Neerude metastaasid

Mõistel "metastaasid" on kreekakeelsed juured - meta stateo, mis tähendab "erinevalt paiknevad". See iseloomustab täpselt pahaloomulise onkoloogilise protsessi sekundaarseid moodustisi, kuna peaaegu 90% vähkkasvajatest kaasnevad kolded, mis paiknevad mitte ainult piirkondlikes lümfisõlmedes, vaid ka kasvajatest eemal asuvates organites, kõige sagedamini kopsudes, maksas, selgroos ja ajus. Neerudes esinevad metastaasid vähem levinud, peamiselt onkoloogilistes protsessides, mis võivad tekitada laialdasi sekundaarseid koldeid. Selliste kasvajate hulka kuuluvad melanoomid, lümfoomid ja bronhogeenne vähk (bronhogeenne kartsinoom). Neerumetastaasid esinevad ka neelu-, kõri-, neerupealiste kasvajate, maksa-, mao- ja rinnavähi korral. 10-12% juhtudest moodustub neerudes sekundaarne patoloogiline fookus kontralateraalse (vastupidise) neeruvähi korral. Onkoloogiline protsess mõjutab neeruparenhüümi ja -vaagnat mitmel viisil - otse atüüpiliste rakkude sissetoomise kaudu lähedalasuvast organist, kuid kõige sagedamini hematogeense, lümfogeense, venoosse või aordi kaudu. Neerurakuline vähk, uroteliaalne vähk, nefroblastoom (Wilmsi kasvaja) on iseseisvate protsessidena võimelised metastaseeruma ka kopsudesse, selgroogu, luudesse, ajju ja maksa. Onkoloogias klassifitseeritakse RCC (neerurakuline vähk) üldtunnustatud TNM-süsteemi järgi, kus täht M (metastaas, Mts) tähistab kaugete metastaaside puudumist või olemasolu.

[ 1 ]

Neeruvähk ja kopsumetastaasid

Kopsud "juhtivad" metastaaside sageduses mis tahes onkopatoloogias, see on tingitud verevarustussüsteemist, elundi kapillaarvõrgustikust ja ka asjaolust, et just kopsud läbivad esimesena peaaegu kogu venoosse verevoolu, mis on täidetud suurte lümfisoontega, mis asuvad keha erinevates piirkondades.

Neeruvähi korral tekivad metastaasid kaskaadi põhimõttel. Selles protsessis toimivad kopsud peamise barjäärina, millega pahaloomulised atüüpilised rakud kokku puutuvad.

Neeruvähk ja kopsumetastaasid on selle patoloogia kõige tüüpilisemad nähtused; statistika kohaselt moodustavad bronhopulmonaalsüsteemi metastaasid umbes 60–70% neerurakkude kartsinoomi sekundaarsete kasvajate koguarvust. Selline ähvardav „eelistus“ on tingitud asjaolust, et kopsud on neerudele omamoodi filter, mille venoosne veri siseneb ülemise ja alumise õõnesveeni vereringesse, erinevalt seedetrakti organitest, mida kaitseb maks.

Kopsude metastaase peetakse kaugeteks sekundaarseteks fookusteks; selliste ilmingutega patsiendid jagunevad kahte kategooriasse:

1. Neeruvähk ja kopsumetastaasid diagnoositakse esimesel arstivisiidil (mis juhtub äärmiselt harva).
2. Bronhopulmonaalsüsteemi metastaasid tekivad hilinenult, mitu aastat pärast neeru primaarse kasvaja eemaldamist.

Kõige efektiivsemad meetodid üksikute kopsumetastaaside raviks on kirurgiline ravi ja pikaajaline kombinatsioonravi. Praegu ravitakse selle organi sekundaarseid koldeid edukalt TT-sihipärase ravi abil. See on kaasaegne metastaaside ravimise tehnoloogia, mis kasutab sihipärase toimega kasvajavastaseid ravimeid (monoklonaalseid antikehi). Erinevalt tsütostaatilisest ravist neutraliseerib TT spetsiifiliselt kopsudes agressiivselt paljunevaid vähirakke. Seega saavad kopsudesse metastaseeruva neerurakkude kartsinoomiga patsiendid mitte ainult lootust oma eluea pikendamiseks, vaid ka reaalse võimaluse järkjärguliseks paranemiseks. Arvestades, et üksikud sekundaarsed kolded kopsudes kipuvad taanduma, suurenevad need võimalused.

Neeruvähk ja luumetastaasid

Neeruvähi luumetastaasid on teiseste fookuste arengu nimekirjas teisel kohal. Neeruvähki ja luumetastaase diagnoositakse 30–35% patsientidest, kõige tüüpilisem lokaliseerimine on vaagna luud, palju harvemini tungivad atüüpilised rakud ribide, puusade, selgroo luukoesse, ainult 3% on metastaasid koljuluuvõlvi luudes.

