Neeruarteri stenoos - diagnoosimine

Neeruarteri stenoosi diagnoosimine nõuab aterosklerootilise stenoosi sihipärast otsimist ning sõltub arteriaalse hüpertensiooni, kroonilise neerupuudulikkuse ja laialdase ateroskleroosi tunnustest. Füüsilisel läbivaatusel võib esineda perifeerset turset, kroonilise südamepuudulikkuse ilminguid (hepatomegaalia, kahepoolne krepitatsioon või niisked räginad kopsude basaalpiirkondades), samuti kahinat aordi ja suurte veresoonte, sealhulgas neeruveresoonte kohal. Nende sümptomite tundlikkus ja spetsiifilisus on äärmiselt madal.

Aterosklerootilise neeruarteri stenoosi korral piirduvad uriini muutused "jälgede" proteinuuriaga, mis on sageli mööduv; hematuuria ja leukotsütuuria ei ole tüüpilised (välja arvatud neerupealiste arterite ja arterioolide emboolia kolesteroolikristallide poolt). Enamikul aterosklerootilise renovaskulaarse hüpertensiooniga patsientidest saab mikroalbuminuuriat tuvastada sobivate kvalitatiivsete (testribad) või kvantitatiivsete (immunonefelomeetria) meetodite abil; siiski ei lükka uriini olulised muutused, sealhulgas proteinuuria, mis ületab 1 g päevas, täielikult ümber aterosklerootilise neeruarteri stenoosi oletust, kuna need võivad peegeldada samaaegse kroonilise nefropaatia esinemist (näiteks diabeetiline või kroonilise glomerulonefriidi tõttu).

Neerude ultraheliuuringul selgub sageli nende vähenemine (asümmeetriline või sümmeetriline), ebaühtlased kontuurid ja kortikaalse kihi hõrenemine.

Neeru isheemilist haigust kinnitavad pildiuuringute tulemused. Neeruarterite ultraheli-Doppler-uuring ei ole piisavalt tundlik ja spetsiifiline, kuid see on mitteinvasiivne ega vaja kontrastainete manustamist ning seetõttu on see eelistatav nii diagnostika esimeses etapis kui ka dünaamilise vaatluse ajal.

Angiokontrastrežiimis teostatud neeruarterite multispiraalne kompuutertomograafia võimaldab usaldusväärselt hinnata neerude suurust ja nende koore paksust, neeruarterite stenoosi astet ning aterosklerootiliste naastude seisundit neis ja kõhuaordi külgnevates osades. Tundlikkuse ja spetsiifilisuse poolest on see meetod lähedane kontrastangiograafiale, kuid on ohutum radiokontrastse nefropaatia riski osas.

Magnetresonantstomograafia puhul on vaja kasutada gadoliiniumi sisaldavaid kontrastaineid, mis on neerupuudulikkuse korral praktiliselt ohutud. Kõrge hind piirab selle meetodi laialdast kasutamist.

Kontrastainograafia abil saab neeruarterite aterosklerootilist stenoosi kõige usaldusväärsemalt tuvastada. Selle meetodi kasutamine on seotud neerufunktsiooni häire süvenemise riskiga, mis on seotud kontrastainete manustamisega, samuti kolesterooli emboolia ohuga, mis tekib kateetri sisestamise ajal kõhuaordis lokaliseeritud aterosklerootiliste naastude kiulise korgi hävimisel. Samal ajal on spetsialiseeritud keskustes, kus tehakse palju angiograafiaid, selle tüsistuse esinemissagedus äärmiselt madal.

Radioisotoopse neerustsintigraafia tulemused (võimalik, et ka äge kaptopriili test) kinnitavad ühe või mõlema neeru funktsiooni halvenemist, kuid viitavad vaid kaudselt neeruarterite stenootilisele kahjustusele. Lisaks võib isegi ühekordne lühiajalise AKE inhibiitori annus olla ohtlik raske hüperkreatinineemia korral, samuti eakatel patsientidel, kellel on ebastabiilne vererõhk.

Kõikidel aterosklerootilise renovaskulaarse hüpertensiooniga patsientidel tuleks spetsiaalselt uurida kardiovaskulaarsete riskitegurite (lipoproteiinide ja glükoosi ainevahetust iseloomustavad parameetrid, homotsüsteiin, vööümbermõõt ja kehamassiindeks) ja kardiovaskulaarsete tüsistuste kõrge riski markerite (seerumi C-reaktiivse valgu taseme tõus, hüperfibrinogeemia) suhtes. Automaatne 24-tunnine vererõhu jälgimine võimaldab õigeaegselt avastada selle päevase rütmi häireid, sealhulgas prognostiliselt ebasoodsaid.

