Nakkuslikud tüsistused vähihaigetel

Infektsioossed komplikatsioonid on kõige sagedasemad onkoloogiliste patsientide põhjused, kes sisenevad ICU-le. Kuna kasvaja ja selle ravi (kemoteraapia, kiiritusravi, operatsioon) muuta vahemikus levinud patogeen (oportunistlikud, ebatüüpiline patogeenid), kliiniline pilt tavaline infektsioonide (puudumise või muuta tavalistest sümptomitest), infektsiooni raskusest (fulminantseks sepsis), ja nii edasi. E. Artiklis tuuakse välja peamised erinevused vähktõvega patsientide diagnoosimisel ja ravimisel. Optimaalne atraktsioon spetsialisti diferentsiaaldiagnostikale, kes tegi kasvajavastast ravi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Eri kliinilised olukorrad

Bacteremia

Vähktõvega patsientidel bakterieemia tekkimise oht sõltub otseselt neutropeenia olemasolust ja kestusest. Baktereemia avastamine on enamikul juhtudel esmase ravi muutmise põhjus. Esinemine verekülvidest koagulazotritsatelnyh stafülokokid ja nuibakterite on sageli põhjustatud saastumise. Kuid patsientidel immuunosupressiooniga (eriti patsientidel, kellel keskvenoosne kateetrid) andmete naha saprofüüdid võib põhjustada baktereemiasse. Külvamisel koagulazotritsatelnyh stafülokokid kahtluse korral (baktereemiasse või saastumise) otsuse muuta antibiootikumi kliiniliselt stabiilsetel patsientidel võib viibida kuni tulemuste korrata uuringuid, mis tuleneb vähesest virulentsemad patogeeni. Teiselt poolt, Corynebacterium ja Staphylococcus aureus - HIGHLY mikroorganismid ning saavutades patogeeni kasvu isegi samast vereproovid nõuab lisaks algsele vankomütsiin.

Kui avastatakse gramnegatiivne patogeen, tehakse otsus sõltuvalt kliinilisest olukorrast. Valides patogeeni vereproov enne empiirilise antibiootikumiravi raviskeemi allikas saamiseks kasutati andmeid tundlikkusest alati siis, kui patsient on kliiniliselt stabiilne. Kui see süveneb või gram-negatiivne patogeen liigub verest juba empiirilise antibiootikumravi taustale, on antibiootikumravi vaja kohe muuta.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Vaskulaarsete kateetritega patsiendid

Enamik infektsioone kateetri sisestamise valdkonnas ravitakse antibiootikumide väljakirjutamise teel. Enne antibiootikumide sensibilisuse andmete saamist on valikravimiks vankomütsiin. Tuneelinfektsiooni korral on lisaks antibiootikumide väljakirjutamisele ka kateetri eemaldamine vajalik. Kateetriga seonduva baktereemia korral määratakse antibakteriaalne teraapia, mitte-implanteeritava kateetri eemaldamine patsiendil, kellel on stabiilne kliiniline seisund, jääb arsti äranägemisel. Implanteeritavaid kateetreid võib jätta antibiootikumravi ja igapäevaste verekultuuride taustale. Eemaldamine on näidustatud, kui bakteriemia püsib rohkem kui kolm päeva või kui sama bakteri põhjustas teine bakteriemia episood. Samuti tuleb kõrvaldada kateetrid kõigil patsientidel, kelle septilise soki sümptomite väljaselgitamisel väga vastupidav patogeenide (seened, Bacillus jne) või septilise tromboflebiit.

sinusiit

Immunokompetentsetel patsientidel on tavaliselt sinusiidi tekkeks hingamisteede bakteriaalsete patogeenide tekke oht. Patsientidel, kellel on neutropeenia või muud tüüpi immunosupressioon, on sagedamini esinevad gramnegatiivsed patogeenid ja seened. Neutropeeniaga patsiendil sinusiidi korral on vajalik välja kirjutada neutropeenilise infektsiooni esimeses reas olevad ravimid. Kui 3 päeva jooksul paranemist ei toimu, on soovitatav terapeutilist ja diagnostilist aspiratsiooni. Seenhaiguste avastamisel tehakse amfoteritsiin B suure annuse manustamist 1-1,5 mg / kg kohta. Kui aspiratsiooni on võimatu läbi viia, on ravi ette nähtud empiiriliselt. On vaja läbi viia kirurgiline sanatsioon, neutropeenia taustal võib ravi ainult harva ravida.

