Näo ja kaela naha defektid ja deformatsioonid: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Näo ja kaela naha defektid ja deformatsioonid võivad olla kaasasündinud või omandatud (vigastuste, operatsioonide ja mitmesuguste haiguste tagajärjel: leishmaniaas, erütematoosluupus, süüfilis jne).

Näo traumajärgsed (sh põletusjärgsed) ja operatsioonijärgsed armid jagunevad atroofilisteks, hüpertroofilisteks ja keloidseteks.

Atroofilised armid

Atroofilised armid on lamedad, nahk nende piirkonnas on õhenenud, koguneb õhukesteks voldideks ega ole aluskoega kokku sulanud. Tavaliselt on armide piirkonnas nahk tugevalt pigmenteerunud, mis köidab teiste tähelepanu ning seetõttu patsiente eriti muretseb ja masendab.

Mõnikord on atroofiline arm oma keskosas ja teatud perifeeria piirkondades pigmenditu ning veelgi märgatavam.

Hüpertroofilised armid

Hüpertroofilised armid jagunevad hüpertroofilisteks ja keloidseteks. Hüpertroofilised armid näevad tavaliselt välja nagu nahapinnast kõrgemale ulatuvad kiud.

Need nöörid on õhukesed rullid, mis on kaetud volditud nahaga ja mille all palpeeritakse armi suhteliselt pehmet ja valutut sidekoelist alust. Sellised nöörid ilmuvad pärast põletusi, operatsioone ja rõugeid. Need lokaliseeruvad põskedes, nasolaabiaalvoltides ja suu ümbruses. Need ei põhjusta keloidide puhul täheldatud olulisi näo deformatsioone.

Keloidsed armid

Keloidsed armid on teatud tüüpi hüpertroofilised armid. Mõned autorid peavad keloide õigustatult (onkoloogilisest vaatepunktist) dermatofibroomi vormiks, kuna neid iseloomustab nahapinnaga paralleelselt või risti paiknevate pikkade nahaaluste sidekoe kiudude eriti väljendunud hüpertroofia, mis põhjustab armi rakulise struktuuri.

Armi piirkonna epidermis on normaalse välimusega, nahapapillid on lamedad või puuduvad.

Subpapillaarne kiht koosneb sidekoe kiudude võrgustikust, millel on normaalne välimus, kuid mis on tihedalt üksteise vastu surutud.

Noored keloidid moodustuvad tihedatest kollageenikiududest, mis kasvavad normaalseks koeks, suure hulga nuumrakkude ja fibroblastide abil põhiaine taustal.

Vanad keloidid sisaldavad vähem jahvatatud ainet ja rakke, kuid rohkem kollageenikiude.

Keloidsed armid (eriti põletusarmid), mis tekivad suurel alal näol ja kaelal, põhjustavad patsientidele füüsilisi ja vaimseid kannatusi: need deformeerivad ninatiibu, pööravad huuled ja silmalaud välja, põhjustavad ninakäikude atreesiat ja kaela kontraktuuri. Patsiendid tunnevad sageli armide piirkonnas sügelust ja valu, mis võib haavanduda.

Üksikute armide vahele tekivad mõnikord lehtrikujulised lohud, mis on vooderdatud muutumatu nahaga. Siin (meestel) kasvavad juuksed, mida on raske lõigata või raseerida; kasvades kahjustavad ja ärritavad need armide kohal olevat epidermist, mis mõnikord pahaloomuliseks muutub.

Leishmaniajärgsed armid

Näo postleishmaniaalsed armid jagunevad lamedateks, deformeeruvateks süvendatud, deformeeruvateks mugulakujulisteks ja segatud armideks.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaela armi deformatsioonide klassifikatsioon

Kahtlemata pakub praktilist huvi kaela armideformatsioonide topograafilis-funktsionaalne klassifikatsioon vastavalt AG Mamonovile (1967), mis annab selge ettekujutuse nahakaotuse piirkonnast kaela esi- ja külgpindadel, samuti kaela liikuvuse kahjustuse astmest. See klassifikatsioon arvestab naha puudumist kahes suunas: vertikaalselt (lõuast rinnakuluuni) ja horisontaalselt (mööda kaela kraejoont).

