hooldus kodus või ebaõiged hügieenimeetmed. See hõlmab paranemata naba hõõrumist pesulapiga, nabatüve töötlemist antiseptiliste lahustega, naba matsereerimist mähkmega ja muid tegureid, mis viivad paranemata naba haavapinna eksogeense infektsioonini. Seetõttu on nabapõletiku tekke peamine tegur naba ebaõige sünnitusjärgne hooldus. Nabanööri hoolduse meetod pärast sündi mõjutab nii bakterite koloniseerimist kui ka naba eraldumise aega. Vastsündinute nabapõletiku tekke levinud riskitegurite hulka kuuluvad planeerimata kodusünnitus, väike sünnikaal, pikaajaline lootekestade rebend, nabakateetri paigaldamine ja koorioamnioniit. Riskitegurite hulka kuuluvad ka vastsündinute immuunpuudulikkuse seisundid; kontraktiilsete valkudega seotud geneetilised defektid sünnituse ajal; Leukotsüütide adhesioonipuudulikkuse sündroom ja neutrofiilide motoorika defekt. Kui emal on suguelundite kroonilised või ägedad põletikulised haigused, koloniseerivad need mikroorganismid lapse nahka ja võivad hiljem olla omfaliidi etioloogiliseks teguriks.

[ 10 ], [ 11 ]

Sümptomid ompaliit

Omfaliidi sümptomid võivad täisajalistel imikutel ägedalt areneda, enneaegsetel imikutel aga võivad esimesed märgid olla latentsed vähearenenud temperatuurireaktsiooni tõttu.

Omfaliidi kliinilised tunnused on erinevas vanuses lastel erineva raskusastmega. Vastsündinutel on omfaliidi esimesteks tunnusteks toitmisraskuste teke ning seejärel, kui infektsioon on juba levinud, muutub laps üha ärrituvamaks, letargilisemaks või unisemaks. Sellega kaasnevad ka lokaliseeritud infektsiooni tunnused: nabanöörist tulev ebameeldiv mädalõhn; naba ümbruse naha punetus, naha turse selles piirkonnas. Nabast eritumine võib olla läbipaistev, kuid kui see ilmub mõnda aega pärast naba paranemise algust, peaks see samuti olema murettekitav. Vastsündinutel ei teki temperatuurireaktsiooni sageli, kuid kuna mürgistus süveneb infektsiooni leviku taustal sügavale naba kudedesse, võib ka lapse kehatemperatuur tõusta. Naba ümbruse naha värvuse muutust võib pidada üheks ohtlikuks sümptomiks, mis võib viidata põletikule.

Äge omfaliit on vanematel lastel vähem levinud, kuna puudub otsene infektsioonivärav. Immuunpuudulikkusega lastel võib aga haavainfektsiooni või nahakahjustuse taustal selles piirkonnas tekkida naba põletikuline protsess. Siis on sümptomid selgemini väljendunud: joove; valu naba piirkonnas, millele laps viitab; hüpertermia.

Täiskasvanute omfaliit on tavaliselt seotud ebapiisava hügieeni ja nabanööri süvenemisega nahaaluse koe sügavamatesse kihtidesse, mis on põhjustatud rasvumisest. Sageli on naba augustamise põletik täiskasvanutel hilisema omfaliidi tekke tagajärg. Alguses tekivad iseloomulikud nahamuutused, mis tekivad pärast nabanööri kahjustamist või nädal hiljem. Sel perioodil hakkab nabahaav alles paranema, kui ilmnevad eritis ja ebameeldiv lõhn. Kui nabanööri ümber on juba tekkinud nekrootiline kude, muutub nahk tumedamaks ja võib välja näha nagu tugev löök või sinikas. Seejärel võivad tekkida haavandid ja valu suureneb. Täiskasvanute omfaliit põhjustab harva tüsistusi, kuna täiskasvanud otsivad abi juba algstaadiumis. Vastsündinute omfaliiti peetakse ohtlikumaks, kuna seda on raskem diagnoosida ja põletikuline protsess levib välkkiirelt.

Sõltuvalt nakkusprotsessi leviku astmest on olemas mitut tüüpi omfaliiti. Lihtsat omfaliiti iseloomustavad esialgsed ilmingud ilma tõsiste tüsistusteta. See on tavaliselt haiguse esimene päev, mil protsess mõjutab ainult naba ümbritsevat nahapiirkonda. Katarraalne omfaliit tekib siis, kui haiguse alguses on kahjustatud nahk ja nahaalune kude. Sellisel juhul võivad esineda esialgsed ilmingud turse, naha punetus ja läbipaistev limaeritus nabast. Seroosne omfaliit on seroosse lima eritumine nabast, mis võib esineda ka normaalsetes tingimustes. Suure mikroobide arvu korral põletikukoldes mobiliseerub tohutu hulk neutrofiilseid leukotsüüte, millega kaasneb nende surm ja mäda eritumine. Seega võib katarraalne protsess kiiresti muutuda mädaseks omfaliidiks. Sellega kaasneb ebameeldiva lõhna ilmnemine põletikulistest kudedest ja roheline või kollane eritis.