Kopsu infiltreerub

Immunosupressiooniga patsientidel infiltreeritakse kopsud varase fokaalse, refraktaarse fokaalse, hilise fokaalse ja interstitsiaalse difusiooni teel.

Varajased fookusfiltrid. Varasemate keskmiste infiltratsioonide korral, mis esinevad neutropeenia palaviku esimeses episoodis. Infektsiooni põhjustavad enamasti bakteriaalsed patogeenid, nagu Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. Keskuste esinemisel on vaja läbi viia vähemalt kaks vere, uriini ja röga kultuure.

Tulekindlad fookuskaugus infiltraadid põhjustada ebatüüpilisi patogeenide Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia ja Mycobacterium, samuti viiruse seenpatogeenidega. Paljudel juhtudel on diagnoosi kindlakstegemiseks vajalik invasiivne protseduur (BAL, nõela aspiratsioon, avatud kopsu biopsia).

Pikaajalisel neutropeenial põhinevate patsientide empirilise ravi seitsmendal või enamal päeval esinevad hiliseid fokaalseid infiltraate. Kõige sagedasem hilise infiltratsiooni põhjustav aine püsiva neutropeenia taustal on Aspergillus. Tulekindlate kopsupõletike korral on hilist infiltreerumist põhjustanud bakterite, viiruste ja algloomade põhjustatud infektsioon (või superinfektsioon), mis on algse skeemi suhtes resistentsed.

Interstitsiaalseid difusioonilisi infiltraate põhjustab märkimisväärne hulk patogeene. Difuusne protsessi - peegeldus progresseerumist bakteriaalse infektsiooni {Mycobacterium tuberculosis, ebatüüpiline mükobakterite) või muud laadi (Strongyloides'e stercoralis pneumotsüstoosi). Diagnoosimiseks on soovitatav kasutada BAL-d, mis on väga informatiivne nakkushaiguste nagu Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii ja hingamisteede viiruste põhjustatud infiltratiivse kopsukahjustuse korral. Enam kui 2 cm läbimõõduga fookuste puhul võib patogeeni tuvastada 50-80% juhtudest, väiksemate fookuste korral - ainult 15%. Kõige täpsem diagnoosimeetod on avatud avatud kopsu biopsia.

Neutropeenne enterokoliit

Pikaajalise neutropeeniaga patsientidel on kõrge neutropeenilise enterokoliidi tekke oht. Haigus on tingitud soolestiku mikrofloora ulatuslikust penetratsioonist kahjustatud limaskesta kaudu soolesseini ja seejärel süsteemsesse vereringesse. Kliinikus on sageli sarnased kliinikusse ägeda kõhu (palavik, kõhuvalu, peritoneaaldialüüsi sümptomid, kõhulahtisus segada vere või paralüütiileus). Sigivus ja pinged on sageli lokaliseerunud pruunijuhi projektsioonist, kuid see võib olla ka difuusne. Süsteemset nakkust neutropeenilise enterokoliidiga iseloomustab sageli fulminantvoog, sest see on põhjustatud väga patogeensetest gramnegatiivsetest mikroorganismidest (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Mõnikord on enterokoliidi tekkimise esimesed sümptomid patsiendi seisundi ja septilise šoki kiire halvenemine. Kirurgiline ravi suurendab enamikul juhtudel ainult patsientide seisundit, mistõttu patsiendid, kellel on neutropeeniaga ägeda kõhupiirkonna sümptomid, peaksid uurima kõige kogenud kirurg. Patsiendi püsimise võimalus sõltub suurel määral diagnoosi õigeaegsusest ja õigsusest. Peamine märk, mis võimaldab neutropeenilise enterokoliidi arengut diagnoosida, on ultraheli või CT järgi soole seina (iileumi terminaalsete osade, pimedate või kasvavate käärsoolade) märkimisväärne paksenemine. Lisaks sellele võib mõnikord täheldada kahjustatud soolestiku kõrval asuvat kõhuõõne ja põletikulise konglomeraadi moodustumist iileumis mõõdukat kogust vaba vedelikku. Seoses selle patoloogia suhtelise nappusega peaks arst määrama radioloogi tähelepanu huvipakkuvale alale ja soole seina paksuse mõõtmiseks.