Kuidas luumetastaasid neeruvähis avalduvad?

• Valu liikumisel (kõndimisel), valu, mis protsessi edenedes puhkeolekus ei vaibu.
• Vaagna luude deformatsioon, kõnnakuhäired, puusaliigese asümmeetria.
• Lihasnõrkus.
• Luukoe patoloogiline haprus, luumurrud (onkoosteoporoos).
• Hüperkaltseemia.

Luukoe metastaseerumisel tekib kahte tüüpi patoloogiat:

• Osteolüütilised fookused – luu leostumine, demineraliseerumine.
• Osteoblastilised sekundaarsed fookused – luukoe tihenemine, hüperkaltseemia.

Kahjuks avastatakse neeruvähi luumetastaase protsessi hilisemates staadiumides, esmane areng on enamasti asümptomaatiline. Peamised diagnostilised meetodid, mis kinnitavad luukoe metastaase, on tavaline röntgenograafia ja stsintigraafia. Osteolüütilised metastaasid on röntgenpildil paremini nähtavad, kuna nendega kaasneb väljendunud hüperkaltseemia. Osteoplastilisi koldeid saab täpsemalt määrata stsintigraafiaga ning röntgenülesvõte võib olla lisa, paljastades luukoe tihendusi ja osteosklerootilisi tsoone.

Kõige sagedamini provotseerivad luumetastaase dissemineerunud kasvajad, mille puhul sekundaarsed kolded levivad väga kiiresti. Sellise protsessi ravi on äärmiselt keeruline, erinevalt üksikutest metastaasidest, mis alluvad radikaalsele eemaldamisele ja kiiritusravile. Mitme kolde korral rakendatakse ainult palliatiivset ravi, mis võib vähendada sümptomite raskust ja vähemalt veidi parandada patsiendi elukvaliteeti. Kiiritusravi võib mängida ka omamoodi valuvaigisti rolli, kuigi see nõuab korduvate seansside süsteemi, mis on neerurakkude kartsinoomiga patsientidele sageli vastunäidustatud.

Neeruvähk ja metastaasid selgroos

Selgroo metastaasid tekivad atüüpiliste rakkude hematogeensel teel selgroogu tungimise tagajärjel. Luukahjustused algavad epiduraalse venoosse põimiku tsoonis, see tähendab tsoonis, mille kaudu pahaloomulised rakud sisse viiakse. Neeruvähk ja metastaasid selgroos on haiguse III või IV staadiumi tunnused, mille sümptomid on juba täies jõus avaldunud ja annavad üksikasjalikku teavet täpsema diagnoosi panemiseks.

Lülisamba metastaaside peamiseks sümptomiks peetakse tugevat valu, mida täheldatakse 90% patsientidest. Intensiivne valu lokaliseerub vähi poolt kahjustatud piirkonnas, see on sageli sarnane tüüpilise radikulaarse valuga, kuid ületab seda tugevuse ja sageduse poolest. Lisaks diagnoositakse neerurakkude kartsinoomi edasijõudnud staadiumis 5% patsientidest selgroo nähtav kokkusurumine koos iseloomulike vaagnapiirkonna häiretega, tetrapleegia (kõikide jäsemete halvatus) või parapleegia (antud juhul alajäsemete halvatus). Tetrapareesiga kaasneb süstemaatiline lihasspasmilisus, peamiselt alajäsemetes (jalgades), seejärel võivad protsessiga liituda ka käte lihased. Parapleegia avaldub samade sümptomitega, kuid areneb kiiremini, kõige sagedamini selgroolülide patoloogilise murruga, mis on iseloomulik üldistatud metastaasidele. Neeruvähi korral on selgroo metastaaside kõige tüüpilisem lokaliseerimine nimme-ristluu piirkond, kui tsoonides L2, L3, L4, L5, S1 on osteoplastiline kahjustus. Selgroo metastaaside tsooniline sagedus jaotub järgmiselt:

• Nimmepiirkond – 45%.
• Rindkere lülisammas – 25%.
• Ristluu – 30%.

Neeruvähi emakakaela piirkonna ja koljuvõlvi metastaasid on äärmiselt haruldased; need üksikjuhud ei saa olla statistilise töötlemise aluseks; pigem on need tõendid äärmiselt kaugelearenenud generaliseerunud onkoloogilise protsessi kohta.

Nii nagu luukoe metastaaside puhul, jagunevad ka selgroo sekundaarsed kolded osteolüütilisteks ja osteoblastilisteks. Nende sümptomeid ühendab üks tunnus – valu, kuid hüperkaltseemia võib avalduda ka neeruvähi varajase avastamise seisukohalt väga oluliste sümptomitega:

• Pidev lihasnõrkus.
• Neurootilised häired, depressioon.
• Kaalulangus, isutus.
• Iiveldus, harva oksendamine.
• Püsiv hüpotensioon.
• Normaalse südamerütmi muutus.
• Kompressioonivalu.
• Selgroolülide patoloogilised luumurrud.

