Infektsioonitüsistused vähipatsientidel

Nakkuslikud tüsistused on vähihaigete intensiivraviosakonda vastuvõtmise kõige sagedasemad põhjused. Nii kasvaja ise kui ka selle ravi (keemiaravi, kiiritusravi, kirurgia) muudavad valitsevate patogeenide spektrit (oportunistlikud, atüüpilised patogeenid), tavaliste infektsioonide kliinilist pilti (tavapäraste sümptomite puudumine või muutumine), nakkusprotsessi raskusastet (fulminantne sepsis) jne. Artiklis kirjeldatakse peamisi erinevusi vähihaigete infektsioonide diagnoosimisel ja ravimisel. Diferentsiaaldiagnostikasse on optimaalne kaasata spetsialist, kes viis läbi kasvajavastase ravi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Erilised kliinilised olukorrad

Bakteremia

Vähihaigetel baktereemia tekkerisk sõltub otseselt neutropeenia olemasolust ja kestusest. Baktereemia tuvastamine on enamikul juhtudel esialgse ravi muutmise põhjuseks. Koagulaasnegatiivsete stafülokokkide ja korünebakterite tuvastamine verekultuurides on sageli tingitud saastumisest. Immuunpuudulikkusega patsientidel (eriti tsentraalse veenikateetriga patsientidel) võivad need naha saprofüüdid aga põhjustada baktereemiat. Kui kahtluse korral (baktereemia või saastumine) kultiveeritakse koagulaasnegatiivseid stafülokokke, võib kliiniliselt stabiilse patsiendi antibiootikumravi muutmise otsuse edasi lükata kuni korduva uuringu tulemuste saamiseni, mis on tingitud patogeeni madalast virulentsusest. Teisest küljest on korünebakterid ja Staphylococcus aureus väga patogeensed mikroorganismid ning patogeeni kasvu saamine isegi ühest vereproovist nõuab vankomütsiini lisamist esialgsele antibiootikumravile.

Gramnegatiivse patogeeni avastamisel tehakse otsus kliinilise olukorra põhjal. Kui patogeen isoleeritakse enne empiirilise antibakteriaalse ravi alustamist võetud vereproovist, kasutatakse esialgset raviskeemi kuni patogeeni tundlikkuse kohta andmete saamiseni, kuni patsiendi seisund püsib kliiniliselt stabiilne. Kui see halveneb või gramnegatiivne patogeen isoleeritakse verest empiirilise antibakteriaalse ravi ajal, on vajalik antibiootikumravi kohene muutmine.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Veresoonte kateetritega patsiendid

Enamik kateetri sisestamise koha infektsioone ravitakse ilma kateetri eemaldamiseta antibiootikumidega. Vankomütsiin on valitud ravim, kuni antibiootikumide tundlikkuse andmed on saadaval. Tunnelinfektsioonide korral on lisaks antibiootikumidele vaja ka kateetri eemaldamist. Kateetris tekkinud baktereemiat ravitakse antibiootikumidega; kliiniliselt stabiilsetel patsientidel mitteimplanteeritavate kateetrite eemaldamine jääb arsti otsustada. Implanteeritavad kateetrid võib antibiootikumide manustamise ja igapäevaste vereproovide võtmise ajaks paika jätta. Eemaldamine on näidustatud, kui baktereemia kestab kauem kui kolm päeva või kui sama patogeeni põhjustatud baktereemia kordub. Kateetrid tuleks eemaldada ka kõigilt septilise šoki tunnustega patsientidelt, kui avastatakse väga resistentsed patogeenid (seened, batsillid jne) või septiline tromboflebiit.

Sinusiit

Immuunkompetentsetel patsientidel on sinusiidi tekke eest tavaliselt vastutavad hingamisteede bakteriaalsed patogeenid. Neutropeenia või muud tüüpi immunosupressiooniga patsientidel on gramnegatiivsed patogeenid ja seened sagedasemad. Neutropeeniaga patsiendi sinusiidi korral on vaja määrata esmavaliku ravimeid neutropeenilise infektsiooni raviks. Kui 3 päeva jooksul paranemist ei toimu, on soovitatav siinuse sisu terapeutiline ja diagnostiline aspiratsioon. Seenpatogeenide avastamisel viiakse läbi ravi amfoteritsiin B suurte annustega annuses 1-1,5 mg / (kg x päevas). Kui aspiratsioon pole võimalik, määratakse ravi empiiriliselt. Kirurgiline sanatsioon on vajalik, kuna neutropeenia taustal viib ravimteraapia üksi harva ravini.