Vertikaalses suunas:

• I aste. Kui pea on normaalses asendis, ei ole nahal pinget; kui pea liigub tahapoole, tekivad üksikud kiud ja pinge näo alumise osa kudedes. Pea liigutused on veidi piiratud.
• II aste. Normaalasendis on pea kergelt ettepoole kallutatud; lõua nurk on silutud. Pea on võimalik tagasi normaalsesse asendisse viia, kuid see venitab oluliselt näo alaosa pehmeid kudesid.
• III aste. Lõug on vastu rinda surutud; pea abduktsiooni on kerge või võimatu. Näo alaosa pehmed koed on armide poolt nihutatud ja pinges.

Pikaajaliste kontraktuuridega lastel võib esineda alalõualuu deformatsioon, prognatism, lahtihambumus, alumiste esihammaste lahknemine, samuti muutused kaelalülis (lülikehade lamenemine).

Horisontaalses suunas:

• I aste. Üks või mitu vertikaalselt paiknevat kiudu ääristavad külgedelt tervet nahka. Armi voldiks võtmisega, ilma sunnitud pingeta, on võimalik terve naha servad kokku viia. Armi laius mööda krae keskjoont ei ületa 5 cm.
• II aste. Armi laius mööda keskmist krae joont on kuni 10 cm. Naha servi on võimatu armi külgmistest osadest kokku viia.
• III aste. Kaela esi- ja külgpindade nahk on armistunud. Armi laius on 10–20 cm või rohkem. Terve naha nihkumine kaela posterolateraalsetest osadest horisontaalsuunas ettepoole on ebaoluline. See hõlmab ka haruldast kaela naha ringikujulist kahjustust.

Kaela armi deformatsiooni vormi, funktsionaalse piirangu astme ja anatoomiliste häirete kujutamiseks on vaja võtta selle klassifikatsiooni kohaselt vertikaalses ja horisontaalses suunas kõige sobivamad nahakaotuse näitajad ning määrata need murdarvuna (lugejas - lõua rinnakule toomise aste ja nimetajas - armi laius mööda kaela ümbritsevat joont).

[ 3 ], [ 4 ]

Armide ravi

Atroofilisi arme ravitakse järgmistel viisidel:

1. Armi eemaldamine, haava servade mobiliseerimine eraldamise teel, nende kokkuviimine pimeõmblustega. Selle operatsiooni tulemusel muudetakse vormitu atroofiline arm korralikuks postoperatiivseks lineaarseks armiks. See meetod on näidustatud väikese pindalaga armide korral, kui pärast nende eemaldamist on võimalik haava servad kokku viia ilma silmalau või huule väljapööramist põhjustamata, nina tiiba või suunurka deformeerimata.
2. Vaba naha siirdamine haava osale, mis on tekkinud armi eemaldamisel, mida ei saa servade mobiliseerimise ja õmblemise teel sulgeda.
3. Pigmenteerunud armikihtide deepiteliseerimine freesi või jämedateralise karborundkivi abil. Operatsioon on soovitatav suurte lamedate armide korral, mille eemaldamine ja hilisema asendamine terve nahaga on mingil põhjusel võimatu. Mõnel juhul saab armi pigmenteerunud alasid deepiteliseerida erüteemiliste kvartsdoosidega.

Kui armil on valkjas värvus, saab seda "värvida", määrides seda 10% hõbenitraadi lahusega (või 3-5% kaaliumpermanganaadi lahusega) või viies selle ultraviolettkiirgusse. Pärast seda arm tumeneb ja muutub vähem märgatavaks. Näol ja kaelal esinevate tavaliste hüpertroofiliste armide ja keloidide ravi võib olla konservatiivne, kirurgiline või kombineeritud. Haavade paranemise kohale esmase paranemise teel tekkinud armides ilmuvad elastsed kiud varem ja suuremas koguses kui sekundaarse paranemise teel tekkinud armides. Keloidsete armide korral ei ilmu elastsed kiud isegi 3-5 aastat pärast vigastust.

Nagu uuringuandmed on näidanud, kaasneb näo armistumise protsessiga armide histokeemilise struktuuri olulised häired: noortel armidel (2-4 kuud) on täheldatud suurt happeliste mukopolüsahhariidide sisaldust, seejärel nende sisaldus järk-järgult väheneb ja neutraalsete mukopolüsahhariidide hulk suureneb.

Happelised mukopolüsahhariidid mängivad olulist rolli sidekoe barjäärifunktsioonis, kuna neil on võime neutraliseerida toksiine ja takistada mikroorganismide levikut. Nende vähenemine võib ilmselgelt põhjustada armkoe infektsioonikindluse vähenemist. Seetõttu on armide varajase plastilise kirurgia otstarbekus mõistetav.