Neutropeenilise enterokoliidi ravi on enamasti konservatiivne. Raskuse tõttu patsientide võimalus "teise katse" ole sageli jääb ja empiirilise antibiootikumiravi tohiks mõjutada kogu spektri potentsiaali patogeenide imipeneemiga + tsilastatiinil või nende kombinatsiooni meropeneemravi või tsefepiimisoola metronidasooli on kõige sagedamini kasutatav selles olukorras. Rasketel patsiendi seisundist, pilt septilise šoki lisatakse sellele ravile amikatsiin 15 mg / kg päevas vankomütsiini ja 1 g 2 korda päevas. Paralüütilise iileuse tekkimisel on nasogastriline intubatsioon vajalik dekompressiooniks. Oleks väga soovitav nimetamise tsütokiinide (kolooniaid stimuleerivad faktorid G-CSF), kuna neutropeenilisest enterokoliidile normaalse taseme taastamiseks neutrofiilide oluline soodsa tulemuse.

Kirurgiline ravi on näidustatud ainult väikesele patsientide rühmale:

• Jätkuv seedetrakti verejooks pärast neutropeenia, trombotsütopeenia ja koagulatsioonisüsteemi korrigeerimist.
• Soole perforatsiooni märke vabas kõhuõõnes.
• Kontrollimatu sepsise olemasolu.
• Protsessi areng, mis neutropeenia puudumisel nõuab kirurgilist sekkumist (apenditsiit, difuusne peritoniit).

Kui patsient on suhteliselt stabiilne, on soovitatav kirurgilise ravi edasi lükata kuni neutropeenia lõpetamiseni, isegi piiratud lokaliseeritud peritoniidi korral, ekseemi ümbruses või suletud perforatsiooni kahtluse korral. Vajadusel hõlmab kirurgiline manuaal nekrootilise soolestiku (kõige sagedamini parempoolne hemikolektoomia) resektsiooni või dekompressiooni ileostoomiat.

Anorektaalsed infektsioonid

Anorektaalsed infektsioonid pahaloomuliste kasvajatega patsientidel kujutavad endast ohtu elule. Patsientidel, kes saavad intensiivset kemoteraapiat (peamine riskitegur), on raskeid anorekatiivseid infektsioone täheldada umbes 5% juhtudest.

Seoses sellega on anorektaalruumi järjestikuste uuringute tegemine kohustuslik. Juuresolekul suur taskud pehmenenud, naha leotamise toimib põhjust viivitamatult ametisse ravi kohustusliku anti-anaeroobne tegevus (tseftasidiimist + metranidazol monoteraapia võikarbapeneemid). Patsientide sõrmede rektaalkontrolli ei teostata, kuna see võib põhjustada nakkust ja verejooksu. CT skaneerimine on kasulik, kui kahtlustatakse infektsiooni levimine vaagna struktuurides. Kirurgilise ravi näide on nakkuse progressioon, hoolimata piisavast antibiootikumravi, ilmse koe nekroosi või kõikumiste ilmnemisest.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostika

Anamneesiandmeid kasutatakse teatud infektsiooni arengu riskitegurite kiireks tuvastamiseks. Nakkavate komplikatsioonide esinemine eelmise sarnase ravi kursustel ennustab nende haigestumise ohtu selle hospitaliseerimisega. Näiteks palaviku ja kõhulahtisuse korral peaksid Clostridium difficile toksiini väljaheitmise analüüsi põhjuseks olema kostridiaalse koliidi esinemise andmed. Eelnev invasiivne kandidoos või aspergilloos võib prognoosida infektsiooni retsidiivi järgmisel neutropeenia perioodil.

[22], [23], [24], [25], [26],

Füüsiline kontroll

Pealegi tavapäraste uuringute (auskultatsiooni komplemine kõht, ja nii edasi. D.) nõuab täiendavat põhjalikku kontrolli kõigis valdkondades uurimisasutuste tuleb allutada orofarüngeaalset (haavandiline vead stomatiit, odontogeenseid infektsioon, abstsess kasvajate pea ja kaela) piirkonnas enne biopsiat ja muude invasiivsete protseduuride, lahkliha (paraproctitis, abstsessid), maa-ala küüneplaadi ja ümbritsevatele kudedele (kevadikud). Tuleb meeles pidada, et seoses immunosupressiooni iseloomulike tunnustega nakkuse (punetus, kõvastumine, turse jne) on kerged isegi juhul moodustavad märkimisväärse osa koekahjustuse (mädanik).