Seljaaju metastaaside kliinilist pilti iseloomustavad sügavad neuroloogilised häired. Jäsemete tundlikkuse ja liigutuste kontrolli kadu tekib mitu kuud pärast esimese kahjustuse ilmnemist, kui seljaajule avaldatakse survet ja tekib kokkusurumine, millele järgneb selgroolüli murd. Sellised hilised kokkusurumissümptomid on tingitud sekundaarsete kasvajate lokaliseerumisest, mis moodustuvad luuaines, mitte kanalis. Kahjustused levivad endofüütselt luukoesse, mille järel tekivad praod, luumurrud ja juurte kokkusurumine.

Neeruvähk ja selgroo metastaasid määratakse järgmiste meetoditega:

• Anamneesi kogumine.
• Kontroll.
• Füüsilised läbivaatused.
• ALP - aluselise fosfataasi taseme analüüs.
• Analüüs kaltsiumi taseme määramiseks luukoes.
• Selgroo röntgenülesvõte.
• Radioisotoopne uuring – stsintigraafia.
• Kompuutertomograafia (luumetastaaside avastamise kuldstandard).
• NMRI - tuumamagnetresonantstomograafia.

Kõige sagedamini ravitakse selgroo metastaase palliatiivsete meetoditega; paljud onkoloogid peavad kirurgilist sekkumist efektiivsuse osas vähetõotavaks. Ainsaks alternatiiviks võivad olla radiokirurgia ja CyberKnife aparaat, kuid mitte igas onkoloogiakeskuses sellist varustust pole. Seetõttu ravitakse selgroo metastaase reeglina traditsiooniliste meetoditega - kiiritusravi, kortikosteroidide, bisfosfonaatide manustamine, immunoteraapia, kemoemboliseerimine. Lülisamba murru korral leevendatakse valu sageli seljaaju stimulatsiooniga - SCS või epiduraalse stimulatsiooniga elektroodidega. See meetod võimaldab hallata valusündroomi selgroo vaagnapiirkonnas ja kontrollida lihaskonna jäikuse astet, spastilisust.

Seljaaju metastaase peetakse ebasoodsaks prognostiliseks kriteeriumiks.

Viimase 15 aasta statistika näitab järgmist.

• Mõned neeruvähi ja selgroometastaasidega patsiendid saavad iseseisvalt liikuda. Piiratud liikuvus ja motoorne aktiivsus säilivad üldiselt 90% juhtudest pärast pikaajalist kombineeritud ravi ja 75% juhtudest pärast nefrektoomiat. Eeldatav eluiga on 1 aasta kuni 1,5 aastat.
• Kui primaarne kasvaja on kiiritusravile alluv, saab selgroo metastaaside teket peatada 30% patsientidest, suurendades oluliselt elulemuse pikendamise võimalusi.
• Pärast kiiritusravi säilitab 50% kerge jalgade halvatusega (paraparees) patsientidest liikumisvõime.
• 10–15% parapleegikutest patsientidest on võimelised liikuma pärast selgroo metastaaside peatamisele suunatud kiiritusravi seansse.
• Täielikult immobiliseeritud patsientidel on ellujäämise prognoos halb, vaid 10% neist elab veidi üle ühe aasta.
• 99% juhtudest muutub vaagna düsfunktsioon pöördumatuks 3-6 kuud pärast esimese metastaasi ilmnemist selgroos.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Neeruvähk ja aju metastaasid

Aju metastaase diagnoositakse 1,5 korda sagedamini kui aju primaarset onkopatoloogiat. Aju sekundaarsed kolded võivad anda peaaegu kõik pahaloomulised moodustised, kuid kõige sagedamini täheldatakse seda kopsu- ja rinnavähi korral. Neeruvähki ja aju metastaase diagnoositakse 15–20% kõigist onkoloogilistest haigustest, teiste allikate andmetel ulatub nende esinemissagedus 35%-ni.

Aju metastaaside kliiniline pilt võib olla erinev, kuna enne kesknärvisüsteemi mõjutamist haaravad sekundaarsed fookused esmalt bronhopulmonaalsüsteemi, piirkondlikke lümfisõlmi, maksa, neerupealiseid, luid ja kontralateraalset neeru. Metastaaside leviku protsessiga kaasnevad paratamatult spetsiifilised sümptomid, mille taustal aju metastaaside tunnused esialgu kaovad. Aeglast, kuid pidevat progresseerumist võivad katkestada äkilised peavaluhood - elektrilise aktiivsuse spontaanse suurenemise episoodid. Metastaase on kliiniliste tunnuste järgi primaarsest ajukasvajast peaaegu võimatu eristada, kuna need kõik on iseloomulikud nii iseseisvale onkopatoloogiale kui ka sekundaarsele fokaalsele ajukahjustusele.

