Nakkuslik mononukleoos: Epstein-Barri viiruse antikehad veres

Nakkuslik mononukleoos on levinud süsteemne lümfoproliferatiivne haigus, mida põhjustab kõige sagedamini Epsteini-Barri viirus. Toxoplasma gondii ja teised viirused (CMV, inimese immuunpuudulikkuse viirus ja inimese herpesviiruse tüüp 6, mida peetakse äkilise eksanteemi põhjustajaks) võivad põhjustada kliiniliselt sarnaseid haigusi. Samad etioloogilised tekitajad võivad oletatavasti põhjustada ka kroonilise väsimussündroomi teket.

Epsteini-Barri viirus on herpesviirus, millel on tropism B-lümfotsüütide suhtes ja mis püsib peremeesrakkudes latentse infektsioonina pikka aega. See on laialt levinud kogu maailmas. Struktuuri ja suuruse poolest on Epsteini-Barri viirus teistest herpesviirustest eristamatu, kuid erineb neist oluliselt antigeensete omaduste poolest. Viirusel on membraanantigeen (MA - membraanantigeen), tuumaantigeen (EBNA - Epsteini-Barri nukleiinantigeen) ja viiruse kapsiidi antigeen (VCA - viiruse kapsiidi antigeen).

Nakatumine toimub siis, kui viirus kandub edasi süljega. Kui Epsteini-Barri viirus siseneb organismi, nakatab see neelu epiteeli, põhjustades põletikku ja palavikku – tüüpilised kliinilised tunnused nakkusliku mononukleoosi tekkele. Viirus on rangelt lümfotroopne, seondudes B-lümfotsüütide rakumembraani C3α retseptoriga, põhjustab see polüklonaalsete B-lümfotsüütide proliferatsiooni koos vastava mandlite suurenemise, süsteemse lümfadenopaatia ja splenomegaaliaga. B-lümfotsüüdid transformeeruvad (omandavad võime lõputult jaguneda) ja piisava rakulise immuunvastuse puudumisel võib see protsess areneda selgelt pahaloomuliseks (näiteks X-seotud lümfoproliferatiivse sündroomi korral). Kui rakulise immuunsuse faktorid kontrollivad Epsteini-Barri viiruse replikatsiooni organismis, kaovad nakkusliku mononukleoosi kliinilised sümptomid järk-järgult.

Nagu teisedki herpesviirused, võib EBV püsida latentse infektsioonina (selle DNA sisaldub väikese arvu B-lümfotsüütide tuumas). Infektsiooni aeg-ajalt esinev asümptomaatiline taasaktiveerumine on tavaline, umbes 20% tervetest noortest täiskasvanutest eritab EBV-d süljega. Nõrgenenud rakulise immuunsusega inimestel (nt AIDSi, ataksia-telangiektaasia, siirdamisjärgsed patsiendid) võib tekkida ilmne reaktiivne infektsioon karvase leukoplaakia, interstitsiaalse pneumoniidi või monoklonaalse B-rakulise lümfoomiga. EBV-d on seostatud nina-neelu kartsinoomi ja Burkitti lümfoomi etioloogiaga.

Üks infektsioosse mononukleoosi ilminguid on atüüpiliste lümfotsüütide ilmumine perifeerses veres (kuni 10% lümfotsüütide koguarvust). Atüüpilisi lümfotsüüte avastatakse veres infektsiooni kliiniliste ilmingute perioodi algusest peale. Nende sisaldus veres saavutab haripunkti 2. nädala lõpuks või 3. nädala alguseks ja võib püsida sellel tasemel kuni 1,5-2 kuud, täielik kadumine toimub tavaliselt 4. kuu alguseks alates haiguse algusest. Atüüpiliste lümfotsüütide esinemine on Epsteini-Barri viiruse põhjustatud infektsiooni suhteliselt tundetu märk, kuid selle üldine spetsiifilisus on umbes 95%.

Polüklonaalsete B-lümfotsüütide proliferatsioon Epsteini-Barri viiruse põhjustatud infektsiooni korral tekitab patsiendi organismis suure hulga erinevaid autoantikehi, näiteks IgM anti-i (külmaglutiniin), reumatoidfaktor, tuumavastased antikehad. Enamikku ebatavalistest Ig-dest, mis ilmnevad infektsioosse mononukleoosi korral, nimetatakse Paul-Bunnelli heterofiilseteks antikehadeks. Need antikehad kuuluvad IgM klassi, neil on afiinsus lammaste ja hobuste erütrotsüütide suhtes ning nad ei ole suunatud ühelegi Epsteini-Barri viiruse antigeenile. Heterofiilsed antikehad on B-lümfoidrakkude proliferatsiooni (põhjustatud Epsteini-Barri viirusest) juhuslik produkt, need ilmuvad infektsioosse mononukleoosi esimesel nädalal ja kaovad järk-järgult paranemise ajal, neid tavaliselt 3-6 kuu pärast ei avastata.

