Neeruvaagna ja uretri kasvajad - ravi

Neeruvaagna ja kusejuha kasvajate kirurgiline ravi

Avatud kirurgia alternatiiviks võib olla laparoskoopiline nefroureterektoomia koos põie resektsiooniga. Laparoskoopiliste sekkumiste puhul kasutatakse transperitoneaalset, retroperitoneaalset juurdepääsu ja ka manuaalset tehnikat. Kirurgiline tehnika ei erine avatud meetodist. Põie resektsiooni võib teha endoskoopiliselt enne laparoskoopiat või laparotoomiliselt enne endoskoopiliselt mobiliseeritud neeru ja kusejuha eemaldamist. Laparoskoopiline nefroureterektoomia on seotud operatiivse verekaotuse mahu vähenemisega, valu leevendamise vajadusega, lühema haiglaravi ja taastusravi perioodiga ning hea kosmeetilise efektiga. Lühikese jälgimisperioodi korral vastavad laparoskoopiliste operatsioonide onkoloogilised tulemused avatud lähenemisviisi korral saadud tulemustele.

Viimastel aastatel on täheldatud tendentsi suurendada elundi säilitavate operatsioonide osakaalu ülemiste kuseteede kasvajatega patsientidel. Neeru säilitamist võib soovitada patsientidele, kellel on väikesed, väga diferentseerunud pindmised kasvajad, samuti patsientidele, kellel on kahepoolsed kahjustused, üks neer ja kellel on pärast nefroureterektoomiat suur risk lõppstaadiumis neerupuudulikkuse tekkeks.

Kusejuha resektsioon ureterotsüstoanastomoosiga on näidustatud distaalse kusejuha kasvajatega patsientidele. Neeruvaagna ja kusejuha kasvajate elundi säilitava ravi järgselt on lokaalsete ägenemiste sagedus 25%.

Ureteroskoopilist sekkumist peetakse eelistatud meetodiks ülemiste kuseteede kõigi osade väikeste, väga diferentseerunud pindmiste kasvajate korral. Operatsiooni ulatus võib hõlmata laseraurustamist, transuretraalset resektsiooni, koagulatsiooni ja kasvaja ablatsiooni. Ureteroskoopiliste sekkumiste üldised nõuded: kasvajakoe kohustuslik kogumine histoloogiliseks uuringuks, kuseteede terve limaskesta hoolikas ravi striktuuride tekke vältimiseks (eelistatav on kasutada laserit, mitte elektrokirurgilisi instrumente), põie ja vajadusel ka ülemiste kuseteede drenaaž operatsiooni poolel, et tagada piisav uriini väljavool.

Neeruvaagna ja proksimaalse kusejuha kasvajate puhul võib nefroureterektoomia alternatiiviks olla perkutaanne nefroskoopiline operatsioon. Perkutaanne juurdepääs võimaldab kasutada märkimisväärse läbimõõduga endoskoope, mis parandab visualiseerimist. See võimaldab eemaldada suuremaid kasvajaid ja teha sügavama resektsiooni kui ureteropüreloskoopia. Perkutaanse juurdepääsu teostamiseks tehakse neeruvaagna ja -tasside punktsioon, millele järgneb trakti laiendamine. Moodustunud fistuli kaudu sisestatakse nefroskoop, tehakse püeloureteroskoopia, tehakse kasvaja biopsia ja/või resektsioon/ablatsioon nägemise all. Meetodi puuduseks on kasvaja nefroskoopilise trakti külvamise ja retsidiivi tekke oht. Retsidiivide määr sõltub kasvaja anaplaasia astmest ja on G1 puhul 18%, G2 puhul 33% ja G3 puhul 50%.

Neeruvaagna ja kusejuha kasvajate kirurgilise ravi vastunäidustused on aktiivne nakkushaigus, korrigeerimata hemorraagiline šokk, terminaalne neerupuudulikkus, rasked kaasuvad haigused ja kasvajaprotsessi levik.

Neeruvaagna ja kusejuha kasvajate konservatiivne ravi

Randomiseeritud uuringutes ülemiste kuseteede lokaliseeritud ja lokaalselt levinud kasvajatega patsientidel ei ole neoadjuvant- ja adjuvantravi efektiivsust progresseerumise aja ja elulemuse osas tõestatud.

Pärast endoskoopilisi operatsioone ülemiste kuseteede mitmete, kahepoolsete ja/või halvasti diferentseerunud pindmiste kasvajate (Ta, T1) ja kartsinoomi in situ korral võib läbi viia adjuvantravi, mis koosneb tsütostaatikumide (mitomütsiin C, doksorubitsiin) või Mycobacterium tuberculosis vaktsiini (BCG) lokaalsest manustamisest. Neid ravimeid saab manustada nefrostoomi, ureetrakateetri või ureetrakateetri kaudu (vesikoureteraalse refluksiga patsientidel). Tavaliselt vajavad instillatsioonid haiglaravi, et jälgida perfusiooni mahtu ja kiirust ravimite süsteemse imendumise vältimiseks.