Sümptomid, mis võivad viidata neeruvähile ja aju metastaasidele:

• ICP on suurenenud, vererõhk võib tõusta "hüpetena", mis ei ole antihüpertensiivsete ravimitega ravitavad.
• Peavalu rünnakud.
• Paresteesia.
• Epileptoidsed krambid, krambid.
• Suurenev väikeaju ataksia (liigutuste koordinatsiooni häire).
• Perioodilised palavikulised seisundid.
• Vaimne ebastabiilsus, hüperaktiivsus.
• Kognitiivse funktsiooni häire.
• Mnemooniliste funktsioonide (mälu) häired.
• Märgatavad muutused isiksuseomadustes.
• Asümmeetria või erinev pupillide suurus.
• Kõnehäired.
• Nägemishäired.
• Iiveldus, oksendamine.
• Üldine nõrkus.

Aju metastaaside diagnoosimise kuldstandardiks on neurokuvamine ehk KT - kompuutertomograafia, mida saab teha erinevates modifikatsioonides - MRI, MRI kontrastainega, NMRI. Aju sekundaarsete fookuste ravi toimub peamiselt palliatiivsete meetoditega, kuna sellistel keerulistel kasvajatel on ebasoodne prognoos. Isegi keerulise intensiivravi korral ei ületa diagnoositud MTS - aju metastaasidega patsientide eluiga 7-8 kuud. Üldistatud ravi algoritm neeruvähi ja aju metastaaside kinnitamisel neurokuvamismeetoditega:

Kliinik	Teraapiameetodi valik
Tundmatu etioloogiaga fokaalne kahjustus	Stereotaktiline biopsia histoloogiliseks uuringuks ja kasvaja drenaažiks
Dissemineeritud ajumetastaasid, Karnofsky sooritusvõime < 70, ilmne negatiivne funktsionaalne seisund	Kõikide ajuarterite kiiritusravi, WBI – kogu aju kiiritusravi. Mis tahes ravimeetodist keeldumine selle sobimatuse tõttu.
Üksikud metastaasid	Kirurgilised meetodid – eemaldamine koos kohustusliku kiiritusraviga RT – kiiritusravi ja intensiivne stereotaktiline radiokirurgia (SRS)
Laialt levinud, mitu metastaasi, millest üks on suurim ja juhtiv	Kirurgiline eemaldamine, kiiritusravi (OBM)
Mitmed kahjustused, mida ei saa eemaldada	WBI – kogu aju kiiritus OVM ja SRH

Tuleb märkida, et mis tahes arengu ja ulatusega ajumetastaase ravitakse kiiritusraviga. Üksikute üksikute kahjustuste korral aitab kiiritusravi protsessi peatada; eemaldamatuid, mitmekordseid metastaase kiiritatakse valu sümptomite vähendamiseks. Sellise lokaliseerimisega sekundaarsete kahjustuste korral sihtravi ei kasutata selle täieliku ebaefektiivsuse tõttu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Neeruvähk ja maksa metastaasid

Pahaloomulised kasvajad on võimelised levitama oma atüüpilisi rakke nii piirkondlikesse tsoonidesse kui ka kaugematesse organitesse. Kõige sagedamini toimub see kõige kättesaadavamal viisil - hematogeenselt, metastaasid on võimalikud lümfisoonte kaudu, harvem on pahaloomuliste rakkude idanemine otse kahjustatud organist naaberorganisse. Neeruvähki ja metastaase maksas diagnoositakse äärmiselt harva, erinevate allikate kohaselt esineb see 2-7% patsientidest. Maks on mõjutatud oma vereringesüsteemi iseärasuste tõttu. On teada, et maksa peamine roll organismis on detoksifitseerimine, mis nõuab suurenenud verevoolu aktiivsust. Veri siseneb organisse peamiste arterite kaudu portaalsüsteemi (portaalveeni) abil. 1 minuti jooksul suudab maks töödelda kuni 1,5 liitrit sissetulevat verd, umbes kaks kolmandikku verevoolust siseneb maksa soolestikust. Selline aktiivne töö verega loob soodsa tausta pahaloomuliste struktuuride tungimiseks maksa. Tuleb märkida, et hematogeensed kolded maksas tekivad olenemata primaarse kasvaja seosest portaalsüsteemiga. Ilmselgelt on see tingitud elundi peamisest detoksifitseerivast funktsioonist, mis imab endasse kõik, mis vereringes on.

