Loodusliku detoksikatsiooni stimuleerimise meetodid

Detoksifikatsioon, mida viiakse läbi erakorralise meditsiiniabina, on suunatud mürkainete eemaldamise kiirendamisele organismist, samuti nende toksilisuse vähendamisele bioloogilises keskkonnas viibimise ajal ning hõlmab kolme peamist meetodite rühma, mille eesmärk on stimuleerida organismi loomulikke puhastusprotsesse või asendada need (proteesimine), kasutades kunstlikke detoksifikatsioonimeetodeid ja neutraliseerides mürkaineid vastumürkide abil. Detoksifikatsiooniravi üldine skeem on esitatud allpool.

Meetodid keha loomulike puhastusprotsesside stimuleerimiseks

Eritumise stimuleerimine

• Seedetrakti puhastamine
  • oksendamist soodustavad ravimid (apomorfiin, ipecak),
  • maoloputus (lihtne, sondi kaudu), maoloputus (GL),
  • sooleloputus - sooleloputus, klistiir,
  • lahtistid (sool, õli, taimsed),
  • Soole peristaltika farmakoloogiline stimuleerimine (serotoniin)
• Sunnitud diurees
  • vee-elektrolüütide koormus (suukaudne, parenteraalne),
  • osmootne diurees (mannitool),
  • salureetiline diurees (furosemiid),
• Kopsude terapeutiline hüperventilatsioon

Biotransformatsiooni stimuleerimine

• Hepatotsüütide ensümaatilise funktsiooni farmakoloogiline regulatsioon
  • ensümaatiline induktsioon (barbituraadid, etanool, reamberiin),
  • ensüümi inhibeerimine (kloramfenikool, tsimetidiin)
• Tõhustatud oksüdatsioon (naatriumhüpoklorit)
• Terapeutiline hüpotermia
• HBO

Asendusimmunoteraapia (immunoglobuliinid)

• Vastumürk (farmakoloogiline) võõrutus
• Keemilised vastumürgid (toksikotroopsed)
  • kontakttegevus,
  • parenteraalne toime
• Biokeemilised antidoodid (toksikokineetilised)
• Farmakoloogilised antagonistid
• Antitoksiline immunoteraapia (seerumid)
• Kunstliku füüsikalise ja keemilise detoksifitseerimise meetodid
• Afereetiline
  • plasmaasendajad (albumiin),
  • hemaferees (vere asendamine),
  • plasmaferees
• Dialüüs ja filtreerimine
• Kehavälised meetodid
  • GD,
  • GF,
  • OGDF
  • plasmafiltratsioon
• Intrakorporaalsed meetodid
  • PD
  • soole dialüüs
• Sorptsioon
• Kehavälised meetodid
  • hemo-, plasmasorptsioon
  • albumiini dialüüs - sorptsioon MARS-meetodil,
  • rakenduse sorptsioon
• Intrakorporaalsed meetodid
  • enterosorptsioon

Terapeutiline hüperventilatsioon

Keha loomulike detoksifitseerimisprotsesside tugevdamise meetodite hulka kuulub terapeutiline hüperventilatsioon, mida saab saavutada karbogeeni sissehingamise või kunstliku ventilatsiooni abil, mis võimaldab suurendada minutimahtu 1,5–2 korda. Seda meetodit peetakse eriti efektiivseks ägeda mürgistuse korral mürgiste ainetega, mis suures osas eemaldatakse organismist kopsude kaudu. See detoksifitseerimismeetod on väga efektiivne ägeda mürgistuse korral süsinikdisulfiidiga (kuni 70% sellest eritub kopsude kaudu), klooritud süsivesinikega ja süsinikmonooksiidiga. Pikaajaline hüperventilatsioon viib aga vere gaasikoostise häirete (hüpokapnia) ja happe-aluse tasakaalu (respiratoorne alkaloos) tekkeni. Seetõttu teostatakse ülaltoodud parameetrite kontrolli all vahelduvat hüperventilatsiooni (15–20 minutit) korduvalt iga 1–2 tunni järel kogu mürgistuse toksikogeense faasi vältel.

Ensümaatilise aktiivsuse reguleerimine

Mürgiste ainete biotransformatsioon on üks olulisemaid organismi loomuliku detoksifitseerimise viise. Sel juhul on võimalik suurendada ensüüminduktsiooni aktiivsust, peamiselt maksa mikrosoomides, mis vastutavad mürgiste ühendite metabolismi eest, või vähendada nende metaboliitide aktiivsust ehk pärssida, mis toob kaasa metabolismi aeglustumise. Kliinilises praktikas kasutatakse ensüümindutseere ehk inhibiitoreid, mis mõjutavad ksenobiootikumide biotransformatsiooni, et vähendada nende toksilist toimet. Induktoreid saab kasutada mürgistuse korral ainetega, mille lähimad metaboliidid on oluliselt vähem toksilised kui natiivne aine.