Kuna nakkuse esialgne äge staadium muutub latentseks, ilmuvad Epsteini-Barri viiruse genoomid (unikaalsed antigeenid) suurtes kogustes kõigis rakkudes ja tuumaantigeen vabaneb keskkonda. Vastuseks antigeenile sünteesitakse spetsiifilised antikehad - väärtuslikud haiguse staadiumi markerid. Varsti pärast nakatumist tuvastavad B-lümfotsüüdid varajase antigeeni (EA), mis on Epsteini-Barri viiruse replikatsiooniks vajalik valk (mitte viiruse struktuurne komponent). Patsiendi kehas sünteesitakse varajase antigeeni vastu IgM ja IgG klassi antikehad. Koos täieliku Epsteini-Barri viiruse virioniga ilmuvad viiruse kapsiidi antigeenid (VCA) ja membraanantigeen (MA). Nakkusprotsessi vaibudes väldib väike protsent Epsteini-Barri viirusega nakatunud B-lümfotsüütidest immuunsüsteemi hävimist ja säilitab viiruse genoomi latentses vormis. Epsteini-Barri viiruse tuumaantigeen (EBNA) vastutab selle paljunemise ja ellujäämise eest.

Laboratoorsed testid võivad tuvastada erinevate antigeenide antikehi.

Nakkusliku mononukleoosi diagnoosimise seroloogilistest meetoditest on kõige levinum Paul-Bunnelli reaktsioon (aglutinatsioon), mille eesmärk on tuvastada heterofiilseid antikehi seerumis. Heterofiilsete antikehade tiiter patsiendi vereseerumis 1:224 või kõrgem on diagnostiliselt oluline, kinnitades nakkusliku mononukleoosi diagnoosi. Heterofiilne aglutinatsioon on positiivne 60%-l noortest 2 nädala pärast ja 90%-l 4 nädala pärast haiguse kliiniliste ilmingute ilmnemist. Seetõttu on nakkusliku mononukleoosi diagnoosimiseks vaja läbi viia mitu uuringut: haiguse esimesel nädalal (reaktsioon võib olla negatiivne) ja 1-2 nädala pärast (reaktsioon võib muutuda positiivseks). Heterofiilsete antikehade sisaldus väheneb nakkusprotsessi ägeda perioodi lõpus, kuid nende tiitrit saab määrata 9 kuu jooksul pärast kliiniliste sümptomite ilmnemist. Paul-Bunnelli reaktsioon võib muutuda positiivsest negatiivseks isegi patsiendi jääkhematoloogiliste ja kliiniliste sümptomite taustal. Meetodi tundlikkus täiskasvanutel on 98%, spetsiifilisus - 99%. Alla 2-aastastel lastel, kellel on nakkuslik mononukleoos, tuvastatakse heterofiilseid antikehi ainult 30% patsientidest, 2-4-aastastel - 75%, üle 4-aastastel - üle 90%. Meetodi tundlikkus lastel on alla 70%, spetsiifilisus - 20%. Heterofiilsete antikehade tiitri langus ja seejärel korduv suurenemine võib tekkida vastusena teisele infektsioonile (kõige sagedamini ülemiste hingamisteede viirusinfektsioonide korral). Paul-Bunnelli reaktsioon on Epsteini-Barri viiruse suhtes mittespetsiifiline. Heterofiilsete antikehade tiiter ei ristreageeri ega korreleeru Epsteini-Barri viiruse spetsiifiliste antikehadega, samuti puudub seos haiguse raskusastmega. Test on kroonilise nakkusliku mononukleoosi diagnoosimiseks kasutu (see on keskmiselt positiivne ainult 10% patsientidest).

Tiitreid 1:56 ja vähem võib leida nii tervetel inimestel kui ka teiste haigustega (reumatoidartriit, punetised) patsientidel. Valepositiivsed testitulemused on väga haruldased.

Praegu kasutatakse lammaste punaste vereliblede antikehade määramiseks "ühe täpi" meetodit (slaidi aglutinatsioon); seda kasutatakse esialgu sõeltestina. Tundlikkuse poolest on see võrreldav Paul-Bunnelli reaktsiooniga. Slaiditestid võivad olla valepositiivsed umbes 2% uuringutest (leukeemia, pahaloomulise lümfoomi, malaaria, punetiste, viirushepatiidi, pankrease kartsinoomi korral) ja vale-negatiivsed täiskasvanutel - 5-7% juhtudest.

Tuleb märkida, et ettevõtete toodetud antikehade tiitrite määramisel põhinevate diagnostiliste testisüsteemide valik on väga lai, seetõttu on vaja keskenduda testisüsteemide juhistes näidatud diagnostilisele antikehade tiitrile.