Teisest küljest selgitab vanades armides happeliste mukopolüsahhariidide hulga vähenemine ensüümpreparaatide (lidaasi, ronidaas) kasutamise madalat efektiivsust terapeutilistel eesmärkidel sellistel juhtudel, mis, nagu teada, mõjutavad spetsiifiliselt happelisi mukopolüsahhariide, põhjustades sügavaid muutusi peamiselt hüaluroonhappes.

Seetõttu on ensüümpreparaate, näiteks hüaluronidaasi, soovitatav kasutada ainult nende traumaatiliste armide raviks, mis on eksisteerinud mitte rohkem kui 6-8 kuud. Sama kehtib ka keloidarmide röntgenteraapia kohta, mille suhtes on kõige tundlikumad ainult värsked keloidid (mitte rohkem kui 6-9 kuud vanad).

Ultraheliravi (UZT) kasutamine noorte armide ravis vähendab huulte, põskede, silmalaugude ja kaela kontraktuuri deformatsiooni tekkimise võimalust. Ultraheli lahustab armkoe, jagades kollageenikiudude kimbud üksikuteks fibrillideks ja eraldades need sidekoe amorfsest tsementeerivast ainest. Ultraheliravi jaoks jagatakse näo ja kaela armistunud nahk mitmeks väljaks - igaüks pindalaga 150-180 cm2 ^; 2 välja mõjutatakse samaaegselt 4 minuti jooksul.

Ravi efektiivsuse suurendamiseks määritakse armid enne ultraheliravi hüdrokortisooni salviga (koosneb 5,0 g hüdrokortisooni emulsioonist, 25,0 g vaseliinist ja 25,0 g lanoliinist).

Ultraheliravi on võimalik kombineerida soojus- ja mudaraviga. Laste keiloplastika järgsete armide adhesiooniprotsesside ravis on soovitatav armi piirkonda ravida ultraheliga intensiivsusega 0,2 W/cm2 2-3 minuti ^jooksul; 12 protseduuri kuur (ülepäeviti) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Keloidsete põletusjärgsete armide pehmenemist ja vähendamist näol ja kaelal soodustab vesiniksulfiidi veega loputamine, mida (sõltuvalt patsiendi üldisest seisundist, armide asukohast ja seisukorrast) saab läbi viia ühel kolmest režiimist:

• madala löögijõuga režiim (vee temperatuur 38–39 °C, joa rõhk 1–1,5 atm, protseduuri kestus 8–10 min, kuur – 12–14 protseduuri);
• mõõdukas režiim (temperatuur - 38-39°C, rõhk 1,5 atm, kokkupuude - 10-12 min, kuur - 12-15 protseduuri);
• intensiivrežiim (temperatuur - 39-40°C, joa rõhk 1,5-2,0 atm, kokkupuude 12-15 min, kuur 15-20 protseduuri).

Režiimi kohaselt viiakse protseduur läbi mitmejoalise irrigaatori otsaku või pehme irrigaatori harja abil. Selliseid protseduure viiakse läbi patsientide sanatooriumi- ja kuurordiravi perioodil.

Armide operatsiooniks valmistumisel on vaja arvestada, kui kaua need on eksisteerinud, samuti keha individuaalseid omadusi ja fibrinoplastilise protsessi olemust.

Kui operatsioon on planeeritud suhteliselt hiljuti tekkinud näo armdeformatsiooni tõttu (mitte rohkem kui 6-8 kuud tagasi), on armide pehmendamiseks soovitatav läbida ravikuur lidaasiga (hüaluronidaas). Lidasoteraapia on eriti efektiivne armide tekke esimese 4-6 kuu jooksul, kui nende kude sisaldab palju happelisi mukopolüsahhariide.

Keloidsete armide ettevalmistamine ensüümpreparaatidega operatsiooniks toimub järgmiselt:

• ronidaas - marli või puuvillase vatitupsu igapäevane kandmine armi piirkonda 30 päeva jooksul;
• lidase - 10 süsti (armi alla) 64 U, mille vaheajad on 1-2 päeva või rohkem (sõltuvalt ravimi manustamise reaktsioonist).