Maksametastaaside kliinilist pilti iseloomustab protsessi asümptomaatiline kulg algstaadiumis. Atüüpilised rakud asendavad aeglaselt, kuid süstemaatiliselt maksakude, põhjustades selle düsfunktsiooni. Juhuslike biokeemiliste uuringute käigus märgitakse analüüsides suurenenud fermentatsioonitaset (AST, ALT); fookuste aktiivse arengu staadiumis, kõige sagedamini III ja IV faasis, võivad esineda massilise joobe ja kollatõve sümptomid. Arenenud metastaaside kliinilised ilmingud on järgmised:

• Pidev väsimuse tunne.
• Püsiv kaalulangus.
• Raskustunne paremas hüpohondriumis, ülakõhus.
• Tuima valu rünnakud kõhus, mis on sarnased sapijuha obstruktsiooni tunnustega.
• Suurenenud higistamine.
• Subfebriilne temperatuur.
• Sügelev nahk.
• Perioodilised tahhükardia rünnakud.
• Suurenenud kõht – astsiit – viitab kõhukelme osalemisele metastaasides, samuti portaalsüsteemi tromboosile.
• Kui metastaasid moodustuvad tihedate sõlmedena, on kõhu pinnal võimalikud omapärased süvendid (nabakujulised süvendid).
• Kuna sekundaarsete fookuste tekke tõttu on verevool oluliselt aeglustunud, ei esine löökpillide ajal arteriaalseid mürasid.
• Splenomegaalia näitab, et patoloogiline protsess on kaugelearenenud.
• Naha ja silmavalgete kollasus võib viidata ebatüüpilisele rakkude invasioonile sapijuhadesse. See sümptom on äärmiselt haruldane.

Sekundaarsete fokaalsete maksakahjustuste diagnostikas on neurokuvamismeetodid – kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia – endiselt juhtival kohal. Ultraheli on sel juhul väheinformatiivne ning kompuutertomograafia abil saab näha maksakoe seisundit, mitmemõõtmelisi kasvajaindikaatoreid ja selle metastaase.

Neeruvähki ja maksa metastaase peetakse raskeks onkoloogiliseks haiguseks, millel on ebasoodne prognoos. Süsteemsed terapeutilised meetmed võivad tulemusi anda ainult protsessi kahes esimeses etapis, keemiaravi ja hormoonravi kombinatsioon aeglustab mõnevõrra sekundaarsete kollete teket. Kirurgiline ravi on näidustatud ainult üksikute metastaaside korral, see võimaldab parandada patsiendi elukvaliteeti ja pikendada tema eluiga. Operatsiooni teostatavuse määrab onkoloog sõltuvalt primaarse kasvaja suurusest, lokaliseerimisest ja selle sekundaarsetest moodustistest. Kirurgilised meetodid on sageli vastunäidustatud, kuna nendega kaasnevad anesteetilised riskid, eriti neeruvähi III ja IV staadiumis. Kaugelearenenud onkoloogilist protsessi saab ravida ainult nefrektoomiaga, eeldusel, et patsient on suhteliselt normaalses seisundis. Tsütostaatikumide kasutamine on efektiivne ainult kasvaja tekke ja metastaaside algstaadiumis, intensiivne keemiaravi kombinatsioonis kiiritusraviga on suunatud kollete suuruse vähendamisele ja uute tekke ennetamisele lähedalasuvates piirkondades. Hea efekti annab süsteemne ravi, mis hõlmab tsütostaatikume, sihipäraseid ravimeid ja diagnoositud metastaase toitvate veresoonte emboliseerimist. Keemiaravi ei kasutata mitmete maksametastaaside ravis ning interferoonravi või interferoonide ja interleukiinide kombinatsioon pärast operatsiooni aitab vähendada valusümptomeid ja pikendada patsiendi eluiga.

Neerumetastaaside sümptomid

Neerurakkude kartsinoomi (RCC) metastaaside eripära seisneb selles, et kliinilised ilmingud viitavad enamasti protsessi III või IV staadiumile. Sekundaarsete fookuste esmast teket, olenemata nende asukohast, iseloomustab asümptomaatilisus, mis raskendab oluliselt ravi ja süvendab haiguse prognoosi. Rohkem kui veerandil patsientidest, kellel diagnoositakse neeruvähk esmakordselt, on juba metastaasid piirkondlikes lümfisõlmedes või kaugemates organites.