Kopsuinfiltraadid

Immuunpuudulikkusega patsientidel esinevad kopsuinfiltraadid liigitatakse varajaseks fokaalseks, refraktaarseks fokaalseks, hiliseks fokaalseks ja interstitsiaalseks difuusseks.

Varased fokaalsed infiltraadid. Varased infiltraadid ilmnevad neutropeenilise palaviku esimese episoodi ajal. Infektsiooni põhjustavad kõige sagedamini bakteriaalsed patogeenid, näiteks Enterobacteraceae, Staphylococcus aureus. Fookuste ilmnemisel tuleks teha vähemalt kaks vere-, uriini- ja rögakultuuri.

Refraktaarseid fokaalseid infiltraate põhjustavad atüüpilised patogeenid Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia ja Mycobacterum, aga ka viirus- ja seenpatogeenid. Paljudel juhtudel on diagnoosi kinnitamiseks vaja invasiivseid protseduure (BAL, nõela aspiratsioon, avatud kopsubiopsia).

Hilised fokaalsed infiltraadid tekivad püsiva neutropeeniaga patsientidel empiirilise ravi seitsmendal päeval või hiljem. Püsiva neutropeenia korral on hiliste infiltraatide kõige levinum põhjustaja Aspergillus. Nagu refraktaarse kopsupõletiku puhul, on hilised infiltraadid põhjustatud infektsioonist (või superinfektsioonist) bakterite, viiruste ja algloomadega, mis on esialgse raviskeemi suhtes resistentsed.

Interstitsiaalsed difuussed infiltraadid on põhjustatud märkimisväärsest hulgast patogeenidest. Difuusne protsess peegeldab bakteriaalse infektsiooni (Mycobacterium tuberculosis, atüüpilised mükobakterid) või muu iseloomuga (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii) progresseerumist. Diagnoosimiseks on soovitatav BAL, mis on väga informatiivne infiltratiivsete kopsukahjustuste korral, mille on põhjustanud sellised patogeenid nagu Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii ja hingamisteede viirused. Üle 2 cm läbimõõduga koldete korral on patogeen tuvastatav 50–80% juhtudest, väiksemate koldete korral aga ainult 15%. Kõige täpsem diagnostiline meetod on avatud kopsubiopsia.

Neutropeeniline enterokoliit

Pikaajalise neutropeeniaga patsientidel on suur risk neutropeenilise enterokoliidi tekkeks. Haiguse põhjustab soolemikrofloora massiline tungimine läbi kahjustatud limaskesta sooleseina ja edasi süsteemsesse vereringesse. Kliiniline pilt on sageli sarnane ägeda kõhuhaigusega (palavik, kõhuvalu, kõhukelme sümptomid, verega kõhulahtisus või paralüütiline iileus). Valu ja pinge lokaliseeruvad sageli pimesoole projektsioonis, kuid võivad olla ka difuussed. Neutropeenilise enterokoliidi süsteemset infektsiooni iseloomustab sageli äge kulg, kuna selle põhjustavad väga patogeensed gramnegatiivsed mikroorganismid (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Mõnikord on enterokoliidi tekke esimesteks tunnusteks patsiendi seisundi kiire halvenemine ja septiline šokk. Kirurgiline ravi enamasti ainult halvendab patsientide seisundit, seetõttu peaksid neutropeenia taustal ägeda kõhuhaiguse sümptomitega patsiente uurima kõige kogenum kirurg. Patsiendi ellujäämisvõimalused sõltuvad suuresti diagnoosi õigeaegsusest ja õigsusest. Peamine märk, mis võimaldab diagnoosida neutropeenilise enterokoliidi arengut, on sooleseina (niudesoole, pimesoole või tõusva käärsoole terminaalsed osad) märkimisväärne paksenemine ultraheli või kompuutertomograafia andmetel. Lisaks täheldatakse mõnikord mõõdukat kogust vaba vedelikku kahjustatud soole lähedal asuvas kõhuõõnes ja põletikulise konglomeraadi moodustumist niudesoole piirkonnas. Selle patoloogia suhtelise harulduse tõttu peaks radioloogi tähelepanu suunama huvipakkuvale piirkonnale ja sooleseina paksuse mõõtmisele.

