Nägemise korrigeerimine prilliläätsedega

Ametroopia korrigeerimise peamine ülesanne taandub lõppkokkuvõttes tingimuste loomisele objektide kujutise teravustamiseks võrkkestale. Sõltuvalt toimepõhimõttest võib ametroopia korrigeerimise meetodid jagada kahte suurde rühma: meetodid, mis ei muuda silma peamiste murdumiskeskkondade murdumist - prilli- ja kontaktläätsed ehk nn traditsioonilised korrektsioonivahendid; meetodid, mis muudavad silma peamiste murdumiskeskkondade murdumist - kirurgilised.

Müoopia korral on korrektsiooni peamine eesmärk vähendada refraktsiooni, kaugnägelikkuse korral seda suurendada ja astigmatismi korral muuta põhimeridiaanide optilist võimsust ebaühtlaselt.

Mõnel juhul on ametroopia korrigeerimise meetodi valimisel vaja kasutada mõistet korrektsiooni "talumatus". See termin on kollektiivne: see ühendab objektiivsete ja subjektiivsete sümptomite kompleksi, mille olemasolul on konkreetse korrektsioonimeetodi kasutamine piiratud.

On vaja eristada korrektsiooni otsest mõju nägemisteravusele ja nägemisvõimele - optilise korrektsiooni "taktikaline" efekt - ning mõju refraktsiooni dünaamikale ja mõnedele silma valulikele seisunditele (astenoopia, akommodatsioonispasm, amblüoopia, strabismus) - strateegilist efekti. Teine efekt realiseerub teatud määral esimese kaudu.

Vaatamata edusammudele kontakt- ja kirurgilise nägemise korrigeerimise valdkonnas on prillid endiselt kõige levinum meetod ametroopia korrigeerimiseks. Nende peamisteks eelisteks on kättesaadavus, praktiliselt tüsistuste puudumine, korrektsiooni modelleerimise ja tugevuse muutmise võimalus ning efekti pöörduvus. Prillide peamine puudus tuleneb asjaolust, et prillilääts asub sarvkesta tipust teatud kaugusel (umbes 12 mm) ja seega ei moodusta silmaga ühtset optilist süsteemi. Sellega seoses on prilliläätsedel (eriti nn kõrge murdumisnäitajaga) oluline mõju võrkkesta, st võrkkestale tekkivate objektide kujutiste suurusele. Hajustavad (negatiivsed) läätsed, mis nõrgendavad murdumist, vähendavad seda, samas kui intensiivistavad, koguvad (positiivsed) läätsed vastupidi suurendavad seda. Lisaks võivad kõrge murdumisnäitajaga prilliläätsed muuta vaatevälja.

Optilise toime järgi eristatakse stigmaatilisi ehk sfäärilisi, astigmaatilisi ehk asfäärilisi ja prismalisi prilliläätsi. Astigmaatilistel läätsedel (silindritel) eristatakse telge ja teljega risti asetsevat optiliselt aktiivset lõiku. Kiirte murdumine toimub ainult aktiivse lõigu tasapinnas. Optiliste tsoonide arvu järgi jagunevad prilliläätsed monofokaalseteks ja multifokaalseteks (kaks või enam tsooni).

Prillide väljakirjutamiseks patsiendi uurimisel on vaja lahendada kaks omavahel tihedalt seotud probleemi: määrata iga silma staatiline murdumisnäitaja; valida piisav optiline korrektsioon, mis sõltub staatilise ja dünaamilise murdumise seisundist, patsiendi vanusest, prillide monokulaarsest ja binokulaarsest taluvusest ning nende väljakirjutamise näidustustest.

Soovitatav on järgida järgmist eksami järjekorda:

• iga silma nägemisteravuse määramine;
• ametroopia tüübi ja astme selgitamine subjektiivse meetodi abil (võib läbi viia esialgse automaatse refraktomeetria), mis põhineb maksimaalse nägemisteravuse määramisel korrektsiooniga (nägemisteravuse oluline suurenemine näitab murdumise domineerivat mõju sellele indikaatorile);
• eelkooliealistel lastel ja amblüoopiaga patsientidel ravimindutseeritud tsüklopleegia teostamine ja refraktsiooni määramine objektiivsete ja subjektiivsete meetodite abil väljalülitatud akommodatsiooni tingimustes;
• maksimaalse nägemisteravuse selgitamine proovikontaktkorrektsiooni või diafragmaga testi abil;
• Prillide valik, võttes arvesse allpool esitatud üldisi prilliläätsede määramise reegleid erinevat tüüpi ametroopia korral ja nende talutavust, võttes arvesse prillide 15–30-minutilise proovikandmise tulemusi (lugemine, kõndimine, pilgu liigutamine ühelt objektilt teisele, pea ja silmade liigutused); sel juhul võetakse arvesse prillide binokulaarse taluvuse kvaliteeti nii kaugele kui ka lähedale nägemise puhul.