Üldiselt on neerumetastaaside sümptomid kahjustatud piirkonnale (organile) iseloomulikud ja võivad olla järgmised:

• Kopsude metastaasid:
  • Pidev õhupuudus.
  • Sagedane köha, hullem öösel.
  • Raskus- ja pigistustunne rinnus.
  • Vere olemasolu limas köhimisel, hemoptüüs.
• Neeruvähk ja luumetastaasid:
  • Lokaliseeritud valu luus, selgroo piirkonnas.
  • Järk-järgult suureneb letargia ja väsimus.
  • Füüsilise aktiivsuse pidev piiramine.
  • Patoloogilised luumurrud.
  • Alajäsemete tuimus.
  • Kompressioonivalu.
  • Alumine parapleegia (jalgade halvatus).
  • Täielik immobilisatsioon.
  • Võimalikud on põie talitlushäired.
  • Hüperkaltseemia – iiveldus, kaalulangus, hüpotensioon, depressioon, dehüdratsioon.
• Aju metastaasid:
  • Ataksia.
  • Pearinglus.
  • Peavalu (migreeni tüüpi hood).
  • Kognitiivsete funktsioonide langus – mälu, kõne, mõtlemine.
  • Depressioon.
  • Isiksuseomaduste muutused, vaimsed häired.
  • Näo asümmeetria.
  • Erineva suurusega silmad ja pupillid.
  • Iiveldus, oksendamine.
  • Väsimus, pidev unisus.

Metastaaside üldsümptomeid iseloomustab hemoglobiinitaseme langus (aneemia), ESR-i tõus, subfebriilne temperatuur, vererõhu tõus või langus, kehakaalu langus (blastomatoosne protsess), tugev valu nii metastaaside kohas kui ka neist kaugel asuvates piirkondades.

Neeruvähi metastaasid

Neeru onkoloogilise protsessi metastaasid moodustavad enam kui poole vähi kliinilistest tunnustest ja diagnoositakse 45–60%-l patsientidest. Kahjuks viitab metastaaside esinemine vähi kaugelearenenud staadiumile, kui sekundaarseid koldeid peetakse primaarsest kasvajast raskemaks patoloogiaks. Metastaasid mõjutavad paljusid organeid, sekundaarsete koldete lokaliseerimine sageduse järgi määratakse statistiliselt järgmiselt:

• kopsud
• lümfisõlmed,
• vaagna luud,
• selgroog
• kostoklavikulaarruum,
• koljuluu luud,
• maks
• neerupealised,
• kontralateraalne neer,
• aju.

Kopsumetastaasid moodustavad neeruvähi puhul umbes 45% kõigist sekundaarsetest kolletest, mis on tingitud organite anatoomilisest asukohast ja nende venoossetest ühendustest. Neeruveenide süsteem ja rindkere peamised veresooned on omavahel tihedalt seotud, mistõttu on atüüpiliste pahaloomuliste rakkude levik peaaegu vältimatu, eelkõige bronhopulmonaalsüsteemis.

Neerudes paiknevad vähi kõige tihedamalt paiknevad metastaasid lokaliseeruvad lümfisõlmedes - paraaortaalsetes, mis paiknevad piki aordi, ja retroperitoneaalsetes, parakavaalsetes sõlmedes. Kaela, mediastiinumi ja kubemesõlmede lümfisõlmed on mõjutatud palju harvemini, lokaalseid metastaase võib leida perinefrilises koekihis või postoperatiivsetes armides, selliseid juhtumeid diagnoositakse 25% nefrektoomia läbinud patsientidest.

Metastaasid kui protsess toimuvad peamiselt hematogeensel teel – kaugematesse organitesse; lümfogeenset teed peetakse kõige ebasoodsamaks, kui piirkondlikud lümfisõlmed on ulatuslikult mõjutatud.

Tuleb märkida, et neerurakkude kartsinoomi metastaaside eripäraks on sekundaarsete fookuste kliiniliste tunnuste hilinenud avaldumine. Mõnikord saab metastaase tuvastada 10 aastat pärast primaarse moodustise eemaldamist I staadiumis. Sellisel juhul arenevad sekundaarsed fookused vähem agressiivselt ja neid ravitakse edukamalt. Lisaks on veel üks iseloomulik tunnus: üksikud metastaasid kopsudes võivad iseenesest taanduda, eriti pärast õigeaegset nefrektoomiat onkoloogilise protsessi algstaadiumis. Sellega seoses mängib olulist rolli neeruvähi täpne diagnoosimine, kuna selle varajane avastamine võib patsiendi eluiga oluliselt pikendada.

Neerumetastaaside diagnoosimine

Puudub standardiseeritud ja universaalne skeem sekundaarsete metastaatiliste kasvajate määramiseks neerurakkude kartsinoomi korral, kuna neeruvähk jaguneb rahvusvahelise klassifikatsiooni järgi tüüpideks ja staadiumiteks ning iga selle variant nõuab diagnostiliste meetodite valikul individuaalset lähenemist. Neerumetastaaside diagnoosimine on põhimõtteliselt keeruline kliiniliste sümptomite hilise avaldumise tõttu, kui primaarse kasvaja tunnust on mõnikord võimatu eraldada sekundaarsete fookuste ilmingutest. Lümfisõlmedes lokaliseeritud regionaalseid metastaase on kõige lihtsam määrata. Atüüpiliste rakkude poolt hematogeenselt mõjutatud kauged organid ei näita alati selgelt metastaatilisi fookuseid, eriti protsessi algstaadiumis. Sellest hoolimata peame võimalikuks tuua näiteks järgmised diagnostilised meetodid neerurakkude kartsinoomi kaugete fookuste otsimisel:

Röntgen, radiograafia	Vereseerumi testid	Ultraheli uuring	Neurokuvamine
Kopsude röntgenülesvõte	Leelisfosfataasi, ALAT, AST taseme määramine	Neerude ultraheli	KT – kompuutertomograafia (aju, skeleti, maksa)
Rindkere röntgen, mediastiinum	Maksafunktsiooni testid	Kõhuõõne organite ultraheli	MRI - magnetresonantstomograafia (aju, maks, skelett)
Kõhuõõne röntgenülesvõte	Kaltsiumi ja LDH (laktaatdehüdrogenaasi) taseme määramine	Südame ultraheli (nagu on näidatud protsessi edasijõudnute staadiumites)
Radioisotoop-renograafia (neerude röntgen)	Kasvaja markerid	Regionaalsete lümfisõlmede ultraheli

Informatiivsed on ka stsintigraafia, mis näitab skeleti vähimaidki struktuurimuutusi, ja angiograafia, mis määrab sekundaarseid fookusi toitva vaskulaarsüsteemi seisundi.

Neerumetastaaside diagnoosimine toimub praktilises onkoloogias kõige sagedamini "kuldstandardi" järgi - kompuutertomograafia abil, mis võimaldab selgelt näha kõhuõõne ja vaagnaelundite, rindkere, kopsude, skeleti ja aju seisundit. Paljud pildivõimalused võimaldavad raviarstil luua haigusest objektiivse kliinilise pildi ja valida õige ravisuuna, otsustada kirurgilise sekkumise mahu ja efektiivsuse üle. KT tehakse kontrastaine ja tavameetodite abil, kontrastaine annab informatiivsemaid pilte, kontrastaine sobivuse määrab onkoloog-diagnostik. MRI-d kasutatakse sagedamini aju metastaaside kahtluse korral, nagu ka KT, annab see meetod objektiivse visuaalse "kirjelduse" patsiendi neuroloogilisest seisundist.

Teisese fookuse diagnostikas saab kasutada uriini tsütoloogilisi meetodeid, biopsiat (sh peennõelbiopsiat), uretroskoopiat ja koagulogrammi. Üheks uusimaks analüütiliseks saavutuseks praktilises onkoloogias peetakse immunodifusioonuuringute meetodit, mis määrab kindlaks sügavad ainevahetushäired, seerumi valkude, albumiini, ferritiini ja transferriini taseme muutused. Immunoloogilist diagnostikameetodit viiakse läbi mitmel viisil:

• Radiaalne immunodifusioonireaktsioon.
• Immunoelektroforees.
• Topeltimmunodifusioon.
• Vastuimmunoforees.

Praegu on immunoloogiline analüüs üks kõige tõhusamaid nii primaarsete neerukasvajate kui ka nende sekundaarsete fookuste varajases diagnoosimises, mis võimaldab vähki avastada juba arengu alguses ja parandab oluliselt prognoosi eluea ja remissiooniperioodi osas pärast keerulist ravi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Neerumetastaaside ravi

Neeruvähi metastaasidega ravimeetodid on alati suureks probleemiks, kuna keemiaravi ei kontrolli seda protsessi hästi ja kiiritusravi peetakse põhimõtteliselt ebaefektiivseks. Neerurakkude kartsinoom (RCC) on tsütostaatikumide suhtes väga resistentne kasvajarakkude glükoproteiini (P-170) agressiivsuse tõttu, mis eemaldab tsütotoksilised ained ja nende metaboliidid kiiresti, takistades nende toimet. Pikaajaliste kliiniliste uuringute kohaselt on keemiaravi efektiivsus metastaatilise neeruvähi korral vaid 4-5%. Tsütostaatilist ravi määratakse siiski võimaliku meetodina, eriti kuna uusimad farmakoloogilised arengud annavad lootust uute ravimite suuremale efektiivsusele atüüpiliste rakkude mõjutamisel. Praegu saab neerumetastaase ravida uue põlvkonna pürimidiinidega. Ravim Xeloda (kapetsitabiin) aitab vähendada sümptomite raskust ja saavutada üheaastase remissiooni 9% patsientidest. Kasutamiseks on heaks kiidetud ka Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib, Sorafeniib - sihipärane ravi.