Neutropeenilise enterokoliidi ravi on valdavalt konservatiivne. Patsiendi seisundi raskuse tõttu ei ole sageli võimalik "teiseks katseks" ja empiiriline antibiootikumravi peaks mõjutama kogu potentsiaalsete patogeenide spektrit. Sellisel juhul kasutatakse kõige sagedamini imipeneemi + tsilastatiini või meropeneemi või tsefepiimi kombinatsiooni metronidasooliga. Rasketel patsiendi seisunditel, septilise šoki korral, lisatakse sellele ravile amikatsiin 15 mg/kg päevas ja vankomütsiin 1 g 2 korda päevas. Paralüütilise iileuse tekke korral on dekompressiooniks vajalik nasogastriline intubatsioon. Tsütokiinide (kolooniaid stimuleerivad faktorid G-CSF) määramine on väga soovitav, kuna neutropeenilise enterokoliidi korral on soodsa tulemuse saavutamiseks oluline normaalse neutrofiilide taseme taastamine.

Kirurgiline ravi on praegu näidustatud ainult väikesele rühmale patsientidest:

• Jätkuv seedetrakti verejooks pärast neutropeenia ja trombotsütopeenia lahenemist ning hüübimissüsteemi korrigeerimist.
• Soole perforatsiooni tunnuste olemasolu vabas kõhuõõnes.
• Kontrollimatu sepsise esinemine.
• Protsessi areng, mis neutropeenia puudumisel nõuab kirurgilist sekkumist (apenditsiit, difuusne peritoniit).

Suhteliselt stabiilse patsiendi puhul on soovitatav kirurgilist ravi edasi lükata kuni neutropeenia taandumiseni, isegi piiratud lokaliseeritud peritoniidi, peritsekaalse efusiooni või kahtlustatava oklusiooni perforatsiooni korral. Vajadusel hõlmab kirurgiline sekkumine nekrootilise soole resektsiooni (kõige sagedamini parempoolne hemikolektoomia) või dekompressiivset ileostoomiat.

Anorektaalsed infektsioonid

Anorektaalsed infektsioonid pahaloomuliste kasvajatega patsientidel on eluohtlikud. Intensiivset keemiaravi saavatel patsientidel (peamine riskitegur) on raskeid anorektaalseid infektsioone täheldatud ligikaudu 5% juhtudest.

Sellega seoses on vaja läbi viia anorektaalse piirkonna regulaarseid uuringuid. Naha pehmenemise ja matseratsiooni suurte fookuste olemasolu on põhjuseks koheseks antianaeroobse toimega ravi määramiseks (tseftasidiim + metronidasool või monoteraapia karbapeneemidega). Patsientide digitaalset rektaalset uuringut ei tehta, kuna see kujutab endast täiendavat nakkuse leviku ja verejooksu ohtu. KT-uuring on kasulik, kui kahtlustatakse nakkuse levikut vaagna struktuuridesse. Kirurgilise ravi näidustused on nakkuse progresseerumine vaatamata piisavale antibiootikumravile, ilmne koenekroos või fluktuatsiooni ilmnemine.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika

Anamneesi abil saab kiiresti tuvastada konkreetse infektsiooni tekke riskitegureid. Sarnase ravi varasemate kuuride ajal esinenud nakkuslikud tüsistused ennustavad nende tekke riski antud haiglaravi ajal. Näiteks peaks klostriidse koliidi anamnees palaviku ja kõhulahtisuse korral ajendama täiendavaid uuringuid (Clostridium difficile toksiini suhtes väljaheites). Varasem invasiivne kandidoos või aspergilloos võib ennustada infektsiooni kordumist järgmise neutropeenia perioodi jooksul.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Füüsiline läbivaatus

Lisaks standardsetele uuringutele (auskultatsioon, kõhu palpatsioon jne) on vajalik kõigi kehapiirkondade täiendav põhjalik uurimine. Uurida tuleks suuõõnt ja neelu (haavandilised defektid stomatiidi korral, hambapõletik, abstsessid pea- ja kaelapiirkonna kasvajate korral), eelnevalt tehtud biopsiate ja muude invasiivsete manipulatsioonide piirkondi, perineumi (paraproktiit, abstsessid), küüneplaatide ja külgnevate kudede (panaritium) piirkondi. Tuleb meeles pidada, et immunosupressiooni taustal on tüüpilised infektsiooninähud (punetus, induratsioon, turse jne) nõrgalt väljendunud isegi märkimisväärse koekahjustuse (flegmoni) korral.