Näo ja kaela armide vaakumteraapia annab häid tulemusi: juba 2-3 protseduuri järel ei tunne patsiendid enam armi piirkonnas ebameeldivaid aistinguid (valu, pingetunne), need muutuvad pehmemaks ja nende värvus läheneb ümbritseva naha värvile.

Pärast armide vaakumravi kasutamist väheneb kirurgilise sekkumise ulatus ja operatsioonijärgne paranemine toimub primaarselt, hoolimata asjaolust, et operatsioon tehakse armkoe piirkonnas. Seda seletatakse asjaoluga, et vaakumravi parandab näo või kaela armipiirkonna trofismi.

„Noorte” postoperatiivsete keloid- või põletusarmide esinemisel võib operatsiooniks ettevalmistamiseks läbi viia ravikuuri pürogenaaliga (vanad armid ei ole selle raviga ravitavad).

Keloidsete armide preoperatiivne ettevalmistus tuleks läbi viia eriti hoogsalt ja järjekindlalt. Kui pürogenaaliga ravi ei anna soovitud tulemusi, kasutatakse röntgenravi ja kogudoos ei tohiks ületada 10 000 R (röntgen) või 2600 tC/kg (millikulon kilogrammi kohta). Kui kiiritamine kogudoosiga 8000 R (2064 tC/kg) ei anna terapeutilist efekti, tuleb see lõpetada.

Oluline on järgida teatud kiiritusrütmi (sõltuvalt doosist). Kui armid asuvad näo ülemises osas, võib kasutada väikseimat kiirituste arvu (2-5) kogudoosiga 4848 R (1250,7 mK/kg). Kui armid asuvad näo keskosas, tuleks kogu kiiritusdoosi suurendada 2175-lt 8490 R-ni (516-lt 2190 mK/kg-ni) ning alaosas ja kaelal 3250-lt 10 540 R-ni (839-lt 2203 mK/kg-ni).

Operatsiooni iseloom sõltub armi tüübist (tavaline hüpertroofiline või keloidne).

Tegelikult eemaldatakse hüpertroofilised armid ühel järgmistest viisidest:

• armi eemaldamine ja haava servade lähendamine (kitsaste ja kergesti liigutatavate armide puhul);
• Armi hajutamine (ühe või mitme paari vastassuunaliste kolmnurksete nahaklappide väljalõikamine vastavalt A. A. Limbergile); kasutatakse juhtudel, kui arm põhjustab silmalau, suu nurga, nina tiiva nihke või "peidetud" armi olemasolul, mis pole puhkeolekus märgatav, kuid muutub märgatavaks naeratades, naerdes või söödes, omandades vertikaalsete volditud kiudude välimuse. Keloidsed armid eemaldatakse tervete kudede sees ekstsisiooniga, haava servade eraldamisega, nahaalusele koele katgutiõmbluste paigaldamisega (pingete vähendamiseks, mis võib mängida olulist rolli korduva keloidi tekkes) ja sünteetiliste niitide õmblemisega nahale. Selline operatsioon on võimalik juhtudel, kui arm on väike ja selle eemaldamisel tekkinud haava saab külgnevate kudede arvelt hõlpsasti kõrvaldada. Kui see ebaõnnestub, asendatakse nahadefekt vabalt siirdatud nahaklapiga või Filatovi varrega (viimast kasutatakse ulatuslike armide korral, mis katavad kogu esipinna).

Tabel koekasvu arvutamiseks sõltuvalt vastassuunaliste kolmnurksete klappide nurkade suurustest (vastavalt AA Limbergile)

Nurga mõõtmed	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1.45	1.47	1.50
45°	1.34	1.47	1.59	1.67	1.73
60°	1.42	1.59	1.73	1.85	1.93
75°	1.47	1.67	1.87	1.99	2.10
90°	1.50	1.73	1.93	2.10	2.24

Kuna vabalt siirdatud nahatransplantaat on altid düstroofsetele ja nekrobiootilistele muutustele ning Filatovi varres on selle liikumise tagajärjel häiritud vere- ja lümfiringlus, on soovitatav transplantaat ja selle siirdamispiirkond hapnikuga küllastada, et luua siiriku kinnitumiseks soodne mikrokliima (hapnik viib kudedes oksüdatiivsete protsesside suurenemiseni).