Laboratoorsed uuringud

Nõutav diagnostilise miinimum, olenemata muudest näidustustest tehtud testidest:

• veeni täielik kliiniline analüüs leukotsüütide valemiga,
• biokeemiline vereanalüüs (glükoos ja koguvalk, bilirubiin ja kreatiniin, karbamiid, maksaensüümid);
• uriini külv enne antibiootikumravi määramist,
• seemnevedu enne antibiootikumide määramist (vähemalt kaks punkti on vaja vereproovide võtmiseks tselluloosi ja paberitehase igast luumenist, kui see on olemas ja perifeersest veenist);
• külvatakse patoloogilisi eksudaate (röga, põrn) ja materjali, mis on potentsiaalselt nakatuda fokusseeritud (aspireeritakse nahaalusest tselluliidist).

Instrumentaaluuringud

Rinna radiograafia. Kopsukahjustuse sümptomite esinemisel eelistatakse CT-d, kuna see võimaldab pneumooniat tuvastada 50% -l patsientidest, kellel standardradiograafiaga ei muutu.

Kõhuõõne organite ultraheli kaebuste esinemisel anamneesis (kõhulahtisus, kõhuvalu).

Infektsiooni diagnoosimise ja ravi tunnused erinevates kliinilistes olukordades

[27], [28], [29], [30]

Patsiendid bvz avaldasid neutropeeniat

Patsientidel, kellel puudub raske neutropeenia (neutrofiilid> 0,5 × ^{10 9} / L) ja kes ei saa konservatiivset kasvajavastast ja tsütostaatilist ravi:

• madal immunosupressioon,
• nakkuslike komplikatsioonide tavaline või pisut suurem tõsisus
• tavapärane patogeenide spekter, mis sõltub kasvaja asukohast ja kirurgilisest sekkumisest,
• nakkusprotsessi kliiniline pilt on normaalne,
• Ravi ja eksami taktikad on tüüpilised,
• nakkuste riskifaktorid õõneste elundite takistamiseks ja tõketekudede terviklikkuse rikkumiseks.

Neutropeeniaga patsiendid

Immunosupressiooni määr neutropeeniaga patsientidel sõltub neutrofiilide tasemest veres:

• <1,0x10 ⁹ / l - suurenenud
• <0,5 x ^{10 9} / l - kõrge
• <0,1 U10 ⁹ / l - väga kõrge.

Kõige ohtlikum neutropeenia <0,1h10 ⁹ / L kauem kui 10 päeva. Patsient märkas raskema infektsiooni käigus, kiirendades levitamise patogeen (bakterveresus fungeemia esineb sagedamini) ja tagajärgedele "banaalne" infektsioonid võivad olla katastroofilised, nagu gramnegatiivsete infektsioonide kahepäevase edasilükkamine antibiootikumid viib surma> 50% patsientidest. Nakkusetekitajad - Kõige bakterite, peamiselt grampositiivsete, seened ajal pikenenud neutropeenia osakaal suurenenud seenpatogeenid.

Kliiniline pilt ebatüüpiliste infektsiooni, ähmane puudumisel köha, röga ja radioloogilise muutused kopsupõletik, puudumisel pyuria koos uroinfektsioonid pleocytosis ja meningiit, tselluliit ilma massiivse väljendunud kõvastumine ja punetus jne Ainuke nakkuse sümptom, mida täheldatakse sageli neutropeeniaga patsientidel, on palavik. Seoses sellega on neutropeeniaga piisav põhjus antibiootikumide väljakirjutamiseks palavikuga palavik.

Palaviku neutropeenia korral on neutrofiilide tase <0,5 × ^{10 9} / L või <1,0 × ^{10 9} / L, millel on kalduvus kiirele langusele. Ravi ja eksami taktikad on tihedalt seotud eespool kirjeldatud omadustega (vt anamnees, füüsiline läbivaatus, laboratoorne / instrumentaalne uuring).

