Neeruarteri stenoos - põhjused ja patogenees

Neeruarteri stenoosi põhjused

Neeruarteri stenoosi põhjust kirjeldatakse riskifaktorite kontseptsiooniga, mis on üldiselt aktsepteeritud ka teiste ateroskleroosi kliiniliste variantide puhul. Üldiselt on aktsepteeritud, et aterosklerootiline neeruarteri stenoos moodustub mitmete kardiovaskulaarsete riskifaktorite ja nende raskusastme – „agressiivsuse“ – kombinatsioonist.

Vanust peetakse neeruarterite aterosklerootilise stenoosi peamiseks mittemodifitseeritavaks riskiteguriks, mille korral aordi vistseraalsete harude, sealhulgas neeruarterite stenoosivate aterosklerootiliste kahjustuste tõenäosus suureneb mitu korda.

Aterosklerootiline neeruarteri stenoos on meestel mõnevõrra sagedasem, kuid erinevus naistega ei ole piisavalt väljendunud, et pidada meessugu aterosklerootilise neeruarteri stenoosi iseseisvaks riskiteguriks.

Lipoproteiinide metabolismi häired on tüüpilised enamiku aterosklerootilise renovaskulaarse hüpertensiooniga patsientide puhul. Koos hüperkolesteroleemiaga, LDL-i taseme tõusu ja HDL-i taseme langusega on tüüpiline ka hüpertriglütserideemia, mis sageli süveneb neerufiltratsioonifunktsiooni kahjustuse süvenedes.

Essentsiaalne arteriaalne hüpertensioon eelneb sageli neeruarterite aterosklerootilisele stenoosile; kuna see omandab hemodünaamilise tähtsuse, täheldatakse peaaegu alati arteriaalse rõhu edasist tõusu. Eriti selge seos on kindlaks tehtud isheemilise neeruhaiguse ja süstoolse arteriaalse rõhu tõusu vahel.

II tüüpi suhkurtõbi on üks peamisi aterosklerootilise neeruarteri stenoosi riskitegureid, mis sageli areneb enne diabeetilist neerukahjustust.

Nagu ka teiste suurte veresoonte aterosklerootiliste kahjustuste puhul (näiteks vahelduva lonkamise sündroom), on neeruarterite aterosklerootilise stenoosi teke seotud ka suitsetamisega.

Neeruarterite aterosklerootilise stenoosi ja rasvumise vahelist seost on vähe uuritud; aga rasvumise, eriti kõhuõõne rasvumise olulisus neeruarterite aterosklerootilise stenoosi riskitegurina on praktiliselt vaieldamatu.

Aterosklerootilise renovaskulaarse hüpertensiooni riskitegurite hulgas on eriti oluline hüperhomotsüsteineemia, mis esineb neil patsientidel oluliselt sagedamini kui tervete neeruarteritega inimestel. On ilmne, et plasma homotsüsteiini taseme tõus on eriti märgatav SCF olulise vähenemise korral.

Lähisugulastel esinevat aterosklerootilist neeruarteri stenoosi tavaliselt ei avastata, kuigi on tuvastatud mõned selle haiguse tõenäolised geneetilised tegurid. Aterosklerootiline neeruarteri stenoos on seotud ACE geeni D-alleeli, sealhulgas homosügootse (DD-genotüübi) variandi oluliselt suurema kandluse sagedusega. Eelsoodumus aterosklerootilisele renovaskulaarsele hüpertensioonile võib olla tingitud ka Asp kandlusest endoteeli NO-süntaasi geeni lookuses 298.

Neeruarterite aterosklerootilise stenoosi ja teiste kliiniliste vormide põhiline erinevus seisneb selles, et neerupuudulikkuse progresseerumisel tekivad neil patsientidel koos üldise populatsiooni kardiovaskulaarsete riskiteguritega nn ureemilised riskitegurid (aneemia, fosfori-kaltsiumi ainevahetuse häired), mis aitavad kaasa kardiovaskulaarsüsteemi edasisele maladaptiivsele ümberkujunemisele, sealhulgas neeruarterite aterosklerootiliste kahjustuste kasvule.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neeruarteri stenoosi riskifaktorid

Grupid	Valikud
Mittemuudetav	Vanadus ACE geeni D-alleeli ja Asp kandmine endoteeli NO süntaasi 1 298. geeni lookuses Lipoproteiinide metabolismi häired (hüperkolesteroleemia, LDL-i taseme tõus, HDL-i taseme langus, hüpertriglütserideemia) Essentsiaalne hüpertensioon (eriti kõrge süstoolne vererõhk) II tüüpi suhkurtõbi
Muudetav	Suitsetamine Kõhuõõne rasvumine Rasvumine Hüperhomotsüsteineemia 2 "Ureemilised" tegurid (fosfori-kaltsiumi ainevahetuse häired, aneemia)

• ¹ Seost ei ole lõplikult kindlaks tehtud ja kliiniline tähtsus on sõeluuringute puudumise tõttu praegu vaieldav.
• ² Võib arvestada neerupuudulikkusega („ureemiline“) seotud tegurite rühmas.