Kui heterofiilseid antikehi ei tuvastata ja haiguse kliiniline pilt vastab nakkuslikule mononukleoosile, on vaja uurida vereseerumit spetsiifiliste IgM ja IgG klasside antikehade suhtes. Epsteini-Barri viiruse spetsiifiliste antikehade tuvastamiseks kasutatakse kaudseid immunofluorestsentsmeetodeid (võimaldavad tuvastada antikehi EA ja VCA antigeenide vastu), antikomplement-immunofluorestsentsi (tuvastab antikehi EA, VCA ja EBNA antigeenide vastu) ja ELISA-d.

EA antigeeni D komponendi (anti-EA-D) antikehad ilmuvad isegi primaarse infektsiooni latentse perioodi jooksul ja kaovad kiiresti paranemisega.

EA antigeeni R komponendi (anti-EA-R) vastaseid antikehi saab tuvastada 3-4 nädalat pärast haiguse kliinilisi ilminguid. Need püsivad vereseerumis umbes aasta ja neid avastatakse sageli atüüpilise või pikaajalise infektsioosse mononukleoosi korral. Neid antikehi leidub tavaliselt Burkitti lümfoomi korral.

VCA klassi IgM antikehad (anti-VCA IgM) ilmnevad väga varakult, tavaliselt enne kliiniliste sümptomite ilmnemist, ja neid avastatakse haiguse alguses 100% juhtudest. Kõrged tiitrid tekivad 1-6 nädalat pärast nakatumise algust, hakkavad langema alates 3. nädalast ja kaovad tavaliselt 1-6 kuu pärast. Anti-VCA IgM esineb seerumis aktiivse infektsiooni ajal peaaegu alati, seega on nende tuvastamise meetod väga tundlik ja spetsiifiline infektsioosse mononukleoosi ägeda episoodi korral.

VCA klassi IgG antikehad (anti-VCA IgG) võivad ilmneda varakult (1-4 nädala pärast), nende arv saavutab haripunkti haiguse 2. kuuks. Haiguse alguses avastatakse neid 100% juhtudest. Ainult 20% patsientidest näitab paarisseerumite uurimisel tiitri 4-kordset suurenemist. Tiiter väheneb paranemise ajal, kuid on tuvastatav mitu aastat pärast nakatumist, seega on see nakkusliku mononukleoosi diagnoosimiseks kasutu. Anti-VCA IgG olemasolu näitab seisundit pärast nakatumist ja immuunsust.

EBNA (anti-EBNA) vastased antikehad ilmuvad kõige viimasena ja esinevad haiguse ägedas faasis harva. Nende sisaldus suureneb taastumisperioodil (3–12 kuu jooksul) ja nad võivad veres püsida aastaid pärast haigust. EBNA-vastaste antikehade puudumine VCA-vastaste IgM ja EA-vastaste IgM juuresolekul viitab praegusele infektsioonile. EBNA-vastaste antikehade tuvastamine pärast eelnevat negatiivset reaktsiooni viitab olemasolevale infektsioonile. ELISA meetodi abil on võimalik samaaegselt määrata nii EBNA-vastaste IgM kui ka IgG klasside olemasolu. Kui EBNA-vastaste IgM hulk on suurem kui EBNA-vastaste IgG hulk, tuleks rääkida ägedast infektsioonist, vastupidise suhtega – eelnevalt põdetud infektsioonist.

Ühe või mitme järgmise tunnuse esinemine viitab ägedale primaarsele infektsioonile:

• anti-VCA IgG (tuvastatakse varakult ja hiljem sisaldus väheneb);
• kõrge tiiter (rohkem kui 1:320) või 4-kordne anti-VCA IgG tiitri suurenemine haiguse kulgu jälgides;
• anti-EA-D tiitri mööduv suurenemine (1:10 või rohkem);
• varajane anti-VCA IgG ilma anti-EBNA-ta ja hiljem anti-EBNA teke.

Epsteini-Barri viiruse põhjustatud äge või primaarne infektsioon on välistatud, kui vereseerumis olevad anti-VCA IgG ja anti-EBNA tiitrid dünaamiliselt uurides (ägeda perioodi ja taastumise ajal) ei muutu.

Varajase antigeeni ja anti-VCA IgG püsiv esinemine kõrge tiitriga viitab infektsiooni kroonilisele faasile.

Epsteini-Barri viiruse antikehade tuvastamist kasutatakse nakkusliku mononukleoosi ja Epsteini-Barri viiruse põhjustatud krooniliste infektsioonide diagnoosimiseks.

Epsteini-Barri viiruse antikehi saab tuvastada järgmiste haiguste korral: sekundaarsed immuunpuudulikkuse seisundid, sealhulgas HIV-nakkus, nina-neelu kartsinoom, Burkitti lümfoom, CMV-nakkus, süüfilis, Lyme'i tõbi, brutselloos jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]