Kui protsess ulatub naha ja koe sügavamatesse kihtidesse, tekib flegmonoosne omfaliit. Flegmonoosse omfaliiti põhjustab selliste tegurite (ühe või mitme mikroorganismi poolt) teke, mis viivad otseselt koerakkude surmani, rakumembraanide lagunemiseni bakteriaalsete ensüümide toimel. Nekrootilise koe anaeroobses keskkonnas tekkivad toksiinid võimaldavad organismidel kiiresti levida läbi koetasandite. See viib lihaste ja sidekoe hävimiseni, mis omakorda võimaldab organismidel edasi kasvada ja toksiinide tootmist suurendada. Koe progresseeruva sügava hävimise tõttu võivad sellised infektsioonid olla surmavad, kui neid kiiresti ei ravita. Lisaks põhjustab lokaalse turse suurenemine lihaste kokkusurumist nende fastsia sees, mis võib viia isheemilise lihasnekroosini ja nekrootilise omfaliidi tekkeni. See on ägeda omfaliidi viimane staadium, mis vastsündinutel on seotud suure surmaohuga.

Tüsistused ja tagajärjed

Nabanööri põletiku tagajärjed ja tüsistused võivad tekkida siis, kui bakterid koloniseerivad nabanööri ja pääsevad otse vereringesse. Kõige sagedasemad tüsistused on nakkuse levik tervetesse kudedesse. Nii tekivad nekrootiline fastsiit, abstsess, flegmoon ja peritoniit.

Nekrotiseeriv fastsiit levib kiiresti ja võib lõppeda surmaga. Esimesteks sümptomiteks võivad olla infektsiooni ümbritseva naha turse ja punetus, samuti naha pinge ning terav valu ja krepitus puudutamisel. Peritoniit tekib siis, kui protsessi on kaasatud veresooned, sest nabaveen on otsetee kõhukelmesse. Seega satuvad naha mikroorganismid kõhukelmesse ja põhjustavad seal põletikku.

Omfaliidi tüsistused suurendavad oluliselt suremuse riski.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika ompaliit

Nabapõletiku diagnoosimine peaks toimuma varakult, siis on ravi mõju kiire ja tüsistused tekivad väiksema tõenäosusega. Kui nabast ilmneb kahtlane eritis või nahavärv muutub, on vaja pöörduda arsti poole. Visuaalne kontroll on oluline, kuna selle abil on võimalik määrata naha värvust, eritise olemust ja lõhna. Kui tegemist on vastsündinuga, on vaja selgitada, kuidas nabahaav paranes. Vanemate laste puhul on vaja selgitada, kas selles piirkonnas tekkis vigastus.

Omfaliidi kahtluse korral on vajalikud üldised vereanalüüsid. Neutrofiilia või neutropeenia vormi muutused viitavad ägedale infektsioonile. Mõnikord, seisundi progresseeruva halvenemise korral omfaliidi taustal, tuleb välistada sepsis. Selleks uuritakse laiemaid näitajaid - ebaküpsete ja küpsete neutrofiilide arvu suhet, mis süsteemse bakteriaalse infektsiooni korral ületab 0,2, ja võib esineda ka trombotsütopeeniat.

Teised mittespetsiifilised laboratoorsed testid, mida saab kasutada omfaliidi põletikulise protsessi raskusastme hindamiseks, on järgmised: neutrofiilide CD64, prokaltsitoniin, C-reaktiivne valk ja erütrotsüütide settereaktsiooni määr.

Sepsise ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi kinnitavad diagnostilised kriteeriumid on: perifeerse vere määrdumine, fibrinogeen, D-dimeer, protrombiiniaeg ja aktiveeritud osaline tromboplastiiniaeg. Omfaliidi mikroorganismide isoleerimiseks ja identifitseerimiseks kasutatakse nabanööri eritise ja verekultuuri määrdumist.