Armide ravi tüsistused

Operatsioonijärgsetel päevadel on võimalik siiriku mädanemine ja hülgamine või selle nekroos ilma mädanemise tunnusteta. Mädanemise põhjuseks võib olla asepsise ja antisepsise nõuete mittetäitmine operatsiooni ajal, armidesse pesitseva uinunud infektsiooni puhang. Seetõttu peaks mädanemise ennetamine hõlmama patsiendi hoolikat lokaalset ja üldist (resistentsust suurendavat) ettevalmistust operatsiooniks.

Transplantaadi nekroosi võivad põhjustada järgmised põhjused.

• kohaliku plastilise kirurgia põhjendamatu kasutamine väga ulatuslike ja sügavate armide korral (mille eemaldamine viib olulise defekti tekkimiseni, mis tuleb sulgeda vabalt siirdatud klapiga);
• siirdamise ajal tekkinud trauma klapile, vastuvõtuvoodi ebaõige ettevalmistamine ja muud tehnilised vead.

Mõnikord eemaldatakse vana (üle aasta vana) keloid, muutes selle nooreks armiks, ja kiiritatakse seda Bucky kiirtega (mis avaldavad bionegatiivset mõju noore koe moodustunud elementidele). Kiiritust tehakse 1 kuni 8 korda 1,5-2-kuulise intervalliga (10-15 Gy (gray) seansi kohta). Esimest korda kiiritatakse õmbluste eemaldamise päeval. See meetod on efektiivne väikeste keloidsete armide korral, kuid selle kasutamine ei takista alati keloidi kordumist.

Kaelapiirkonna armkoe ja konglomeraatide eemaldamise meetodi valik sõltub nahakahjustuse ulatusest ja sügavusest ning aluskoest, lihastest, samuti kaela liikuvuse piiratuse astmest.

Kaelaoperatsioonide planeerimisel, kasutades naha vastaskolmnurkseid klappe, on kõigepealt vaja kindlaks määrata armi suunas toimuva lühenemise hulk, mis on võrdne lõua ja rinnaku vahelise kauguse vahega samaealisel tervel ja haigel inimesel; on vaja saavutada selle suuruse võrra pikenemine armi suunas. Nende andmete põhjal ja tabelit 9 kasutades on vaja valida vastaskolmnurksete klappide kuju, sisselõigete pikkus ja nurkade suurus, mis tagavad vajaliku pikenemise.

Kui kaela vertikaalset lühenemist ei esine, tuleks kitsad horisontaalsed armid välja lõigata ja tekkinud haav servade kokkuviimisega sulgeda. Ulatuslike haavade korral, mis tekivad pärast laiade armide eemaldamist, saab ümberpaigutatava naha hulka suurendada, tehes haava servade piirkonda täiendavaid sisselõikeid. Selline ümberpaigutamine vähendab vajadust naha siirdamiseks keha kaugematest piirkondadest.

Mõnedel patsientidel, kellel on näol ja kaelal pikaajalised ulatuslikud põletusarmid, mis ulatuvad rindkere esipinnale (lõualuude terava deformatsiooni ja muude muutustega), ei saa olemasolevaid ja laialdaselt kasutatavaid lokaalseid plastilisi ravimeetodeid pehmetel kudedel alati edukalt rakendada. Sellistel juhtudel on võimalik kasutada naha-lihasklappe pediklil. Nii kirjeldasid AA Kolmakova, SA Nersesyants, G. S. Skult (1988), kellel on kogemusi naha-lihasklappide kasutamisel laia seljalihase kaasamisega näo-lõualuu piirkonna rekonstruktiivsetes operatsioonides, sellise meetodi kasutamist positiivse tulemusega patsiendil, kellel olid näol, kaelal ja rindkere esipinnal ulatuslikud pikaajalised põletusjärgsed keloidsed armid, millega kaasnes lõualuude terav deformatsioon ja lõua rinnale toomine.

Lisaks on nüüd võimalik suurte naha-lihasklappide vaba siirdamine (kasutades mikrokirurgilisi meetodeid ristuvate verevarustusallikate otste õmblemiseks siirdamisanumatega).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Armide ravi tulemused

Eeldusel, et järgitakse kõiki siirdamise ja operatsioonijärgse ravi reegleid, annab ravi häid tulemusi nii kosmeetilises kui ka funktsionaalses mõttes.

Selle peatüki lõpetuseks tuleb märkida, et Filatovi varre laiema kasutamise probleemi, selle modifikatsioone, samuti vaba naha siirdamist ulatuslike näodefektide korral on üksikasjalikult käsitletud FM Khitrovi (1984) ja NM Aleksandrovi (1985) töödes.