Inhibiitoreid saab kasutada mürgistuse korral ühenditega, mille biotransformatsioon toimub vastavalt "surmava sünteesi" tüübile, moodustades toksilisemaid metaboliite.

Praegu on teada enam kui kakssada ainet, mis võivad mõjutada mikrosomaalsete ensüümide (tsütokroom P450) aktiivsust.

Enim uuritud indutseerijad on barbituraadid, eriti fenobarbitaal või bensobarbitaal ja spetsiaalselt loodud ravim flumecinol®. Nende ravimite mõjul suureneb tsütokroom P450 tase ja aktiivsus maksa mitokondrites, mis on tingitud nende sünteesiprotsesside stimuleerimisest. Seetõttu ei ilmne terapeutiline toime kohe, vaid 1,5-2 päeva pärast, mis piirab oluliselt nende kasutamise võimalusi ainult nende ägedate mürgistuste tüüpidega, mille toksikogeenne faas areneb aeglaselt ja kestab kauem kui ülaltoodud perioodid. Ensüümaktiivsuse indutseerijate kliiniline kasutamine on näidustatud steroidhormoonide, kumariini antikoagulantide, steroidstruktuuriga rasestumisvastaste vahendite, pürasolooni valuvaigistite, sulfoonamiidide, kasvajavastaste ravimite (tsütostaatikumide), B-vitamiini, samuti mõnede karbaamhappe rühma (dioksikarb, pürimor, sevin, furadan) ja organofosforiühendite (aktellik, valekson, klorofoss) mürgistuse (üleannustamise) korral.

Kliinikus kasutatavate ensüümiaktiivsuse indutseerijate annused on järgmised: flumetsinooli® puhul - 50–100 mg 1 kg kehakaalu kohta 4 korda päevas, reamberiini puhul - 5% lahus 400 ml intravenoosselt 2–3 päeva jooksul. Viimastel aastatel on ensüümiaktiivsuse indutseerijate kõige laialdasemalt kasutatud keemiaravi, kasutades naatriumhüpokloriti infusioone; nendel eesmärkidel saab kasutada HBO-d.

Ensümaatilise aktiivsuse inhibiitoritena on pakutud välja paljusid ravimeid, eriti nialamiid (monoamiinoksüdaasi inhibiitor), kloramfenikool, disulfiraam, etanool jne. Nende kliiniline efektiivsus mürgistuse korral ainetega, mis organismis surmavalt sünteesitakse, on aga piiratud, kuna pärssiv toime tekib 3.-4. päeval, kui enamiku mürgistuste toksikogeenne faas on juba lõppenud. Metanoolimürgistuse korral kasutatakse etüülalkoholi. Dikloroetaani ja surmava mürkidega mürgistuse korral on soovitatav kasutada kloramfenikooli suuri annuseid (2-10 g/päevas suukaudselt).

Suurenenud oksüdatsioon

Naatriumhüpokloriti (SHC) infusioonid kiirendavad oluliselt toksiliste ainete biotransformatsiooni, vabastades aktiivset hapnikku ja kloori, mis oksüdeerivad intensiivselt hüdrofoobseid toksilisi aineid ja mõjutavad bakterirakkude membraanide lipiidstruktuure, häirides nende läbilaskvust. Lisaks muudavad hüpokloriti ioonid oksüdatiivsete ensüümide aktiivsust, simuleerides sarnaselt maksa detoksifitseerimisfunktsiooni, eriti tsütokroom P450. Ägeda mürgistuse korral kaasneb SHC manustamisega ka erütrotsüütide ja trombotsüütide mõõdukas lagunemine ning vere hapnikuga varustatuse paranemine (hapniku osarõhu ja vere hapnikuga küllastumine suureneb, kapillaar-venoosse hapniku erinevuse suurenemine).

Endotoksikoosi raskusaste väheneb veres sisalduvate "keskmiste molekulide" taseme kiire languse tõttu.

GCN-i lahustega ravimisel tuleb arvestada, et 300 mg/l kontsentratsiooniga lahusel on madal kliiniline efektiivsus ja 1200 mg/l kontsentratsiooniga lahuseid kasutatakse ainult välispidiselt. Seega on GCN-i optimaalne kontsentratsioon 600 mg/l.