Nakatumise ravi neutropeeniaga nõuab kohustuslikku retsepti avaldamist antibakteriaalsetele ravimitele, millel on laia spektriga toime, millel on bakteritsiidne toime kõige ohtlikumate patogeenide vastu. Neutrofiilsetel patsientidel, kellel esinevad nakkusega sarnased tunnused või sümptomid, saadakse ka antibakteriaalset ravi.

Peamised erinevused ravitaktikas neutropeenia esinemise ja puudumise vahel

Tõestatud infektsioon	Neutropeenia puudumine	Neutropeeniaga
Bakterioloogiliselt dokumenteeritud (identifitseeritud patogeen)	Antibiootiline ravi vastavalt patogeeni tundlikkuse spekterile	Antibiootikumid, millel on kohustuslik toime Pseudomonas acidovoransile + vastupidavale patogeenile suunatud antibiootiline ravi
Kliiniliselt dokumenteeritud (tuvastatud infektsiooni fookusena)	Antibiootiline ravi, mis on suunatud kõige tõenäolisemale patogeenile	Antibiootikumid, millel on kohustuslik tegevus Pseudomonas acidovorans +/- antibiootikumide raviks, mis on suunatud kõige tõenäolisemalt resistentsele patogeenile
Tundmatu päritoluga palavik (haigused ja patogeen ei ole kindlaks tehtud)	Antibiootilise ravi määramine ainult kliinilise või bakterioloogilise infektsiooni või patsiendi väga tõsise seisundi kinnitusega	Empiiriline antibiootiline ravi, millel on Pseudomonas acidovorans'e vastase toimega laiaulatuslik toime

Resistentse gramnegatiivse floora põhjustatud nakkusprotsessi korral on võimalik alust valmistada koos aminoglükosiidiga (amikatsiin 15 mg / kg üks kord ööpäevas IV). Vankomütsiini raskete limaskesta kahjustuste või kateetri sepsise kahtluse korral manustatakse 1 g kaks korda päevas iv-ga. Antibakteriaalse teraapia edasine modifitseerimine on soovitav koostöös spetsialistiga, kes tegi kasvajavastast ravi.