Ehhokardiograafia abil saadud andmed peegeldavad usaldusväärsemalt vasaku vatsakese hüpertroofia ja süstoolse ja/või diastoolse funktsiooni kahjustuse astet, samuti muutusi südameklappides (võimalikud on mitraalregurgitatsioon ja aterosklerootiline aordistenoos, mõnikord koos puudulikkusega). Unearterite aterosklerootiliste kahjustuste tuvastamine unearterite ultraheli Doppler-uuringu abil tõestab kaudselt neeruarteri stenoosi aterosklerootilist olemust.

SCF-i hindamine dünaamikas toimub üldtunnustatud arvutusmeetodite (Cockcroft-Gaulti valemid, MDRD) abil.

Neerupealiste arterite ja arterioolide kolesterooliemboolia diagnoosimiseks puudub üldtunnustatud diagnostiline taktika. Neerubiopsiat tavaliselt ei tehta eluohtlike tüsistuste väga suure tõenäosuse tõttu. Kolesterooliembooliaid saab tuvastada kahjustatud nahapiirkondade morfoloogilise uuringu abil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Aterosklerootilise neeruarteri stenoosi diferentsiaaldiagnoos

Neeruarterite aterosklerootilise stenoosi diferentsiaaldiagnostika peamine ülesanne on eraldada see võimalikult varakult sarnaste kliiniliste ilmingutega kroonilistest nefropaatiatest, mis siiski nõuavad radikaalselt erinevaid ravitaktikaid.

Aterosklerootilise neeruarteri stenoosi sümptomeid hinnatakse sageli ekslikult neerukoe involutsiooniliste muutuste tunnusteks, mida aga ei iseloomusta SCF vähenemine ja hüperkreatinineemia, samuti kõrge ja/või kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon.

Hüpertensiivset nefroangioskleroosi iseloomustab mikroalbuminuuria normaalse või mõõdukalt vähenenud SCF-iga, hüperkreatinineemia puudub või on mõõdukas. Erinevalt ateroskleroosist neeruarteri stenoosist ei halvene hüpertensiivse neeruhaiguse korral nende funktsioon tavaliselt RAAS-blokaatorite määramisel.

Diabeetilist nefropaatiat iseloomustab mikroalbuminuuria järkjärguline muutumine proteinuuria suurenemiseni: SCF langus registreeritakse ainult siis, kui valgu eritumine uriiniga saavutab nefrootilise taseme (>3 g/päevas). Hüperkreatinineemia ja eriti hüperkaleemia, mis ilmnevad AKE inhibiitorite või angiotensiin II retseptori blokaatorite kasutamisel, nõuavad neeruarterite aterosklerootilise stenoosi sihipärast välistamist kõigil II tüüpi diabeediga patsientidel pikka aega.

Aterosklerootilise neeruarteri stenoosi ja neeruarterite fibromuskulaarse düsplaasia erinevused on tavaliselt ilmsed. Viimast täheldatakse sagedamini alla 50-aastastel naistel; peamine sümptom on arteriaalne hüpertensioon, samas kui neerufunktsiooni halvenemine on väga haruldane. Võimalik on neeruveresoonkonna kahjustuste kombinatsioon ajuarterite ja aordi vistseraalsete harude haaratusega. Angiograafial on arteri stenootilisel lõigul iseloomulik "roosikrantsi" välimus.

Takayasu sündroomi korral esinev renovaskulaarne hüpertensioon kaasneb tavaliselt süsteemse põletikulise reaktsiooni üldiste tunnustega: palavik, artralgia, kaalulangus ja suurenenud erütrotsüütide settimine (ESR). Sageli on samaaegselt mõjutatud nii pärgarterid kui ka soolestiku ja ülajäsemete arterid (pulsi ja vererõhu asümmeetria ilmneb mõlema käe mõõtmisel). Takayasu sündroom avaldub tavaliselt nooremas eas kui neeruarterite aterosklerootiline stenoos.

On vaja veel kord rõhutada neeruarterite aterosklerootilise stenoosi ja peaaegu iga kroonilise nefropaatia kombinatsiooni võimalust. Viimase tunnuste avastamine iseenesest ei lükka täielikult ümber neeruarterite aterosklerootilise stenoosi samaaegse esinemise võimalust patsiendil.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]