Naatriumhüpokloriti ägeda mürgistuse ravimeetodid

Varustus	Elektrokeemiline detoksifitseerimisseade EDO-4
Maanteesüsteem	Ühekordselt kasutatav spetsiaalne või PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Vaskulaarne juurdepääs	Tsentraalsete või perifeersete veenide kateteriseerimine
Esialgne ettevalmistus
Hemodilutsioon	Pole nõutud
Premedikatsioon	Hüpoglükeemia, hüpokaleemia ja atsidoosi ravimite ja infusioonide korrigeerimine. Lisaks enne seanssi - kloropüramiin (1-2 ml 1% lahust), prednisoloon (30-60 mg) intramuskulaarselt, intravenoosselt.
Hepariniseerimine	Pole nõutud
GHN-i infusioonimeetod	Intravenoosne tilguti
GHN-i infusioonikiirus	Isoleeritud kasutamisel - 7-10 ml/min Ekstrakorporaalses ringluses kasutamisel - 13 ml/min
GHN-i infusiooni maht	400 ml
Soovitatavad režiimid	Hemosorptsiooniga samaaegselt kasutamisel - HCN infusioon esimese 30 minuti jooksul kolonni sissepääsu juures. Methemoglobineemia ja alkoholimürgistuse raviks - ühekordne infusioon. Alkohoolse deliiriumi korral - 3-4 infusiooni päevas, raske kulgu korral - kuni kaks HCN infusiooni päevas. HCN soovitatav kontsentratsioon on 600 mg/l (0,06%).
Kasutamisnäidustused	Kliiniline ravimimürgistus, alkoholideliirium, alkoholimürgistus, mürgistus methemoglobiini moodustajatega. Endotoksikoosi laboratoorsed tunnused, pikaajaline kokkupuude organismis leiduvate mürgiste ainetega.
Vastunäidustused	Äge kardiovaskulaarne puudulikkus (kollaps), seedetrakti verejooks, mürgistus toksikogeenses staadiumis olevate organofosforiühenditega, hüpoglükeemia , hüpokaleemia, atsidoos, raske vere hüübimishäire
Tüsistused	Neurovegetatiivne (külmavärinad, hüpertermia, vererõhu kõikumised), aseptiline perifeerne flebiit

Terapeutiline hüpotermia

Keha kunstlik jahutamine ainevahetusprotsesside intensiivsuse vähendamiseks ja hüpoksiale vastupidavuse suurendamiseks on laialdasemalt kasutusel narkootiliste mürkidega mürgistusest tingitud toksilise ajuödeemi sümptomaatilise ravi meetodina. Keha detoksifitseerimise võimaluste osas on kunstlikku hüpotermiat vähe uuritud, kuigi on teatud väljavaated selle antihüpoksiliste omaduste kasutamiseks raske eksotoksilise šoki korral, samuti surmava sünteesi aeglustamiseks metüülalkoholi, etüleenglükooli ja klooritud süsivesinikega mürgistuse korral.

Hüperbaariline hapnikuga varustamine

HBO-meetod on leidnud laialdast rakendust ägeda eksogeense mürgistuse ravis.

HBO näidustuste määramisel on esmatähtis mürgistuse staadium. Toksogeenses staadiumis, kui mürgine aine ringleb veres, võib HBO olla meetod looduslike detoksifitseerimisprotsesside tugevdamiseks, kuid ainult juhtudel, kui mürkide biotransformatsioon toimub oksüdeerimise teel hapniku otsese osalusel ilma toksilisemate metaboliitide (süsinikoksiid (II), methemoglobiini moodustavad ained) moodustumiseta. Vastupidi, HBO on vastunäidustatud mürgistuse toksikogeenses staadiumis, mille biotransformatsioon toimub oksüdeerimise teel surmava sünteesiga, mis viib toksilisemate metaboliitide (malatiooni, etüleenglükooli jne) moodustumiseni.

See on üldine reegel, mis põhineb mürgiste ainete biotransformatsiooni teoorial organismis.

Enne seanssi on soovitatav teha rindkere röntgenülesvõte, määrata happe-aluse tasakaalu näitajad, registreerida esialgne EKG, mida korratakse pärast seanssi. Arvestades mürgistuspatsientide tavaliselt rasket seisundit, viiakse rõhukambris kompressioon ja dekompressioon läbi aeglaselt (15-20 minutit) rõhu muutusega kiirusega 0,1 atm/min. Patsiendi viibimise kestus terapeutilise rõhu (1,0-2,5 atm) all on 40-50 minutit.

HBO kliiniline efektiivsus detoksifitseerimismeetodina ilmneb kõige selgemini selle varases kasutamises karboksühemoglobiini biotransformatsiooni protsessi stimuleerimiseks süsinikmonooksiidi mürgistuse korral ning met- ja sulfhemoglobiini biotransformatsiooni stimuleerimiseks nitritite, nitraatide ja nende derivaatidega mürgistuse korral. Samal ajal suureneb vereplasma hapnikuküllastus ja stimuleeritakse selle kudede ainevahetust, mis on patogeneetilise ravi olemus.

Mürgise (süsinikmonooksiidi, ravimite jms mürgistuse somatogeenses faasis tekkiva posthüpoksilise entsefalopaatia) tekke korral on soovitatav kasutada õrnaid HBO-režiime (0,3–0,5 atm), pikendades ravikuuri (kuni 30 seanssi) ja seansi kestust kuni 40 minutit.

HBO kasutamise suhteline vastunäidustus nendel mürgistusjuhtudel on patsiendi seisundi äärmuslik raskusaste, mis on seotud dekompenseeritud eksotoksilise šoki vormi tekkega, mis nõuab intensiivravi peamiste hemodünaamiliste parameetrite korrigeerimiseks.