Neeruarteri stenoosi patogenees

Neeruarterite aterosklerootilise stenoosi teket ja progresseerumist määrab neerukoe globaalse hüpoperfusiooni suurenemine. Reniini sünteesi intensiivistumist (hüperrenineemia on eriti märgatav neeruveenis, mille arter on kõige kitsenenud) täiendab angiotensiin II lokaalse neerubasseini aktiveerimine. Viimane, säilitades glomeruli aferentsete ja eferentsete arterioolide toonuse, aitab teatud aja jooksul säilitada SCF-i ja piisavat verevarustust neerutubulointerstitsiumi struktuuridele, sealhulgas proksimaalsetele ja distaalsetele tubulitele. RAAS-i hüperaktiveerimine põhjustab süsteemse arteriaalse hüpertensiooni teket või suurenemist.

Neeruarteri stenoosi peetakse hemodünaamiliselt oluliseks, kui see vähendab selle valendikku 50% või rohkem. Samal ajal võivad tegurid, mis süvendavad neerukoe hüpoperfusiooni vereringe mahu vähenemise, glomeruli aferentsete ja eferentsete arterioolide laienemise ning neerupealiste veresoonte emboolia tõttu, kaasa aidata SCF olulisele vähenemisele, eriti tubulaarne isheemia koos nende düsfunktsiooni tekkega (mille kõige ohtlikum ilming on hüperkaleemia) ja neeruarterite vähemolulise ahenemisega (tabel 20-2). Sellega seoses võime rääkida stenoosi hemodünaamilise tähtsuse relatiivsusest. Neerupuudulikkuse kasvu provotseerimisel neeruarterite aterosklerootilise stenoosi korral mängivad peamist rolli ravimid, peamiselt AKE inhibiitorid ja angiotensiin II retseptori blokaatorid.

Neerufunktsiooni kiirelt progresseeruva halvenemise patogeneesi omapärane variant on neerupealiste arterite kolesterooliemboolia. Emboolia allikaks on aterosklerootilise naastu lipiidtuum, mis paikneb kõhuaordis või harvemini otse neeruarterites. Kolesterooli detriidi vabanemine koos selle sisenemisega vereringesse ja järgneva väikeste neerupealiste arterite ja arterioolide üksikute osakeste blokeerimisega toimub siis, kui aterosklerootilise naastu kiulise korgi terviklikkus on aordi ja selle suurte harude kateetri paigaldamise ajal kahjustatud, samuti siis, kui see destabiliseerub (eriti pindmise trombi korral) antikoagulantide ebapiisavalt suurte annuste tõttu. Neerupealiste arterite kolesterooliembooliat võivad esile kutsuda ka traumad (eriti kukkumised ja löögid kõhtu). Neerukoega otseselt kokku puutudes põhjustab kolesterool komplemendi C5a fraktsiooni aktivatsiooni, mis meelitab ligi eosinofiile. Seejärel tekib eosinofiilne tubulointerstitsiaalne nefriit, millega kaasneb neerude kontsentratsiooni- ja filtratsioonifunktsiooni edasine halvenemine, oligo- ja anuuria ning süsteemne põletikuline reaktsioon (palavik, kiirenenud erütrotsüütide settimiskiirus (ESR), C-reaktiivse valgu suurenenud seerumikontsentratsioon, hüperfibrinogeemia). Hüpokomplementeemia võib peegeldada komplemendi tarbimist neerukoe põletikulistes kohtades.

Neerupuudulikkuse suurenemist põhjustavad tegurid neeruarterite aterosklerootilise stenoosi korral

Tegur	Näited	Toimemehhanism
Ravimid Ettevalmistused	AKE inhibiitorid ja angiotensiin II retseptori blokaatorid	Glomeruluse aferentsete ja eferentsete arterioolide laienemine koos glomerulaarse rõhu ja SCF vähenemisega Neerutuubulite hüpoperfusiooni ja isheemia süvenemine
	Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid	Intrarenaalse prostaglandiini sünteesi pärssimine Neerutuubulite hüpoperfusiooni ja isheemia süvenemine
	Radiokontrastained	Glomerulaarse endoteeli suureneva düsfunktsiooni provotseerimine Neerutuubulite hüpoperfusiooni ja isheemia süvenemine neerude prostaglandiinide sünteesi pärssimise tõttu Tubulointerstitsiaalse põletiku esilekutsumine
Hüpovoleemia	Diureetikumid	Vähenenud ringleva vere maht koos viskoossuse suurenemisega Hüponatreemia Neerukoe, peamiselt neerutuubulointerstitsiumi struktuuride suurenenud globaalne hüpoperfusioon
	Alatoitumuse sündroom 2	Ebapiisava vedeliku tarbimise tõttu tekkinud hüpovoleemia. Elektrolüütide homöostaasi häired (sh hüponatreemia). Globaalse neerukoe hüpoperfusiooni süvenemine
Neeruarteri tromboos ja emboolia	Peamiste neeruarterite tromboos	Globaalse neerukoe hüpoperfusiooni süvenemine
	Neerupealiste arterite trombemboolia	Neerusisese verevoolu edasine halvenemine Suurenenud neerufibrogenees (sealhulgas trombi moodustumise protsessis)
	Kolesterooli kristallide põhjustatud neerupealiste arterite ja arterioolide emboolia	Neerusisese verevoolu edasine halvenemine Eosinofiilide migratsiooni ja aktivatsiooni esilekutsumine ägeda tubulointerstitsiaalse nefriidi tekkega