Kõige tavalisemate kliiniliste olukordade algoritm

Kliiniline olukord	Uurimine ja ravi
Konserveeritud atibiotikoterapii taustale avaldas laialdane toime spekter (3-7 päeva) neutropeenilise palaviku ilma ilmutatud nakkusohtliku	Korduv läbivaatus lisamine empiiriline seenevastast ravi (amfoteritsiin B 6 0,5-0 mg / kg päevas või 400 mg flukonasooli päevas) Kui flukonasooli kasutati varem, on vaja asendada amfoteritsiin B
Palaviku tagasiminek esialgu efektiivse ravi taustal 14 või enama päeva pärast (ilma kindlaksmääratud infektsioonide kontsentratsioonita)	Väga kahtlane poolest seeninfektsioon Määra empiirilise ravi amfoteritsiin B kuni 0 5-0,6 mg / kg päevas Carrying CT kelmusekahtluse poolt põhjustatud infektsiooni seente omistatakse BAL biopsia Upon diagnoosimist - amfoteritsiin B suurtes annustes (1 , 0-1,5 mg / kg päevas)
Püsiv või korduv palavik neutrofiilide taseme taastumise taustal ilma tuvastatud fookuseta	Võimalik hepatolüleenide kandidoos. Kõhuorganite ultraheli ja / või CT kontrollimine. Fokaalsete detekteerimiste puhul on näidatud perkutaanne nõelte biopsia koos bakterioloogilise uuringuga
Gram-positiivne mikroorganism veres, mis saadi enne empiirilise antibiootikumi ravi alustamist	Lisa vankomütsiin
Gram-negatiivne mikroorganism vereplasmas, mis on saadud enne empiirilise antibiootikumravi alustamist	Kui patsient on stabiilne on vaja jätkata esialgset antibiootikumravi kliiniline ebastabiilsuse tseftasidiimist tuleks asendada (kui seda kasutatakse esialgu) karbapeneemiresistentsus lisage aminoglükosiidide modifitseerimine valgustundlikkuse vahemikus patogeeni kulutada pärast andmete saamine bakterioloogilist laboris
Gram-positiivne mikroorganism veres, mis saadi empiirilise antibiootikumravi ajal	Lisa vankomütsiin
Gram-negatiivne mikroorganism veres, mis saadi empiirilise antibiootikumravi ajal	Kahtlustatakse patogeeni resistentsed (sõltuvalt ravikuure antibiootikumidega) Kui algselt kasutati tseftasidiimist - asendamine karbapeneemidele ning lisades aminoglükosiid Kui karbapeneemidele kasutatakse algselt on kõige tõenäolisemalt patogeeni Pseudomonas võib olla vajalik määramine trimetoprim ja tsiprofloksatsiini Edasine modifikatsioon ravi viiakse läbi, et saada andmeid tundlikkust
Nekrootiline gingiviit	Kui esialgne ravi kasutati tseftasidiimi ja tsefepiimisoola - tõenäoliselt anaeroobsed vajab väljavahetamist karbapeneemiresistentsus või lisades metronidasool potentsiaalset mõju anaeroobse
Sinusiidi sümptomid	Väljalaskmine ninakõrvalkoobaste diagnostikaks ja terapeutilistel eesmärkidel Chance gramnegatiivsete infektsioon (enterobakterite või Pseudomonas), neutropeenia> 10 päeva tõenäolisemaks poolt põhjustatud infektsiooni seente
Uued kopsuinfiltreeruvad pärast neutropeenia lahustumist	Võib esineda põletikuvastane reaktsioon vanadele nakkushaigustele Kui patsiendil puuduvad sümptomid - vaatlus, sümptomite ilmnemisel - BAL-vedelik ja biopsia patogeeni tuvastamiseks
Hajus infiltreerub	Kui patsient saab kortikosteroide -podozrenie poolt põhjustatud kopsupõletikku pneumotsüstoosi võimalikult poolt põhjustatud infektsiooni hingamisteede viiruste, bakterite kopsupõletiku ja noninfectious põhjuste (verevalum, ägeda respiratoorse distressi sündroom, mürgisust keemia- ja kiiritusravi) on ülimalt soovitav BAL kiiresti
Äge kõhuvalu	Eristusdiagnoos sisaldab haiguste perioodil täheldatakse ja neutropeenia (pimesoolepõletik, koletsüstiit, jne) ja neutropeeniaga enterokoliidile vaja antibiootikumi, mis blokeerib soolestiku mikrofloora ja anaeroobsete patogeenide (tseftazi Tuhmista või tsefepiimisoola + metronidasool või imipeneemiga monoteraapia) vastavalt vajadusele - kirurgia
Perirretaalne infektsioon	Vajadus antibiootikumiravi, kattuv soolefloora ja anaeroobsete patogeenide (tseftasidiimist või tsefepiimisoola + metronidasool või imipeneemiga monoteraapia) vastavalt vajadusele - kirurgia
Tselluliit kateetri sisestamise valdkonnas	Kõige tõenäolisemad grampositiivsed patogeenid - naha elanikud (tõenäoliselt resistentsed) Vankomütsiini tuleb lisada
Infektsioon kateetri (tunneli) käigus	Kõige tõenäolisemad grampositiivsed patogeenid - naha elanikud (tõenäoliselt resistentsed) Kateetrit tuleb eemaldada ja vankomütsiini lisada
Kateetri ümberpööramine (eemaldatav)	Selged servad, eemaldage eksudaat. Saada eksudaat bakterioloogilisteks uuringuteks. Vajadusel eemaldage kateeter ja antibiootikumravi
Aspergillus'e või Mycobacterium'i põhjustatud lokaalne kateetriinfektsioon	Kateetri eemaldamine, paikset ravi. Võib juhtuda, et nahaalune tunnel ümbritseb kudede aktsiisist. Infektsioonivastane ravi, sõltuvalt patogeenist
Kateeteriga seotud baktereemia	Lisa soovitud antibiootikumi Eemaldage kateetri korral väga vastupidav patogeen (Mycobacterium, Candida albicans) on samuti näidatud eemaldamist resistentsuse antibiootikumidega ja / või hemodünaamiline ebastabiilsus
Uued infiltratsiooni foonid neutropeenia ajal	Võimalik resistentsete bakterite või seente Kui materjali BAL või röga ole informatiivne - amfotertsinom empiirilise ravi suurtes annustes (1-1,5 mg / kg päevas)