Prillide määramise näidustused kaugnägelikkuse korral on astenoopilised kaebused või nägemisteravuse vähenemine vähemalt ühes silmas. Sellistel juhtudel määratakse reeglina püsiv optiline korrektsioon, mis sõltub subjektiivsest taluvusest, kaldudes ametroopia maksimaalsele korrigeerimisele. Kui selline korrektsioon ei paranda astenoopiat, määratakse lähivõteteks tugevamad läätsed (1,0–2,0 dioptrit). Nõrga kaugnägelikkuse ja normaalse nägemisteravuse korral on võimalik piirduda ainult lähivõteteks mõeldud prillidega.

Väikelastele (2-4 aastat), kellel on üle 3,5 dioptri kaugnägemine, on soovitatav määrata püsivaks kandmiseks prillid, mis on 1,0 dioptrit nõrgemad kui ametroopia aste. Sellistel juhtudel on optilise korrektsiooni eesmärk kõrvaldada akommodatiivse strabismuse tekkimise tingimused. Kui 6-7-aastaseks saades säilitab laps stabiilse binokulaarse nägemise ja kõrge nägemisteravuse ilma korrektsioonita, siis prillid tühistatakse.

Kerge kuni mõõduka lühinägelikkuse korral soovitatakse kaugele nägemiseks tavaliselt "submaksimaalset" korrektsiooni (korrigeeritud nägemisteravus vahemikus 0,7–0,8). Mõnel juhul, võttes arvesse kutsetegevust, on täielik korrektsioon võimalik. Lähinägemise optilise korrektsiooni reeglid määratakse akommodatsiooni seisundi järgi. Kui see on nõrgenenud (vähenenud suhtelise akommodatsiooni reserv, patoloogilised ergograafilised kõverad, prillidega lugemisel nägemise ebamugavustunne), määratakse lähedalt töötamiseks teine paar prille või pidevaks kandmiseks bifokaalsed prillid. Selliste prillide läätsede ülemist poolt kasutatakse kaugele nägemiseks ja see korrigeerib lühinägelikkust täielikult või peaaegu täielikult, lähedalt töötamiseks mõeldud läätsede alumine pool on ülemisest 1,0; 2,0 või 3,0 D võrra nõrgem, olenevalt patsiendi subjektiivsetest tunnetest ja lühinägelikkuse astmest: mida suurem see on, seda suurem on kaugele ja lähedale nägemiseks mõeldud läätsede võimsuse erinevus. See on nn lühinägelikkuse passiivne optiline korrektsiooni meetod.

Tugeva lühinägelikkuse korral on ette nähtud püsiv korrektsioon. Läätsede tugevus kaugele ja lähedale vaatamiseks määratakse vastavalt korrektsiooni subjektiivsele taluvusele. Talumatuse korral on võimalik otsustada lühinägelikkuse kontakt- või kirurgilise korrektsiooni kasuks.

Lühinägeliku silma akommodatsioonivõime suurendamiseks tehakse ripslihasele spetsiaalseid harjutusi. Kui on võimalik saavutada selle võime stabiilne normaliseerumine, on lähitööks ette nähtud täielik või peaaegu täielik optiline korrektsioon (lühinägelikkuse korrigeerimise aktiivne meetod). Sellistel juhtudel soodustavad prillid akommodatsiooni aktiivseks tegevuseks.

Igasuguse astigmatismi korral on näidustatud prillide pidev kandmine. Astigmaatiline korrektsioonikomponent määratakse subjektiivse tolerantsi põhjal, kalduvusega astigmatismi täielikuks korrigeerimiseks, sfääriline komponent aga vastavalt lühinägelikkuse ja kaugnägelikkuse prillide määramise üldreeglitele.

Anisometroopia korral määratakse püsiv optiline korrektsioon, võttes arvesse subjektiivselt talutavat erinevust parema ja vasaku silma korrektiivläätsede tugevuse vahel. Anisometroopia prillikorrektsiooni võimalused on piiratud, kuna võrkkesta kujutise suurus sõltub prilliläätsede optilisest tugevusest. Kaks kujutist erinevad suuruselt oluliselt ega sulandu üheks kujutiseks. Kui läätsede tugevuse erinevus on suurem kui 3,0 D, täheldatakse aniseikooniat (kreeka keelest anisos - ebavõrdne, eikon - kujutis), millel on oluline mõju prillide taluvusele. Sellistel juhtudel on meditsiinilised näidustused kontaktläätsede ja refraktiivkirurgia kasutamiseks.

