Silmaajamisnärvi (III) kahjustus (n. oculomotorius).

Silma motoorse närvi kahjustuse paikne diagnostika on võimalik järgmistel viiel tasemel:

1. Silmamotoorse närvi tuumakompleks ja selle juur ajutüves.
2. Närvitüvi subarahnoidaalses ruumis.
3. Kavernoosne siinus.
4. Ülemine silmakoopa lõhe.
5. Silmakoobas.

Ühepoolne kahjustus ajutüve kolmanda närvi tuumakompleksi või juure tasandil

Kolmanda närvi kogu tuuma kahjustus	Ipsilateraalne - kolmanda närvi täielik halvatus Kontralateraalselt - m. rectus superior ptoos ja parees
Tuumakompleksi ühe tuuma kahjustus	Mis tahes lihase isoleeritud halvatus (näiteks m. rectus inferior)
M. levatori tuuma isoleeritud kahjustus	Isoleeritud kahepoolne ptoos
Paramediaani mesentsefaalne kahjustus	Pluss-miinus sündroom (ipsilateraalne ptoos ja kontralateraalne silmalau tõmbumine)
Kolmanda närvi juure isoleeritud kahjustus	Kolmanda närvi isoleeritud osaline või täielik halvatus koos pupilli innervatsiooni kaasatusega (või ilma)
Kolmanda närvi juure, punase tuuma ja ülemise väikeaju varre kahjustus	Ipsilateraalne kolmanda närvi halvatus koos kontralateraalse ataksia ja treemoriga (Claude'i sündroom)
Kolmanda närvi juure ja ajujalgade juhtide kahjustus	Kolmanda närvi ipsilateraalne halvatus ja kontralateraalne hemiparees (Weberi sündroom)
Punase tuuma kolmanda närvi juure, mustaine ja subtalamuse piirkonna kahjustus	Ipsilateraalne III närvi halvatus ja kontralateraalsed koreaformsed liigutused (Benedictuse sündroom - strongenedikt)

Kolmanda närvi tüve kahjustus subarahnoidaalses ruumis

Kolmanda närvi poolt innerveeritud lihaste täielik halvatus koos teiste kraniaalnärvide kaasamisega (või ilma); silmamuna üles- ja allapoole liikumine on võimatu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kolmanda närvi kahjustus kavernoosses siinuses

III närvi poolt innerveeritud lihaste halvatus (valuga või ilma), IV, VI närvide (oftalmopleegia) ja V närvi esimese haru kombineeritud kahjustusega (või ilma) koos Horneri sündroomiga samal küljel.

Kolmanda närvi kahjustus ülemises orbitaallõhes

Täheldatakse III närvi poolt innerveeritud lihaste halvatust koos IV, VI ja V närvi esimese haru kaasamisega (või ilma), sageli eksoftalmost.

Kolmanda närvi kahjustus orbiidil

Täheldatakse kolmanda närvi poolt innerveeritud lihaste halvatust. Kui nägemisnärv on haaratud, tekib nägemisteravuse langus. Võimalik on eksoftalmos ja kemoos.

Kolmanda närvi kahjustuse võimalikud põhjused

Polüne- ja mononeuropaatiad (diabetes mellitus jne), aneurüsmid, kasvajad, tuberkuloom, ajuinfarktid, entsefaliit, demüeliniseerivad haigused, meningiit, trauma, oimusagara kinnijäämine tentoriumi avasse, Tolosa-Hunti sündroom, siinuse tromboos, karotiid-kavernoosne fistul, arteriovenoosne väärareng, oftalmiline herpes, orbitaalne pseudotuumor, hüpofüüsi apopleksia, "närvirabandus", süüfilis, kaasasündinud närvi hüpoplaasia, oftalmiline migreen, vaskuliit, sarkoidoos, nakkav mononukleoos ja muud viirusnakkused, vaktsineerimisjärgne neuropaatia ja muud haigused. Kolmanda närvi isoleeritud halvatuse teadmata põhjus - umbes 30% kõigist juhtudest.