Limaskesta kahjustusega patsiendid

Patsientidel limanahakahjustusega vähest immunosupressioon võib areneda samaaegselt neutropeenia, on tõsisemad nakkusliku tüsistuste tõttu kahjustatud limaskest - suur "haava pinnale", et sidemed väga patogeensete mikroorganismide ja keskkonna (oral eritised, väljaheited, jne ... ) Spekter patogeenide sõltub kahjustusalast on kahjustatud suu limaskesta ilmutavad valdavalt grampositiivsete patogeenide, soole limaskestast - gramm ja anaeroobsete patogeenide.

Nakkusprotsessi kliiniline pilt on levinud. Märgatava kahju sagedamini täheldatud fulminantoe süsteemseks infektsioonide (streptokoki sündroom, šokk neutropeeniaga enterokoliidile) tõttu suure hulga patogeenide ja toksiine, mis langevad veres.

Ravi ja eksami taktikad on seotud ülalkirjeldatud tunnustega (vt anamnees, füüsiline läbivaatus, laboratoorne / instrumentaalne uuring). Kui on olemas tõendid kahjustuste limaskestade suus, orofaarünksis, söögitoru-, ning nakkuste nõudes ruumi intensiivraviosakonnas õigustatud lisaks esimese rea antibiootikumravi vankomütsiini. Rasketel süsteemse infektsiooni arengu taustal tähistatud kahjustuste soole limaskesta nimetada kõige agressiivse antibiootikumiravi, karbapeneemidele, aminoglükosiidide + + vankomütsiin +/- seenhaiguste vastased ravimid.

Patsiendid, kes saavad glükokortikoide

Glükokortikoidide saanud patsientidel on eriti raske immuunsupressiooni ja nakkuslike komplikatsioonide esinemine. Ravimite pikaajalise manustamise korral, isegi suhteliselt väikestes annustes (8 ... 16 mg deksametasooni päevas), suureneb tõenäosus nakkuslike komplikatsioonide tekkeks. Nakkuse tekitajad on enamasti pärmseened ja hallitusseened.

Võibolla tavapärase nakkusprotsessi väike sümptomaatiline vool, peab arst olema ettevaatlik ebatavaliste infektsioonide diagnoosimisel.

Ravi ja eksami taktikad on tihedalt seotud eespool kirjeldatud omadustega (vt anamnees, füüsiline läbivaatus, laboratoorne / instrumentaalne uuring). Nakkusprotsessi ebatavaliste sümptomite tekkimise korral on väga soovitav palgata konsultant, kellel on kogemused ebatüüpiliste infektsioonidega patsientide ravimisel (hematoloog, nakkushaiguste spetsialist).

Patsiendid pärast splenektoomiat

Pärast splenektoomiaga patsientidel täheldatakse kapseldatud bakterite puhul tugevat immunosupressiooni ja penitsilliinide ennetav kasutamine suurendab resistentsete patogeenide esinemise riski.

Pärast splenektoomiat on kapseldatud patogeenide põhjustatud infektsioonid ebatavaliselt rasked ja viivad kiiresti surma.

Patsient läbivaatuse taktikat normaalne, on soovitav, et saada andmeid profülaktiline kasutamine penitsilliini kohustuslikud kirjutada ravimeid, mis toimivad kapseldatud bakterite tsefalosporiinid, makroliidide, trimetoprim + sulfametoksadool. Penitsilliine kasutatakse ainult ennetava ravi puudumisel.

Patsiendid pärast siirdamist ja keemiaravi

Patsientidel, kes on läbinud keemiaravi (fludarabiin, kladribiinist alemtuzumab) ja allogeense luuüdi transplantatsiooni on äärmiselt suurt immunosupressioon, eelkõige seoses raku vahendatud immuunsust, jätkates kuude ja aastate jooksul pärast ravi. Patsient pärast ravi on kõrge risk oportunistlikud infektsioonid, mis tekivad tavaliselt selle haigustekitaja, mis aga on ebatavaline elustamist.

Selle ravimisel ja uurimisel on soovitav esimesel etapil meelitada spetsialisti, kellel on kogemusi oportunistlike infektsioonide ravimisel.