Instrumentaalne diagnostika hõlmab: kõhu ultraheli diagnostikat peritoniidi esinemise avastamiseks. Ultraheli ja kompuutertomograafia näitavad anatoomilisi kõrvalekaldeid, fastsiaalse paksenemist ja vedelikku kudedes.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diferentseeritud diagnoos

Omfaliidi diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia eelkõige normaalse seroosse protsessi korral, mis võib toimuda naba normaalse paranemise korral. Normaalsetes tingimustes võib naba piirkonnas nabanööri ja kõhuseina vahel koguneda vedelikku. See võib avalduda seroosse eritisena pärast naba äralangemist. Kui aga süsteemsete reaktsioonide punetust ei esine, siis pole tegemist omfaliidiga.

Naba epiteeliseerumise hilinemine võib jätta maha tuhmi hallikasroosa granuloomi, mis eritab vedelikku. Sellist granuloomi tuleb eristada abstsessist.

Samuti on vaja eristada omfaliiti ja nabafistul. Nabafistul võib tekkida siis, kui infektsioon kõhuõõnest läbi painduva koha - naba - hakkab nahale sattuma. Sellisel juhul ei ole nabanöör ise põletikuprotsessis kaasatud. Omfaliidi korral tekib peamiselt naba ümbritsevate pehmete kudede põletik, mis on koheselt nähtav.

Ravi ompaliit

Omfaliidi ravi toimub alati haiglas. Kui laps on enneaegne või vastsündinu, võib osutuda vajalikuks ravida teda intensiivravis.

Omfaliidi ravi eesmärk on bakteriaalsete patogeenide elimineerimine ja nendega seotud sümptomite korrigeerimine, ennetades samal ajal tüsistusi. Antimikroobsete ravimite kiire ja piisav kasutamine on hädavajalik. Omfaliidi korral on antibiootikumid kohustuslikud; mõnikord on vaja kasutada isegi kahte ravimit samaaegselt. Antibiootikumide valiku peaksid määrama tundlikkustestide tulemused. Anaeroobide puhul on soovitatav ampioksi, oksatsilliini, metitsilliini ja gentamütsiini kombinatsioon metronidasooliga. Tüsistusteta juhtudel sobib lühiajaline 7-päevane ravi ja keerulisemate tüsistuste tekkimisel on vajalik 10–14-päevane parenteraalne manustamine. Tüsistuste, näiteks hüpotensiooni, dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni ja hingamispuudulikkuse korral on soovitatav manustada intravaskulaarseid vedelikke ja transfusioonverd või plasmat.

Empiiriline antimikroobne ravi peaks olema terviklik ja hõlmama kõiki võimalikke patogeene kliinilise olukorra kontekstis. Kasutatavate ravimite hulka võivad kuuluda:

1. Ampitsilliin on laia toimespektriga penitsilliin. See pärsib bakterite rakuseina sünteesi aktiivse paljunemise ajal, põhjustades bakteritsiidset toimet tundlike organismide vastu. See on bakteritsiidne selliste organismide vastu nagu Listeria, mõned stafülokokid, mõned Haemophilus influenzae tüved ja meningokokid. Intramuskulaarse ja intravenoosse manustamise annus on 45 milligrammi kilogrammi kohta. Ravim tuleb jagada kolmeks annuseks. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad maksafunktsiooni häired ja kõhulahtisus. Ettevaatusabinõud: Ärge kasutage, kui perekonnas on esinenud penitsilliiniallergiat.
2. Oksatsilliin on stafülokokkidevastane penitsilliin, mis toimib spetsiifiliselt sellele patogeenile. Bakteritsiidne antibiootikum, mis pärsib rakuseina sünteesi. Seda kasutatakse penitsillinaasi tootvate stafülokokkide põhjustatud infektsioonide raviks. Seda saab kasutada ravi alustamiseks stafülokokkinfektsiooni kahtluse korral. Annus on 50 milligrammi kilogrammi kohta. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad nägemishäired, allergiline lööve ja soolefunktsiooni häired.
3. Netilmitsiin on aminoglükosiidantibiootikum, mis toimib gramnegatiivsete bakterite vastu. Ravimi annus intravenoosseks manustamiseks on 10 milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta. Ägeda perioodi jooksul manustatakse antibiootikumi intravenoosselt. Kõrvaltoimete hulka võivad kuuluda toksiline toime kuulmisorganitele, neerudele ja allergilised reaktsioonid.
4. Klindamütsiin – kasutatakse anaeroobsete bakterite põhjustatud infektsioonide raviks. Ravim on efektiivne ka aeroobsete ja anaeroobsete streptokokkide (välja arvatud enterokokid) vastu. Pärsib bakterite kasvu, blokeerides peptidüül-tRNA dissotsiatsiooni ribosoomidest, mis viib RNA-sõltuva valgusünteesi lakkamiseni. Annus – 8–10 milligrammi kilogrammi kohta. Kõrvaltoimed – allergilised reaktsioonid, mõju nägemisorganile.
5. Vankomütsiin on antibiootikum, mis on bakteritsiidne aine enamiku aeroobsete ja anaeroobsete grampositiivsete kokkide ja batsillide vastu. See on reservravim ja seda soovitatakse ravis kahtlustatava koagulaasnegatiivse stafülokokksepsise korral. Annustamine - algannus 15 milligrammi, seejärel 10 milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta. Kõrvaltoimed - hingamisraskused, neutropeenia.