Laboratoorsed uuringud

Vajalik diagnostiline miinimum, olenemata muude näidustuste korral tehtud testidest:

• täielik vereanalüüs koos valgete vereliblede arvuga,
• biokeemiline vereanalüüs (glükoos ja üldvalk, bilirubiin ja kreatiniin, uurea, maksaensüümid),
• uriinikultuur enne antibakteriaalse ravi määramist,
• vereproov enne antibakteriaalse ravi määramist (vereproovid tuleb võtta vähemalt kahest punktist igast vereanalüüsi valendikust, kui see on olemas, ja perifeersest veenist),
• patoloogiliste eritiste (röga, mäda) ja potentsiaalselt nakatunud fookuste materjali külvamine (aspiraat nahaaluse tselluliidi piirkonnast).

Instrumentaalne uuring

Rindkere röntgen. Kopsukahjustuse sümptomite korral on eelistatav kompuutertomograafia (KT), kuna see suudab kopsupõletikku tuvastada 50% patsientidest, kellel standardröntgenpildil muutusi ei ole.

Kõhuõõne organite ultraheli kaebuste ja anamneesiandmete (kõhulahtisus, kõhuvalu) olemasolul.

Infektsiooni diagnoosimise ja ravi tunnused erinevates kliinilistes olukordades

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Patsiendid ilma raske neutropeeniata

^{Raske neutropeeniata (neutrofiilid > 0,5x109} /l) patsientidel, kes ei saa konservatiivset kasvajavastast ja tsütostaatilist ravi:

• madal immunosupressiooni aste,
• nakkuslike tüsistuste normaalne või veidi suurenenud raskusaste,
• tavaline patogeenide spekter, mis sõltub kasvaja asukohast ja kirurgilisest sekkumisest,
• nakkusprotsessi kliiniline pilt on normaalne,
• ravi- ja läbivaatustaktika on tüüpiline,
• Infektsioonide riskitegurite hulka kuuluvad õõnesorganite ummistus ja barjäärikoe terviklikkuse häire.

Neutropeeniaga patsiendid

Neutropeeniaga patsientide immuunsupressiooni aste sõltub neutrofiilide tasemest veres:

• <1,0x109 ^/ l - suurenenud,
• <0,5x109 ^/ l - kõrge,
• <0,1U109 ^/ l – äärmiselt kõrge.

Kõige ohtlikum on neutropeenia <0,1x109 ^/ l, mis kestab üle 10 päeva. Patsiendil tekivad raskemad nakkuslikud tüsistused, patogeeni kiirenenud levik (bakteremiat ja fungeemiat esineb palju sagedamini) ning "banaalsete" infektsioonide tagajärjed võivad olla katastroofilised, näiteks gramnegatiivse infektsiooni korral viib antibiootikumide väljakirjutamise kahepäevane edasilükkamine >50% patsientide surmani. Nakkuste tekitajateks on kõige sagedamini bakterid, peamiselt grampositiivsed, seened, pikaajalise neutropeenia korral suureneb seenpatogeenide osakaal.

Nakkusprotsessi kliiniline pilt on ebatüüpiline, ähmane köha, röga ja radiograafiliste muutuste puudumise tõttu kopsupõletiku korral, püuuria puudumise tõttu kuseteede infektsioonide korral ja pleotsütoosi korral meningiidi korral, massiivsete flegmonide esinemise tõttu ilma väljendunud induratsiooni ja punetuseta jne. Ainus infektsiooni sümptom, mida täheldatakse sama sageli kui neutropeeniata patsientidel, on palavik. Seetõttu on neutropeenia korral febriilne palavik piisav alus antibiootikumide väljakirjutamiseks.

Febriilse neutropeenia korral on neutrofiilide tase <0,5x109 ^/ l või <1,0x109 ^/ l, millel on kalduvus kiiresti langeda. Ravi ja uuringu taktika on tihedalt seotud eespool kirjeldatud tunnustega (vt anamnees, füüsiline läbivaatus, laboratoorne/instrumentaalne uuring).