BCG sisaldab Mycobacterium tuberculosis'e nõrgestatud tüve. Väikeses osas vaatlustest seostatakse BCG vaktsiini kasutamist BCG sepsise tekkeriskiga. Süsteemsete tüsistuste vältimiseks ei ole vaktsiinravi hematuuria korral ette nähtud. Kohalike ägenemiste esinemissagedus pärast adjuvantset retrograadset BCG instillatsiooni on 12,5–28,5%, vaatlusperioodid on 4–59 kuud.

Mitomütsiin C-ga adjuvantne intrakavitaarne ravi (retrograadsed instillatsioonid pärast endoskoopilist resektsiooni) on seotud lokaalse retsidiivi riskiga, mis ulatub 54%-ni keskmise jälgimisperioodiga 30 kuud. Doksorubitsiini kasutamisel on see näitaja 50% 4–53 kuu pikkuse jälgimisperioodiga.

Tulemuste hindamiseks ja optimaalsete adjuvantravi režiimide kindlakstegemiseks pindmiste uroteliaalsete kasvajate korral on vaja randomiseeritud uuringuid.

Lokaalselt levinud kõrge riskiga (T3-4, N+) ülemiste kuseteede kasvajatega patsiendid võivad saada adjuvantset keemiaravi gemtsitabiini (1000 mg/m2 1. ja 8. päeval), tsisplatiini (70 mg/m2 2. päeval) (GC) või keemiaravi ja kiiritusravi (keemiaravi GC raviskeemis ^ja resekteeritud kasvajakoe kiiritus) raviskeemis.

Massiivsete kasvajate korral, mille radikaalse eemaldamise tõenäosus on väike, on võimalik proovida neoadjuvantset keemiaravi samas raviskeemis. Neoadjuvandi ja adjuvandi keemiaravi efektiivsust neeruvaagna ja kusejuha kasvajate korral ei ole tõestatud.

Kuni viimase ajani oli opereerimatute lokaalselt levinud ja dissemineerunud ülemiste kuseteede kasvajate standardraviks MVAC (metotreksaat, vinblastiin, doksorubitsiin, tsisplatiin) keemiaravi, mis suurendas mõõdukalt elulemust märkimisväärse toksilisusega. GC kombinatsiooni efektiivsus remissioonimäära, progresseerumisaja ja elulemuse osas on võrreldav MVAC-iga, kuid väiksema toksilisusega. Sellega seoses peetakse GC-d praegu esmavaliku keemiaravi standardiks ülemiste kuseteede tavaliste uroteliaalsete kasvajate korral. Uuringuid tehakse sorafeniibi (sihipärane aine, multikinaasi inhibiitor) efektiivsuse uurimiseks neeruvaagna ja kusejuha kasvajate ravis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Neeruvaagna ja kusejuha kasvajate ravi tüsistused

Neeruvaagna ja kusejuha kasvajate kirurgilise ravi tüsistusteks nefroureterektoomia mahus on verejooks, nakkuslikud tüsistused ja postoperatiivne song. Ureteroskoopilised operatsioonid on seotud selliste spetsiifiliste tüsistuste riskiga nagu kusejuha perforatsioon ja striktuur. Perkutaansed nefroskoopilised sekkumised võivad olla keerulised pneumotooraksi, verejooksu ja nefroskoopilise kanali kasvaja külvamise tõttu. Tsütostaatikumide intrakavitaarse instillatsiooni tüsistusteks võivad olla lokaalsed põletikulised reaktsioonid, granulotsütopeenia ja sepsis liigse perfusioonirõhu ja ravimite imendumise tagajärjel. Süsteemne keemiaravi on seotud hematoloogilise (neutropeenia, trombotsütopeenia, aneemia) ja mittehematoloogilise (lämmastikujäätmete suurenenud kontsentratsioon, iiveldus, oksendamine, alopeetsia) toksilisusega.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Edasine haldamine

Järelkontrollide sagedus võib varieeruda sõltuvalt haiguse staadiumist, kasvaja anaplaasia astmest ja neeruvaagna ning kusejuha kasvajate ravi tüübist. Hoolikam jälgimine on vajalik diferentseerumata kasvajate korral hilisemas staadiumis, samuti pärast neeruvaagna ja kusejuha kasvajate elundit säilitavat ravi.

Standardne vaatlusrežiim hõlmab tsüstoskoopiat, uriini tsütoloogiat, ekskretoorset urograafiat, kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi ultraheli ning rindkere röntgenülesvõtet. Kuna uriini tsütoloogia on ülemiste kuseteede korduvate kasvajate korral madala diagnostilise efektiivsusega, saab kasutada uusi uroteliaalse vähi markereid, näiteks FDP (fibrinogeeni laguproduktid), BTA (põie kasvaja antigeen). Neeruvaagna ja kusejuha korduvate kasvajate avastamise meetodite tundlikkus on vastavalt 29,100 ja 50%, spetsiifilisus on vastavalt 59,83 ja 62%.

Patsientidel, kellel on tehtud elundi säilitamise protseduure, tehakse kahjustatud poolel ka ureteropüreloskoopia. Kui endoskoopiline uuring pole võimalik, saab teha retrograadse ureteropürograafia. Retsidiivide avastamise meetodite tundlikkus ja spetsiifilisus on vastavalt 93,4 ja 71,7%., 65,2 ja 84,7%.

Kontrolluuringuid tehakse esimesel aastal iga 3 kuu tagant, 2–5 aasta jooksul iga 6 kuu tagant ja seejärel igal aastal.