Seega on antibiootikumid omfaliidi ravis kohustuslikud ravimid. Lisaks kasutatakse sümptomaatilist ravi - palavikualandajaid, infusioonravi joobe leevendamiseks. Omfaliidi salve kasutatakse harva, kuna väljendunud põletikulise protsessi korral võivad need viia paranemisprotsessi häireni. Levomekol on salv, mida sageli kasutatakse lihtsa omfaliidi korral. See on hüdrofiilne salv, millel on omadus mädast ja lima sisu välja tõmmata. Seda kasutatakse ägeda perioodi jooksul vastavalt arsti ettekirjutusele.

Vitamiine ja füsioteraapiat saab kasutada pärast lapse taastumist.

Traditsioonilised ja taimsed ravimeetodid on piiratud, kuna omfaliit on põletikuline protsess, mis levib väga kiiresti ja viib tagajärgedeni, mistõttu sellised meetodid võivad selle kulgu ainult keerulisemaks muuta.

Omfaliidi haigestumus ja suremus sõltuvad tüsistuste tekkest ja õigeaegse ravi alustamisest. Seetõttu peaks omfaliidi meditsiiniline sekkumine põhinema kirurgiliste tüsistuste komplekssel ravil. Kirurgiline ravi viiakse läbi siis, kui naba piirkonda ilmub mädane sisu - esmane kirurgiline ravi. Kui esineb ka teisi tüsistusi, tuleb antibakteriaalset ravi täiendada kirurgilise sekkumisega. Omfaliidi operatsioon viiakse läbi nakkusallika ja drenaaži puhastamiseks.

Nekrotiseerivat fastsiiti iseloomustab fastsia ja seejärel lihaste nekroosipiirkondade teke. Selle tüsistuse ravi peamine ülesanne on surnud või degenereerunud koe eemaldamine haavade ravi ja loputamise teel. Pärast paranemist saab suuri haavu hiljem õmmelda või asendada nahasiirdamisega.

Peritoniit ilma kõhuabstsessita ei pruugi vajada kirurgilist sekkumist ning infektsiooni saab kontrolli all hoida laia toimespektriga intravenoossete antibiootikumidega. Ultraheli või laparotoomia abil kinnitatud intraperitoneaalne abstsess tuleks kirurgiliselt täielikult puhastada ja drenaeerida. Intraperitoneaalne abstsess tuleks laparotoomia ajal puhastada.

Ärahoidmine

Nabapõletiku ennetamine seisneb eelkõige vastsündinu nabanööri nõuetekohases hooldamises. Tänapäeval hõlmab see kontseptsioon võimalikult vähest sekkumist nii personali kui ka vanemate poolt ning vajadust kuiva ja puhta naba järele kogu aeg. Seetõttu ei ole pärast kojukirjutamist vaja naba millegagi määrida, vaid lihtsalt vannitada last puhtas keedetud vees, ilma naba paranemiskohta hõõrumata. Tüsistuste ennetamine on oluline, seega kui nabast ilmneb eritis või lapse üldine seisund halveneb selle taustal, on vaja pöörduda arsti poole.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognoos

Omfaliidi prognoos on üldiselt soodne, kuid tüsistused, kui neid õigeaegselt ei ravita, võivad viia kuni 7-15% suremuseni. 4%-l vastsündinutest, kellel on omfaliidi lokaliseeritud vorm, tekib sepsise kliiniline pilt. Suremus, hoolimata tänapäeva meditsiini edust, on endiselt kõrge, ulatudes täisajalistel lastel 30-40%-ni ja enneaegsetel imikutel 50%-ni või rohkem. Selline prognoos tõestab taas kord omfaliidi õigeaegse diagnoosimise suurt vajadust.

Omfaliit on patoloogia, mida on võimalik näha, seega, hoolimata põletiku kiirest levikust omfaliidi korral, peaksid selle diagnoosi panema isegi emad naba visuaalse hindamise põhjal. Omfaliidi enneaegne diagnoosimine ja ravi viib laste puude või surmani. Seetõttu on ennetamisel, õigeaegsel diagnoosimisel ja tõhusal ravil lisaks meditsiinilisele ka sotsiaalne tähtsus.