Neutropeenia taustal esineva infektsiooni ravi nõuab kohustuslikku laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimite manustamist, millel on bakteritsiidne toime kõige ohtlikumatele patogeenidele. Palavikuta neutropeeniaga patsiendid, kellel esinevad infektsiooniga sarnased nähud või sümptomid, saavad ka antibakteriaalset ravi.

Ravi taktika peamised erinevused neutropeenia olemasolul ja puudumisel

Nakatumise tõendid	Ilma neutropeeniata	Neutropeeniaga
Bakterioloogiliselt dokumenteeritud (patogeen tuvastatud)	Antibiootikumravi vastavalt patogeeni tundlikkuse spektrile	Laia toimespektriga antibiootikumid, millel on kohustuslik toime Pseudomonas acidovoransi vastu + resistentse patogeeni vastu suunatud antibiootikumravi
Kliiniliselt dokumenteeritud (nakkuse fookus tuvastatud)	Kõige tõenäolisema patogeeni vastu suunatud antibiootikumravi	Laia toimespektriga antibiootikumid, millel on kohustuslik toime Pseudomonas acidovoransi vastu +/- antibiootikumravi, mis on suunatud kõige tõenäolisemalt resistentsele patogeenile
Tundmatu päritoluga palavik (allikas ja patogeen pole kindlaks tehtud)	Antibiootikumravi määramine ainult kliinilise või bakterioloogilise infektsiooni kinnituse korral või patsiendi äärmiselt raske seisundi korral	Empiiriline laia toimespektriga antibiootikumravi koos kohustusliku aktiivsusega Pseudomonas acidovoransi vastu

Resistentse gramnegatiivse floora põhjustatud nakkusprotsessi korral on võimalik baasravimi kombinatsioon aminoglükosiidiga (amikatsiin 15 mg/kg üks kord päevas intravenoosselt). Limaskesta raske kahjustuse või kahtlustatava kateetrisepise korral määratakse vankomütsiin 1 g kaks korda päevas intravenoosselt. Antibakteriaalse ravi edasine muutmine on soovitav läbi viia koostöös kasvajavastast ravi läbi viinud spetsialistiga.