Kolmanda närvi kahjustusi simuleerivad haigused: türeotoksikoos, müasteenia, internukleaarne oftalmopleegia, samaaegne strabismus, progresseeruv väline oftalmopleegia.

Vasaku kolmanda kraniaalnärvi kahjustuse sümptomid

• Tõukejõu nõrkus avaldub täieliku ptoosina, mille tagajärjel diploopia sageli puudub.
• Vastupandamatu külgmine sirglihas röövib silma algsesse asendisse.
• Terve ülemine kaldlihas põhjustab puhkeolekus silma intorsiooni, mis suureneb allapoole vaadates.
• Normaalne röövimine, kuna külgmine sirglihas on terve.
• Sisemise sirglihase nõrkus piirab aduktsiooni.
• Ülemise sirglihase ja alumise kaldlihase nõrkus piirab tõstmist.
• Alumise sirglihase nõrkus piirab laskumist.
• Parasümpaatiliste kiudude kahjustus põhjustab pupillide laienemist koos akommodatsioonihäirega.

Aberrantne regeneratsioon võib olla aneurüsmi ja kolmanda kraniaalnärvi ägedate traumaatiliste, kuid mitte vaskulaarsete kahjustuste tüsistus. Seda seletatakse asjaoluga, et endoneuraalne kate, mida traumaatilised ja kompressioonikahjustused võivad kahjustada, jääb vaskulaarse patoloogia korral terveks. Silma motoorika veidrad häired, näiteks ülemise silmalau tõstmine silma adduktsiooni või allavajutamise katsel (pseudo-Gracie fenomen), on seotud aksonite ebanormaalse kasvuga, mis reinnerveerivad sobimatuid lihaseid. Võimalikud on pupillide häired.

Kolmanda kraniaalnärvipaari isoleeritud kahjustuse põhjused

1. Idiopaatiline kahjustus: põhjus on 25% juhtudest teadmata.
2. Vaskulaarsed haigused, nagu hüpertensioon ja diabeet, on kolmanda kraniaalnärvi kahjustuste kõige levinumad põhjused ilma pupillide anomaaliateta, seega peaksid kõigil patsientidel olema vererõhk, glükoositase ja uriinianalüüsid. Enamik juhtumeid taandub iseenesest 6 kuu jooksul. Diabeetiliste kolmanda kraniaalnärvi kahjustustega kaasneb sageli periorbitaalne valu ja need on mõnikord diabeedi esimene ilming, seega ei aita valu olemasolu eristada aneurüsmi diabeetilistest kolmanda kraniaalnärvi kahjustustest.
3. Sagedane põhjus on trauma, mis on otsene ja sekundaarne subduraalse hematoomi suhtes koos konksukujulise kiilumisega. Siiski peaks kolmanda kraniaalnärvipaari kahjustus pärast väiksemat peavigastust ilma teadvusekaotuseta hoiatama arsti võimaliku basaalse koljusisese kasvaja eest, mis võib põhjustada närvitüvele pinget.
4. Tagumise sidearteri aneurüsm selle ühenduskohas sisemise unearteriga on väga oluline isoleeritud valuliku kahjustuse põhjus kolmandale kraniaalnärvipaarile koos pupillihäiretega.
5. Teiste haruldaste põhjuste hulka kuuluvad kasvajad, süüfilis ja vaskuliit kollagenoosides.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kolmanda paari kraniaalnärvide kahjustuste ravi

Mittekirurgiline ravi hõlmab Fresneli prismade kasutamist, kui hälbenurk on väike, ühepoolset oklusiooni diploopia kõrvaldamiseks (kui ptoos on osaline või vähenev) ja CI boiuliinitoksiini süstimist tervesse külgmisse sirglihasesse, et vältida selle kontraktuuri, kuni hälve väheneb või stabiliseerub.

Nagu ka teiste silmamotoorika närvi kahjustuste puhul, tuleks kirurgilist ravi kaaluda alles pärast spontaanse paranemise lakkamist, tavaliselt mitte varem kui 6 kuud pärast haiguse algust.