Prismaatilistel läätsedel on omadus suunata valguskiiri prisma põhja. Selliste läätsede kasutamise peamised näidustused võib jagada kolme põhirühma:

• heterofooria (silma motoorsete lihaste tasakaalutus) koos dekompensatsiooni tunnustega;
• kahekordne nägemine (diploopia) okulomotoorsete lihaste pareesi taustal;
• mõned samaaegse strabismuse vormid (kombinatsioonis teiste ravimeetoditega).

Prismaefekti saab saavutada tavapäraste klaasprismade, nn Fresneli läätsede (mis kinnitatakse tavalise prilliläätse tagumisele pinnale pressimise teel), bifokaalsete sferoprismaatiliste klaaside (BSPO) abil ja läätsede keskpunkti nihutamise teel kaadris.

Klaasist prilliprismasid, mille optiline võimsus on üle 10,0 prismadioptri, nende suure suuruse ja kaalu tõttu ei toodeta. Prillide külge kinnitatavad Fresneli kinnitusdetailid – õhukesed pehmest plastist plaadid – on kerged ja hõlpsasti kasutatavad. Prilliläätsede keskpunkti nihutamine 1,0 cm võrra annab prismaefekti – 1,0 prismadioptrit iga tavapärase prilliläätse optilise võimsuse dioptri kohta. Positiivse läätse puhul on prisma alus suunatud keskpunkti nihke suunas ja negatiivse läätse puhul vastupidises suunas. E. V. ja Yu. A. Utekhini väljapakutud BSPO-d saab kasutada akommodatsiooni ja lähenemise leevendamiseks. Kaugusele vaatamiseks mõeldud "miinus" prillide allosas on liimitud lähinägemise element, mis koosneb 2,25 dioptrilise "pluss" sfääri ja 6,75 prismadioptrilise võimsusega prisma kombinatsioonist, mille alus on suunatud nina poole.

Presbüoopia korrigeerimine põhineb positiivsete (koonduvate) läätsede kasutamisel lähedalt töötades. Erinevate allikate kohaselt on vanus, mil tekib vajadus valida "presbüoopilisi" prille, vahemikus 38 kuni 48 aastat ning see sõltub kaasneva ametroopia tüübist ja astmest, töötegevuse tüübist jne. Lõppkokkuvõttes otsustatakse presbüoopiliste prillide otstarbekuse küsimus individuaalselt, võttes arvesse patsiendi kaebusi. Reeglina on presbüoopia esimesteks sümptomiteks vajadus eseme silmast eemale liigutada (mille tagajärjel väheneb akommodatsioonipinge aste) ja astenoopia kaebuste ilmnemine tööpäeva lõpuks.

Presbüoopia korrigeerimiseks mõeldud prilliläätsede optilise tugevuse määramiseks on pakutud välja mitmesuguseid meetodeid (sh neid, mis hõlmavad akommodatsioonimahu uurimist). Kliinilises praktikas on aga kõige levinum meetod nn vanusenormide põhjal: esimesed prillid - +1,0 D - määratakse 40-43 aasta vanuselt, seejärel suurendatakse prillide optilist tugevust ligikaudu 0,5-0,75 D iga 5-6 aasta järel. Presbüoopia korrektsiooni lõppväärtus 60. eluaastaks on +3,0 D, mis annab võimaluse teha nägemistööd 33 cm kauguselt.

Kui presbüoopiat kombineeritakse ametroopiaga, tehakse läätse võimsuse arvutamisel korrektsioon - lisatakse sfäärilise läätse võimsus (vastava märgiga), mis korrigeerib ametroopiat. Korrektsiooni silindriline komponent jääb reeglina muutumatuks. Seega kaugnägemise ja presbüoopia korral suureneb prillide sfääriline komponent kauguse jaoks presbüoopilise korrektsiooni võrra ja lühinägelikkuse korral see vastupidi väheneb.

Lõppkokkuvõttes on presbüoopia korrigeerimiseks prillide määramisel otsustava tähtsusega subjektiivne taluvuskatse – teksti lugemine teatud aja jooksul prooviläätsedega.

Et vältida mitme prillipaari kandmist presbüoopia ja ametroopia kombinatsiooni korral, on soovitatav määrata bifokaalsed ja isegi multifokaalsed prillid, mille ülemine osa on ette nähtud kaugele nägemiseks ja alumine osa lähedale nägemiseks. Samuti on olemas meetod, mis võimaldab subjektiivselt talutava läätsetugevuse erinevuse piires korrigeerida ühte silma kaugele nägemiseks ja teist lähedale nägemiseks.

Kui presbüoopia esineb koos konvergentsipuudulikkusega, on soovitatav kasutada sferoprismaatilisi läätsesid. Prisma, mille alus on kiirte nina poole kaldumise tõttu pööratud nina poole, aitab vähendada konvergentsi astet. Väikese prismaefekti saab saavutada, vähendades tahtlikult positiivsete prilliläätsede keskpunktide vahelist kaugust võrreldes pupillidevahelise kaugusega.

[ 1 ]