Toimingute algoritm kõige sagedamini esinevates kliinilistes olukordades

Kliiniline olukord	Läbivaatus ja ravi
Neutropeeniline palavik, mis püsib vaatamata laia toimespektriga antibiootikumravile (3–7 päeva) ilma tuvastatud nakkuskoldeta	Uuesti läbivaatamine Empiirilise seenevastase ravi lisamine (amfoteritsiin B 0,5–0,6 mg/kg päevas või flukonasool 400 mg päevas). Kui flukonasooli on varem kasutatud, tuleb see asendada amfoteritsiin B-ga.
Palaviku taastekkimine pärast 14 või enama päeva kestnud esialgset efektiivset ravi (ilma tuvastatud nakkusallikata)	Seeninfektsiooni kahtlus on tugev. Määrake empiiriline ravi amfoteritsiin B-ga annuses 0,5–0,6 mg/kg päevas. Tehke kompuutertomograafia. Hallitusinfektsiooni kahtluse korral määrake BAL ja biopsia. Diagnoos kinnitatakse. Amfoteritsiin B suurtes annustes (1,0–1,5 mg/kg päevas).
Püsiv või korduv palavik ilma tuvastatud fookuseta neutrofiilide taseme taastumise taustal	Võimalik hepatospleeniline kandidoos. Teha kõhuorganite ultraheli ja/või kompuutertomograafia. Koldete avastamisel on näidustatud perkutaanne nõelbiopsia koos bakterioloogilise uuringuga.
Enne empiirilise antibiootikumravi alustamist võetud grampositiivsete mikroorganismide vereproovid	Lisage vankomütsiin
Enne empiirilise antibiootikumravi alustamist võetud gramnegatiivsete mikroorganismide vereproovid	Kui patsiendi seisund on stabiilne, on vaja jätkata esialgset antibiootikumravi; kliinilise ebastabiilsuse korral on vaja tseftasidiim (kui seda algselt kasutati) asendada karbapeneemidega ja lisada aminoglükosiid. Raviskeemi kohandamine vastavalt patogeeni tundlikkuse spektrile tuleks läbi viia pärast bakterioloogilisest laborist andmete saamist.
Empiirilise antibiootikumravi käigus saadud grampositiivsete mikroorganismide vereproovid	Lisage vankomütsiin
Empiirilise antibiootikumravi ajal saadud gramnegatiivsete mikroorganismide vereproovid	Kahtlustatakse resistentset patogeeni (sõltuvalt kasutatavast antibiootikumirežiimist). Kui algselt kasutati tseftasidiimi, asendada see karbapeneemidega ja lisada aminoglükosiid. Kui algselt kasutati karbapeneeme, võib kõige tõenäolisem patogeen olla Pseudomonas. Ravi tuleb edasi modifitseerida tundlikkuse andmete põhjal.
Nekrootiline gingiviit	Kui esialgses ravis kasutati tseftasidiimi või tsefepiimi, on anaeroobsete patogeenide esinemise tõenäosus suur . Potentsiaalse anaeroobse patogeeni mõjutamiseks on vajalik asendamine karbapeneemidega või metronidasooli lisamine.
Sinusiidi tunnused	Diagnostilistel ja terapeutilistel eesmärkidel ninakõrvalurgete drenaaž. Tõenäoliselt gramnegatiivne infektsioon (Enterobacteriaceae või Pseudomonas), üle 10 päeva kestva neutropeenia korral on tõenäolisem hallitusinfektsioon.
Uued kopsuinfiltraadid pärast neutropeenia lahenemist	Vanadele nakkuskolletele võib esineda põletikulise reaktsiooni "avaldumist". Kui patsiendil pole sümptomeid - jälgimine, kui on sümptomeid - BAL ja biopsia patogeeni tuvastamiseks.
Hajusad infiltraadid	Kui patsient saab glükokortikoide - kahtlustatakse Pneumocystis carinii põhjustatud kopsupõletikku. Võimalikud on hingamisteede viiruste, bakteriaalse kopsupõletiku ja mittenakkuslike põhjuste (verejooksud, ARDS, keemiaravi ja kiiritusravi toksilisus) põhjustatud infektsioonid. BAL-i kiireloomuline läbiviimine on väga soovitatav.
Äge kõhuvalu	Diferentsiaaldiagnoos hõlmab haigusi, mis on täheldatud väljaspool neutropeenia perioodi (koletsüstiit, apenditsiit jne) ja neutropeenilist enterokoliiti . Soolefloora ja anaeroobsete patogeenide katmiseks on vajalik antibiootikumravi (tseftasidiim või tsefepiim + metronidasool või imipeneemi monoteraapia). Vajadusel kirurgiline sekkumine.
Perirektaalne infektsioon	Soolestiku mikrofloora ja anaeroobsete patogeenide katmiseks on vajalik antibiootikumravi (tseftasidiim või tsefepiim + metronidasool või imipeneemi monoteraapia). Vajadusel - kirurgiline sekkumine.
Tselluliit kateetri sisestamise piirkonnas	Kõige tõenäolisemalt grampositiivsed patogeenid - naha elanikud (võimalik, et resistentsed). Vankomütsiini tuleb lisada.
Kateetri infektsioon (tunnelipõletik)	Kõige tõenäolisemalt grampositiivsed patogeenid – naha elanikud (võimalik, et resistentsed). Kateetri eemaldamine ja vankomütsiini lisamine on vajalik.
Kateetri ümber olev mädanemine (eritis)	Puhastage servad, eemaldage eritis. Saatke eritis bakterioloogilisele uuringule. Vajadusel eemaldage kateeter ja alustage antibiootikumravi.
Aspergilluse või Mycobacteriumi põhjustatud lokaalne kateetriinfektsioon	Kateetri eemaldamine, lokaalne ravi. Vajalikuks võib osutuda koe eemaldamine nahaaluse tunneli ümbert. Infektsioonivastane ravi sõltuvalt patogeenist.
Kateetriga seotud bakteremia	Lisage vajalik antibiootikum. Eemaldage kateeter, kui tuvastatakse väga resistentne patogeen (Mycobacterium, Candida albicans). Eemaldamine on näidustatud ka antibakteriaalse ravi resistentsuse ja/või hemodünaamilise ebastabiilsuse korral.
Uued infiltratsioonikolded neutropeenia ajal	Võimalikud resistentsed bakterid või hallitusseened. Kui BAL-materjal või röga ei ole informatiivne, siis empiiriline ravi amfoteritsiin B-ga suurtes annustes (1–1,5 mg/kg päevas).