Neeruvähi sekundaarsete fookuste ravis mängib olulist rolli immunoteraapia, mis jaguneb järgmisteks tüüpideks:

1. Mittespetsiifiline interleukiini- või interferoonravi, samuti ravi teiste MBR-idega – bioloogilise vastuse modifitseerijatega.
2. Ravi ALT-i (autolümfotsüütide), LAK-i (lümfokiinide aktiveeritud tapjarakkude) ja TIL-i (kasvajat filtreerivate lümfotsüütide) abil. Adaptiivne rakuline immunoteraapia.
3. Immunoteraapia monoklonaalsete antikehadega. Spetsiifiline ravi.
4. Geeniimmunoteraapia.

Neerumetastaaside ravi hõlmab interferoonrühma kuuluvate ravimite, interleukiinide, manustamist:

• Reaferon.
• Nitron-A.
• Roferon.
• Velferon.
• Proleikiin.
• Interleukiin-2.

Tsütostaatikumide ja tsütokiinide kombinatsioon võimaldab saavutada kasvaja regressiooni 30% patsientidest, eeldusel, et metastaase iseloomustatakse üksikute, väikeste ja kopsudes lokaliseeritud metastaasidena. Luu- ja ajumetastaaside korral ei ole interferoonravi efektiivne, kuna see etapp on põhimõtteliselt prognostilises mõttes ebasoodne mis tahes ravi puhul. Immunoteraapia efektiivsus ei avaldu kohe, mõnikord on vaja oodata 3-4 kuud, kuid ravi peaks olema pidev, süstemaatiline ja pidev ka pärast efekti saavutamist.

Üks metastaatilise neerurakkude kartsinoomi (RCC) uutest ravimeetoditest on allogeenne embrüonaalsete tüvirakkude siirdamine. Seda tüüpi ravi on alles sisenemas onkoloogilisse praktikasse ja selle efektiivsus pole veel selge, kuigi mõned allikad väidavad, et siirdamise positiivne tulemus on umbes 50%.

Neerurakkude kartsinoomi kiiritusravi peetakse ebaefektiivseks, atüüpilised rakud on kiiritusravi suhtes resistentsed, kuid seda kasutatakse palliatiivse meetodina valu sümptomite raskuse vähendamiseks ja patsiendi elukvaliteedi parandamiseks. Lisaks aitab RT (kiiritusravi) stabiliseerida skeleti seisundit luumetastaaside korral ja vältida kudede remineraliseerumist.

Üldiselt ravitakse neerumetastaase ikkagi kirurgiliselt, kui nende asukoht ei takista operatsiooni. Kirurgiline sekkumine on endiselt metastaatilise neerurakkude kartsinoomi ravis kõige tõhusam meetod protsessi fookuse neutraliseerimiseks ja seda tehakse järgmistel viisidel: •

• Sõltuvalt kasvaja ulatusest võib resektsioon olla avatud või laparoskoopiline.
• Kasvaja eemaldamine koos elundiga – nefrektoomia.
• Pahaloomuliste kasvajate krüoblatsioon ultraheli kontrolli all.
• Kemoemboliseerimine.
• Radiokirurgia.

Tuleb märkida, et need onkoloogiakeskused, mis on varustatud CyberKnife'i robotriistvarakompleksiga, annavad oma patsientidele ellujäämisvõimaluse kaks korda suuremaks. Radiokirurgia on eriti efektiivne I ja II staadiumi neerurakkude vähi korral, isegi metastaaside olemasolul. CyberKnife on võimeline neutraliseerima peaaegu iga raskesti ligipääsetava kasvaja; selle toimemehhanism on võimas ioniseeriva kiirguse kiir, mis hävitab kõik atüüpilised rakud. Radiokirurgiat iseloomustab lisaks manipulatsioonide suurele täpsusele ja vähesele traumaatilisele toimele ka asjaolu, et kahjustatud kudede neutraliseerimisel jäävad terved piirkonnad terveks ja ohutuks. Kui operatsioon on patsiendi raske seisundi ja haiguse edasijõudnud staadiumi tõttu võimatu, on näidustatud järgmised ravimeetodid:

1. Sihipärane ravi kui üks uutest meetoditest opereerimatu metastaatilise neeruvähi ravis.
2. Sümptomaatiline palliatiivne ravi – laialdase metastaaside korral.

Neerumetastaase peetakse ebasoodsaks nähtuseks ning ravi prognoos sõltub otseselt nende arvust ja sekundaarsete fookuste lokaliseerimisest. Statistika kohaselt on nefrektoomia ja keerulise pikaajalise ravi järel 40% patsientidest keskmiselt viieaastane eluiga. Protsessi III ja IV staadiumis jääb ellu palju väiksem protsent patsientidest, kuid meditsiiniteadus ei seisa paigal. Sõna otseses mõttes igal aastal ilmuvad uued, arenenumad ravimid ja ravimeetodid, mis annab lootust, et vähk lakkab olemast kohutav karistus ja saab lüüa.