• ¹ Ebakohaselt suurtes annustes.
• ² Võimalik vaskulaarse dementsusega eakatel inimestel, eriti üksi elavatel inimestel.

Angiotensiin II ja teised hüpoksia poolt aktiveeritavad faktorid: TGF-beeta, hüpoksia poolt indutseeritud faktorid 1 ja 2, moduleerivad otseselt neerufibrogeneesi protsesse, mida süvendavad ka tugevad vasokonstriktorid (endoteel-1), mille hüperaktiivsust täiendab endogeensete vasodilataatorsüsteemide (endoteeli NO süntaas, neeruprostaglandiinid) pärssimine, mida täheldatakse kroonilise hüpoperfusiooni tingimustes. Paljud mediaatorid (angiotensiin II, TGF-beeta) põhjustavad ka profibrogeensete kemokiinide ekspressiooni võtmeteguri (tuumafaktor kappa B) aktivatsiooni. Selle tagajärjeks on nefroskleroosi protsesside intensiivistumine, mis realiseerub tuumafaktor kappa B-sõltuvate kemokiinide, sealhulgas monotsüütide kemotaktilise valgu 1. tüübi osalusel. Püsiva neeruhüpoperfusiooni korral suureneb selle ekspressioon peamiselt distaalsete tubulite epiteelirakkude poolt, kuid seejärel muutub see kiiresti difuusseks. Fibrogeneesi intensiivsus on maksimaalne kõige vähem verega varustatavas ja isheemia suhtes kõige tundlikumas neerutuubulointerstitsiumis.

Aterosklerootilise neeruarteri stenoosi korral nefroskleroosi tekkes osalevad ka paljud veresoonte remodelleerumist põhjustavad tegurid (LDL ja VLDL, eriti need, mis on allutatud peroksüdatsioonile, triglütseriidid, liigne insuliin ja glükoos, kaugelearenenud glükatsiooni lõpp-produktid, homotsüsteiin, kõrgenenud süsteemne arteriaalne rõhk, mis kandub üle glomerulaarsetesse kapillaaridesse); paljude neist peamine sihtmärk on glomerulaarsed endoteelirakud. Lisaks aitavad nad kaasa veresoone seina ja müokardi edasisele maladaptiivsele remodelleerumisele, määrates isheemilise neeruhaigusega patsientidele tüüpilise väga kõrge kardiovaskulaarsete tüsistuste riski.

Neeruarteri stenoosi morfoloogia

Aterosklerootilise renovaskulaarse hüpertensiooni korral on neerud vähenenud ("kortsus"), nende pind on sageli ebaühtlane. Iseloomulik on ajukoore järsk hõrenemine.

Neerukoe histoloogilisel uuringul ilmnevad üldise nefroskleroosi tunnused, mis on kõige ilmekamad tubulointerstitsiumis, mis mõnikord põhjustab omapärase "atubulaarse" glomeruli pildi teket (tuubulite terav atroofia ja skleroos suhteliselt tervete glomerulitega). Iseloomulik on neerupealiste arterioolide hüalinoos; nende valendikus on võimalikud trombid, sealhulgas organiseeritud trombid.

Neerupealiste arterioolide kolesterooliemboolia korral leitakse neerutuubulointerstitsiumis laialt levinud põletikulisi rakulisi infiltraate. Tavapäraste värvainete (sh hematoksüliin-eosiini) kasutamisel kolesterool lahustub ja emboolia kohas tekivad tühimikud. Kolesterooli suhtes afiinsete värvainete (näiteks Sudaan III) kasutamine võimaldab kinnitada neerupealiste arterite ja arterioolide kolesterooliembooliat.

Isheemilise neeruhaigusega surnud patsientide lahkamisel ilmnevad alati aordi ja selle harude rasked laialdased aterosklerootilised kahjustused, mis mõnikord on oklusiivsed. Trombid esinevad paljude aterosklerootiliste naastude pinnal. Tüüpiline on vasaku vatsakese väljendunud hüpertroofia ja selle õõnsuse laienemine. Hajusat aterosklerootilist ateroskleroosi leitakse sageli neil, kellel on olnud äge müokardiinfarkt – suured nekroosikolded südames, samuti "vaskulaarsed" kolded ajus, selle valgeaine atroofia.