Limaskestade kahjustusega patsiendid

Limaskestakahjustusega patsientidel on madal immunosupressiooni aste, samaaegse neutropeenia teke on võimalik, nakkuslike tüsistuste raskusaste on suurenenud, kuna kahjustatud limaskest on suur "haavapind", mis puutub kokku kõrge patogeensusega mikroorganismide ja keskkonnaga (suuõõne eritised, väljaheited jne). Patogeenide spekter sõltub kahjustuse piirkonnast; suu limaskesta kahjustuse korral tuvastatakse valdavalt grampositiivsed patogeenid, soole limaskesta kahjustuse korral - gramnegatiivsed ja anaeroobsed patogeenid.

Nakkusprotsessi kliiniline pilt on sagedane. Tõsise kahjustuse korral täheldatakse sagedamini süsteemsete infektsioonide (streptokokisündroom, šokk neutropeenilise enterokoliidi korral) äkilist kulgu, mis on tingitud suurest hulgast patogeenidest ja toksiinidest, mis sisenevad verre.

Ravi ja läbivaatuse taktika on seotud eespool kirjeldatud tunnustega (vt. anamnees, füüsiline läbivaatus, laboratoorne/instrumentaalne uuring). Suuõõne, orofarünksi, söögitoru limaskestade kahjustuse tunnuste ja intensiivraviosakonda paigutamist vajava infektsiooni esinemisel on põhjendatud vankomütsiini lisamine esmavaliku antibakteriaalsele ravile. Raske süsteemse infektsiooni tekkimisel soole limaskesta raske kahjustuse taustal määratakse kõige agressiivsem antibakteriaalne ravi: karbapeneemid + aminoglükosiidid + vankomütsiin +/- seenevastane ravim.

Glükokortikoide saavatel patsientidel

Glükokortikoide saavatel patsientidel on kõrge immunosupressiooni aste ja nakkuslikud tüsistused on eriti rasked. Ravimite pikaajalisel kasutamisel, isegi suhteliselt väikestes annustes (8-16 mg deksametasooni päevas), suureneb nakkuslike tüsistuste tekkimise tõenäosus märkimisväärselt. Nakkuste tekitajateks on kõige sagedamini pärm- ja hallitusseened.

On võimalik, et harjumuspärasel nakkusprotsessil on vähe sümptomeid; arst peab olema valvas „ebatavaliste” infektsioonide diagnoosimisel.

Ravi ja läbivaatuse taktika on tihedalt seotud eespool kirjeldatud tunnustega (vt anamnees, füüsiline läbivaatus, laboratoorne/instrumentaalne uuring). Nakkusprotsessi ebatavaliste sümptomite tekkimisel on väga soovitav kaasata konsultant, kellel on kogemusi atüüpiliste infektsioonidega patsientide ravis (hematoloog, nakkushaiguste spetsialist).

Patsiendid pärast splenektoomiat

Splenektomiseeritud patsientidel on kapseldatud bakterite vastu kõrge immunosupressiooni aste ja penitsilliinide profülaktiline kasutamine suurendab resistentsete patogeenide esinemise riski.

Pärast splenektoomiat on kapseldatud patogeenide põhjustatud infektsioonid ebatavaliselt rasked ja kiiresti surmavad.

Patsientide uurimise taktika on tavapärane, soovitav on saada andmeid penitsilliinide profülaktilise kasutamise kohta. Kapseldatud bakterite vastu aktiivsed preparaadid on alati välja kirjutatud: tsefalosporiinid, makroliidid, trimetoprim + sulfametoksasool. Penitsilliine kasutatakse ainult profülaktilise ravi puudumisel.

Patsiendid pärast siirdamist ja keemiaravi

Keemiaravi (fludarabiin, kladribiin, alemtuzumab) ja allogeenset luuüdi siirdamist läbinud patsientidel on äärmiselt kõrge immunosupressiooni aste, eriti seoses rakulise immuunsusega, mis püsib kuid ja aastaid pärast ravi. Pärast ravi on patsiendil suur risk haigestuda oma patogeenile tüüpilistesse oportunistlikesse infektsioonidesse, mis on aga elustajale ebatavaline.

Ravi ja läbivaatuse ajal on soovitatav kaasata spetsialist, kellel on kogemusi oportunistlike infektsioonide ravis juba esimeses etapis.